CT、MRI报告单书写规范
CT、MRI室
报告单书写规范
一份规范化的影像诊断报告应当包括以下内容（参考2001年河南省《医疗文书规范与管理》中C T、MRI检查报告单书写要求）：1．一般项目：逐项填写姓名、性别、年龄、检查号、门诊号、住院号、申请科室、报告日期等。
2．检查项目：扫描部位、扫描方式或序列（如CT横断扫描、冠状扫描，MRI所用序列）、增强扫描（造影方法、造影剂种类、浓度和剂量）等。
3．描写内容：在全面观察基础上，分清主次，按顺序描述异常所见。
重点突出地描写平扫所见，叙述病变的部位、范围、大小、数目、形态、密度或各序列信号、边缘及其对周围结构的影响，与诊断有关的阴性结果应加以说明。
4．增强扫描：描述增强后正常结构及病变的变化情况，描述异常强化的时期、有无、程度、类型、持续时间等形态改变及动态变化。
5．复查照片：应和以前照片对比，描述病变变化，如病变扩大、缩小、增多、减少、好转、进展等，若对病变前后认识不一致时，应适当描述原因并予以更正。
6．诊断意见：以C T、MRI表现为依据，结合有关的临床资料及其他相关检查、综合分析、逻辑推理，客观地提出诊断意见。
可分发下几种情况：
（1）肯定性诊断意见：具有典型的CT、MRI表现与临床表现时,提出正常或某种病等。
（2）参考性诊断意见：病变肯定，但缺乏某种疾病的典型特征，可提出多种疾病的可能性或以某一疾病为主，提出动态观察建议或需结合其他方面材料定性，临床表现典型时，亦可符合于临床诊断。
（3）建议性诊断意见：病变肯定，且具备某种疾病特征，但临床表现不典型，应不排除该疾病诊断，建议随诊观察或进一步检查。
（4）可疑病变诊断意见：不能肯定的可疑病变,应说明原因,并提出进一步检查或隔期复查的意见。
7．报告医师签名：住院医师的报告单，经执业医师及主治医师以上人员复核后双人签发，急诊除外。
注：①字迹要清楚，用字要规范，文字简明通顺，描述客观，诊断意见明确。
②报告单一式两份（打印或复写），一份报告单及胶片交病人或家属，并签名；另一份报告单及申请单由科室存档。
CT诊断报告书写规范
CT汇报书写规范一、颅脑与五官CT或MRI诊断汇报1.颅脑:（1）颅骨骨质状况。
（2）脑沟、脑池状况。
（3）脑回、脑灰质与脑白质状况。
（4）脑室大小、形态, 位置与移位状况。
（5）中线构造与否移位状况。
（6）如发现病灶则应重点描述其发生部位、外形、累及范围、境界、增强前后密度或信号变化等状况。
2.眼眶:（1）眶壁骨质构造: 眶顶、眶底、眶内外骨壁。
（2）眶裂与视神经管。
（3）眼球: 大小、形态与内部构造状况。
（4）视神经状况。
（5）眼外肌与眶内脂肪间隙状况。
（6）如有增强片应注意眼上部静脉与眼动脉状况。
（7）眶周围鼻窦与颅内状况。
3.耳与颞骨:（1）外耳道状况。
（2）中耳: 包括上鼓室、中鼓室、下鼓室、鼓上隐窝、耳咽管、听骨链等状况。
（3）内耳: 包括耳蜗、半规管、面神经管等构造状况。
（4）鼓窦入口、鼓窦区、天盖与乳突气房状况。
（5）颈静脉窝、颈动脉管、内耳道、乙状窦以及周围区域骨质状况。
4.鼻与副鼻窦:（1）鼻腔骨质构造, 鼻中隔、鼻甲状况。
（2）各组副鼻窦大小、形态及骨壁等状况。
（3）鼻腔内与各组副鼻窦内密度或信号有无异常。
（4）鼻后孔及周围构造如眼眶、上颌齿槽骨、颞下窝、鼻隐窝部等状况。
二、颈部CT或MRI诊断汇报1.鼻咽部:（1）鼻咽腔: 腭帆, 鼻咽腔侧壁与顶壁、咽隐窝等状况。
（2）咽旁间隙状况, 咽鼓管隆突状况。
（3）咽后间隙状况。
（4）咀嚼肌间隙、茎突前咽旁间隙与茎突后咽旁间隙状况。
（5）鼻咽部周围骨质构造状况。
2.喉部:（1）声门上区: 会厌、杓会厌皱襞、假声带等状况。
（2）声门区: 真声带、喉室腔等构造状况。
（3）声门下区状况。
（4）甲状腺与甲状旁腺状况。
（5）舌骨、会厌软骨、甲状软骨、环状软骨、杓状软骨等状况。
（6）喉旁间隙与喉周构造及颈部其他构造有无异常状况。
3.颈部:（1）脏器区状况: 甲状腺、甲状旁腺、食管、喉部与气管及下咽部构造有无异常。
（2）两侧外侧区状况: 有无占位灶。
影像诊断报告书写技巧规范X线、CT、MRI
影像诊断报告书写技巧规范（X线、CT、MRI）第1章传统X线诊断报告书写技巧第1节头颅1、鼻窦（1）鼻窦炎右侧额窦、左侧上颌窦窦腔密度增高，透过度减低，右侧上颌窦黏膜增厚。
窦壁骨质结构未见异常。
余未见异常发现。
（2）鼻窦囊肿右侧上颌窦腔底壁可见边缘光滑的半圆形软组织密度影，右侧上颌窦腔扩大，右侧上颌窦粘膜下皮质白线连续；余鼻旁窦窦壁粘膜光滑，粘膜下皮质白线清晰。
（3）良性肿瘤右侧筛窦窦壁旁小圆形骨性密度影，内可见骨小梁。
其余诸鼻旁窦窦腔透过度良好，窦壁光滑。
余骨质未见异常。
双鼻甲肥厚。
（4）恶性肿瘤左侧上颌窦窦腔扩大，其外侧壁轮廓模糊、骨质疏松，窦壁骨质呈溶骨性骨质破坏、消失；左侧上颌窦内侧骨壁模糊。
右侧上颌窦窦腔密度增高，透光度减低，为合并上颌窦炎。
2、眼眶（1）肿瘤右眼眶普遍性扩大，右眼眶内骨质破坏、吸收，右上颌窦深部顶壁－眼眶底壁下陷，右眼眶外侧壁骨缘不连续，呈溶骨性骨质破坏改变。
左眼眶未见异常发现。
（2）眼异物右眼眶内偏外侧可见一圆形异物影，直径约5.0mm，边界光滑锐利，侧位可见异物位于球内，距角膜缘约15.0mm。
局部骨质未见异常。
3、耳部（1）中耳乳突炎右侧乳突气房发育尚可，但透光度减低，密度增高。
乳突蜂房骨性间隔厚薄不均。
未见骨质破坏。
左侧乳突气化良好，其内未见异常密度影，乳突蜂房骨性间隔厚薄均匀、清晰完整。
（2）胆脂瘤右耳乳突气化不良，透光度减低，右耳上鼓室稍扩大，边缘骨质呈硬化改变，前鼓嵴变尖，听小骨吸收；鼓窦入口受侵略开大。
4、鼻、咽、喉部（1）腺样体肥大鼻咽顶后壁软组织肿胀，厚约10mm，气道明显受压变窄。
（2）咽后壁脓肿咽后壁软组织影增厚，厚约5mm，气道略受压，颈椎曲度变直。
（3）鼻咽癌鼻咽顶后壁见软组织肿块样增厚，呈僵硬感，与正常咽后壁组织境界不清，表面尚规整，斜坡局部骨质破坏。
（4）茎突过长综合征双侧茎突末端超过第二颈椎横突，余骨质形态及关节未见异常改变。
（5）喉癌喉侧位像见会厌喉面增厚。
CT、MRI报告书写规范
由外而内的观察方法：头部 循腔道的观察方法：气道、胃肠道 先实质后空腔器官的方法：腹部、尿路 先骨骼后软组织的方法：骨骼肌肉系统
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CT阅片技巧
1、头颅CT片：“剥笋”法或“画圆圈”法：由外而内分析 各层解剖结构
2）重点观察 通过会诊申请单，了解临床需要解决的问题， 有重点的观察图像，检出病变，分析病变。『会诊申请单→ 图像』
3）对比观察：不同技术、方法，不同时间，对称部位对比 观察
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各种方法各有优缺点：
CT、MRI阅片方法
1）『图像→会诊申请单』：观察全面，但重点不突出，工 作量大
需要病员回来补充检查，如补加增强扫描或补加做MRI其它
序列检查等，需要在会诊申请单上注明或留便笺，并签名及
日期 ，检查完成后回复，及时完成报告
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前言
影像诊断的基本原则
影像诊断的基础是医学图像反映的解剖和病理变化 基本原则：
1)熟悉正常:正常、变异、伪影 2)辨认异常:正确诊断的前提条件 3)分析归纳：异常的病理基础 4)综合诊断：各种异常表现，临床资料
4）病变定性：指导临床治疗
明确病变的性质：血管性病变、创伤、炎症、感染、肿瘤等 病变处的阶段：肿瘤病变的TNM分期、创伤、脑出血、脑梗死等 病变的名称和诊断的标准以医学影像学教科书、诊断指南为准，其它的工
具书可作为参考
（二）临床科室影像检查目标：治疗为目的
1）病变诊断：四个确定，指导临床治疗 ✓ 定位、定量精准：影像解剖学 ✓ 尽可能准确定性：影像病理学
对比影像可用链接的方法得到图像的同层显示 “处理”可进行MPR、3D等处理，方便病变三维关系显示 肿瘤病变必须用骨窗观察有无骨质破坏
报告书写规范
放射科诊断报告书写规范
（一）基本要求
1、认真细致地观察，全面系统地描述；
2、文字通顺，重点突出，逻辑性强；
3、一般资料（病案号、X/CT/MRI线号、姓名、性别、年龄、申请科室等）要查对无误；
5、诊断意见要明确，回答临床医师提出的问题；
6、签名笔迹清晰。
（二）报告书写的基本格式
1、病变描述要真实地反映观察过程，重点描述异常发现。
对异常征象应描述其部位、大小、形态、密度、边缘、数目及其对邻近组织器官的关系或正常组织的移行带等。
亦应描述有鉴别意义的阴性所见。
所见的描述应尽量使用医学用语。
2、报告的结论：
（1）正常或未见异常。
（2）有异常者应指明病变的部位、范围、病理基础、病变的性质和可能的致病原因。
（3）提出进一步检查的建议。
（4）对有两个或两个以上的诊断可能性应提出以哪一个可能性大。
3、复诊报告：
(1)一般项目同上所述。
（2）诊断明确者，对照旧片指明病变演变的情况。
判定疗效。
（3）诊断不明确者，通过随诊观察，可提出诊断，应论述新提出诊断的依据。
医学影像学诊断报告书写规范标准国家卫健委
医学影像学诊断报告书写规范标准国家卫健委
CR、DR、CT、MRI、影像学资料反映疾病在某一阶段的病理变化和（或）功能改变。
医学影像学诊断报告是提供临床参考的重要诊断依据，对临床诊断治疗起到非常重要的作用。
诊断报告的内容必须客观地反映其变化，符合质量保证与质量控制要求。
并符合由国家卫健委颁发的《医学影像学诊断报告书写规范标准》。
医学影像学诊断报告书的格式书写应符合以下5项标准：
1、一般资料；
2、检查名称、检查方法或技术；
3、医学影像学表现；
4、医学影像学诊断；
5、书写报告医师签名。
规范化医学影像学诊断报告书的书写内容规范标准：
1、一般资料
包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、CR 号、DR号、CT号、MRI号、X片序号、检查日期、报告日期等。
报告书写者应逐一填写。
检查号可以统一编号或分成几项，如X线号（CR、DR)、CT号、MRI号等。
2、检查名称，检查方法或技术
对于常规检查要注明检查名称，特殊检查要注明检查方法或技术。
3、医学影像学表现
(1)临床对医学影像学诊断所要求的内容，即阐明有无临床疑似疾病的表现或征象。
如有，则应对所出现的病变部位、大小、范围、密度、形态及其与周围组织的关系等加以描述，并对该疾病应该或可能出现而未出现的征象说明“未见”。
(2)临床所疑疾病以外的阳性发现：①意外或偶然发现“临床所疑疾病”以外疾病的征象，如骨外伤患者所摄骨骼片上偶然发现骨软骨瘤；②正常变异的表现；③成像伪影；④难以定性的或可疑的征象。
(3)对有鉴别诊断意义的阴性征象应加以描述。
医学影像诊断报告书写规范标准
*-医学影像诊疗报告书写规范一、胸部 X 线报告胸廓：对称、畸形、骨骼状况。
肺野：肺内血管纹理，肺内有无病灶，如发现病灶要描绘其部位、形态、边沿、大小、有无空洞等等状况。
肺门：正常、增大，有无肿块等。
纵隔：气管能否正中，纵隔有无增定及有无肿块发现等。
横隔：地点、形态有无改变，肋隔角与心膈角状况。
心脏：外形有无异样变化，气度比率，各房室状况。
二、心脏平片 X 线诊疗报告摄片地点：后前位、右前斜位、左前斜位，左边位。
胸廓：纵隔与横形态有无异样。
肺部：要点描绘肺门、肺内动、静脉血管纹理的变化，有无肺动脉高压或肺淤血等表现．心脏：心外形增大的种类，肺动脉段外形变化，各房室增大的状况，食道左房压迹变化状况。
三、泌尿系统 X 线诊疗报告1、平片：（1）两肾轮廓、地点、形态与大小。
（2）全尿路地区有无钙化或结石样暗影。
（3）腰大肌及腹壁脂肪线影像状况。
（4）脊椎、骨盆区、骨骼有无异样。
（5）肠道内容状况及其余腹部异样暗影。
2、排泄性尿路造影（ IVP）。
（1）两肾轮廓、地点、形态、大小。
（2）使用对照剂名称、剂量、浓度。
（3）两肾功能显影状况：正常、延缓、不显影。
对肾功能差者，造影需延时 45’－60’或更长时间摄片察看。
（4）双侧肾盏、肾孟轮廓显示状况。
（5）膀胱充盈状况。
（6）双侧输尿管显示状况。
3、逆行肾盂造影（ RCP）（l）两肾轮廓、地点、形态、大小、注明导管地点。
（2）使用造影剂的名称、浓度、剂量。
（3）双侧肾盏、肾孟、输尿管充盈显示状况。
（4）腰骶椎与骨盆区骨质状况。
4、膀胱造影（1）造影剂名称、浓度、剂量。
（2）膀胱充盈的轮廓、形态、大小；病理性改变应说明病变范围大小，界限与周边脏器的关系。
（3）若察看膀胱壁者应丈量其厚度，边沿与四周状况。
（4）男性应包含前列腺增生向膀胱突出压迫状况。
（5）有无其余异样发现。
四、头颅、五官X 线诊疗报告1、头颅平片 X 线诊疗报告（1）头颅大小与形态。
（2）颅骨内外板与板障厚度与密度状况。
CT、MRI报告书写规范
避免仅从图像作诊断，忽略临床情况和非重点图像是
影像诊断犯错误的根源
2021年5月20日9时56分
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✓ 对比来自于影像检查前：饮水、碘水、阴道堵塞等 ✓ 对比来自影像检查中：对比剂使用、能谱成像、图像重建等 ✓ 对比来自图像观察窗技术的应用：窗宽、窗位的调节 ✓ 对比来自观察的图像后处理、观察习惯
肿瘤等 （脑干为例） ② 病变处的阶段：肿瘤病变的TNM分期、创伤、脑出
血、脑梗死等 （直肠癌为例） ③ 实验检查指标的重要性
明确病变的性质
左侧海绵状血管瘤
脑桥中央髓鞘溶解症（CPM） 脑桥左侧部梗死
头昏伴言语不清20小时，在脑桥 水平的梗塞通常靠近中央，且很 早就可见明确的边界，因为基底 动脉的分支呈矢状走行，不越过 中线
均有重症胰腺炎后 最后一患者引流后血肿明显好转
组织器官交界处
75/M ，超声发现腹腔内肿块 高血压4年，控制较差
组织器官交界区：紧密程度、血液供应等
左侧卵巢纤维瘤 与浆膜下子宫肌瘤鉴别？
✓3）病变定量：确定病变量的参数
① 病变的大小、多少 ② 病变累及解剖结构的范围 ③ 病变CT值、信号强度及病变的强化程度和方式（ 肝细胞性肝癌、胆管细胞癌、垂体瘤、乳腺癌等等） ④ 随访CT、MRI检查：病变量的变化
2） 常规序列：FLAIR→T1WI→T2WI→DWI：CVD
→SAG或CORO：占位性病变：病变空间关系
2） ① 脑有无病变；② 病变性质（结合平扫及增强多序 列分析）；③ 鼻窦、乳突、鼻咽有无异常
CT、MRI图像分析
Zzzzzd
影像诊断报告书写技巧规范(X线、CT、MRI)
影像诊断报告书写技巧规范（X线、CT、MRI）第1章传统X线诊断报告书写技巧第1节头颅1、鼻窦（1）鼻窦炎右侧额窦、左侧上颌窦窦腔密度增高，透过度减低，右侧上颌窦黏膜增厚。
窦壁骨质结构未见异常。
余未见异常发现。
（2）鼻窦囊肿右侧上颌窦腔底壁可见边缘光滑的半圆形软组织密度影，右侧上颌窦腔扩大，右侧上颌窦粘膜下皮质白线连续；余鼻旁窦窦壁粘膜光滑，粘膜下皮质白线清晰。
（3）良性肿瘤右侧筛窦窦壁旁小圆形骨性密度影，内可见骨小梁。
其余诸鼻旁窦窦腔透过度良好，窦壁光滑。
余骨质未见异常。
双鼻甲肥厚。
（4）恶性肿瘤左侧上颌窦窦腔扩大，其外侧壁轮廓模糊、骨质疏松，窦壁骨质呈溶骨性骨质破坏、消失；左侧上颌窦内侧骨壁模糊。
右侧上颌窦窦腔密度增高，透光度减低，为合并上颌窦炎。
2、眼眶（1）肿瘤右眼眶普遍性扩大，右眼眶内骨质破坏、吸收，右上颌窦深部顶壁－眼眶底壁下陷，右眼眶外侧壁骨缘不连续，呈溶骨性骨质破坏改变。
左眼眶未见异常发现。
（2）眼异物右眼眶内偏外侧可见一圆形异物影，直径约5.0mm，边界光滑锐利，侧位可见异物位于球内，距角膜缘约15.0mm。
局部骨质未见异常。
3、耳部（1）中耳乳突炎右侧乳突气房发育尚可，但透光度减低，密度增高。
乳突蜂房骨性间隔厚薄不均。
未见骨质破坏。
左侧乳突气化良好，其内未见异常密度影，乳突蜂房骨性间隔厚薄均匀、清晰完整。
（2）胆脂瘤右耳乳突气化不良，透光度减低，右耳上鼓室稍扩大，边缘骨质呈硬化改变，前鼓嵴变尖，听小骨吸收；鼓窦入口受侵略开大。
4、鼻、咽、喉部（1）腺样体肥大鼻咽顶后壁软组织肿胀，厚约10mm，气道明显受压变窄。
（2）咽后壁脓肿咽后壁软组织影增厚，厚约5mm，气道略受压，颈椎曲度变直。
（3）鼻咽癌鼻咽顶后壁见软组织肿块样增厚，呈僵硬感，与正常咽后壁组织境界不清，表面尚规整，斜坡局部骨质破坏。
（4）茎突过长综合征双侧茎突末端超过第二颈椎横突，余骨质形态及关节未见异常改变。
（5）喉癌喉侧位像见会厌喉面增厚。
影像报告书写模式和CT及MRI报告书写规范
影像报告书写模式和CT及MRI报告书写规范影像报告书写模式和CT及MRI报告书写规范正常MRI报告书写模板脑部T1WI: 脑灰质为低信号,脑白质为高信号T2WI: 脑灰质为高信号,脑白质为低信号。
质子加权：脑灰质和脑白质信号强度相似。
脑脊液：T1W和T2W分别为低信号和高信号。
颅脑内未见异常信号。
各脑池及脑室未见扩大和闭塞。
中线结构无移位。
意见：脑部MRI未见异常。
颈（胸、腰）椎颈椎序列正常，颈椎生理性曲度正常。
各椎间隙无狭窄改变，前纵韧带，后纵韧带及黄韧带无增厚。
侧隐窝无狭窄改变，脊髓信号无异常改变，椎体形态无异常改变。
软组织无异常信号影，椎管无狭窄。
意见：颈（胸、腰）椎MR无异常。
胸部平扫于横断面T1W, T2W, 冠状面T1W, 矢状面T1W纵隔内未见异常病灶,两叶未见异常信号病灶,气管隆突腔静脉周围未见淋巴结肿大。
双侧胸腔内见积液改变。
胸壁软组织内未见异常信号影.肋骨未见异常。
意见：胸部MR平扫未见明显异常。
上腹部肝脏实质于T1W上呈中高信号,于T2W上呈中低信号。
脾脏实质于T1W上呈中低信号,于T2W上呈中高信号。
胰腺实质于T1W上呈中等信号,于T2W上呈中低信号。
胆囊于T1W上呈低信号,于T2W上呈高信号。
肝内胆管形态无异常,其信号未见异常改变。
上腹部各实质器官未见异常信号影。
后腹膜区未见异常信号影。
增强扫描见后腹膜区血管影清晰,血管周围未见异常信号影。
意见：上腹部MRI未见异常。
肾上腺肝脏实质于T1W上呈中高信号,于T2W上呈中低信号。
脾脏实质于T1W上呈中低信号,于T2W上呈中高信号。
胰腺实质于T1W上呈中等信号,于T2W上呈中低信号。
胆囊于T1W上呈低信号,于T2W上呈高信号。
双侧肾上腺形态和大小未见异常,其信号未见异常改变。
上腹部各实质器官未见异常信号影。
后腹膜区未见异常信号影。
意见：肾上腺MRI未见异常。
MRU于T1W上输尿管内尿液呈低信号,于T2W上呈高信号。
双侧肾盂,肾盏未见扩张。
医学影像诊断报告书写规范【范本模板】
医学影像诊断报告书写规范一、胸部X线报告胸廓:对称、畸形、骨骼情况。
肺野：肺内血管纹理，肺内有无病灶，如发现病灶要描述其部位、形态、边缘、大小、有无空洞等等情况。
肺门：正常、增大，有无肿块等.纵隔：气管是否正中，纵隔有无增定及有无肿块发现等。
横隔：位置、形态有无改变，肋隔角与心膈角情况。
心脏:外形有无异常变化，心胸比率,各房室情况。
二、心脏平片X线诊断报告摄片位置：后前位、右前斜位、左前斜位,左侧位.胸廓:纵隔与横形态有无异常。
肺部：重点描述肺门、肺内动、静脉血管纹理的变化，有无肺动脉高压或肺淤血等表现．心脏：心外形增大的类型,肺动脉段外形变化，各房室增大的情况，食道左房压迹变化情况。
三、泌尿系统X线诊断报告1、平片：（1)两肾轮廓、位置、形态与大小。
（2)全尿路区域有无钙化或结石样阴影。
(3）腰大肌及腹壁脂肪线影像情况。
(4）脊椎、骨盆区、骨骼有无异常.（5)肠道内容情况及其他腹部异常阴影。
2、排泄性尿路造影（IVP）.（1）两肾轮廓、位置、形态、大小。
（2）使用对比剂名称、剂量、浓度。
（3）两肾功能显影情况：正常、延迟、不显影。
对肾功能差者,造影需延时45’－60'或更长时间摄片观察。
(4）两侧肾盏、肾孟轮廓显示情况。
（5)膀胱充盈情况。
（6）两侧输尿管显示情况。
3、逆行肾盂造影（RCP）（l)两肾轮廓、位置、形态、大小、注明导管位置。
(2）使用造影剂的名称、浓度、剂量。
(3）两侧肾盏、肾孟、输尿管充盈显示情况。
(4)腰骶椎与骨盆区骨质情况。
4、膀胱造影（1）造影剂名称、浓度、剂量.（2)膀胱充盈的轮廓、形态、大小；病理性改变应说明病变范围大小，边界与邻近脏器的关系。
(3）若观察膀胱壁者应测量其厚度，边缘与周围情况。
（4)男性应包括前列腺增生向膀胱突出压迫情况。
（5）有无其它异常发现。
四、头颅、五官X线诊断报告1、头颅平片X线诊断报告（1）头颅大小与形态。
（2）颅骨内外板与板障厚度与密度情况。