CT、MRI报告书写规范
最新 CT与MRI诊断报告书写规范
精品 Word 可修改 欢迎下载 CT与MRI诊断报告书写规范
CT与MRI各项检查所要观察的内容比常规X线观察的内容要多，近几年省内各大医院新增的多排螺旋CT的临床应用，其增强前后要观察的层面达几百层，如果同一层面采用不同窗位进行观察，其内容就相当多。又如MRI的各项检查，新开展使用的扫描序列也比前明显增多，加以三维成像观察与增强前后的观察，其内容显然要比普通平片检查丰富得多。因此，书写报告的医师不可能也没有必要对所观察过的全部内容，作所有阴性或阳性的叙述。这一观点我们已在第一章诊断报告书写常规中提及。以下就我们在日常工作中常用全身主要系统部位CT或MRI诊断报告书写规范作一描述（报告中提及的内容与范围），供工作中参考。
一、颅脑与五官CT或MRI诊断报告
1、颅脑：
（1）头颅形态大小
（2）脑回、脑灰质与脑白质情况。
（3）脑室大小、形态，位置与移位情况。
（4）脑沟、脑池情况。
（5）中线结构是否移位情况。颅骨骨质情况。
如发现病灶则应重点描述其发生部位、外形、累及范围、境界、增强前后密度或信号变化等情况。
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2、眼眶：
（1）眶壁骨质结构：眶顶、眶底、眶内外骨壁。
（2）眶裂与视神经管。
（3）眼球：大小、形态与内部结构情况。
（4）视神经情况。
（5）眼外肌与眶内脂肪间隙情况。
（6）如有增强片应注意眼上部静脉与眼动脉情况。
（7）眶周围鼻窦窦与颅内情况。
3、耳与颈骨：
（1）外耳道情况。
（2）中耳：包括上鼓室、中鼓室、下鼓室、鼓上隐窝、耳咽管、听骨链等情况。
（3）内耳：包括耳蜗、半规管、面神经管等结构情况。
（4）鼓窦入口、鼓窦区、天盖与乳突气房情况。
（5）颈静脉窝、颈动脉管、内耳道、乙状窦以及周围区域骨质情况。
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4、鼻与副鼻窦
（1）鼻腔骨质结构，鼻中隔、鼻甲情况。
（2）各组副鼻窦大小、形态及骨壁等情况。
影像诊断报告书写技巧规范(X线、CT、MRI)
影像诊断报告书写技巧规范（X线、CT、MRI）
第1章 传统X线诊断报告书写技巧
第1节 头颅
1、 鼻窦
（1） 鼻窦炎
右侧额窦、左侧上颌窦窦腔密度增高，透过度减低，右侧上颌窦黏膜增厚。窦壁骨质结构未见异常。余未见异常发现。
（2） 鼻窦囊肿
右侧上颌窦腔底壁可见边缘光滑的半圆形软组织密度影，右侧上颌窦腔扩大，右侧上颌窦粘膜下皮质白线连续；余鼻旁窦窦壁粘膜光滑，粘膜下皮质白线清晰。
（3）良性肿瘤
右侧筛窦窦壁旁小圆形骨性密度影，内可见骨小梁。其余诸鼻旁窦窦腔透过度良好，窦壁光滑。余骨质未见异常。双鼻甲肥厚。
（4）恶性肿瘤
左侧上颌窦窦腔扩大，其外侧壁轮廓模糊、骨质疏松，窦壁骨质呈溶骨性骨质破坏、消失；左侧上颌窦内侧骨壁模糊。右侧上颌窦窦腔密度增高，透光度减低，为合并上颌窦炎。
第2节 胸部
1、肺
（1）正常肺部。
胸廓对称，纵膈居中，双肺野纹理清晰，双肺门影不大，双侧膈肌光滑，肋膈角锐利，心脏形态、大小及位置在正常范围.
（2）大叶性肺炎
正位像右肺中下野可见大片状密度增高影，密度均匀，上界清楚呈水平走行，下界模糊不清，右心缘模糊不清，肺野透亮度减低。侧位像见右肺中叶呈实变改变，叶间胸膜无凹陷。肺门无异常增大。左肺未见异常。膈肌光滑，肋膈角锐利。心脏形态、大小及位置属正常范围。
（3）支气管肺炎
双肺纹理增强，左肺中下野纹理紊乱、模糊，左肺有沿肺纹理分布的小斑片状模糊影，双侧肺门影不大。膈肌光滑，肋膈角锐利。心脏形状、大小属正常范围。
（4）支气管扩张
双肺纹理增强、紊乱，以中下肺野为著，且双侧中下肺野内中带可见沿肺纹理走行分布的多发囊状透亮影，呈蜂窝状改变。左肺下野膈上区透过度增高，肺纹理减少，双侧膈肌光滑，肋膈角锐利。心脏形态、大小及位置属正常范围。
（5）肺脓肿
正位像左肺中野中外带可见大片密度增高影，其内密度不均，可见大小约4cm×4.5cm的空洞，空洞内壁光滑，壁较厚，其内有气液平面，侧位像病灶位于左肺下叶背段。右肺纹理清晰。双肺 门影未见增大、增浓，双侧膈肌光滑，肋膈角锐利。心脏形态、大小及位置在正常范围
《报告书写规范》
精品文章
《报告书写规范》
（一）基本要求
1、认真细致地观察，全面系统地描述；
2、文字通顺，重点突出，逻辑性强；
3、一般资料（病案号、x/ct/mri线号、姓名、性别、年龄、申请科室等）要查对无误；
5、诊断意见要明确，回答临床医师提出的问题；
6、签名笔迹清晰。
（二）报告书写的基本格式
1、病变描述要真实地反映观察过程，重点描述异常发现。对异常征象应描述其部位、大小、形态、密度、边缘、数目及其对邻近组织器官的关系或正常组织的移行带等。亦应描述有鉴别意义的阴性所见。所见的描述应尽量使用医学用语。
2、报告的结论：
（1）正常或未见异常。
（2）有异常者应指明病变的部位、范围、病理基础、病变的性质和可能的致病原因。
（3）提出进一步检查的建议。
（4）对有两个或两个以上的诊断可能性应提出以哪一个可能性大。
3、复诊报告。（1）一般项目同上所述。
（2）诊断明确者，对照旧片指明病变演变的情况。判定疗效。精品文章
（3）诊断不明确者，通过随诊观察，可提出诊断，应论述新提出诊断的依据。
第二篇：诊断报告书写规范诊断一、诊断诊断报告书能反映医学影像的诊断质量。从一份规范的诊断报告书中可以得出使用的设备是什么，检查的操作技术或程序是怎样的，诊断者观察是否全面，以及诊断的思路是否正确等等。因此，我们认为在逐步完善医学影像学质量保证或质量控制的进程中，第一步要走的路就是诊断报告书的规范化。
二、规范化医学影像学诊断报告的格式
1、一般资料，往往是表格式的。逐项填写
患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、x线号、ct号、mri号、x片序号、检查日期、报告日期等等。
2、检查名称与检查方法或技术。
3、医学影像学表现。如x线所见、ct所见、mri所见等。
4、医学影像学诊断。
5、书写报告与审核报告医师签名。
三、规范化医学影像学诊断报告书的内容
规范化医学影像学诊断报告书的五个项目所包括的内容各不相同，但却有一定的联系，它们与报告形式是统一的。我们将每一项目应书写的内容
影像诊断报告书写技巧规范(X线、CT)
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精品 影像诊断报告书写技巧规范（X线、CT）
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精品 第1章 传统X线诊断报告书写技巧
第1节 头颅
1、 鼻窦
（1） 鼻窦炎
右侧额窦、左侧上颌窦窦腔密度增高，透过度减低，右侧上颌窦黏膜增厚。窦壁骨质结构未见异常。余未见异常发现。
（2） 鼻窦囊肿
右侧上颌窦腔底壁可见边缘光滑的半圆形软组织密度影，右侧上颌窦腔扩大，右侧上颌窦粘膜下 皮质白线连续；余鼻旁窦窦壁粘膜光滑，粘膜下皮质白线清晰。
（3）良性肿瘤
右侧筛窦窦壁旁小圆形骨性密度影，内可见骨小梁。其余诸鼻旁窦窦腔透过度良好，窦壁光滑。余骨质未见异常。双鼻甲肥厚。
（4）恶性肿瘤
左侧上颌窦窦腔扩大，其外侧壁轮廓模糊、骨质疏松，窦壁骨质呈溶骨性骨质破坏、消失；左侧
上颌窦内侧骨壁模糊。右侧上颌窦窦腔密度增高，透光度减低，为合并上颌窦炎。
2、眼眶
（1）肿瘤
右眼眶普遍性扩大，右眼眶内骨质破坏、吸收，右上颌窦深部顶壁可编辑
精品 －眼眶底壁下陷，右眼眶外侧
壁骨缘不连续，呈溶骨性骨质破坏改变。左眼眶未见异常发现。
（2）眼异物
右眼眶内偏外侧可见一圆形异物影，直径约5.0mm，边界光滑锐利，侧位可见异物位于球内，距
角膜缘约15.0mm。局部骨质未见异常。
3、耳部
（1）中耳乳突炎
右侧乳突气房发育尚可，但透光度减低，密度增高。乳突蜂房骨性间隔厚薄不均。未见骨质破
坏。左侧乳突气化良好，其内未见异常密度影，乳突蜂房骨性间隔厚薄均匀、清晰完整。
（2）胆脂瘤
右耳乳突气化不良，透光度减低，右耳上鼓室稍扩大，边缘骨质呈硬化改变，前鼓嵴变尖，听小
骨吸收；鼓窦入口受侵略开大。
4、鼻、咽、喉部
（1）腺样体肥大
鼻咽顶后壁软组织肿胀，厚约10mm，气道明显受压变窄。
（2）咽后壁脓肿
咽后壁软组织影增厚，厚约5mm，气道略受压，颈椎曲度变直。
CT诊断报告书写规范、审核制度及流程
CT诊断报告书写规范
审核制度及流程
呼伦贝尔市第二人民医院 CT室
2 CT诊断报告书写规范
一、颅脑与五官
1、颅脑：
（1）颅骨骨质情况。
（2）脑沟、脑池情况。
（3）脑回、脑灰质与脑白质情况。
（4）脑室大小、形态，位置与移位情况。
（5）中线结构是否移位情况。
（6）如发现病灶则应重点描述其发生部位、外形、累及范围、境界、增强前后密度或信号变化等情况。
2、眼眶：
（1）眶壁骨质结构：眶顶、眶底、眶内外骨壁。
（2）眶裂与视神经管。
（3）眼球：大小、形态与内部结构情况。
（4）视神经情况。
（5）眼外肌与眶内脂肪间隙情况。
（6）如有增强片应注意眼上部静脉与眼动脉情况。
（7）眶周围鼻窦与颅内情况。
3、耳与颞骨：
（1）外耳道情况。
（2）中耳：包括上鼓室、中鼓室、下鼓室、鼓上隐窝、耳咽管、听骨链等情况。
（3）内耳：包括耳蜗、半规管、面神经管等结构情况。
（4）鼓窦入口、鼓窦区、天盖与乳突气房情况。
（5）颈静脉窝、颈动脉管、内耳道、乙状窦以及周围区域骨质情况。
4、鼻与副鼻窦：
（1）鼻腔骨质结构，鼻中隔、鼻甲情况。
（2）各组副鼻窦大小、形态及骨壁等情况。 3 （3）鼻腔内与各组副鼻窦内密度或信号有无异常。
（4）鼻后孔及周围结构如眼眶、上颌齿槽骨、颞下窝、鼻隐窝部等情况。
二、颈部
1、鼻咽部：
（1）鼻咽腔：腭帆，鼻咽腔侧壁与顶壁、咽隐窝等情况。
（2）咽旁间隙情况，咽鼓管隆突情况。
（3）咽后间隙情况。
（4）咀嚼肌间隙、茎突前咽旁间隙与茎突后咽旁间隙情况。
（5）鼻咽部周围骨质结构情况。
2、喉部：
（1）声门上区：会厌、杓会厌皱襞、假声带等情况。
（2）声门区：真声带、喉室腔等结构情况。
（3）声门下区情况。
（4）甲状腺与甲状旁腺情况。
（5）舌骨、会厌软骨、甲状软骨、环状软骨、杓状软骨等情况。
（6）喉旁间隙与喉周结构及颈部其它结构有无异常情况。
3、颈部：
CT诊断报告书写规范审核制度及流程
CT诊断报告书写规范
审核制度及流程
呼伦贝尔市第二人民医院 CT室
CT诊断报告书写规范一、颅脑与五官1、颅脑：（1）颅骨骨质情况。（2）脑沟、脑池情况。（3）脑回、脑灰质与脑白质情况。（4）脑室大小、形态，位置与移位情况。（5）中线结构是否移位情况。（6）如发现病灶则应重点描述其发生部位、外形、累及范围、境界、增强前后密度或信号变化等情况。2、眼眶：（1）眶壁骨质结构：眶顶、眶底、眶内外骨壁。（2）眶裂与视神经管。（3）眼球：大小、形态与内部结构情况。（4）视神经情况。（5）眼外肌与眶内脂肪间隙情况。（6）如有增强片应注意眼上部静脉与眼动脉情况。（7）眶周围鼻窦与颅内情况。3、耳与颞骨：（1）外耳道情况。（2）中耳：包括上鼓室、中鼓室、下鼓室、鼓上隐窝、耳咽管、听骨链等情况。（3）内耳：包括耳蜗、半规管、面神经管等结构情况。（4）鼓窦入口、鼓窦区、天盖与乳突气房情况。（5）颈静脉窝、颈动脉管、内耳道、乙状窦以及周围区域骨质情况。4、鼻与副鼻窦：（1）鼻腔骨质结构，鼻中隔、鼻甲情况。（2）各组副鼻窦大小、形态及骨壁等情况。（3）鼻腔内与各组副鼻窦内密度或信号有无异常。（4）鼻后孔及周围结构如眼眶、上颌齿槽骨、颞下窝、鼻隐窝部等情况。二、颈部1、鼻咽部：（1）鼻咽腔：腭帆，鼻咽腔侧壁与顶壁、咽隐窝等情况。（2）咽旁间隙情况，咽鼓管隆突情况。（3）咽后间隙情况。（4）咀嚼肌间隙、茎突前咽旁间隙与茎突后咽旁间隙情况。（5）鼻咽部周围骨质结构情况。2、喉部：（1）声门上区：会厌、杓会厌皱襞、假声带等情况。（2）声门区：真声带、喉室腔等结构情况。（3）声门下区情况。（4）甲状腺与甲状旁腺情况。（5）舌骨、会厌软骨、甲状软骨、环状软骨、杓状软骨等情况。（6）喉旁间隙与喉周结构及颈部其它结构有无异常情况。3、颈部：（1）脏器区情况：甲状腺、甲状旁腺、食管、喉部与气管及下咽部结构有无异常。（2）两侧外侧区情况：有无占位灶。（3）颈后区情况：有无占位肿块情况。4、涎腺：（1）腮腺大小、形态、位置、密度或信号有无异常情况，有无占位情况。（2）颌下腺大小、形态、位置、密度或信号有无异常及增强后情况，有无占位灶。三、胸部1、气管：主气管及其各分支情况。2、肺门：肺门结构，血管与淋巴管情况。3、肺野：肺叶、肺段、肺小叶情况，发现病灶应重点描述。4、胸膜：壁侧与纵隔胸膜及叶间胸膜情况。5、纵隔：大血管、心脏各房室及纵隔各组淋巴结情况。6、胸壁：骨骼骨质结构与软组织情况。7、横膈情况。四、心脏1、心肌：厚度、密度或信号有无异常情况。2、心内膜情况。3、心房：大小、形态有无异常情况。4、心室：大小、形态、肌小梁等情况。5、心瓣膜情况。6、心包情况。7、肺动脉主干与肺静脉主干情况。8、冠状动脉情况。9、心脏内血流情况。五、腹部1、肝脏、胆囊：（1）肝脏外形，各叶比例有无失调。（2）肝门结构、肝内胆管与总胆管情况。（3）肝内动静脉（包括门静脉）主干与分支情况。（4）肝脏增强前后密度或信号变化情况，特别注意增强后各期扫描包括延时扫描其密度或信号变化情况。（5）胆囊大小、形态，胆囊壁、囊内有无占位情况。（6）腹腔内及周围脏器情况。2、胰腺：（1）胰腺包括钩突、头、体、尾部大小和形态情况。（2）总胆管下端与胰管情况。（3）胰腺增强前、后密度或信号变化情况。（4）胰周有无异常情况。（5）扫描区域内动、静脉和淋巴结情况。（6）周围脏器情况。3、脾脏：（1）脾脏大小、形态、密度或信号均匀度如何等情况。（2）增强前、后密度或信号变化情况。（3）脾门与脾周围结构情况。4、肾脏与肾上腺：（1）肾上腺大小、形态、密度或信号有无异常改变情况。（2）肾脏外形、大小、肾皮质与髓质结构情况。（3）增强前后肾上腺与肾脏密度或信号变化情况。（4）肾盂、肾盏与输尿管上段情况。（5）肾周间隙、肾筋膜、肾周血管与淋巴组织以及肾周各脏器情况。六、盆腔1、男性盆腔：（1）膀胱：包括大小、形态、位置、膀胱壁厚度等情况。（2）精囊情况。（3）前列腺情况。（4）直肠情况。（5）盆腔各脏器间脂肪间隙情况。（6）盆腔内其它组织情况。（7）盆腔骨质结构情况。2、女性盆腔：（1）膀胱情况。（2）子宫、阔韧带、附件等脏器情况。（3）宫颈、阴道情况。（4）直肠情况。（5）盆腔各脏器间脂肪间隙情况。（6）盆腔内其它组织情况。（7）盆腔骨质结构情况。七、脊柱、脊髓l、各椎体包括椎体、椎弓根、椎板、关节突、横突、棘突各部骨质结构，密度或信号有无异常情况。2、各椎间盘结构、形态、密度或信号有无异常情况。3、椎管形态、结构情况，有无占位灶。4、脊膜情况。5、脊髓外形、位置、密度或信号有无异常改变情况。6、椎管内如有占位灶，增强前后密度或信号变化情况。八、四肢关节、骨骼1、骨皮质、骨膜、骨髓腔、骨质结构情况。2、关节面、关节软骨、半月板等结构情况。3、关节腔情况。4、关节滑膜、滑膜囊情况。5、软组织情况。6、发现病灶则要求重点描述部位、大小、形态、边缘、累及或浸润周围结构情况，增强前后密度或信号变化情况。报告审核制度1、核片医师必须由获得主治医师职称二年以上的医师担任,完成当日 诊断报告的审核. 2、核片医师对每份摄片必须核对“申请单，片头，报告”三者的姓名， 性别，年龄检查号，科别住院号/门诊号，病房号/床号，检查日期，核片日期以及书写报告医师的签名。急诊检查还需要包括检查时间和临时报告的时间。 3、核片医师对每份摄片必须核对检查名称，部位和方法是否达到有 关申请和经治医师提出的要求（针对性要强）。认为不妥者需及时与主管该病员的经治医师联系商榷（亲自联系或请书写报告医师执行） 4、核片医师在审核报告过程中应注意修正错误的或不当的专业描述 用语，以及描述与诊断结论的一致性，特别是影像学诊断的准确性。必要时提出加做和/或重做有关的影像学检查，交书写报告医师落实执行。尽可能地减少误，漏，过诊之机率，提高报告的正确性。 5、核片医师还应注意对摄片中临床要求以外的阳性症状发现在报告 中应有述及，并按诊断重要性的主次顺序写在结论中以供临床参考。 6、片医师在同意的和修改后通过的报告上签名，字迹要清楚。7、影像报告时限要求为1小时。
CT诊断报告书写规范
CT报告书写规范
CT与MRI各项检查所要观察的内容比常规X线观察的内容要多，近几年各大医院新增的多排螺旋CT的临床应用，其增强前后要观察的层面达几百层，如果同一层面采用不同窗位进行观察，其内容就相当多。又如MRI的各项检查，新开展使用的扫描序列也比前明显增多，加以三维成像观察与增强前后的观察，其内容显然要比普通平片检查丰富得多。因此，书写报告的医师不可能也没有必要对所观察过的全部内容作所有阴性或阳性的叙述。以下就日常工作中常用全身主要系统部位CT或MRI诊断报告书写中应描述的范围及应提及的内容作初步规范，供工作中参考。
一、颅脑与五官CT或MRI诊断报告
1、颅脑：
（1）颅骨骨质情况。
（2）脑沟、脑池情况。
（3）脑回、脑灰质与脑白质情况。
（4）脑室大小、形态，位置与移位情况。
（5）中线结构是否移位情况。
（6）如发现病灶则应重点描述其发生部位、外形、累及范围、境界、增强前后密度或信号变化等情况。
2、眼眶：
（1）眶壁骨质结构：眶顶、眶底、眶内外骨壁。
（2）眶裂与视神经管。
（3）眼球：大小、形态与内部结构情况。
（4）视神经情况。
（5）眼外肌与眶内脂肪间隙情况。
（6）如有增强片应注意眼上部静脉与眼动脉情况。
（7）眶周围鼻窦与颅内情况。
3、耳与颞骨：
（1）外耳道情况。
（2）中耳：包括上鼓室、中鼓室、下鼓室、鼓上隐窝、耳咽管、听骨链等情况。 （3）内耳：包括耳蜗、半规管、面神经管等结构情况。
（4）鼓窦入口、鼓窦区、天盖与乳突气房情况。
（5）颈静脉窝、颈动脉管、内耳道、乙状窦以及周围区域骨质情况。
4、鼻与副鼻窦：
（1）鼻腔骨质结构，鼻中隔、鼻甲情况。
（2）各组副鼻窦大小、形态及骨壁等情况。
（3）鼻腔内与各组副鼻窦内密度或信号有无异常。
（4）鼻后孔及周围结构如眼眶、上颌齿槽骨、颞下窝、鼻隐窝部等情况。
二、颈部CT或MRI诊断报告
1、鼻咽部：
（1）鼻咽腔：腭帆，鼻咽腔侧壁与顶壁、咽隐窝等情况。
正常MRI报告书写模板
正常MRI报告书写模板
脑部
T1WI: 脑灰质为低信号,脑白质为高信号
T2WI: 脑灰质为高信号,脑白质为低信号。
质子加权：脑灰质和脑白质信号强度相似。
脑脊液：T1W和T2W分别为低信号和高信号。
颅脑内未见异常信号。各脑池及脑室未见扩大和闭塞。中线结构无移位。
意见：脑部MRI未见异常。
颈（胸、腰）椎
颈椎序列正常，颈椎生理性曲度正常。
各椎间隙无狭窄改变，前纵韧带，后纵韧带及黄韧带无增厚。
侧隐窝无狭窄改变，脊髓信号无异常改变，
椎体形态无异常改变。软组织无异常信号影，椎管无狭窄。
意见：颈（胸、腰）椎MR无异常。
胸部
平扫于横断面T1W, T2W, 冠状面T1W, 矢状面T1W
纵隔内未见异常病灶,两叶未见异常信号病灶,
气管隆突腔静脉周围未见淋巴结肿大。
双侧胸腔内见积液改变。
胸壁软组织内未见异常信号影.肋骨未见异常。
意见：胸部MR平扫未见明显异常。
上腹部
肝脏实质于T1W上呈中高信号,于T2W上呈中低信号。
脾脏实质于T1W上呈中低信号,于T2W上呈中高信号。
胰腺实质于T1W上呈中等信号,于T2W上呈中低信号。 胆囊于T1W上呈低信号,于T2W上呈高信号。
肝内胆管形态无异常,其信号未见异常改变。
上腹部各实质器官未见异常信号影。
后腹膜区未见异常信号影。
增强扫描见后腹膜区血管影清晰,血管周围未见异常信号影。
意见：上腹部MRI未见异常。
肾上腺
肝脏实质于T1W上呈中高信号,于T2W上呈中低信号。
脾脏实质于T1W上呈中低信号,于T2W上呈中高信号。
胰腺实质于T1W上呈中等信号,于T2W上呈中低信号。
胆囊于T1W上呈低信号,于T2W上呈高信号。
CT诊断报告书写规范 2
1
CT报告书写规范
一、颅脑与五官CT或MRI诊断报告
1、颅脑：
（1）颅骨骨质情况。
（2）脑沟、脑池情况。
（3）脑回、脑灰质与脑白质情况。
（4）脑室大小、形态，位置与移位情况。
（5）中线结构是否移位情况。
（6）如发现病灶则应重点描述其发生部位、外形、累及范围、境界、增强前后密度或信号变化等情况。
2、眼眶：
（1）眶壁骨质结构：眶顶、眶底、眶内外骨壁。
（2）眶裂与视神经管。
（3）眼球：大小、形态与内部结构情况。
（4）视神经情况。
（5）眼外肌与眶内脂肪间隙情况。
（6）如有增强片应注意眼上部静脉与眼动脉情况。
（7）眶周围鼻窦与颅内情况。
3、耳与颞骨：
（1）外耳道情况。
（2）中耳：包括上鼓室、中鼓室、下鼓室、鼓上隐窝、耳咽管、听骨链等情况。
（3）内耳：包括耳蜗、半规管、面神经管等结构情况。
（4）鼓窦入口、鼓窦区、天盖与乳突气房情况。
（5）颈静脉窝、颈动脉管、内耳道、乙状窦以及周围区域骨质情况。
4、鼻与副鼻窦：
2 （1）鼻腔骨质结构，鼻中隔、鼻甲情况。
（2）各组副鼻窦大小、形态及骨壁等情况。
（3）鼻腔内与各组副鼻窦内密度或信号有无异常。
（4）鼻后孔及周围结构如眼眶、上颌齿槽骨、颞下窝、鼻隐窝部等情况。
二、颈部CT或MRI诊断报告
1、鼻咽部：
（1）鼻咽腔：腭帆，鼻咽腔侧壁与顶壁、咽隐窝等情况。
（2）咽旁间隙情况，咽鼓管隆突情况。
（3）咽后间隙情况。
（4）咀嚼肌间隙、茎突前咽旁间隙与茎突后咽旁间隙情况。
（5）鼻咽部周围骨质结构情况。
2、喉部：
（1）声门上区：会厌、杓会厌皱襞、假声带等情况。
（2）声门区：真声带、喉室腔等结构情况。
（3）声门下区情况。
（4）甲状腺与甲状旁腺情况。
（5）舌骨、会厌软骨、甲状软骨、环状软骨、杓状软骨等情况。
（6）喉旁间隙与喉周结构及颈部其它结构有无异常情况。
3、颈部：
（1）脏器区情况：甲状腺、甲状旁腺、食管、喉部与气管及下咽部结构有无异常。
CT诊断报告书写规范、审核制度及流程 2
CT诊断报告书写规范
审核制度及流程
2
呼伦贝尔市第二人民医院 CT室
CT诊断报告书写规范
一、颅脑与五官
1、颅脑：
（1）颅骨骨质情况。
（2）脑沟、脑池情况。
（3）脑回、脑灰质与脑白质情况。
（4）脑室大小、形态，位置与移位情况。
（5）中线结构是否移位情况。
（6）如发现病灶则应重点描述其发生部位、外形、累及范围、境界、增强前后密度或信号变化等情况。
2、眼眶：
（1）眶壁骨质结构：眶顶、眶底、眶内外骨壁。
（2）眶裂与视神经管。 3 （3）眼球：大小、形态与内部结构情况。
（4）视神经情况。
（5）眼外肌与眶内脂肪间隙情况。
（6）如有增强片应注意眼上部静脉与眼动脉情况。
（7）眶周围鼻窦与颅内情况。
3、耳与颞骨：
（1）外耳道情况。
（2）中耳：包括上鼓室、中鼓室、下鼓室、鼓上隐窝、耳咽管、听骨链等情况。
（3）内耳：包括耳蜗、半规管、面神经管等结构情况。
（4）鼓窦入口、鼓窦区、天盖与乳突气房情况。
（5）颈静脉窝、颈动脉管、内耳道、乙状窦以及周围区域骨质情况。
4、鼻与副鼻窦：
（1）鼻腔骨质结构，鼻中隔、鼻甲情况。
（2）各组副鼻窦大小、形态及骨壁等情况。
（3）鼻腔内与各组副鼻窦内密度或信号有无异常。
（4）鼻后孔及周围结构如眼眶、上颌齿槽骨、颞下窝、鼻隐窝部等情况。 4 二、颈部
1、鼻咽部：
（1）鼻咽腔：腭帆，鼻咽腔侧壁与顶壁、咽隐窝等情况。
（2）咽旁间隙情况，咽鼓管隆突情况。
（3）咽后间隙情况。
（4）咀嚼肌间隙、茎突前咽旁间隙与茎突后咽旁间隙情况。
（5）鼻咽部周围骨质结构情况。
2、喉部：
（1）声门上区：会厌、杓会厌皱襞、假声带等情况。
（2）声门区：真声带、喉室腔等结构情况。
（3）声门下区情况。
（4）甲状腺与甲状旁腺情况。
（5）舌骨、会厌软骨、甲状软骨、环状软骨、杓状软骨等情况。
（6）喉旁间隙与喉周结构及颈部其它结构有无异常情况。