医疗护理文件教案

海南医学院教案提要注：每次授课须用新教案；教研室于开课前检查，课完后统一上交。

讲稿医疗护理文件作为重要的档案资料，其记录和保存有更大的价值。

尽管现在提倡物无纸化办公，很多家医院体温单也已经实行电脑录入，但记录和保存方法有各种要求，原则不变，此外一些特殊情况的书写和记录，比如脉搏短促，病人不是正常的二便，而是灌肠了、导尿了、或尿失禁了等怎么处理；还有抢救病人时、现场急救时。

（国外现场，国内情况不同）仍然需要进行记录。

今天我们来详细的学习。

学习目标能完整叙述记录的意义和原则能准确说出护理记录单、特殊护理记录单的书写注意事项能正确绘制体温单能正确说出病案的管理方法能为病人准确写出完整的护理病历根据卫生部《关于印发<病历书写基本规范>的通知》（卫医政发[2010]11号）和《关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医政发[2010]7号）的要求，同时为加强基础护理，落实护理交接班制度，保证患者安全，护士需要填写或书写的护理文书包括体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病重（病危）患者护理记录及护理日夜交接班报告。

第一节医疗和护理文件的记录和管理医护记录是医院重要的档案资料，又称病历，我国卫生部定名为病案一、病案是病人就医的全部医疗、护理记录，由门诊病案和住院病案两部分组成。

住院病案包括：①医疗记录，是医生采集病史和检查、诊治的记录，有医嘱单、入院记录、病程记录、病历、出院记录、转科记录、会诊记录等。

②护理记录，是护士记录病人的病情变化、治疗情况和所采取的护理措施，有体温单、医嘱单、医嘱记录单、特别护理记录单、护理交班记录、责任制护理记录等。

住院病案③检验记录是各种检验的报告单和诊断性检查的报告单，有心电图、胸透、同位素、超声波、病理检查报告单，以及内窥镜检验报告单等。

④各种证明文件有病员所在单位的有关证明、住院通知单、病危通知单等。

门诊病案包括：首项、副页、各种检查报告单二、记录的意义（一）沟通（二）评估（三）研究（四）教学五）考核（六）法律依据三、记录的十字原则及时不能拖延、提早和漏记准确内容必须真实、客观、无误完整眉栏、页码须首先填写简要内容应简洁、流畅、重点突出清晰按要求使用蓝、红钢笔填写医疗与护理文件的管理（一）管理要求医疗与护理文件应妥善保存。

各种记录保存期限为：体温单、医嘱单、特别护理单作为病例的一部分随病例放置，病人出院后送病案室长期保存，门/急诊15年。

病区交班报告本保存1年，医嘱本保存2年，以备查阅。

（二）病历排列顺序住院期间病历排列顺序体温单医嘱单入院记录病史及体格检查病程记录（手术、分娩）会诊记录各种检验及检查报告单护理记录单住院病历首页门急诊病历出院(转院、死亡)后病历排列顺序第二节医疗与护理文件的书写一、体温单住院日数从入院后第一天开始写，直至出院用填写¡°手术（分娩）后日数，以手术（分娩）次日为第一日，依次填写至14日为止，若在14日内第二次手术，则将第一次手术做为分母，第二次手术日作为分子填写体温、脉搏、呼吸曲线1.体温曲线的绘制用蓝笔将所测体温绘于体温单上。

口温用●表示，腋温用×表示，肛温用○表示，两次体温之间用蓝直线相连。

物理降温半小时后，所测的体温画在物理降温前的同一纵格内，以红○表示，并用红虚线相连，下一次体温应于降温前体温相连。

2.脉搏曲线的绘制脉搏用红●表示，两次脉搏之间用红直线相连。

如遇脉搏与体温重叠，则先画体温，再将脉搏用红圈画于其外。

有脉搏短绌的病人，其心率用红○表示，两次心率之间亦用红直线相连，在心率与脉搏曲线之间用红斜线填满。

3.呼吸曲线的绘制呼吸用蓝●表示，两次呼吸之间用蓝直线相连。

如无自主呼吸而应用人工呼吸机（器），在体温单相应时间内顶格黑笔画◎。

（四）底栏用蓝钢笔记录大便次数、入液量、尿量、呕吐量、引流量、痰量、体重、血压等内容。

项目栏：若已注明计量单位名称，只填数字，不必写明单位。

大便：失禁或假肛门者用*表示，灌肠用E表示；灌肠后排便一次，用1/E表示。

大便次数：均于下午测温时询问，故应记入当天的大便栏内。

尿量：记前一日24h的总量。

导尿则以C表示；如保留导尿，则需记尿量，用分数表示，C 做分母，尿量做分子。

例如：24小时内保留尿量共1500ml，则表示为1500/C。

血压：以mmHg（kPa）记录。

新入院病人的首次血压常规记录在体温单相应栏内。

住院期间按医嘱每周测量1次，应及时记录。

出入量：记前一日24h的出入总量，分子为出量，分母为入量。

体重：新入院、手术前及住院期间均需测量体重，记录于当天相应格内；每周测量一次。

危重病人或不能下地活动者，应以平车表示。

药物过敏栏：填写皮试阳性或过敏反应的药物名称，并于每次更换体温单时转录过来。

二、医嘱单（一）医嘱的内容（二）医嘱的种类长期医嘱有效期在24小时以上，当医生注明停止时间后失效。

临时医嘱有效期在24小时以内，只执行一次。

应在短时间内执行，有的须立即执行。

（二）医嘱的种类3. 备用医嘱分长期备用医嘱(prn)和临时备用医嘱（sos）。

（1）长期备用医嘱有效期在24小时以上，无停止医嘱一直有效；需要时使用。

如氧气吸入prn.有的长期备用医嘱必须说明每次用药的间隔时间，如哌替啶50mg im q6h prn。

（2）临时备用医嘱必要时用，仅在12小时内有效，过期尚未执行即失效。

如杜冷丁50mg im sos.。

（三）医嘱的处理长期医嘱处理写在长期医嘱栏内，注明日期和时间。

将其分别抄至执行单上，每项医嘱处理后，立即在医嘱本标记栏内用红笔画对等钩，过医嘱的签分子，核对的签分母。

（三）医嘱的处理临时医嘱处理写在临时医嘱栏内，护士在执行后，必须写上执行时间并签名。

一般要求在10min内执行。

（三）医嘱的处理备用医嘱处理（1）长期备用医嘱按长期医嘱处理，须注明每次用药的间隔时间，护士每次执行后在临时医嘱栏内记录，供下一班参考。

（2）临时备用医嘱12小时内有效。

注销时由护士在医嘱后用红笔写¡°未用¡±；执行后按临时医嘱处理。

（三）医嘱的处理停止医嘱处理在有关执行单或小卡片该医嘱上划一红线，写明停止日期，以示注销，并在医嘱本标记栏内用红笔画；在医嘱记录单长期医嘱栏内原医嘱后面的停止栏上写明停止日期和时间，并在医嘱本标记栏内用蓝笔画。

（三）医嘱的处理重整医嘱处理在原医嘱最后一行下面划一红横线，在红线下用红笔写¡°重整医嘱¡±，再将红线以上有效的长期医嘱，按日期、时间排列顺序抄于红线下，抄录完毕两人核对无误，并填写重整者的姓名。

（四）注意事项医嘱必须经过医生签名后方可有效。

医嘱每班、每日核对，每周总查对，查对后签名对有疑问的医嘱必须核对清楚后方能执行（四）注意事项凡需下一班执行的临时医嘱要交班（口头和书面）凡已写在医嘱单上而又不执行的医嘱，不得贴盖、涂改。

应由医生在该项医嘱的标记栏内用红笔写取消，并在医嘱后用蓝钢笔签全名。

三、护理观察记录单（二）记录方法用蓝钢笔填写眉栏各项日间用蓝钢笔记录，夜间用红钢笔记录及时准确地记录病人的体温、脉搏、呼吸、血压、出入量等病情及处理栏内详细记录病人的病情变化、治疗、护理措施以及效果、签全名12h或24h就病人的总入量、总出量、病情、治疗护理做一次小结或总结。

病人出院或死亡后，护理观察记录应归入档案保存（三）一般患者护理记录首次记录包括入院时间、入院方式、生命体征、主要症状、入院后处理、效果，护士签名等一级护理的病人（非危重期间）一天记录一次，又白班责任护士记录。

对病情稳定的病人3-5天记一次有病情变化随时记录二级护理5-7天记录一次手术病人应该在术前一天开始至术后3天连续记录（三）危重患者护理记录遵医嘱准确详细记录生命体征，其中体温若无特殊变化，每日测量四次病情记录栏内应客观记录患者24h内病情观察情况，护理措施和效果。

手术患者还应重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室情况、伤口情况、引流情况等。

（三）危重患者护理记录在患者病情危重期间每班至少记录一次，有病情变化随时记录，病情稳定后每天记录一次危重患者护理记录应该根据相应专科的护理特点书写停告病危或病重者，应在当天记录病人的病情，停告病危。

此后按一级护理病人的记录要求3-5天在护理记录单上填写。

下面我们看一个临床的危重症记录单：危重症患者护理记录单出入量的记录某些特殊病人须记录24小时摄入和排出液量，这对了解病情、协助诊断、决定治疗起很重要的作用。

每日摄入量：包括每日饭水量、食物中的含水量，输入液量、输血量等。

为准确记录口服入液量，可用量杯或已测过容量的容器。

固体食物记录其单位数目，如馒头两个、饼干两块、米饭1碗，并折算记录其含水量。

每日排出量：包括粪便量和尿量。

对尿失禁的病人应设法保留尿液，以求尿量准确；自行排尿者，记录每次尿量或将每次尿量集中在一个容器内，定时测量记录。

其他排出液，如胃肠减压抽出液、呕吐物、涌出物，穿刺液（如脑、腹腔穿刺抽出液）、引流液（如胆汁引流）等，也应作为排出量加以测量和记录。

四、病室报告（一）交班内容1．新入院病人应报告生命体征测量时间、结果、入院时间，主诉，发病经过，进行何治疗，目前病情，入院后观察、处理及效果，须继续观察的重点内容及注意事项。

2．手术病人应报告手术名称，麻醉情况，术中经过，回病室及清醒时间，生命体征，各种引流管是否通畅，引流液的性质及量，伤口敷料有无渗血、脱落，有无排尿排气，镇痛药物应用情况，效果及注意事项。

对于预备手术病人应写明术前准备情况，包括心理状态、手术野皮肤准备、胃肠道准备、各种药物试验和术前用药。

3．产妇应报告胎次、产程、分娩时间、会阴切口和恶露情况。

4．危重病人和有异常情况、特殊治疗的病人应报告生命体征、神志、瞳孔、重要病情变化；给予的治疗、抢救、护理措施及反应；下一班应重点观察和待完成的事项。

5.出院、转出、死亡病人出院者写明离开时间;转出者注明转往医院、科室；死亡者简要的记录抢救过程及死亡时间6.老年、小儿和生活不能自理的病人报告生活护理情况，如口腔护理、压疮护理及饮食护理看一个交办报告的例子：新入院交班报告病人，女，35岁，于9AM在家人搀扶下步入病房，神志清，精神差，急性痛苦面容。

病人自述下腹胀痛，不能自行排尿10小时。

测T37ºC，P88次/分,R20次/分，BP130/80mmHg，入院后给予二级护理，普食。

遵医嘱给予留置导尿管，引出淡黄色清晰尿液600ml后，下腹部胀痛缓解。

病人现情绪稳定，配合治疗护理工作。

嘱其多饮水，2000-3000ml/日，向病人宣教自护尿管的方法。

（二）书写顺序1．填写眉栏各项病区、日期、原有病员数，新入、转入、出院、转出、危重、手术、分娩、死亡、病员数，现有病员数，无入院者写0。