医院委托书模板
医院代办委托书
医院代办委托书
《医院代办委托书》
尊敬的XXX医院：
鉴于本人（姓名）因特殊情况，无法亲自办理相关医疗手续，特此委托我的亲友（姓名）代为办理。
一、委托事项
1. 代为办理我在贵院的预约挂号、就诊、检查、治疗等相关医疗手续。
2. 代为领取检查报告、药物及其他医疗服务。
3. 代为处理与我的医疗相关的其他事宜。
二、委托期限
自委托书签署之日起至本人亲自到院办理相关手续之日止。
三、委托人信息
姓名：（本人姓名）
性别：（本人性别）
身份证号：（本人身份证号码）
联系方式：（本人联系方式）
四、受委托人信息
姓名：（受委托人姓名）
性别：（受委托人性别）
身份证号：（受委托人身份证号码）
联系方式：（受委托人联系方式）
五、其他事项
1. 受委托人应提供本人有效身份证件原件及复印件，以便办理相关手续。
2. 受委托人应遵守医院的规章制度，服从医院工作人员的安排和管理。
3. 受委托人在代办过程中如有任何问题，应及时与本人联系。
六、法律责任
1. 本委托书自签署之日起生效，对委托人和受委托人均具有法律效力。
2. 受委托人在代办过程中如有违法行为，由本人承担相应法律责任。
3. 若本委托书有任何争议，应友好协商解决；协商不成的，可向有管辖权的人民法院提起诉讼。
委托人：（签名）
受委托人：（签名）
签署日期：（年月日）
注：本委托书一式两份，委托人和受委托人各执一份。
特此说明，以上内容系根据本人实际情况填写，如有不实之处，本人愿承担相应法律责任。
签名：
日期：。
医院签字授权委托书模板
医院签字授权委托书
委托人（甲方）：姓名/身份证号
住址：
联系电话:
受托人（乙方）：姓名/身份证号
住址：
联系电话:
甲方因在医院接受治疗，无法亲自办理相关手续或签署相关文件，特此授权乙方代表甲方在医院进行签字。
具体授权事项如下：
一、授权事项
1. 代为签署住院同意书、手术同意书等相关医疗文书。
2. 代为办理住院、出院、转院等相关手续。
3. 代为处理医疗费用报销、结算等相关事宜。
4. 代为领取诊断证明书、病历资料等相关文件。
二、授权期限
本授权委托书自签订之日起生效，至甲方康复或能够亲自处理上述事宜之日终止，或双方协商一致同意终止委托时终止。
三、其他
1. 本授权委托书一式两份，甲乙双方各执一份。
2. 乙方应妥善保管甲方的证件、财物及个人信息，如有遗失或损坏，应负责赔偿相应损失。
3. 乙方应严格按照甲方的意愿处理授权事务，并对此过程中的行为负责。
甲方（签字）：乙方（签字）：
日期：日期：。
关于医院的委托书模板
关于医院的委托书模板关于医院的委托书模板(一)个人委托书委托人：____________性别：____________身份证号：____________被委托人：____________性别：____________身份证编号：____________本人工作繁忙,不能亲自办理的相关手续,特委托____________作为我的合法代理人,全权代表我办理相关事项,对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件,我均予以认可,并承担相应的法律责任.委托期限：____________自签字之日起至上述事项办完为止.委托人：____________年月日关于医院的委托书模板(二)兹因患者因工作关系重病路途遥远出国确实无法亲自办理病历资料申请，特委托：____________代为向贵院申办，申办资料项目范围为：____________以供__________之用。
此致医院委托人：____________(签章)身份证号：____________户籍地：____________受委托人：____________身份证号：____________户籍地：____________电话：____________(1)(2)年月日委托人证件影印本受托人证件影印本人民医院授权委托书住院病人授权委托书兼住院承诺书科室床号住院号：____________患者姓名：____________性别：____________年龄岁，因来医院诊治，根据我本人的诊疗情况和健康状况，我同意接受医生关于“住院进一步诊治”的建议。
住院期间我委托负责我的一切医疗事宜及相关事宜，授权范围如下：____________1、如实向医院提供有关我病情的全部真实资料，接受院方的询问和回答问题，协助配合诊疗，接受医方询问，签署相关文件。
2、代我了解病情，并在我本人无法单独决定时全权代理我选择或同意诊治方案。
3、患者丧失行为能力时，由患者法定代理人代为履行其法律权力与义务。
医院业务授权委托书模板
医院业务授权委托书模板尊敬的XX医院：鉴于本人（姓名：XXX，身份证号：XXX）因身体健康需要，现委托我的亲属（姓名：XXX，身份证号：XXX）为我办理在贵院的医疗事宜。
为确保诊疗活动的顺利进行，特此授权我的委托人在贵院行使以下权利：1. 了解并咨询我的病情、诊断、治疗方案及费用等相关信息；2. 参与我的治疗方案讨论，向医生提供我的病史、家族病史等相关信息；3. 签署我的入院手续、手术同意书、特殊检查同意书等医疗文件；4. 代为办理我的医保报销、缴费、检查、检验等医疗手续；5. 代为领取我的医疗报告、药物及其他相关物品；6. 在我无法自主表达意愿时，代为决定我的治疗方案和出院事宜；7. 行使其他与我的医疗事宜相关的权利。
授权期限：自委托书签署之日起至我亲自到贵院终止授权或双方协商一致终止授权之日止。
授权人（签名）：日期：年月日受托人（签名）：日期：年月日注意事项：1. 授权人在签署授权委托书时，应确保受托人具备完全民事行为能力；2. 授权人应如实提供自己的病情和相关信息，以便受托人更好地办理医疗事宜；3. 授权人可以在授权期限内随时撤销授权，但应当书面通知受托人和医疗机构；4. 受托人应在授权范围内行使权利，不得擅自扩大授权范围；5. 受托人应妥善保管医疗文件和财物，确保诊疗活动的顺利进行；6. 授权人应在授权期限内自行承担因授权产生的相关费用。
特此说明，以上内容系本人真实意愿，特此授权。
授权人签名：日期：年月日注：本模板仅供参考，具体内容请根据实际情况和医院要求进行调整。
在签署授权委托书前，请务必仔细阅读模板内容，并根据自身情况进行修改和完善。
如有需要，请咨询专业律师。
医院委托书格式范文3篇
医院委托书格式范文3篇医院委托书格式范文一：住院病人授权委托书兼住院承诺书科室床号住院号: 患者姓名: 性别: 年龄岁，因来医院诊治，根据我本人的诊疗情况和健康状况，我同意接受医生关于“住院进一步诊治”的建议。
住院期间我委托负责我的一切医疗事宜及相关事宜，授权范围如下：1、如实向医院提供有关我病情的全部真实资料，接受院方的询问和回答问题，协助配合诊疗，接受医方询问，签署相关文件。
2、代我了解病情，并在我本人无法单独决定时全权代理我选择或同意诊治方案。
3、患者丧失行为能力时，由患者法定代理人代为履行其法律权力与义务。
4、患方监护人或者代理人应定期探视或陪伴患者、了解病情、交纳医疗费用、同意或拒绝使用自费、贵重药品或诊疗措施，同意或拒绝输注血液及血液制品，同意或拒绝手术方案，同意或拒绝抢救或手术过程中各项医疗措施，并处理与患者有关的其它事务。
代理人在授权范围内所办理的事务以及因代理人不履行或延误履行代理事务而发生的医疗风险等后果，由我本人和代理人承担，与医院无关。
同时，我和我的委托人承诺如下：住院期间，患者擅自离开病区发生病情加重、恶化、并发症、猝死、自伤、自杀、走失、伤人、攻击、意外事故以及由于擅自离开医院导致住院期间费用不能报销等后果时，由患方自行承担责任。
本委托授权书兼承诺书在效期为入院之日起至出院之日止。
在我完全可以自由选择医院的情况下，自愿作出上述承诺。
患者签名(手印)：身份证号：住址：联系电话：签具日期：年月日时分代理人签名(手印)：身份证号：住址：联系电话：与患者关系：签具日期：年月日时分医院委托书格式范文二：医院委托书兹患者___________因______________________确实无法亲自办理病历复印资料申请，特委托___________代为向贵院申办。
此致医院受托人：身份证号：电话：委托人：身份证号：电话：年月日医院委托书格式范文三：患者授权委托书委托人(患者本人)：性别年龄有效证件号码：住址：受托人：性别年龄联系电话：有效证件号码：住址：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他本人于年月日因病住院。
医院委托书
篇一：委托书兹患者___________ 因______________________确实无法亲自办理病历复印资料申请，特委托 ___________代为向贵院申办。
此致医院受托人：身份证号：电话：委托人：身份证号：电话：年月日篇二：医院授权委托书(最新)**医院授权委托书篇三：医院复印病历资料委托书请子细阅读本页反面说明后填写，并带齐所需要证明、证件办理审批手续。
复印病历资料委托书榕江县中医院：现全权委托 (系我的 )前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。
委托人签名：委托人身份证号：代理人身份证号：年月日病历复印申请书榕江县中医院：患者，于年月日在你院科住院治疗，住院号印内容如下(申请复印的项目请在方框中打“ √ ”)：□1、门(急)诊病历□2、入院记录□3、体温单□4、医嘱单□5、化验单(检验报告) □6、医学影像检查资料□7、特殊检查(治疗)允许书□8、手术允许书□9、手术及麻醉记录□ 10、病理报告□11、护理记录□12、出院记录申请人签名：申请人身份证号：年月日科主任及管床医师意见(住院期间由管位医师签署)医务科：所需复印资料已准备妥当，请予办理病历复印手续。
科主任或者床位医师签名：年月日医务科审批意见允许复印上述病历资料，请留存身份证复印件及相关证明。
审批人签名：盖章年月日附：《医疗机构病历管理规定》(20XX 版)部份条例第十七条医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：(一)患者本人或者其委托代理人；(二)死亡患者法定继承人或者其代理人。
第十八条医疗机构应当指定部门或者专(兼)职人员负责受理复制病历资料的申请。
受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。
(一) 申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；(二)申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书；(三)申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；(四)申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。
医学授权委托书模板
医学授权委托书模板
尊敬的XX医院：
我（委托人姓名），身份证号码：XXX，因特殊情况，无法亲自前往贵医院办理相
关医学事务。
特此授权委托我的亲属（受托人姓名），身份证号码：XXX，代为办
理以下事项：
一、授权委托受托人代为领取我的（或我的孩子）的医学证明及相关文件。
二、授权委托受托人代为处理与我的（或我的孩子）的医学事务有关的的一切事宜，包括但不限于与医生沟通、咨询病情、签署病历、办理出院手续等。
三、授权委托受托人代为决定我的（或我的孩子）的医疗事宜，包括但不限于选择治疗方案、签字同意手术、购买药品等。
四、授权委托受托人代为处理与我的（或我的孩子）的医学事务有关的一切法律事宜，包括但不限于签署授权书、办理公证、诉讼等。
五、授权委托受托人代为处理与我的（或我的孩子）的医学事务有关的其他事宜。
受托人在上述委托权利内，代理我行为所造成的法律结果，我均予以承认。
委托期限自委托人签署授权委托书之日起至受托人完成委托事项之日止。
特此证明，以兹信守。
委托人签名：____________________
受托人签名：____________________
日期：____________________
注：本授权委托书具有法律效力，如有疑问，请咨询专业律师。
此致
敬礼！
（委托人姓名）
（受托人姓名）
（日期）。
医院常见授权委托书范文模板精选全文完整版
可编辑修改精选全文完整版医院常见授权委托书范文模板医院常见授权委托书范文模板精选篇1委托人：受托人：本授权书声明，注册于_______（公司地址）的_______（公司名称）_______（法定代表人、职务），代表本公司授权 _______ (身份证号_______ )，为本公司的合法代理人，负责在_______的.医疗器械及试剂销售工作，签订医疗器械及试剂成交确认合同、执行和完成合同、售后服务等工作，并以本企业名义处理一切与之有关的事务。
授权期限为：__年 1月 1 日至 __年 12 月 31 日特此声明。
委托人：受托人：委托时间：医院常见授权委托书范文模板精选篇2姓名：年龄：床位：住院号：产妇及其家属选择行剖宫产术终止妊娠，本人经医生用通俗易懂的话给予解释，已知道诊断为（医生填写）：本人对手术的一般危险性及并发症已在《剖宫产手术知情同意书》上经医生解释清楚，并知道本人处理方案现为（）(产妇或其家属填写自己所选择的序号)。
1、产妇无特殊妊娠合并症及异常分娩状况，可以继续待产或阴道试产，但产妇及其家属表示不同意待产或阴道试产，并要求行剖宫产手术终止妊娠且愿意承担由此而产生的手术风险。
2、产妇存在（医生填写）：的情况，但仍考虑可以继续待产或阴道试产（或短时阴道试产），但产妇及其家属不同意继续待产或阴道试产，并要求行剖宫产手术终止妊娠且愿意承担由此而产生的手术风险。
3、产妇有行剖宫产手术指征，医生建议行剖宫产手术。
故本人表示选择行剖宫产术，理解并接受手术过程中可能有一些难以预料的情况出现，必要时可能要扩大手术范围、改变手术方式及再次手术。
产妇本人签名表明已认真阅读上述内容及对《剖宫产手术知情同意书》的内容有深入的了解，医生已给予本人足够的时间及机会提问有关的问题，并得到满意的解答，本人也已作出了选择，并接受医学并不是一门非常精密的科学这一观点，同时理解对于手术结果医生不能做出任何承诺，但明白手术医生会尽最大能力并努力、认真进行手术，在理解医学的这种限制后，本人还是选择行剖宫产术。
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医院委托书模板
（最新版）
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医院委托书模板1
患者姓名：______;性别：______;年龄：______;病历号：_____ 委托人(患者本人)：____________性别：______年龄：________ 有效证件号码：_______________住址：______
受托人：_____________________性别：______年龄：_________ 联系电话：___________________
有效证件号码：_______________住址：_____________________
与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他
本人于______年______月______日因病住院。
本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要____________，本人郑重委托由______作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
患者签名：_________(手印)______年______月______日
受托人签名：_______(手印)______年______月______日
医院委托书模板2
兹因患者因______重病路途遥远出国，确实无法亲自
____________，特委托：______代为向贵院申办，申办资料项目范围为：__________________，以供__________________之用。
此致医院
户籍地：__________________
代理人在其权限范围内签署的一切有关文件，我均予承认，由此在法律上产生的权利、义务均由委托人享有和承担。
受委托人：____________身份证号：__________________
户籍地：________________________
电话：__________________________
______年______月______日
医院委托书模板3
姓名：______性别：______年龄：______住院号：______
委托人(患者本人)：______性别：______年龄：________
有效证件号码：____________________
住址：_____________________________
被委托人：______性别：______年龄：_____
联系电话：___________________________
有效证件号码：______________________
住址：_______________________________
与患者的关系□配偶□子女□父母□朋友□其它近亲属□同事□其他
本人于______年______月______日因病住院。
本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由______作为我的`代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
受委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
患者签名：______(或手印)______年______月______日______时______分
受托人签名：______(或手印)______年______月______日______时______分
医师签名：________
谈话地点：______年______月______日______时______分
医院委托书模板4
兹患者______因__________________确实无法亲自办理病历复印资料申请，特委托______代为向贵院申办。
此致医院
受托人：____________
身份证号：______________________
电话：___________________________
委托人：_________________________
身份证号：______________________
电话：___________________________
______年______月______日
医院委托书模板5
兹患者___________因______________________确实无法亲自办理病历复印资料申请，特委托___________代为向贵院申办。
此致医院
受托人：
身份证号：
电话：
委托人：身份证号：电话：
年月日。