非药品类易制毒化学品经营备案申请书
附件7：
申请编号：苏安易(经)申字第号申请日期：年月日受理编号: 苏安易(经)受字第号受理日期：年月日非药品类易制毒化学品经营备案
申请书
申请单位
取证单位
经办人
联系电话
通讯地址
填写日期年月日
江苏省安全生产监督管理局监制
申请书填写说明
一、本申请书用钢笔、签字笔填写或用打印机打印，要求字迹清晰、工整。
二、本申请书封面“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由受理人填写，其余各项由申请企业填写。
其中：“经办人”是指申请企业指定的办理申请事宜的人员；“联系电话”是指经办人的电话。
三、申请书中的“企业名称”、“注册地址”填写工商登记的名称和地址。
四、本申请书中的“企业类型”，按照《关于划分企业登记注册类型的规定》(国统字[1998]200号)划分的企业登记注册类型填写。
五、本申请书中的经营地址和储存地址按其实际地址填写。
六、本申请书中的储存能力按其设计能力填写。
七、申报品种按照《非药品类易制毒化学品生产、经营许可办法》（国家安监总局令第5号）的附表填报。
八、本申请书中的销售量是指申请许可品种的销售量。
九、本申请书中的经营方式是指批发、零售和厂外设点。
十、本申请书中的主要流向是指本县（市）、本市、本省、外省、国外和该品种的主要用途。
十一、《易制毒化学品经营许可证》审查意见由发证机关填写。
十二、易制毒化学品经营单位经营条件情况表按实进行填写。
易制毒化学品经营单位经营条件情况表
书情况
10 易制毒化学品进货、采
11 易制毒化学品销售管理
制度要点
12 易制毒化学品入库管理
13 经营单位各部门的职
经营单位各部门的职
14
责，各岗位操作管理制
出师表
两汉：诸葛亮
先帝创业未半而中道崩殂，今天下三分，益州疲弊，此诚危急存亡之秋也。
然侍卫之臣不懈于内，忠志之士忘身于外者，盖追先帝之殊遇，欲报之于陛下也。
诚宜开张圣听，以光先帝遗德，恢弘志士之气，不宜妄自菲薄，引喻失义，以塞忠谏之路也。
宫中府中，俱为一体；陟罚臧否，不宜异同。
若有作奸犯科及为忠善者，宜付有司论其刑赏，以昭陛下平明之理；不宜偏私，使内外异法也。
侍中、侍郎郭攸之、费祎、董允等，此皆良实，志虑忠纯，是以先帝简拔以遗陛下：愚以为宫中之事，事无大小，悉以咨之，然后施行，必能裨补阙漏，有所广益。
将军向宠，性行淑均，晓畅军事，试用于昔日，先帝称之曰“能”，是以众议举宠为督：愚以为营中之事，悉以咨之，必能使行阵和睦，优劣得所。
亲贤臣，远小人，此先汉所以兴隆也；亲小人，远贤臣，此后汉所以倾颓也。
先帝在时，每与臣论此事，未尝不叹息痛恨于桓、灵也。
侍中、尚书、长史、参军，此悉贞良死节之臣，愿陛下亲之、信之，则汉室之隆，可计日而待也。
臣本布衣，躬耕于南阳，苟全性命于乱世，不求闻达于诸侯。
先帝不以臣卑鄙，猥自枉屈，三顾臣于草庐之中，咨臣以当世之事，由是感激，遂许先帝以驱驰。
后值倾覆，受任于败军之际，奉命于危难之间，尔来二十有一年矣。
先帝知臣谨慎，故临崩寄臣以大事也。
受命以来，夙夜忧叹，恐托付不效，以伤先帝之明；故五月渡泸，深入不毛。
今南方已定，兵甲已足，当奖率三军，北定中原，庶竭驽钝，攘除奸凶，兴复汉室，还于旧都。
此臣所以报先帝而忠陛下之职分也。
至于斟酌损益，进尽忠言，则攸之、祎、允之任也。
愿陛下托臣以讨贼兴复之效，不效，则治臣之罪，以告先帝之灵。
若无兴德之言，则责攸之、祎、允等之慢，以彰其咎；陛下亦宜自谋，以咨诹善道，察纳雅言，深追先帝遗诏。
臣不胜受恩感激。
今当远离，临表涕零，不知所言。
非药品类易制毒化学品经营备案证明申请书
申请编号：受理编号：
申请日期：受理日期：
非药品类易制毒化学品
生产、经营申请书
第三类
经营
许可
申请单位
经办人
联系电话
传真
填写日期
国家安全生产监督管理总局制样
附件3：
表1、申请单位基本情况表
表3、经营单位申请表
第二、三类非药品类易制毒化学品经营单位，在标识“备案”的方框中打“√”。
表5、提交材料清单
表7、经营单位经营条件情况表
表9、易制毒化学品仓储设施情况表
表11、易制毒化学品管理制度情况表
注：易制毒化学品经营单位免填第5项。
非药品类易制毒化学品销售品种、销售量、主要流向等情况的备案申请书
申请编号： 受理编号： 申请日期： 受理日期：非药品类易制毒化学品生 产、经 营 申 请 书第二类第三类生产经营 许可申请单位 经 办 人 联系电话 传 真 填写日期国家应急管理部制样目录填写说明表1 申请单位基本情况表表2 生产许可（备案）申请表表3 经营许可（备案）申请表表4 变更申请表表5 审查意见表表6 提交材料清单表7 生产单位生产条件情况表表8 经营单位经营条件情况表表9 生产单位主要设备情况表表10 易制毒化学品仓储设施情况表表11 污染物处理设施情况表表12 易制毒化学品管理制度情况表注：表1～表6为基本表，表7～表12为可调表。
填写说明一、本申请书封面“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”和“表5、审查意见表”由非药品类易制毒化学品生产、经营许可管理部门填写，本申请书的其他内容由非药品类易制毒化学品生产、经营单位填写。
二、本申请书使用说明：（一）表1～表6为基本表，各地使用时不应更改表中的项目设置；表7～表12为可调表，各地使用时可以对表格中的项目进行补充或调整。
（二）生产单位申请第一类非药品类易制毒化学品生产许可证时，在申请书封面上标识“第一类”、“生产”和“许可”的方框中打“√”并使用表1、表2、表6、表7、表9、表10、表11、表12进行填报；生产单位进行第二类、第三类非药品类易制毒化学品生产备案时，在申请书封面上标识“第二类”或“第三类”、“生产”和“备案”的方框中打“√”并使用表1、表2、表6、表12进行填报；经营单位申请第一类非药品类易制毒化学品经营许可证时，在申请书封面上标识“第一类”、“经营”和“许可”的方框中打“√”并使用表1、表3、表6、表8、表10、表12进行填报；经营单位进行第二类、第三类非药品类易制毒化学品经营备案时，在申请书封面上标识“第二类”或“第三类”、“经营”和“备案”的方框中打“√”并使用表1、表3、表6、表12进行填报；生产、经营单位变更第一类非药品类易制毒化学品生产、经营许可证时，在申请书封面上标识“第一类”、“生产”或“经营”、“许可证变更”的方框中打“√”并使用表1、表4、表6进行填报；三、本申请书表格的填写方法：本申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字迹要清晰、工整。
非药品类易制毒化学品(第二类、第三类)生产、(第二类)经营备案1
产许可证（属于危险化学品 复印件 申请人自备
0
生产单位的提交）
危险化学品登记证（复印
件，属于危险化学品生产单 复印件 申请人自备
0
位的提交）
申请材料真实性承诺书（加 盖公章）
原件
申请人自备
0
申请材料目录清单
复印件 申请人自备
0
1
填写时，内 容真实有效
1
填写时，内 容真实有效
1
填写时，内 容真实有效
1
1
白表格]
易制毒化学品管理制度
原件
申请人自备
1
产品包装说明和使用说明书 原件 申请人自备
1
工商营业执照副本（复印 件，属于危险化学品生产、 复印件 申请人自备 0
经营单位的免于提交）
0
填写时，内 容真实有效
0
填写时，内 容真实有效
0
填写时，内 容真实有效
1
填写时，内 容真实有效
危险化学品生产企业安全生
系统审批服务事项四级四同申请材料
主项名称 （和《河南省基本目录政务子服项务名事称项》上的“基本目录事项名
非药品类易制毒化学品（第二类、第三类）生产、（第二类
（和《河南省基本目录政务服务事项》上的“业务办理项名称
材料名称
材料类型
来源渠道 原件份数 复印件份数 填报须知
非药品类易制毒化学品生产
、经营备案申请书下载：[空 原件 申请人自备
填写时，内 容真实有效
材料
品（第二类、第三类）生产、（第二类）经营备案
法律依据
办理结果名 称
办理结果类 型
非药品类易 制毒化学品 生产、经营
备案证明
证明
无
非药品类易制毒化学品生产经营申请书
申请编号：受理编号：申请日期：受理日期：非药品类易制毒化学品生产经营申请书第三类经营许可申请单位经办人联系电话传真填写日期国家安全生产监督管理总局目录填写说明表1 申请单位基本情况表表2 生产许可（备案）申请表表3 提交材料清单表4 易制毒化学品仓储设施情况表注：表1、表2为基本表；表3、表4为可调表。
填写说明一、本申请书封面“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”和“表5、审查意见表”由非药品类易制毒化学品生产、经营许可管理部门填写，本申请书的其他内容由非药品类易制毒化学品生产、经营单位填写。
二、本申请书使用说明：（一）表1、表2为基本表，使用时不应更改表中的项目设置；表3、表4为可调表，使用时可以对表格中的项目进行补充或调整。
（二）经营单位进行第二类、第三类非药品类易制毒化学品经营备宁时，在申请书封面上标识“第二类”或“第三类”、“经营”和“备案”的方框中打“√”并使用表1、表2、表3、表4进行填报；三、本申请书表格的填写方法：本申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字迹要清晰、工整。
（一）表1、申请单位基本情况表申请单位是指申请生产、经营非药品类易制毒化学品的单位。
1.“名称”栏，填写工商登记名称；“地址”栏，填写工商登记地址。
2.“原许可证编号”栏，由第一类非药品类易制毒化学品生产、经营单位进行非药品类易制毒化学品生产、经营许可证变更时填写。
3.“法定代表人或主要负责人”栏，如果申请单位是法人单位，填写法定代表人姓名；如果申请单位是非法人单位填写最高职位管理人的姓名。
4.“企业类型”栏，按照国家统计局和原国家工商行政管理局《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字〔1998〕200号）的规定，填写企业登记注册类型。
5．“成立日期”栏，填写生产或经营单位批准成立的日期。
6．“经营场所”和“储存设施”栏，仅限非药品类易制毒化学品经营单位填写，其中的“地址”栏按所在地的实际地址填写。
非药品类易制毒化学品经营备案证明申请书
申请编号：受理编号：
申请日期：受理日期：
非药品类易制毒化学品
生产、经营申请书
第三类
经营
许可
申请单位
经办人
联系电话
传真
填写日期
国家安全生产监督管理总局制样
附件3：
表1、申请单位基本情况表
表3、经营单位申请表
第二、三类非药品类易制毒化学品经营单位，在标识“备案”的方框中打“√”。
表5、提交材料清单
表7、经营单位经营条件情况表
表9、易制毒化学品仓储设施情况表
表11、易制毒化学品管理制度情况表
注：易制毒化学品经营单位免填第5项。
非药品类易制毒化学品生产经营许可证、生产经营备案证明样本
非药品类易制毒化学品生产经营许可证、生产经营备案证明样本第一篇：非药品类易制毒化学品生产经营许可证、生产经营备案证明样本1.非药品类易制毒化学品生产许可证、副本以及副本封面2.非药品类易制毒化学品经营许可证、副本以及副本封面3.非药品类易制毒化学品生产备案、副本以及副本封面4.非药品类易制毒化学品经营备案、副本以及副本封面第二篇：非药品类易制毒化学品生产经营自查报告非药品类易制毒化学品生产经营自查报告为了加强非药品类易制毒化学品安全，提高管理水平，根据《云南省安全生产监督管理局关于开展非药品类易制毒化学品执法检查的通知》(云安监管［2014］95号)，结合我公司实际，开展自查工作。
企业负责人应对本企业安全负全责，牢固树立“安全第一，预防为主”的思想，依法办理许可或备案，在任何情况下不存在使用他人或仿造、变造失效的许可证或者备案证明。
严格执行非药品类易制毒化学品操作规程，确保生产、贮存、包装过程中的安全生产，建立和完善应急救援预案，及定期进行演练，建立其管理制度和安全管理制度。
严格按规定其许可的品种数量、生产，经营非药品类易制毒化学品其产品包装和使用说明书，符合《易制毒化学品管理重要条例》和《危险化学品安全管理条例》等规定要求，易制毒化学品的统计，建立台账，并妥善保存相关资料，做好工作记录，按其规定进行上报。
曲靖靖宇工贸有限公司2014年11月26日第三篇：非药品类易制毒化学品备案申请材料非药品类易制毒化学品备案申请材料1、非药品类易制毒化学品品种、产量、销售量等情况的备案申请书；2、易制毒化学品管理制度；3、产品包装说明和使用说明书；4、工商营业执照副本（复印件）申请材料一式1份，报送申请材料时要带原件，以供核对。
第四篇：河南省非药品类易制毒化学品生产经营许可工作实施方案河南省非药品类易制毒化学品生产经营许可工作实施方案为切实做好我省非药品类易制毒化学品生产经营许可工作，根据《易制毒化学品管理条例》（国务院令第445号）和《非药品类易制毒化学品生产经营许可办法》（国家安监总局令第5号）（以下简称《办法》）等法规规定，以及国家安监总局办公厅《关于开展非药品类易制毒化学品生产经营许可工作有关问题的通知》（安监总厅危化函〔2006〕103号）和《关于启用〈非药品类以制毒化学品生产许可证〉等4种证件及有关事宜的通知》（安监总厅危化〔2006〕89号）精神，结合实际，特制定如下实施方案。
第一类非药品类易制毒化学品经营许可申请书
申请编号：受理编号：申请日期：受理日期：第一类非药品类易制毒化学品经营许可申请书申请单位经办人联系电话传真填写日期昆明市应急管理局制目录填写说明表1 申请单位基本情况表表2 经营许可申请表表3 提交材料清单表4 经营单位经营条件情况表表5 易制毒化学品仓储设施情况表表6 易制毒化学品管理制度情况表填写说明一、本申请书封面“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由第一类非药品类易制毒化学品经营许可管理部门填写，本申请书的其他内容由第一类非药品类易制毒化学品经营单位填写。
二、本申请书表格的填写方法：本申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字迹要清晰、工整。
（一）表1、申请单位基本情况表申请单位是指申请经营第一类非药品类易制毒化学品的单位。
1.“名称”栏，填写工商登记名称；“地址”栏，填写工商登记地址。
2.“法定代表人或主要负责人”栏，如果申请单位是法人单位，填写法定代表人姓名；如果申请单位是非法人单位填写最高职位管理人的姓名。
3.“企业类型”栏，按照国家统计局和原国家工商行政管理局《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字〔1998〕200号）的规定，填写企业登记注册类型。
4．“成立日期”栏，填写生产或经营单位批准成立的日期。
5．“经营场所”和“储存设施”栏，由第一类非药品类易制毒化学品经营单位填写，其中的“地址”栏按所在地的实际地址填写。
（二）表2、经营许可申请表1.“品名”栏，应填写该易制毒化学品符合《非药品类易制毒化学品的分类和品种目录》的名称。
2. “销售量”栏，填写申请许可品种的销售数量或要求备案品种的销售数量。
3. “主要流向”栏，填写该易制毒化学品的主要销售流向、用途。
主要销售流向可以填写本市（地）、本省（市）；属于销往外省（市）的，应填写具体省（市）或地区名称；属于出口的，应填写出口的国别或地区；用途可以填写购买方生产某类产品、转销等。
4. “经营方式”栏填写申请许可或备案的经营方式，如批发、零售或分销网点的说明。
非药品备案申请书范本
非药品类易制毒化学品备案申请书
申请人：×××（全称）
地址：×××（详细地址）
联系电话：×××
邮政编码：×××
FAX：×××
电子邮箱：×××
主送机关：×××（备案机关全称）
尊敬的备案机关：
根据《非药品类易制毒化学品管理条例》的有关规定，我单位特向贵机关申请办理非药品类易制毒化学品经营备案手续。
现将有关情况说明如下：
一、产品名称及型号：×××（填写产品名称及型号）
二、产品生产厂家：×××（填写生产厂家全称）
三、产品数量：×××（填写产品数量）
四、产品用途：×××（填写产品用途）
五、我单位具备如下条件，保证合法经营：
1. 营业执照副本及复印件；
2. 组织机构代码证副本及复印件；
3. 法人身份证复印件；
4. 法人承诺书；
5. 合理使用证明；
6. 产品生产厂家提供的《非药品类易制毒化学品生产备案证明》或安全生产许可证复印件；
7. 其他应当提供的材料。
六、我单位承诺严格遵守国家有关非药品类易制毒化学品的法律法规，合法经营，切实履行社会责任，确保产品不被用于非法用途。
七、请贵机关予以审查，如无不妥，敬请予以备案。
特此申请！
申请人：（盖章）
联系人：（签名）
年月日。
非药品类易制毒化学品生产经营申请书
申请编号：受理编号：申请日期：受理日期：非药品类易制毒化学品生产经营申请书申请事项：第一类第二类第三类生产经营许可备案许可证变更申请单位经办人联系电话传真填写日期国家安全生产监督管理总局目录填写说明表1 申请单位基本情况表表2 生产许可（备案）申请表表3 经营许可（备案）申请表表4 变更申请表表5 审查意见表表6 提交材料清单表7 生产单位生产条件情况表表8 经营单位经营条件情况表表9 生产单位主要设备情况表表10 易制毒化学品仓储设施情况表表11 污染物处理设施情况表表12 易制毒化学品管理制度情况表填写说明一、本申请书封面“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”和“表5、审查意见表”由非药品类易制毒化学品生产、经营许可管理部门填写，本申请书的其他内容由非药品类易制毒化学品生产、经营单位填写。
二、本申请书使用说明：生产单位申请第一类非药品类易制毒化学品生产许可证时，在申请书封面上标识“第一类”、“生产”和“许可”的方框中打“√”并使用表1、表2、表6、表7、表9、表10、表11、表12进行填报；生产单位进行第二类、第三类非药品类易制毒化学品生产备案时，在申请书封面上标识“第二类”或“第三类”、“生产”和“备案”的方框中打“√”并使用表1、表2、表6、表12进行填报；经营单位申请第一类非药品类易制毒化学品经营许可证时，在申请书封面上标识“第一类”、“经营”和“许可”的方框中打“√”并使用表1、表3、表6、表8、表10、表12进行填报；经营单位进行第二类、第三类非药品类易制毒化学品经营备案时，在申请书封面上标识“第二类”或“第三类”、“经营”和“备案”的方框中打“√”并使用表1、表3、表6、表12进行填报；生产、经营单位变更第一类非药品类易制毒化学品生产、经营许可证时，在申请书封面上标识“第一类”、“生产”或“经营”、“许可证变更”的方框中打“√”并使用表1、表4、表6进行填报；三、本申请书表格的填写方法：本申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字迹要清晰、工整。
非药品类易制毒化学品生产,经营申请书
由经营单位根据 《易制毒化学品管理条例》 对本单位经营条件进行概述， 其中“提 交材料编号”栏，填写表6中提交材料的序号。
（九）表9、生产单位主要设备情况表1.本表主要填写反应器、换热器、塔器、分离器、重要储罐、重要机泵及其它独 特设备等；压力容器类别的填写以I、U、川 表示，非压力容器不填写；选购的定 型通用设备可只填写制造单位名称及有无符合的资质栏， 非标设备须同时填写设计单 位名称及有无符合的资质，自制设备应注明“自制”并说明与国家有关规定的符合情 况。
5．“成立日期”栏，填写生产或经营单位批准成立的日期。6．“经营场所”和“储存设施”栏，仅限非药品类易制毒化学品经营单位填写， 其中的“地址”栏按所在地的实际地址填写。
（二）表2、生产许可（备案）申请表
1.“产品名称”栏，应填写该产品符合《非药品类易制毒化学品分类和品种目录》
的名称
2.“产量”栏填写申请许可品种的产量或填写要求备案品种的产量。
2.“属于淘汰设备的情况”栏，填写列入国家《淘汰落后生产能力、工艺和产品 的目录》等有关规定中的设备的情况，包括设备名称、数量、已用年限等。
十）表10、易制毒化学品仓储设施情况表
填写生产、经营单位的易制毒化学品仓储设施有关的情况。
受理编号:
受理日期:
非药品类易制毒化学品
生产、经营申请书
申请事项：第一类匚第二类匚 第三类匚生产匚 经营匚
许可匚备案匚许可证变更口
申请单位
经办人
联系电话
传 真
填写日期
国家安全生产监督管理总局制样
填写说明
表1申请单位基本情况表
表2生产许可（备案）申请表
表3经营许可（备案）申请表
表4变更申请表