《循证医学与实践》第五章临床研究评价标准(研究生)

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二、评价指标及意义
（一）敏感度（sensitivity，Sen） 为采用金指标诊断为“有病”的病例中， 诊断性试验检测为阳性例数的比例。真阳 性例数愈多，则敏感度愈高，漏诊率愈低。 （二）特异度（specificity, Spe） 为采用金指标诊断“无病”的例数中，诊 断试验结果为阴性的比例。真阴性例数愈 多，则特异度愈高，误诊率愈低。
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（三）样本大小的估算


样本量大小的估算与下列因素有关： 显著性水平α ，一般α =0.05 允许误差δ ，δ 越大，所需样本越小， 一般取0.05或0.01 诊断试验的敏感度P：决定病例组的数量 诊断性试验的特异度P要求，决定对照组 的数量
n=Uα *P*(1-P)/δ
1、敏感度高的试验主要用于排除无病的对象，此 时阴性结果最有意义。主要包括：

疾病漏诊可能造成严重后果； 在几个诊断需要鉴别时，可用于排除某一或某些诊断； 对于发病率低的某个疾病，用于筛选无症状病人。
2、特异度高的试验主要用于确诊有病的对象，此 时阳性结果最有意义。其主要包括：


假阳性结果可能导致病人严重的身心伤害； 用于临床肯定诊断。
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（九）实 例 示 范
（1） 在360例疑诊急性心肌梗死（AMI）的 胸痛患者中，230例经金指标证实为急性心 肌梗死，130例无此病，在起病后12~24小 时测定血清肌酸磷脂激酶（CPK）的水平 结果呈现四格表：
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CPK ≧ 80υ ﹤ 80υ 合计
CPK在诊断AMI中的结果四格表 金指标诊断 AMI 非AMI
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（七）、ROC曲线（receiver operator characteristic curve）又称受试者工作 曲线
在诊断性试验中，通过多次连续分组测定的 数据进行制图，用于正常值临界点的正确选择。 制图时以该试验敏感度为纵坐标，以1-特异度为 横坐标，依据连续分组测定所得数据，分别计算 出的敏感度和特异度标入图中，联成曲线，即为 ROC曲线。
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（四）阳性预测值（positive predictive value, +PV） 诊断试验中检测的全部阳性例数中， “有病” 例数（真阳性例数）所占的比 例。 （五）、阴性预测值（negative predictive value, -PV） 诊断试验中检测的全部阴性例数中， 2015/10/20 “无病” 例数（真阴性例数）所占的比
（三）研究对象的来源是否正确叙述
患病率对诊断性试验的预测值等最后分析结 果有很大的影响。研究对象不同的来源，即各级 医院就诊患者不同的结构组成，势必出现研究对 象某疾病的患病率的不同，最后对研究结果产生 较大的影响。 因此，研究中应正确叙述研究对象的来源， 以增加研究结果的科学性和论证强度。
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诊断性试验在临床应用中面临的对象是不同 时期、不同程度、不同治疗情况以及易混淆的非 该疾病的患者，但不论任何情况下，诊断性试验 都要能准确地区分有病和无病。因此，在进行诊 断性研究时，纳入的研究对象应包括各型病例 （轻、中、重、治疗、未治疗）以及极易混淆的 病例，使研究对象具有代表性。
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三、诊断性研究的评价原则
（一）是否将研究的诊断性试验与金标准 进行了盲法比较
诊断性试验准确性评定主要是与金指标 比较而言。为了消除人为偏倚，应用盲法对 比则更为科学。 因此，被研究的诊断性试验在临床应用 之前，应与金指标进行盲法比较 。
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（二）研究中纳入病例的选择是否有代表性
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研究中采取的干预措施可能产生的效益以及 预期达到的目标有较准确和真实的估计；
注 意 事 项
对研究中采取的干预措施技术上及经济上的 可行性充分估计； 要对措施的药理、毒理、药效学等生物学依 据，以及临床一期试验的可靠的科学资料有 详细的了解，以证明研究中干预措施的安全 性； 根据不同疾病、不同程度、不同的治疗反应， 充分估计其达到的治疗有效水平，估计过高 或过低都可能影响到研究及治疗的质量。
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第二节 治疗性研究方法和评估


治疗性研究的意义 治疗性研究的特点 治疗性研究的步骤 治疗性研究的设计 影响治疗性研究结果的主要因素 评价治疗性研究的参考标准
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一、治疗性研究的意义
临床医学的基本目的 了解疾病的发生、发展以及预后转归 逐步主动地采取干预措施 改善和防止疾病的不利结果 提高疾病的治愈率 降低疾病的病残率和病死率 疾病治疗性研究的主要目的
第五章 临床研究评价标准
中南大学公共卫生学院 李杏莉 副教授
主要内容


诊断研究评价标准 治疗研究评价标诊断研究及评价标准



诊断研究 评价指标及其意义 诊断研究的评价原则
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一、诊断性研究的步骤与研究设计
（一）确定金指标
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三、治疗性研究的步骤
（一）

治疗性研究的选题


治疗性研究的核心是选题。 选题即是临床医师在实际工作中产生的新的 想法，而且必须有一定的创意和新颖性。 往往来源于临床医师在工作中敏锐的观察和 大胆的设想。 具备有对疾病发病机制和流行病学的深入了 解。
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二、治疗性研究特点

真实性（validity）
研究的结果接近事物本身的真相，不受各种偏倚因
素的干扰。

可靠性或重复性（reproducibility）
研究的结果能被他人引用，可以重复验证其有效性。

利大于弊原则
研究中的治疗措施在应用于临床时，一定是坚持治 疗效益大于不利的一面，否则就没有研究和应用的 价值。
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(二) 治疗性研究的基本原则

治疗性研究通常是实验性研究，为确保研究 结果不受已知的或未知的偏倚因素的影响， 使得研究结果真实可靠，能真正的指导临床 实践，在研究设计时一定要遵循随机化、设 立对照、盲法的三大基本原则。
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（三）准确性（accuracy, Acc） 诊断试验中真阳性和真阴性在总检例 数中的比例。 准确性反映诊断性试验的敏感度和特 异度，不能反映敏感度和特异度单方面 的特性。准确性愈高，说明试验的假阳 性和假阴性（即漏诊和误诊）之和愈低。
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敏感度和特异度的意义
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（七）诊断性试验的操作方法是否仔细叙述 为使被研究的诊断性试验得以临床应 用，应对其具体操作方法进行仔细地叙 述，包括操作步骤、使用仪器及试剂规格、 试验前后被检者有何安排或限制（如饮食、 药物等限制）以及结果评判方法等。
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（八）诊断性试验的临床实用性如何 综合评定被研究的诊断性试验的临床实 用性，包括临床应用是否方便、对病人有无 伤害、准确度是否高、结果是否容易判断 以及成本效益是否好。
金指标是指当前临床医师公认的诊断疾病最 可靠的方法，也称为诊断标准，它能正确区分 “有病”与“无病”。临床诊断常用的金指标， 包括病原学诊断、病理学诊断、外科手术发现、 特殊的影象学诊断、临床综合性诊断标准、长期 临床随访所得出的肯定结果也可作为金指标，
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（二）研究对象的选择
诊断性研究的研究对象，应当包括 用金指标确定“有病”的患者，应包括各类； 用金指标证实“无病”的患者； 其中，所谓 “无病”的患者，是指没有金指 标 诊断的目标疾病，而不是完全无病的正常人， 有一些类似症状的病人更好。
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2)序列试验
为提高临床诊断的特异度，设计一系列的诊断 试验，决定前后顺序进行，结果必须一系列试验 均为阳性，才能作出患病的诊断。 序列试验提高了特异度和阳性预测值,但同时 降低了敏感度和阴性预测值，即临床上序列试验 降低了误诊率，却也可能增加了漏诊机会。
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215 15 230 16 114 130
合 计 231 129 360
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（2）结果计算：


Sen = a/(a+c) = 215/(215+15) = 93.5% Spe = d/ (b+d) = 114/(16+114) = 87% Acc = (a+d)/ (a+b+c+d) = (215+114)/360 = 91% +PV = a/ (a+b) = 215/(215+16) = 0.93 -PV = d/ (c+d) = 114/ (15+114) = 0.89
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（八）提高诊断试验效率的方法
1、选择适当的患病人群应用
对于某一诊断性试验，其敏感度和特异度是 相对固定的，而我们更注重的是诊断试验的阳性 预测值，希望通过诊断性试验能提高对疾病诊断 的预测。由于患病率对疾病的预测值将产生较大 的影响，因此，选择适当患病率的人群是临床医 师提高诊断性试验效率的关键之一。
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（六）患病率（prevalence, Prev） 诊断试验全部例数中，真正“有病”例数 所占的比例。 当诊断试验用于患病率很低的人群时，即 使敏感度很高，阳性预测值也不会很高， 即在阳性结果中可能存在较多的假阳性。 同样，当用于患病率很高的人群时，即使 特异度很高的诊断试验，阴性结果中仍然 会有不少假阴性结果的出现。