最新应激性消化道粘膜病变(病例分享)
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消化内科的病例分析(病案分析病历分析)
下一步治疗方法
手术治疗：应用上述方法治疗仍大量出血或反复出血者，应考虑手术治疗，方法有：结扎胃底和食管曲张静脉；横切胃底部，再作胃-胃吻合术；若病人全身情况尚稳定者，可考虑作门静脉或脾肾静脉断流手术及脾脏切除。
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病情汇报
这位患者经过各位医生积极有效地治疗，康复出院，谢谢。有乙型肝炎病史，家族有类似疾病史。
因“呕血伴解柏油样便1天”而入院。
查体：腹部未见曲张静脉，移动性浊音阳性。
辅助检查：暂缺。
病史特点
01
初步诊断：上消化道出血 失血性休克
02
消化性溃疡？
03
乙肝后肝硬化（失代偿期），门脉高压，食道胃底静脉曲张破裂出血？
04
胃癌？
下一步治疗方法
内镜止血：有条件的医院,在纠正休克的同时,内镜止血应作为首选。或者在三腔二囊管有效压迫和药物降低门脉压的基础上,应尽早在出血后24～48h内进行。要有足够的术前准备和完善的抢救措施,备好止血药物和器械,不可盲目进行内镜检查。如心率>120次/min ,收缩压<90mmHg 或较基础收缩压降低程度大于30mmHg、血红蛋白<50 g/L等,应先迅速纠正循环衰竭,待血红蛋白上升至70g/L 后再行检查。
病例分析
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天佑医院 消化内科
总结患者病史特点（20分）
给出临床诊断及其依据（25分）
给出鉴别诊断及其依据（25分）
需要做那些进一步检查（15分）
给出治疗原则、措施及其依据（15分）
考核内容
一般情况：患者男性，务农，江西人，
主诉：呕血伴解柏油样便1天
现病史：患者1天前无明显诱因下出现恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物合并咖啡样物，混有少量新鲜血块，量约500mL,解柏油样糊状便1次，量约300-400g,当时无腹胀腹痛，无皮肤发黄，无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无皮肤瘀点
消化性溃疡病例分析
消化性溃疡病例分析消化性溃疡是一种常见的胃肠系统疾病，其主要特征是消化道黏膜发生溃疡病变。
该病的发生与多种因素相关，包括感染、应激、遗传、药物、饮食等。
本文将从病例分析的角度对消化性溃疡进行讨论，以加深我们对这一疾病的理解。
病例一：患者X，男性，40岁，主诉上腹部疼痛，并伴有恶心、呕吐等胃肠道症状。
患者在工作生活中经常面临较高的压力，长期抽烟喝酒，而且经常食用过辣、油腻的食物。
体格检查发现患者上腹部存在压痛，并可听到肠鸣音。
通过胃镜检查，发现患者胃部黏膜有溃疡病变。
该病例中，患者存在多个与消化性溃疡相关的危险因素。
首先，持续的高强度工作压力会导致胃肠道的应激反应，从而增加溃疡的发生风险。
其次，患者长期抽烟、喝酒，这两者都被认为是导致消化性溃疡的重要因素。
此外，长期食用过辣、油腻的食物，会引起胃酸分泌过多，黏膜受损的几率增加，也容易导致消化性溃疡的发生。
病例二：患者Y，女性，60岁，主诉慢性上腹部疼痛已有数月，且疼痛会缓解或加重。
患者有胃炎病史，长期服用非甾体类抗炎药物。
体格检查未发现异常，血常规、血生化等检查结果正常。
通过胃镜检查，发现患者胃部黏膜有片状溃疡。
这个病例中，患者长期使用非甾体类抗炎药物被认为是引发消化性溃疡的关键因素。
非甾体类抗炎药物会抑制黏膜保护因子，如前列腺素合成，从而使胃黏膜对酸的损害增加。
此外，虽然患者有胃炎病史，但没有其他相关的危险因素，如烟酒、应激等，说明非甾体类抗炎药物可能是她患病的主要原因。
病例三：患者Z，男性，25岁，主诉上腹部疼痛，伴有排便时的不适感。
患者平时饮食规律，不吸烟不喝酒。
体格检查和血常规、血生化等检查结果均无明显异常。
患者通过胃镜检查，发现十二指肠部位有溃疡病变。
这个病例中，患者没有明显的危险因素，如高强度压力、烟酒等。
然而，患者患有十二指肠溃疡，该部位的溃疡病变往往与幽门螺杆菌感染相关。
幽门螺杆菌是一种常见的胃肠道感染源，感染后会抑制胃黏膜保护因子的合成，导致黏膜受损，进而引发胃炎和消化性溃疡的发生。
上消化道出血的诊内镜治疗病例讨论分享学习
急诊内镜检查
第二十一页，共四十五页。
治疗
(一) 一般急救措施 (二) 积极补充血容量 (三) 止血措施
1.药物治疗 消化性溃疡和应激性溃疡 食管胃底静脉破裂出血
2.三腔二囊管压迫止血注意事项 3.内镜下止血 （四）手术指征
第二十二页，共四十五页。
消 化性溃疡的药物治疗 (Xiao)
抑酸剂 首选
第二十八页，共四十五页。
第二十九页，共四十五页。
第三十页，共四十五页。
第三十一页，共四十五页。
第三十二页，共四十五页。
第三十三页，共四十五页。
第三十四页，共四十五页。
第三十五页，共四十五页。
第三十六页，共四十五页。
第三十七页，共四十五页。
第三十八页，共四十五页。
第三十九页，共四十五页。
第十一页，共四十五页。
原发病诊断
1.病史、症状和体征 2.内镜检查 3.X 线钡餐检查 4.选择性动脉造影 5.其他
第十二页，共四十五页。
病因
(一)消化性溃疡 (二)急性胃粘膜病变和应激性溃疡 (三)食管胃底静脉曲张 (四)肿瘤 (五)其他上消化道和全身性疾病
第十三页，共四十五页。
第十四页，共四十五页。
心慌
体位性低血压
休克表现
第十九页，共四十五页。
出血后症状和体征的改变与出血量、 速度均有关
大便潜血（+） 出血量>5ml/天 柏油样便 >60ml/天 呕血、胃内积血>250-300ml 血红蛋白（Hb）与出血量的关系
第二十页，共四十五页。
活动性出血征象
1.患者又有失血症状 2.呕血或黑便变稀、次数增多 3.肠鸣音活跃 4.血压、脉搏经治疗无改善或恶化 5.Hb、HCT 持续下降 6.中心静脉压波动不稳定 7.如不能确定，可插胃管观察，或行
第二十一页，共四十五页。
治疗
(一) 一般急救措施 (二) 积极补充血容量 (三) 止血措施
1.药物治疗 消化性溃疡和应激性溃疡 食管胃底静脉破裂出血
2.三腔二囊管压迫止血注意事项 3.内镜下止血 （四）手术指征
第二十二页，共四十五页。
消 化性溃疡的药物治疗 (Xiao)
抑酸剂 首选
第二十八页，共四十五页。
第二十九页，共四十五页。
第三十页，共四十五页。
第三十一页，共四十五页。
第三十二页，共四十五页。
第三十三页，共四十五页。
第三十四页，共四十五页。
第三十五页，共四十五页。
第三十六页，共四十五页。
第三十七页，共四十五页。
第三十八页，共四十五页。
第三十九页，共四十五页。
第十一页，共四十五页。
原发病诊断
1.病史、症状和体征 2.内镜检查 3.X 线钡餐检查 4.选择性动脉造影 5.其他
第十二页，共四十五页。
病因
(一)消化性溃疡 (二)急性胃粘膜病变和应激性溃疡 (三)食管胃底静脉曲张 (四)肿瘤 (五)其他上消化道和全身性疾病
第十三页，共四十五页。
第十四页，共四十五页。
心慌
体位性低血压
休克表现
第十九页，共四十五页。
出血后症状和体征的改变与出血量、 速度均有关
大便潜血（+） 出血量>5ml/天 柏油样便 >60ml/天 呕血、胃内积血>250-300ml 血红蛋白（Hb）与出血量的关系
第二十页，共四十五页。
活动性出血征象
1.患者又有失血症状 2.呕血或黑便变稀、次数增多 3.肠鸣音活跃 4.血压、脉搏经治疗无改善或恶化 5.Hb、HCT 持续下降 6.中心静脉压波动不稳定 7.如不能确定，可插胃管观察，或行
72例急性胃黏膜病变诊治体会
原发病密切相关。
【 关键词】 胃黏膜病 变； 急诊 胃镜
急性 胃黏膜病变是以 胃黏膜浅表性损 害性 病变 ， 以 且 上消化道出血为主要临床表现 。为探讨急性 胃黏膜病变的 致病 因素 、 临床特 点及有效治疗 方法 ， 采用 回顾性 调查方 法 ，对 ２ ０ 年 １ ０８ 月一 ２ ０ 年 ｌ ｏ９ ２月住 院的 ７ ２例急性 胃黏 膜病变进行 了分析 ， 报告如下 。 １ 临床资料 １１ 一 般资料 ． 本组 患者 ７ ２例 ，男女 比为 ４： ，年龄 １ １ ７ ８ ２岁。且经 胃镜检查同时大部分行组织活检 ， 以及行 Ｂ超 （ 、 、 、 ） 肝 胆 脾 胰 等排除消化性 溃疡 、 食管 胃底 静脉 曲 张、 胃癌 、 胆道 出血等其他原因引起 的上消化道 出血后。
１ 内镜 表 现 ． ２ 直 视 下 以 胃黏 膜 上 皮 下 出血 及 扁 平 的 或
２３ 诊 断 诊断主要依据病 史及 临床表现 ， ． 确诊有赖于发
病 ４ ８ｈ内行 胃镜检查。
２ 治 疗 与 预 防 ． ４
Ａ ＭＬ的治疗措施颇多 ，但去除诱因 、积极处理原发 Ｇ
病、 抑制胃酸 、 降低 胃内酸度是治疗 的基础。胃内酸度升高
凹陷的 ， 胃黏膜糜烂 、 溃疡 为特点 ， 一般仅 为黏膜出血 ， 糜 烂或浅表溃疡 ， 不侵犯肌层 。
１ 结果 ． ３ 急性 胃黏膜病 变中 ， 、 男 女患病 的比为 ４： ， ｔ 而 年 龄 段 的 患 病率 为 ：４ １ １～ ７岁 占 １．７ ，８ ３ ６７ ％ １～ ５岁 占
高血脂 、 糖尿病非 常重要 。它能减少 急性脑血 管病 的发生 而并发的急性 胃黏 膜病 变 ， 同时也应积极提倡合理饮食如 高血 压、 高血脂病人 应低盐 ， 低脂饮食 ， 理锻炼 ， 合 劳逸结
【 关键词】 胃黏膜病 变； 急诊 胃镜
急性 胃黏膜病变是以 胃黏膜浅表性损 害性 病变 ， 以 且 上消化道出血为主要临床表现 。为探讨急性 胃黏膜病变的 致病 因素 、 临床特 点及有效治疗 方法 ， 采用 回顾性 调查方 法 ，对 ２ ０ 年 １ ０８ 月一 ２ ０ 年 ｌ ｏ９ ２月住 院的 ７ ２例急性 胃黏 膜病变进行 了分析 ， 报告如下 。 １ 临床资料 １１ 一 般资料 ． 本组 患者 ７ ２例 ，男女 比为 ４： ，年龄 １ １ ７ ８ ２岁。且经 胃镜检查同时大部分行组织活检 ， 以及行 Ｂ超 （ 、 、 、 ） 肝 胆 脾 胰 等排除消化性 溃疡 、 食管 胃底 静脉 曲 张、 胃癌 、 胆道 出血等其他原因引起 的上消化道 出血后。
１ 内镜 表 现 ． ２ 直 视 下 以 胃黏 膜 上 皮 下 出血 及 扁 平 的 或
２３ 诊 断 诊断主要依据病 史及 临床表现 ， ． 确诊有赖于发
病 ４ ８ｈ内行 胃镜检查。
２ 治 疗 与 预 防 ． ４
Ａ ＭＬ的治疗措施颇多 ，但去除诱因 、积极处理原发 Ｇ
病、 抑制胃酸 、 降低 胃内酸度是治疗 的基础。胃内酸度升高
凹陷的 ， 胃黏膜糜烂 、 溃疡 为特点 ， 一般仅 为黏膜出血 ， 糜 烂或浅表溃疡 ， 不侵犯肌层 。
１ 结果 ． ３ 急性 胃黏膜病 变中 ， 、 男 女患病 的比为 ４： ， ｔ 而 年 龄 段 的 患 病率 为 ：４ １ １～ ７岁 占 １．７ ，８ ３ ６７ ％ １～ ５岁 占
高血脂 、 糖尿病非 常重要 。它能减少 急性脑血 管病 的发生 而并发的急性 胃黏 膜病 变 ， 同时也应积极提倡合理饮食如 高血 压、 高血脂病人 应低盐 ， 低脂饮食 ， 理锻炼 ， 合 劳逸结
急性胃黏膜病变62例临床分析
效。
关键 词 ： 胃黏膜病 变； 急性 ； 急诊 胃镜 ； 质子泵抑制剂
中图分类 号 ：Ｒ ７ ５３
文 献标 志码 ： Ａ
文章编 号 ： ０９ １４２１）７ ０２ ２ １０ —８９（０００ —０３—０ （５ １ ） 包括饮 酒 、 ４． ６ ， 阿斯 匹林 、 扑热息 痛 、 消炎痛 、 激素 及用 于治疗 慢性腰 腿痛 的 中草药等 ； 严重 疾病 ： 慢性 阻塞性 肺病 （ Ｏ Ｄ １ Ｃ Ｐ ） ６例 （ ５ ８ ） 尿毒 症 ４ ２ ．０ ， 例 （ ． ５ ） 脑 血 管意 外 ８例 （ ２ ９ ） 颅 脑损 伤 ６ ４ ， １．０ ， ６例 （ ． ９ ） ９ ６ 。
生理盐水 １０ｍ ０ Ｌ中静脉滴 注，～２次 ・ ； １ ｄ 部分患者
・ ２ ３ ・
实 用 临床 医 学 ２ １ ０ ０年第 ｌ 卷 第 ７期 ｌ
Ｐ ａ ｔ ａ ｌ ｉａ ｄｃ ｅ ０ ０ Ｖ ｌ １ Ｎ ｒｃ ｃｌ ｉ ｃｌ ｉ Ｃ ｎ Ｍｅ ｉｉ ，２ １ ， ｏ １ ， ｏ 床 分 析
朱耿 民 周 雪媛 ，
（ 永新县 怀 忠卫生 院 ａ 内科 ； ． 官科 ， 西 永 新 ３ ３ ０ ） ． ｂ五 江 ４ ４ ０
摘 要 ：目 的 探 讨 急 性 胃黏 膜 病 变 （ ＧＭＬ 的 病 因 、 病 机 制 及 诊 治 情 况 ， 高 对 该 病 的认 识 与 预 防 。方 法 Ａ ） 发 提 对
６ ２例 ＡＧ ＭＬ患 者 的临 床 资 料 进 行 回顾 性 分 析 。结 果
Ａ ＧＭＩ约 占 同期 上 消 化 道 出血 住 院 患 者 的 １． ； 因 为 ５０ 病
药 物 、 激 性 食 物 、 重 的 内外 科 疾 病 导 致 胃黏 膜 损 害 ； 诊 的手 段 主要 是 急 诊 胃镜 检 查 ； 除 诱 因 、 极 处 理 原 发 刺 严 确 去 积
关键 词 ： 胃黏膜病 变； 急性 ； 急诊 胃镜 ； 质子泵抑制剂
中图分类 号 ：Ｒ ７ ５３
文 献标 志码 ： Ａ
文章编 号 ： ０９ １４２１）７ ０２ ２ １０ —８９（０００ —０３—０ （５ １ ） 包括饮 酒 、 ４． ６ ， 阿斯 匹林 、 扑热息 痛 、 消炎痛 、 激素 及用 于治疗 慢性腰 腿痛 的 中草药等 ； 严重 疾病 ： 慢性 阻塞性 肺病 （ Ｏ Ｄ １ Ｃ Ｐ ） ６例 （ ５ ８ ） 尿毒 症 ４ ２ ．０ ， 例 （ ． ５ ） 脑 血 管意 外 ８例 （ ２ ９ ） 颅 脑损 伤 ６ ４ ， １．０ ， ６例 （ ． ９ ） ９ ６ 。
生理盐水 １０ｍ ０ Ｌ中静脉滴 注，～２次 ・ ； １ ｄ 部分患者
・ ２ ３ ・
实 用 临床 医 学 ２ １ ０ ０年第 ｌ 卷 第 ７期 ｌ
Ｐ ａ ｔ ａ ｌ ｉａ ｄｃ ｅ ０ ０ Ｖ ｌ １ Ｎ ｒｃ ｃｌ ｉ ｃｌ ｉ Ｃ ｎ Ｍｅ ｉｉ ，２ １ ， ｏ １ ， ｏ 床 分 析
朱耿 民 周 雪媛 ，
（ 永新县 怀 忠卫生 院 ａ 内科 ； ． 官科 ， 西 永 新 ３ ３ ０ ） ． ｂ五 江 ４ ４ ０
摘 要 ：目 的 探 讨 急 性 胃黏 膜 病 变 （ ＧＭＬ 的 病 因 、 病 机 制 及 诊 治 情 况 ， 高 对 该 病 的认 识 与 预 防 。方 法 Ａ ） 发 提 对
６ ２例 ＡＧ ＭＬ患 者 的临 床 资 料 进 行 回顾 性 分 析 。结 果
Ａ ＧＭＩ约 占 同期 上 消 化 道 出血 住 院 患 者 的 １． ； 因 为 ５０ 病
药 物 、 激 性 食 物 、 重 的 内外 科 疾 病 导 致 胃黏 膜 损 害 ； 诊 的手 段 主要 是 急 诊 胃镜 检 查 ； 除 诱 因 、 极 处 理 原 发 刺 严 确 去 积
应激与胃肠粘膜损伤5
王燕斌，杨昭徐. 中华消化杂志 2007, 27(2):103~06
应激源
（生物、理化、心理、社会性刺激）
应激反应
大脑皮层 边缘系统
下丘脑 交感神经轴 迷走神经轴
血管平滑肌收缩
胃肠壁痉挛
胃肠 缺血 微循环障碍 Yabana,et al. Dig Dis Sci 1988,33:751
SRMD的发病机制—— 神经内分泌失调
H+ HCO3
H+
H+
Cytotoxins
Mucus Layer
Mucus secretion HCO3– secretion
PG production Cell replication
Cryer 1992
Impaired gastric mucosal blood flow
正常肠腔
③ ④
线粒体细胞色素氧化酶功能失调 儿茶酚胺氧化代谢产物
炎症介质
内毒素 血小板活化因子（PAF） NO 内皮素（ET） 细胞间黏附因子（ICAM-1） TNF-α 磷脂酶A2(PLA2) .......
SRMD 病理生理
高危因素 儿茶酚胺增加 心排出量减低 低血容量 炎症介质 /氧 自由基释放
组 别 肠系膜淋巴结 肺 肝 胰 肾 脾 总检出率
对照组 伤后6 h 伤后12h 伤后24h 伤后48h
12.5 0 12.5 0 50.0 87.5 100.0 62.5
0 0 0 0 0 25 12,5 0
0 12.5 0 0 0 12.5 25 12.5
0 0 0 0 0 12.5 12.5 0
神经中枢：
下丘脑(外侧区)、室旁核、边缘系统(海马和杏仁核)
应激源
（生物、理化、心理、社会性刺激）
应激反应
大脑皮层 边缘系统
下丘脑 交感神经轴 迷走神经轴
血管平滑肌收缩
胃肠壁痉挛
胃肠 缺血 微循环障碍 Yabana,et al. Dig Dis Sci 1988,33:751
SRMD的发病机制—— 神经内分泌失调
H+ HCO3
H+
H+
Cytotoxins
Mucus Layer
Mucus secretion HCO3– secretion
PG production Cell replication
Cryer 1992
Impaired gastric mucosal blood flow
正常肠腔
③ ④
线粒体细胞色素氧化酶功能失调 儿茶酚胺氧化代谢产物
炎症介质
内毒素 血小板活化因子（PAF） NO 内皮素（ET） 细胞间黏附因子（ICAM-1） TNF-α 磷脂酶A2(PLA2) .......
SRMD 病理生理
高危因素 儿茶酚胺增加 心排出量减低 低血容量 炎症介质 /氧 自由基释放
组 别 肠系膜淋巴结 肺 肝 胰 肾 脾 总检出率
对照组 伤后6 h 伤后12h 伤后24h 伤后48h
12.5 0 12.5 0 50.0 87.5 100.0 62.5
0 0 0 0 0 25 12,5 0
0 12.5 0 0 0 12.5 25 12.5
0 0 0 0 0 12.5 12.5 0
神经中枢：
下丘脑(外侧区)、室旁核、边缘系统(海马和杏仁核)
最新应激性溃疡发病机制及防治研究进展(200211-9)-药学医学精品资料
抑制上皮增殖 EGF、TGF、EGFR表达
胃肠动力紊乱 细胞保护功能异常 胃肠激素改变
胃 粘 液 粘 膜 屏 障
胃液
胃粘液层
粘液颗粒 被覆上皮细胞
¶ Ô ¦ Ó ¦ Ó ¦ Ó
Õ × é ¤ 1h× ¼ é ¤ 2h× ¼ é ¤ 4h× ¼ é
³ Ò Õ º Á ¿
ý ½ Ä º ² ã º ñ ¶ È
£ Ñ À ñ Ö ¸ Ê ý
应激状态下大鼠粘膜凝胶层粘 液量、厚度及损伤指数的变化
湛先保等.第二军医大学学报 2001;22:s7
应激状态下大鼠胃碱分泌的动态变化
(n=10 ,uEq）
时间（min) 15 30 45 60 75 90 105 120
与前一时相比较 *P<0.05
胃碱分泌量
2.4±0.70
SU 分 类
Stress ulcer
Cushing ulcer Curling ulcer 药物性溃疡
重伤 危重病 心理应激等
颅脑疾患
重度烧伤
NSAIDs 酒精等
药物性糜烂性胃炎属于SU？
相似之处
急性发病 病变局限于泌酸区 病灶数量多 病变表浅
多 数 文 献 将 其 视 为
SU
1.6±0.05** 1.2±0.03* 1.0±0.03* 0.9±0.02*
0.9±0.04
0.8±0.03* 0.7± 0.03*
**P<0.01
湛先保等.华人消化杂志.2002
4
© ¨mmol£ Á £ §¿ ª Ê H+Á ¿ ¶
2
0
应激性溃疡致上消化道出血34例临床诊治探讨
经积 极 地 针对 性 处 理 ， 无 严 重 后 果 。 后 随访 １ ２ 均 术 ～１个月 ， ｌ 有 １
大量血栓 ； ⑤单纯冠状动脉痉挛 ； ⑥肌桥。
３３ 冠状 动脉支架置入术的并发症 ．
对 冠状动脉支架 术近期预后有重 要影响的主要是 急性 或亚
急性 血栓形成 。 急性 血栓 形成 较少见 （ 术后２ ｈ内） 亚急性 血栓 ４ 。 形成多发生于术后２ ４ 内， ～１ｄ 其发生率与术者 经验、 支架种类、 血 管病变本身情况及抗凝治疗 等许 多因素有关 。 由于近年新型抗 但 血小板药物的应用及支架表 面性能的改进， 引起严重后果的亚急 性血栓形成已有显著降低。 本组仅出现 １ 例死亡病例， 因考虑与 死 年龄大、 术后抗凝应用导致颅 内出血有关， 属严重的出血并发症。 本 组１ 例出血并发症为股动脉假性动脉瘤， 在超声引导下压迫成功 。
架术后再狭窄是介入治疗过程 中球囊扩张和支架置入时高压 扩张
导致血管壁损伤之后过度修复的结果 。 大致包括局部炎症反应， 支
架内膜增生， 平滑肌 细胞增殖、 变形和迁移以及血栓的形成等 对 ’ 再狭窄机制的深入研究将推动支架置入术的不断完善。 ３２ 支架置入 术适应证的选择 ． 支架 置入 术适 应证 已越 来越广， 但要视 血管病变情 况及术 者技术熟练程 度而定。主要有： ＴＣ ①Ｐ Ａ技术 中发生的急性 或濒 临闭塞 ； ②局 限性 大血管病变 （ ．ｍｍ～≤ｌｍｍ）； ≥２ ５ ５ ③完 全闭 塞性病变 ； ④急性心肌梗死。 其禁忌证包括 ： ①对不锈钢过敏 者； ②有出血性疾病或 出血倾向而不适合抗凝者； ③对各种抗血小板 药物过敏 者。 列情况亦 不适 合置入 支架 ； 下 ①小血管病变 （ 直径 ＜２ ５ ．ｍｍ； ②远段血管病变； ③严重钙 化且未充分扩张的病变 ； ④
大量血栓 ； ⑤单纯冠状动脉痉挛 ； ⑥肌桥。
３３ 冠状 动脉支架置入术的并发症 ．
对 冠状动脉支架 术近期预后有重 要影响的主要是 急性 或亚
急性 血栓形成 。 急性 血栓 形成 较少见 （ 术后２ ｈ内） 亚急性 血栓 ４ 。 形成多发生于术后２ ４ 内， ～１ｄ 其发生率与术者 经验、 支架种类、 血 管病变本身情况及抗凝治疗 等许 多因素有关 。 由于近年新型抗 但 血小板药物的应用及支架表 面性能的改进， 引起严重后果的亚急 性血栓形成已有显著降低。 本组仅出现 １ 例死亡病例， 因考虑与 死 年龄大、 术后抗凝应用导致颅 内出血有关， 属严重的出血并发症。 本 组１ 例出血并发症为股动脉假性动脉瘤， 在超声引导下压迫成功 。
架术后再狭窄是介入治疗过程 中球囊扩张和支架置入时高压 扩张
导致血管壁损伤之后过度修复的结果 。 大致包括局部炎症反应， 支
架内膜增生， 平滑肌 细胞增殖、 变形和迁移以及血栓的形成等 对 ’ 再狭窄机制的深入研究将推动支架置入术的不断完善。 ３２ 支架置入 术适应证的选择 ． 支架 置入 术适 应证 已越 来越广， 但要视 血管病变情 况及术 者技术熟练程 度而定。主要有： ＴＣ ①Ｐ Ａ技术 中发生的急性 或濒 临闭塞 ； ②局 限性 大血管病变 （ ．ｍｍ～≤ｌｍｍ）； ≥２ ５ ５ ③完 全闭 塞性病变 ； ④急性心肌梗死。 其禁忌证包括 ： ①对不锈钢过敏 者； ②有出血性疾病或 出血倾向而不适合抗凝者； ③对各种抗血小板 药物过敏 者。 列情况亦 不适 合置入 支架 ； 下 ①小血管病变 （ 直径 ＜２ ５ ．ｍｍ； ②远段血管病变； ③严重钙 化且未充分扩张的病变 ； ④
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ICU患者的死亡率（%）
90 80 70 60 50 40 30 20 10
0
*
伴消化道出血 无消化道出血
P<0.03
57 24
Peura 1985
P<0.001
46 21
Cook 2001
* *
77 64
9
Schuster 1984
22
Zuckerman 1987
SRMD对预后的影响---出血导致ICU患 者住院天数延长
SRMD上消化道出血重在预防
SRMD发生率（％）
20% 18% 16% 14% 12% 10%
8% 6% 4% 2% 0%
17.9%
胃内 pH<4
0.0%
胃内 pH>4
胃内pH对止血过程的影响止血 Nhomakorabea程为高度pH敏感性反应
酸性环境不利止血
pH 7.0
止血反应正常
pH 6.8 以下 止血反应异常
重大打击 环境改变 人际不和 情绪变化
SRMD的常见病因（应激源）
多种疾病均可导致SRMD的发生， ICU中的常见疾患多为SRMD的 应激源:
严重创伤、大手术
MODS/MOF
严重烧伤
休克、心肺脑复苏术后
SRMD
重型颅脑外伤
心脑血管意外
严重心理应激
全身严重感染
应激性黏膜病变(SRMD)的发生机制
SRMD对预后的影响--- ICU中出血与死 亡率高具有相关性
应激原是指引起应激反应的各种刺激因素：外环境因素、机体的内在因素 （疾病）、心理社会环境因素。
躯体应激由理化、生物因素引起；
心理应激由社会、心理因素引起。
温度变化 剧烈振动 不良照明 活动限制
饮食
毒咖
物 烟啡酒
药 物
化学
应激源
工作压力 生活压力 政治经济 文化道德
疲劳疼痛 严重疾病 细菌病毒 寄生虫等
质子泵抑制剂
易发生SRMD 的高危人群
高龄（≥65岁） 严重创伤 休克 败血症
合并凝血机制障碍 脏器移植术后 长期使用免疫抑制剂 长期胃肠道外营养
严重黄疸
原有溃疡病史
多脏器功能衰竭 长时间机械通气
肠内营养与SRMD
采用鼻饲法的肠内营养可中和胃酸，保 护胃肠粘膜屏障，预防应激性溃疡的发 生。
采用空肠造瘘法的肠内营养可适当应用 抑酸剂，预防应激性溃疡的发生。
小结
SRMD是ICU中的常见疾病可以导致出血、穿 孔甚至死亡
机械通气是导致ICU中SRMD出血的最重要因 素
证据提示奥美拉唑预防SRMD及其出血的疗效 优于其他药物
谢谢!
(INR)>1.5 PT时间>2倍对照值
脓毒血症 低血压 肝脏衰竭 肾衰竭 大创伤 深度烧伤(>25%的体表面积) 颅高压 四肢瘫痪
中国指南推荐使用抑酸药预防和治疗 SRMD及其出血
严重创伤、高危人群的预防： 应在疾病发生后静脉滴注PPI制剂，使胃内pH迅速上升至4以上
应激性溃疡并发消化道出血的治疗 迅速提高胃内pH，使之上升至6以上，以促进血小板聚集和防止血 栓溶解，创造胃内止血必要条件 推荐的用药是PPI针剂
pH = 4 时 活性明显降低
pH > 6 时 活性完全丧失
胃蛋白酶最大 活性 %
100 80 60
40 20 0
12
34
胃液 pH
防治SRMD的药物选用
抑酸剂 这类药物的使用主要是基于在酸性环境下血凝 块的稳定性下降。血小板聚集需要pH>6.0，而 血凝块溶解发生于pH<6.0。
H2受体拮抗剂：西咪替丁、法莫替丁、雷尼替 丁等，尚无令人信服的数据支持H2受体拮抗剂 的使用。这些药物不能可靠和恒定地增加胃内 pH至6 。但可用于低危患者的预防。
应激性消化道粘膜病变 (病例分享)
应激（Stress）
是指机体在各种内外环境因素刺激下所出现的全身性的 非特异性适应性反应。
烧伤 手术 感染 缺氧 强光
一定强度
特 组织坏死
异
性
化脓
反
应 酸中毒
噪音
非特异性适应反应
焦 虑
S恐tres血液s
重
惧
分
布
心 率 增 加
应激源不同表 现不同应激反 应
应激源（stressor）
pH 6.0 以下 血小板解聚 凝血时间延长4倍以上
pH 5.4 以下 血小板聚集及凝血不能
pH 4.0 以下 纤维蛋白血栓溶解
pH值SRMD防治的重要性
胃内pH>4是预防应激性溃疡的关键
保持pH>6是非静脉曲张性上消化道出 血的治疗关键
pH与人胃蛋白酶活性
pH 1- 4 之间有两 个最适pH可溶解 纤维蛋白血栓
出血
▪未出血
回归分析显示出血导致ICU患者住院天数延长 7.9天（95%CI=1.4-14.4天）
ICU住院时间延长提示 -疾病严重程度更高 -患者的支出更高
患者比例
ICU的住院时间（天）
回归分析显示出血导致ICU患者住院天数延长7.9天（95%CI=1.414.4天）
重症患者由SRMD发生临床显著出血 的危险因素研究
研究结果提示机械通气患者的出血 危险性是非机械通气患者的25.5倍
单因素回归分析
机械通气>48小时是SRMD出血的首 位因素
现有证据表明呼衰并机械通气48小时 和凝血障碍的出血风险最高，应该接 受预防性治疗
呼吸衰竭需要机械通 气>48小时
凝血障碍
血小板计数<50,000/uL 国际标准化比值
预防SRMD的获益--- 明显降低出血发生的 危险
PPI预防治疗降低出血的疗效显著优于
H2RA
临 床 重 要 35 出 血 30 发 生 25 率
20
多项研究荟萃分析提示预防性治疗能显著降低出血风险超过
60％，PPI的疗效显著优于H2RA
31 P=0.013
%
15
10
6
5
0 洛赛克(n=32)
雷尼替丁(n=35)