外科病人的体液失衡-课件

H2O丢失＞钠丢失 细胞外液呈高渗 概念
补给水或低渗溶液 治疗
进水不足 失水过多 原因
病因：进水不足，失水过多
高渗性失水的临床表现
轻度失水(体重的2-3%)： 口发渴 饮水多 中度失水(体重的4-6%)： 口渴重 心率快 工效低 重度失水(体重的7%以上)：躁谵幻 可昏迷 肾衰竭 尿量少
咽下难 皮肤干 脱水热 休克现
正常血浆渗透压（mOsm/L）=
2×［Na+（mmol/L）＋K+（mmol/L）］＋BUN（mg/dl） /2.8+Glu（mg/dl）/18
体液的渗透压
(Osmotic pressure of body fluid)
血浆渗透压
280~310 mmol/L (mOsm/L)
有关渗透压的示意图
溶液浓度越大，渗透压越大
Distribution and content of potassium within body
（三）等渗性失水
临床表现及其解释
肺、皮肤失水
水丢失＞盐丢失 丢失等渗体液 （高渗失水症状） 口渴、少尿
细胞内外液基本等渗
细胞内液不能补充外液的丢失
血容量减少 （低渗失水症状）
等渗性失水的诊断
• 诊断： 1，病史： 2，临床表现： 3，实验室检查：血钠、血浆渗透压正常； 尿比重升高，血液浓缩
• 5.治则
水，永远是谈论生命时离不开的话题……
正常人每日水的摄入和排出量
进
饮水 1200ml/天 食物水 1000ml/天
Na+
代谢水 300ml
呼吸蒸发 350ml/天
出
皮肤 蒸发 500ml/天 粪便 排出 150ml/天
尿
1500 ml/天
Na+
水钠摄入=水钠排出
Na+
水的摄入与排出
日常摄入量 (ml/day) 饮水 饮食含水 1300 900 尿 肺 皮肤 粪便 日常排出量 (ml/day) 500-1500 250-350 350-700 50-200
低渗性失水临床表现的解释
少尿、无尿 头晕、休克 失钠 细胞外低渗 滤过率↓ 肾血流量↓
血 浆
组织 间液
细 胞 内 液
循环衰竭、血压↓ 脑细胞水肿
木僵、昏迷
心输出量↓ 恶心、呕吐 口渴
• 低渗性失水的诊断 病史 临床表现 实验室检查：1 血钠<130mmol/l 2 血浆渗透压<280mOsm/l 3 尿钠少，尿比重降低 4 RBC，Hb，Ht升高 BUN升高, BUN/Cr>20:1(正常10：1)
高渗性失水临床表现的解释
血 浆
组 织 间 液
细胞 内液
影响体温中枢 皮肤蒸发水↓ 失水 细胞外高渗
脱水热 分解代谢↑ 脑细胞脱水 ADH分泌↑ 口渴中枢 非蛋白氮↑ 肾衰竭
神经系统异常
肾重吸收水↑
尿少
心率增快、皮肤干燥
口渴多饮
• 高渗性失水的诊断 病史： 临床表现： 实验室检查： 1，尿钠升高 2，尿比重升高 3，RBC，HB，Ht升高 4，血清钠升高 ＞145 mmol/L 5，血浆渗透压＞310 mOsm/L
水过多主要临床表现及解释
ICF渗透压 ICF量
水潴留
ECF量 ECF渗透压
水移入细胞
脑细胞水肿
血[Na+] 血液稀释
嗜睡、躁 动、脑疝
细胞内外液量均，渗透压均 水潴留的主要部位是细胞内 对机体危害最大的是脑水肿
诊断与鉴别诊断
诊断：病史、临床、实验 鉴别诊断：鉴别以下两者，避免误当杀手
引起渴感
促进肾远 曲小管和集 合管对水的 重吸收
循环血量 血压
容量感受器 压力感受器
水钠代谢的调节：
机体水分
血浆（晶体） 渗透压
抑制 ADH分泌 促进肾 远曲小管对 Na+的重吸收， 常伴Cl-和水的 重吸收，促进 K +、 H +的 排出
血浆K+Na+
醛固酮
肾素分泌
循环血量 血压
98% 细胞内(ICF) 2% 细胞外(ECF) serum [K+] 3.5~5.5mmol/L
排泄(excretion) :
肾（urine 80%～90％） 肠 (feces 10％) 皮肤 (sweat)
体内钾
(50mmol/Kg体重)
细胞外
2%
细胞内98%
(150mmol/L)
血清钾
（3.5~5.5mmol/L）
• 开始补充1/2丢失钠，复查血钠后再评估。在治疗过程中应注意 查找病因进行针对性治疗。对稀释型低钠患者可补充3%～5% 高渗氯化钠。
低钠脱水的补钠估算公式如下： 需补钠（mmol）=[142-患者血钠（mmol/L）]×体重 （kg）×0.6
低渗性失水诊治实例
• 会诊的例子。 • 电解质变化快。 • 绷紧“急查电解质”这根弦。
• 电解质在细胞内外分布和 含量有明显差别 • 细胞外液中阳离子以Na+ 为主，其次为Ca2+ 阴离子以Cl-最多，HCO3-次 之
• 细胞内液阳离子主要是K+， 阴离子主要是HPO42-和蛋 白质离子
细 15% Na+ ClHCO3 胞
第三间隙液
40% K+ HPO42-
血 5% 液
外
体内液体交换
►细胞内外液体的交换调节
H2O H2O H2O H2O Na+ Na+
H2O H2O H2O
Na+
体内液体交换
►血浆与细胞间液的交换调节
体液的渗透压
• 决定水通过生物膜(半透膜-细胞膜、血管内 皮)扩散(渗透)程度 • 取决于体液中溶质的分子或离子数目 • 正常血浆渗透压为290-310mmol/L
外科病人的体液失调
第一节 概述
体液容量及分布
体液
水+溶质约占体 重60% 分 为： 细胞内液（ICF） 细胞外液（ECF）
3
体液含量及分布
细胞内 液40% 成人体液含量占 60% 细胞外 液20% 血浆5% 组织间液 15%
水在不同年龄人中所占比例不同
男性比女性体液总量约高5%
体液的电解质成分
不同类型脱水的比较
高渗性脱水 单纯失水者：补水或5％葡萄糖 失水>失钠者：补水＋适当补NS 慢性高渗性脱水者：补5%葡萄糖
低渗性脱水 补等渗或高渗液
等渗性脱水 补偏低渗的盐溶液
脱 水 时 的 补 液 原 则
练习题
张 峰 男 35岁 主 诉：腹痛、呕吐腹泻二天 现病史：二天前突然腹痛、反复呕吐、腹泻、 疲乏、 头晕、手足麻木。 治 疗：经静脉滴注 10%葡萄糖液。 体检： BP：110/80 mmHg , P: 86次/分 腹压痛，有包块，肠鸣音亢进 化验：血清钠: 128 mmol/L， 钾: 3.4 mmol/L 您认为患者属什么类型水、电解质代谢 紊乱 ？治疗用药是否合理，应如何修正 ？
调节渗透压和酸碱平衡
(Regulating the osmotic pressure and acid-base balance)
正常钾代谢(Normal
metabolism of potassium)
摄入(intake)：
食物
吸收(absorption): 肠道
分布(distribution)：
防治
(prevention andtreatment)
治病 限水
排泄：利尿
转移：小剂量高渗盐水
(减轻细胞水肿)
钾代谢失常
(Potassium homeostasis disorde和木本植物)燃烧后的残余物， 称草木灰。 草木灰的主要成分是碳酸钾（K2CO3）
体内氧化反应 300
合计
2500
合计
2500
水平衡调节方式
下丘脑-垂体后叶— 抗利尿激素：渗透压
肾脏—血管紧张素—醛固酮： 血容量
机体对水、电解质平衡调节
包含 血浆渗透压的调节
血容量的维持调节
水钠代谢的调节：
机体水分 钠含量
血浆（晶体） 渗透压
抗利尿激素 （ADH）
抑制 醛固酮分泌
• 5.治则：
1）防治原发病； 2）补水为主，补钠为辅， 补液以5%~10%葡萄糖 为主，适量补Na+ (先糖后盐)。
适当补 K+
高渗性脱水
高渗性脱水的治疗
• 处理原则：
– 去除诱因，防止体液继续丧失 – 5%GS、0.45%NS静推或饮水
应加上每日生理需要量1500ml， 第一天可补充1/2～2/3， 老年或有心血管病者应避免快速大量补液引起肺水肿
• 人类骨灰成分85％是钾和钙
大自然将钾赋予了动植物的躯体，它必有 其不可替代的重要之处……
钾的功能(function)
参与细胞代谢(Promoting
the cell metabolism)
维持细胞膜静息电位
(Maintenance of the resting membrane potential)
生命从水中来，也能从水中去…… • • • • 水能载舟,也能覆舟 水火无情 大水冲了龙王庙 水漫金山 看来，水多了也是祸－－－
水过多
(Water excess) 水在体内过多潴留
水中毒
(water intoxication)
过多的水进入细胞内，导致 细胞内水过多 serum[Na+] < 135 mmol/L plasma osmotic pressure < 280 mmol/L
(1)防治原发病 (2)合理输液。补充等渗溶液 为主，轻者口服等渗盐水； 重者以静滴生理盐水为主， 适量输以5%~10%的葡萄 糖液(先盐后糖)