第十八章医疗与护理文件.docx
《护理学基础》课件第十八章 医疗与护理文件记录
（2）临时备用医嘱（sos） 仅在医生开写时起12h 内有效，必要时用，过时尚未执行则失效。如吸氧 2h sos。
（四）医嘱的处理方法
1．原则 先急后缓，先临时后长期，先执行后记录。 2．长期医嘱 护士将长期医嘱单上的医嘱分别转抄至各种执行卡（如治疗单、输液单等）上，转抄时须注明具体时间并签全名。 3．临时医嘱 护士将临时医嘱分别转抄至各种执行卡上。需立即执行的临时医嘱应马上执行，执行后，护士必须写上执行时间并签全名。 4．备用医嘱 （1）长期备用医嘱 医生将医嘱直接写在长期医嘱单内，注明执行时间，如哌替啶50mg im q6h prn。需要时由护士执行，每次执行后在临时医嘱单上记录执行时间并签全名，供下一班参考，执行时注意间隔时间。
第二节 护理文件的书写
一、体温单 体温单用于记录患者的体温、脉搏、呼吸及其他情况，记录内容包括：体温、脉搏、呼吸、血压，出入院、手术、分娩、转科时间、死亡时间、粪便、尿、出入量、体重、特殊治疗、药物过敏等。住院期间体温单排在病历最前面，便于查阅。各项目的记录方法如下： （一）眉栏 用蓝黑钢笔填写 1．一般情况 姓名、科别、病室、床号、入院日期（年、月、日）、住院号等。 2．日期栏 每页体温单的第1日应具体写年、月、日，其余6天只写日，如中间遇到新的年度或月份开始，应具体写年、月、日或月、日。
体温单范例
二、医嘱单
医嘱是医生根据患者病情的需要，为达到诊治的目的而拟定的书面嘱咐，由医务人员共同执行。一般由医生开写医嘱，护士负责执行。 （一）医嘱的内容 医嘱的内容包括：日期、时间、床号、姓名、护理常规、隔离种类、护理级别、饮食、体位、药物治疗（药物名称、浓度、剂量和用法）、其他治疗（手术治疗应写明手术名称、时间、麻醉种类、术前准备等）、各种检查、化验、医生、护士的签名。
第十八章-医疗及护理文件记录2016
学习内容 医疗与护理文件的记录和管理 医疗与护理文件的书写
学习目标
概念
医疗和护理文件是医院和患者的重要档案资料，也是教学、科研、管理以及法律上的重要 资料，医疗护理文件记录了患者疾病的发生、检查、诊断、治疗、康复或死亡的全过程。
又称“病历”或“病案”。记录患者疾病的发生、发展和转归的全过程，对疾病的诊断和 治疗有重要的价值
士日 因应期抢在用救抢红用公病救、简人历6蓝化h年，内钢字未，据逐笔。时能实填保页书及间补写管、写用时记完完逐，记 点书北，整整项不录突京写并填得内出记时加写涂容。间录以，改使应时，说不、尽用，2明留剪4医量当h空贴简学制班白，术洁记护，或、语录签滥和流全畅公名认、重的
及 时
准 确
不得丢失缩，写不，得避拆免散笼、统外、借含、糊损不坏清。或过
也称病历（包括门诊病历和住院病历）
W门诊病历包括首页、副页和各种检查报告单，多由病人自己保存。 W住院病历包括医疗记录、护理记录、检查记录和各种证明文件等。
第一节
医疗与护理文件的 记录与管理
一、医疗与护理文件的记录与管理
（一）意义 （二）书写原则（要求）
（一）意义
提供信息
提供教学与科研资料
大面积烧伤 大手术后 心脏病 肾病 肝硬化、腹水 休克
18－ 74
（二）记录内容-摄入量
饮水量 食物含水量 输入的液体量
18－ 75
（二）记录内容-排出量
尿量 大便量 呕吐量 咳血量 痰量
胃肠减压量 腹腔抽出液量 各种引流液量 伤口渗出量
18－ 76
出入水量记录单 姓名 性别 年龄 科别 病室 床号 病历号 .
日期 月 日 时间
摄入物
(完整版)第十八章医疗与护理文件五版试题
第十八章医疗与护理文件一、选择题（一）A1型题1.下列不符合护理文件书写要求的是A.文字生动、形象B.记录及时、准确C.内容简明扼要D.医学术语确切E.记录着签全名2.下列有关医疗与护理文件管理要求的描述正确的一项是A.患者不得复印医嘱单B.未经护士同意，患者不得随意翻阅C.患者出院后，特别护理记录单送病案室保存2年D.医疗与护理文件按规定放置，用后必须放回原处E.发生医疗事故纠纷时，封存的病历资料不可以是复印件3.住院病例不包括A.病程记录B.护理记录C.交班报告D.会诊记录E.检验记录4.住院期间排在病历首页的是A.住院病例首页B.长期医嘱单C.临时医嘱单D.入院记录E.体温单5.下列属于临时的是A.病危B.转科C.一级护理D.半流质饮食E.新开的长期医嘱6.护士处理医嘱时，应先执行A.停止医嘱B.临时医嘱C.临时备用医嘱D.长期备用医嘱E.新开的长期医嘱7.特别护理记录单一般不需用于A.危重患者B.大手术患者C.行特殊治疗的患者D.骨折生活不能自理患者E.需要严密观察病情的患者8.下列有关特别护理记录单的书写描述正确的一项是A.日间用红钢笔书写B.夜间用蓝色钢笔是些C.用红钢笔填写眉栏各项D.护理记录单不随病例留档保存E.总结24h出入液量后记录于体温单上9.书写病区报告时，应先书写的患者是A.危重患者B.出院患者C.新入院患者D.行特殊治疗的患者E.施行手术的患者10.对新入院患者进行交班时，无需在交班报告上写明的是A.发病经过B.主要症状C.既往病史D.患者的主诉E.患者直系亲属的过敏史11.对于产妇的交班内容一般不包括A.自行排尿时间B.分娩前的的准备C.新生儿性别及评分D.会阴切口及恶露情况等E.产式、产程、分娩时间12.病室报告眉栏的书写顺序正确的是A.新入院一转入一出院一手术—危重B.手术一危重一新病人一转入一出院C.转入一新入院一出院一手术一危重D.出院一新入院一转入一手术一危重E.出院一转入一手术一危重一新入院（二）A2型题13.患者刘某，肺炎，体温39.5摄氏度，行物理降温，物理降温后将所测得的体温绘制在体温单上，下列选项中表述正确的是A.红圈，以红实线与降温前体温相连B.红圈，以红虚线与降温前体温相连C. 红点，以红实线与降温前体温相连D.篮圈，以红虚线与降温前体温相连E.篮圈，以蓝虚线与降温前体温相连14.患者谢某，肠道术前行清洁灌肠。
第十八章_病案管理与护理相关文件记录
第一节
病案管理
三、管理要求
7、 病人出院或死亡后的病案，整理后交 病案室，体温单、医嘱单、特别护理 记录单随病历放病案室长期保存，病 区交班报告等由本病区保存一年，医 嘱本保存两年，以备查阅。
13
四、病历的排列顺序
住院期间病历排列顺序：
体温单 医嘱单 入院病历及入院记录 病史及体格检查 病程记录 会诊记录 各种检验和检查报告 护理病案
60
病人入院护理评估单
(二)生活状况及自理程度
1．饮食 基本膳食：普食 软饭√ 半流质 流质 禁食 食欲：正常√ 增加 亢进 天／周／月 下降／厌食 天／周／月 近期体重变化：无√ 增加／下降 kg／ 月 (原因 ) 2．睡眠／休息 休息后体力是否容易恢复：是√ 否 (原因 ) 睡眠：正常 入睡困难 易醒 早醒 多梦 噩梦 失眠√
不应是医护人员的主观看法和解释 不准确的记录： * 伤口大量渗出（无具体量） * 记录的出入量是由病人或陪护提供
（病人或陪护是否能准确测量？）
* 病人诉有压痛和反跳痛
（是医护人员检查获得，不是病人能感
觉到的）
9
完整: 所有文件不得丢失，不得随意拆散、
外借、损坏。眉栏、页码须填写完整；
各项记录应按要求逐项填写，避免遗
液量，作简要小结，并签全名。24h
出入液量应于次晨总结，并用蓝笔填
写在体温单相应栏内。 g、停止特别护理记录应有病情说明。
46
四、病室报告
病室报告（交班记录）是由值班护士书写的书
面交班报告。内容包括护士值班期间病室情况及
病人病情动态、治疗和护理情况等。
（一）书写要求
1、应在深入病室、全面了解病人病情的基础上书写。 2、书写内容要全面、正确、重点突出、简明扼要， 有连续性，以利于系统观察病情。书写字迹清楚， 不得随意涂改。
章医疗与护理文件
2019/9/24
20
第二节 医疗与护理文件的书写
一、体温单 二、医嘱单 三、出入液量记录单 四、特别护理记录单 五、病室交班报告 六、护理病历
2019/9/24
21
一、体温单
用于记录病人的体温、脉搏、呼吸及 其他情况，如出入院、 手术、分娩、 转科或死亡时间，大便、小便、出入 量、血压、体重等。
每周至少记录一次，一日内连续测量血压，则上 午写在前半格内，下午写在后半格内，术前血压 写在前面，术后血压写在后面。 其他：作为机动 页码：逐页填写
2019/9/24
33
二、医嘱单
医嘱是医生根据患者病情的需要，为达到诊治目 的而拟订的书面嘱咐，由医护人员共同执行；是护士 执行治疗等工作的重要依据，也是护士完成医嘱前后 的核查依据。
住院期间体温单排列在病历的最前面。
出院病历体温单排在最后面。
2019/9/24
22
一、体温单
（一）眉栏
用蓝色或黑色钢笔填写眉栏各项：姓名、 科别、病室、床号、住院号、入院日期、 患病日数等。 用红色钢笔填写：手术（分娩）后日数。
2019/9/24
24
（二）40～42 ℃横线之间
用红色钢笔在40~42℃间相应时间栏内
体温单 医嘱单 交班报告等
计算机在医嘱处理中的应用
2019/9/24
3
案例 1
• 某科在对一位危重病人的抢救过程中，护士在执 行了抢救给药20%甘露醇250ML快速静脉滴注后， 没有及时填写医嘱执行时间，病历封存后，病人 家属认为抢救时，抢救药可能没有输进去。
案例 2
• 护士给患者进行破伤风抗毒素（TAT）的脱敏
护理记录文件
各种检验和检查报告
第十八章 医疗与护理文件(1)
第十八章医疗与护理文件一、选择题(一)A 型题11.下列不符合护理文件书写要求的是( )A.文字生动、形象B.记录及时、准确C.内容简明扼要D.医学术语切当E.记录者签全名2.下列有关医疗与护理文件管理要求的描述正确的一项是( )A.患者不得复印医嘱单B.未经护士允许，患者不得随意翻阅C.患者出院后，特殊护理记录单送病案室保存2 年D.医疗与护理文件按规定放置，用后必须放回原处E.发生医疗事故纠纷时，封存的病历资料不可以是复印件3.住院病历不包括( )A.病程记录B.护理记录C.交班报告D.会诊记录E.检验记录4.住院期间排在病历首页的是( )A.住院病历首页B.长期医嘱单C.暂时医嘱单D.入院记录E.体温单5.下列属于暂时医嘱的是( )A.病危B.转科C.一级护理D.半流质饮食E.氧气吸入prn6.护士处理医嘱时，应先执行( )A.住手医嘱B.暂时医嘱C.暂时备用医嘱D.长期备用医嘱E.新开的长期医嘱7.特殊护理记录单普通不需用于( )A.危重患者B.大手术后患者C.行特殊治疗的患者D.骨折生活不能自理患者E.需要严密观察病情的患者8.下列有关特殊护理记录单的书写描述正确的一项是( )A. 日间用红钢笔书写B.夜间用蓝钢笔书写C.用红钢笔填写眉栏各项D.护理记录单不随病历留档保存E.总结24h 出入液量后记录于体温单上9.书写病区报告时，应先书写的患者是( )A.危重患者B.出院患者C.新人院患者D.行特殊治疗的患者E.施行手术的患者10.对新人院患者进行交班时，无需在交班报告上写明的是( )A.发病经过B.主要症状C.既往病史D.患者的主诉E.患者直系亲属的过敏史11.对于产妇的交班内容普通不包括( )A. 自行排尿时间B.分娩前的准备C.新生儿性别及评分D.会阴切口及恶露情况等E.产式、产程、分娩时间12.病室报告眉栏的书写顺序正确的是( )A.新入院一转入一出院一手术一危重B.手术一危重一新人院一转入一出院C.转入一新出院一出院一手术一危重D.出院一新人院一转入一手术一危重E.出院一转入一手术一危重一新人院(二)A 型题213.患者刘某，肺炎，体温39.50C ，行物理降温，物理降温后将所测得的体温绘制在体温下列选项中表述正确的是( )A.红圈，以红实线与降温前体温相连B.红圈，以红虚线与降温前体温相连C.红点，以红实线与降温前体温相连D.蓝圈，以红虚线与降温前体温相连E.蓝圈，以蓝虚线与降温前体温相连14.患者谢某，肠道术前行清洁灌肠。
基础护理学 第十八章 医疗与护理文件
医疗护理文件1、医疗与护理文件记录的意义与原则。
意义：提供信息、提供教学与科研资料、提供评价依据、提供法律依据原则：及时、准确、完整、简要、清晰。
写你所见，写你所做2、体温单的书写要求（1）眉栏填写A用蓝钢笔填写姓名、科别、病室、住院号及日期及住院日数等项目。
B填写“日期”栏时，每页第一日应填年、月、日，其余六天只写日。
如在六天中遇到新的年度或月份开始，则应填年、月、日或月、日。
C“住院日数”从入院第一天开始填写，直至出院。
D用红钢笔填写“手术（分娩）后日数”，以手术（分娩）次日为第1日，依次填写至十四天为止。
若在十四天内进行第二次手术，则将第一次手术日数作为分母，第二次手术日数作为分子进行填写。
E手术当日用红笔在相应时间内填写-“手术于？时”,术后第一至十四日有手术日数记录 F如在14天内又做手术,则第二次手术日数字在上,第一次手术日写在下。
例：第一次手术7天又做第二次手术即写作：1/8、2/9、3/10、……直至第二次手术的第14天止。
三次以上类推。
（2）40~42℃之间填写红钢笔在40～42℃横线之间相应的时间格内纵行填写入院、转入、手术、分娩、出院、死亡时间，时间采用24小时制（3）体温曲线的绘制A口温为蓝“●”，腋温为蓝“x”，肛温为蓝“O”B相邻的温度用蓝线相连，相同两次体温间可不连接。
C如体温不升，与35℃线处划一蓝“●”，并在蓝点处向下划箭头“↓”，长度不超过两小格，并与相邻温度相连。
D物理降温或药物降温半小时后，应重测体温。
重测的体温以红“O”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，并用红虚线与降温前温度相连，下次测得的温度仍用蓝线与降温前温度相连。
E体温若与上次温度差异较大或与病情不符时，应重复测试，无误者在原体温符号上方用蓝笔写上一小英文字母“v”(verified，核实)F若患者因拒测、外出进行诊疗活动或请假等原因未能测量体温的，则在体温单40～42℃横线之间用红钢笔在相应时间纵格内填写“拒测”、“外出”或“请假”等，并且前后两次体温断开不相连。
本科护理学第五版第18章医疗和护理文件习题
第十八章医疗与护理文件一、选择题（一）A1/A2型题1、下列不符合护理文件书写要求的是(A)A文字生动、形象 B记录及时、准确 C内容简明扼要 D医学术语确切E记录者签全名2、下列有关医疗与护理文件管理要求的描述正确的是(D)A未经护士同意，患者不得随意翻阅B患者出院后，特别护理记录单送并按时保存2年C患者不得复印医嘱单D医疗与护理文件按规定放置，用后必须放回原处E发生医疗事故纠纷时，封存的病历资料不可以复印3、住院期间排在病历首页的是(D)A住院病历首页 B长期医嘱单 C临时医嘱单 D体温单 E入院记录4、下列属于临时医嘱的是(B)A病危 B转科 C氧气吸入prn D一级护理 E半流质饮食5、护士处理医嘱时，应先执行(C)A停止医嘱 B新开的长期医嘱 C临时医嘱 D临时备用医嘱 E长期备用医嘱6、特别护理记录单一般不用于(C)A危重患者 B需要严密观察病情的患者 C骨折生活不能自理患者D行特殊治疗的患者 E大手术后患者7、下列有关特别护理记录单的书写描述正确的一项是(E)A用红钢笔填写眉栏各项 B日间用红钢笔书写 C夜间用蓝钢笔书写D护理记录单不随病例留档保存 E总结24小时出入量后记录于体温单上8、书写病区报告时，应先书写的患者是(E)A施行手术的患者 B危重患者 C新入院患者 D行特殊治疗的患者E出院患者9、对于产妇的交接班一般不包括(C)A产式、产程、分娩时间 B自行排尿时间 C分娩前的准备 D会阴切口及恶露情况等E新生儿性别及评分10、患者李某，胆结石手术后感觉到疼痛，为减轻患者疼痛，10am医生开出医嘱：布桂嗪100mg im sos，此项医嘱失效时间为(B)A当天2pm B当天10pm C第二日10am D第二10pm E医生开出停止时间11、患者张某，因甲型病毒性肝炎，须行消化道隔离，此项内容属于(A)A长期医嘱 B长期备用医嘱 C临时医嘱 D临时备用医嘱 E即可执行的医嘱12、患者陈某，即将行胃大部切除术，术前医嘱：阿托品0.5mgHst，护士首先应做的是(E)A将其转抄至长期医嘱单上 B将其转抄至临时医嘱单和治疗单上C在该项医嘱前划蓝钢笔“√”标记D转抄至交班报告上，以便下一班护士查阅E即可给患者皮下注射阿托品0.5mg（二）A3/A4型题（13～15题共用题干）患者王某，10am在硬膜外麻醉下行胆囊切除术，12am安返病房。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
第十八章医疗与护理文件一、选择题（一）A1型题1.下列不符合护理文件书写要求的是（）A.文字生动、形象B.记录及时、准确C.内容简明扼要D.医学术语确切E.记录者签全名2.下列有关医疗与护理文件管理要求的描述正确的一项是（）A.患者不得复印医嘱单B.未经护士同意，患者不得随意翻阅C.患者出院后，特别护理记录单送病案室保存2年D.医疗与护理文件按规定放置，用后必须放回原处E.发生医疗事故纠纷时，封存的病历资料不可以是复印件3.住院病历不包括（）A.病程记录B.护理记录C.交班报告D.会诊记录E.检验记录4.住院期间排在病历首页的是（）A.住院病历首页B.长期医嘱单C.临时医嘱单D.入院记录E.体温单5.下列属于临时医嘱的是（）A.病危B.转科C.一级护理D.半流质饮食E.氧气吸入prn6.护士处理医嘱时，应先执行（）A.停止医嘱B.临时医嘱C.临时备用医嘱D.长期备用医嘱E.新开的长期医嘱7.特别护理记录单一般不需用于（）A.危重患者B.大手术后患者C.行特殊治疗的患者D.骨折生活不能自理患者E.需要严密观察病情的患者8.下列有关特别护理记录单的书写描述正确的一项是（）A.日间用红钢笔书写B.夜间用蓝钢笔书写C.用红钢笔填写眉栏各项D.护理记录单不随病历留档保存E.总结24h出入液量后记录于体温单上9.书写病区报告时，应先书写的患者是（）A.危重患者B.出院患者C.新人院患者D.行特殊治疗的患者E.施行手术的患者10.对新人院患者进行交班时，无需在交班报告上写明的是（）A.发病经过B.主要症状C.既往病史D.患者的主诉E.患者直系亲属的过敏史11.对于产妇的交班内容一般不包括（）A.自行排尿时间B.分娩前的准备C.新生儿性别及评分D.会阴切口及恶露情况等E.产式、产程、分娩时间12.病室报告眉栏的书写顺序正确的是（）A.新入院一转入一出院一手术一危重B.手术一危重一新人院一转入一出院C.转入一新出院一出院一手术一危重D.出院一新人院一转入一手术一危重E.出院一转入一手术一危重一新人院（二）A2型题13.患者刘某，肺炎，体温39.50C，行物理降温，物理降温后将所测得的体温绘制在体温下列选项中表述正确的是（）A.红圈，以红实线与降温前体温相连B.红圈，以红虚线与降温前体温相连C.红点，以红实线与降温前体温相连D.蓝圈，以红虚线与降温前体温相连E.蓝圈，以蓝虚线与降温前体温相连14.患者谢某，肠道术前行清洁灌肠。
灌肠前自行排便1次，灌肠后排便5次，正确的记录方法是（）A.1/E B.5/E C.6/E D.1/5E E.1 5/E15.患者李某，胆结石术后感到疼痛，为减轻患者疼痛，10am医生开出医嘱：强痛定100mg im sos，此项医嘱失效时间为（）A.当天2pmB.当天10pmC.第二日10amD.第二日10pmE.医生开出停止时间16.患者张某，因甲型病毒性肝炎，须行消化道隔离，此项内容属于（）A.长期医嘱B.临时医嘱C.长期备用医嘱D.临时备用医嘱E.即刻执行的医嘱17.患者陈某，即将行胃大部切除术，术前医嘱：阿托品0.Smg H st，护士首先应做的是（）A.将其转抄至长期医嘱单上B.将其转抄至临时医嘱单和治疗单上C.在该项医嘱前划蓝钢笔“√”标记D.即刻给患者皮下注射阿托品0.5mgE.转抄至交班报告上，以便下一班护士查阅（三）A3/A4型题(18～20题共用题干)患者王某，10am在硬膜外麻醉下行胆囊切除术，12am安返病房。
患者一般情况好，血压平稳，7pm患者主诉伤口疼痛难忍，医嘱：哌替啶50mg im q6h prn。
18.此医嘱属于（）A.长期医嘱B.临时医嘱C.长期备用医嘱D.临时备用医嘱E.即刻执行的医嘱19.护士处理此项医嘱时，不正确的是（）A.执行前了解上一次的执行时间B.前后两次执行的时间应间隔6h以上C.将其转抄于治疗单上，注明“prn”字样D.每次执行后，在临时医嘱单内记录执行时间并签全名E.24h内有效，过时未执行，护士用红笔在该项目医嘱栏内写“未用”20.对于患者安返病房后，护士对患者医嘱处理正确的是（）A.在原医嘱最后一项下面划一红横线B.在红线下用红笔写“重整医嘱”C.抄录红线以上有效的医嘱完毕后，须两人核对D.核对红线以上有效的医嘱无误后，签重整者全名E.将红线以上有效的长期医嘱，按原日期、时间排列顺序抄于红线下二、填空题1.临时医嘱的有效时间在______h以内，一般执行______次。
2.体温不升者，于_______℃横线处以下相对应时间纵格内用_______钢笔写_______，不再与相邻温度相连。
3.物理或药物降温半小时后测量的体温以______表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，并用______线与降温前温度相连，下次测得的温度用_______线仍与降温前温度相连。
4.凡危重、_______、_______行特殊治疗或须严密观察病情的患者，应做好特别护理记录。
5.凡转科、_______、_______的患者或医嘱栏已写满换页时需要重整医嘱。
6.书写病室交班报告时，先写_______的患者，再写_______的患者，最后写_______患者。
同一栏内的内容，按床号先后顺序书写报告。
7.病室交班报告最后写本班重点患者，即_______、___________有异常情况的患者。
三、名词解释1.长期医嘱2.临时医嘱3.长期备用医嘱4.临时备用医嘱四、简答题1.简述医疗与护理文件书写的重要意义。
2.简述医疗与护理文件记录的原则。
3.简述医疗与护理文件的管理要求。
4.简述医嘱的内容以及医嘱处理时的注意事项。
5.简述病室交班报告的书写内容。
五、论述题1.患者刘某，女，20岁，患者于两天前淋雨受凉后高热，最高达40℃，服用退烧药后出汗多，体温下降，但不久又烧，并有咳嗽，痰不多，白色黏液，咳时伴胸痛，急诊收入院。
查体：体温39.5℃，脉搏96次/分，呼吸21次/分，血压120/80mmHg，两肺底可闻及干湿啰音，心(-)，腹(-)。
医嘱：急查血常规，胸部X片，青霉素皮试，青霉素400万单位静脉点滴bid。
请问：(1)上述医嘱各属于哪一类？(2)各类医嘱有何特点？(3)如何处理各类医嘱？2.患者，男，66岁，因肝硬化腹水入院，医嘱要求准确记录患者出入液量。
请问：(1)出入液量的记录内容都包括哪些？(2)如何正确记录出入液量？【参考答案】一、选择题1.A2.D3.C4.E5.B6.B7.D8.E9.B 10.E11.B 12.D 13.B 14.E 15.B 16.A 17.D 18.C 19.E 20.A二、填空题1. 24 12. 35红不升3.红圈红虚蓝4.抢救大手术后5.手术分娩6.离开病区进入病区本班重点7.手术分娩危重三、名词解释1.长期医嘱：指自医生开写医嘱起，至医嘱停止，有效时间在24h以上的医嘱，当医生注明停止时间后医嘱失效。
2.临时医嘱：有效时间在24h以内的医嘱，应在短时间内执行，一般只执行一次。
3.长期备用医嘱：指有效耐间在24h以上，必要时用，两次执行之间有间隔时间，由医生注明停止日期后方失效。
4.临时备用医嘱：指自医生开写医嘱起12h内有效，必要时用，过期未执行则失效。
四、简答题1.答：℃提供信息；℃提供教学与科研资料；℃提供评价依据；℃提供法律依据。
2.答：℃及时；℃准确；℃完整；℃简要；℃清晰。
3.答：(l)各种医疗与护理文件按规定放置，记录和使用后必须放回原处。
(2)必须保持医疗与护理文件的清洁、整齐、完整，防止污染、破损、拆散、丢失(3)患者及家属不得随意翻阅医疗与护理文件，不得擅自将医疗护理文件带出病区；因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管。
(4)医疗与护理文件应妥善保存。
各种记录保存期限为：体温单、医嘱单、特别护理记录单长期保存；门（急）诊病历自患者最后一次就诊之日起不少于15年；病区交班报告本由病区保存1年。
(5)患者有权复印或复制其门（急）诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。
(6)发生医疗事故纠纷时，应于医患双方同时在场的情况下封存或启封死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊记录、病程记录、各种检查报告单、医嘱单等，封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构负责保管。
4.答：(1)医嘱的内容包括：日期、时间、床号、姓名、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（注明剂量、用法、时间等）、各种检查、治疗、术前准备和医生护士的签名。
(2)处理医嘱时的注意事项：1)医嘱必须经医生签名后方为有效。
在一般情况下不执行口头医嘱，在抢救或手术过程中医生下口头医嘱时，执行护士应先复诵一遍，双方确认无误后方可执行，事后应及时据实补写医嘱。
2)处理医嘱时，应先急后缓，即先执行临时医嘱，再执行长期医嘱。
3)对有疑问的医嘱，必须核对清楚后方可执行。
4)医嘱需每班、每日核对，每周总查对，查对后签全名。
5)凡需下一班执行的临时医嘱要交班，并在护士交班记录上注明。
6)凡已写在医嘱单上而又不需执行的医嘱，不得贴盖、涂改，应由医生在该项医嘱的第二字上重叠用红笔写“取消”字样，并在医嘱后用蓝（黑）钢笔签全名。
5.答：(1)出院、转出、死亡患者：出院者写明离开时间；转出者注明转往的医院和科别；死亡者简要记录抢救过程及死亡时间。
(2)新人院及转入患者：应写明入院或转入的原因、时间、主诉、主要症状、体征、既往重要病史，尤其是过敏史；存在的护理问题，以及可能发生的病情变化，下一班需观察及注意的事项等；给予的治疗和护理措施及效果。
(3)危重患者和有异常情况、特殊检查治疗的患者：应写明主诉、生命体征、神志、病情动态、特殊抢救及治疗护理，下一班需重点观察和注意的事项。
(4)手术患者：准备手术患者应写明术前准备和术前用药情况等。
当天手术患者需写明麻醉种类，手术名称及过程，麻醉清醒时间，回病房后生命体征、伤口、引流、排尿及镇痛药使用情况。
(5)产妇：应报告胎次、产式、产程、分娩时间、会阴切口及恶露情况等；自行排尿时间；新生儿性别及评分。
(6)老年、小儿和生活不能自理的患者：应报告生活护理情况，如口腔护理、压疮护理及饮食护理等。
此外，还应报告上述患者的心理状况和需要接班者重点观察及完成的事项。
夜间记录应注明患者的睡眠情况。
五、论述题1.答：(1)急查血常规，胸部X片，青霉素皮试属于临时医嘱；青霉素400万单位静脉点滴bid属于长期医嘱。
(2)临时医嘱和长期医嘱的特点：1)l临时医嘱：有效时间在24h以内的医嘱，应在短时间内执行，一般只执行一次。