医师变更、多机构备案申请表
医师多机构备案申请审核表
医师多机构备案申请审核表医师姓名:医师资格证书编码:医师执业证书编码:填表时间:国家卫生和计划生育委员会监制填表说明1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。
2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
5.申请执业类别请选填临床、中医(中西医结合)、口腔或者公共卫生。
6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
8.申请医师执业注册应填写表2、申请变更、多机构备案应填写表3。
9.填写栏目内聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生职业分类填写。
10.取得执业助理医师资格后，又取得执业医师资格的，医师资格证书编码只填写执业医师资格证书编码。
11.业务水平考核机构或组织的名称、考核培训时间及结果栏目由取得医师资格证书两年后申请首次注册者、或者是申请变更执业范围的医师、或者是申请重新注册的医师填写；考核或培训机构的证明另纸附上。
12.“执业范围”内容填写要求：(1)医师申请执业注册，本人对执业范围的要求可在表中由申请人填写的“其他要说明的问题”栏填写。
执业机构、执业机构所属注册主管部门在审批核准时，应将核准的执业范围填写在“拟聘用的科目”和“聘用的科目”栏内。
(2)因医师执业的医疗机构诊疗科目限制或需特别限制医师执业范围的，注册机关应当在医师执业证书“备注”栏中注明。
13.申请变更执业类别的，须将省级卫生计生行政部门颁发的医师资格证书及复印件附上，并将原类别的医师执业证书交回原注册主管部门方可另行注册。
14.如填写内容较多，可另加附页。
1.申请人情况2.多机构备案拟执业机构机构登记号名称机构地址邮政编码单位电话有效期开始时间有效期结束时间意见:拟执业机构意见负责人:印章5.备注。
中医(专长)医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表
中医（专长）医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表医师姓名：医师资格证书编码：医师执业证书编码：填表时间：****年** 月**日广东省中医药局制（2022年）填表说明1.本表供取得《中医（专长）医师资格证书》后申请中医（专长）医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。
2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4.申请执业类别为中医。
5.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
6.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
7.申请医师执业注册应填写表 2、申请变更、多机构备案应填写表3。
8.业务水平考核机构或组织的名称、考核培训时间及结果栏目由取得医师资格证书两年后申请首次注册者、或者是申请变更执业范围的医师、或者是申请重新注册的医师填写；考核或培训机构的证明另纸附上。
9.“执业范围”内容填写要求：必须与《中医（专长）医师资格证书》上注明的专业范围一致。
10.申请变更执业类别的，须将省级卫生健康中医药行政部门颁发的医师资格证书及复印件附上，并将原类别的医师执业证书交回原注册主管部门方可另行注册。
11.取得中医（专长）医师资格证书后，应接受县级以上卫生健康中医药主管部门组织的有关岗前卫生和中医药法律法规基本知识等知识的培训（详见卫生计生委令第15号第二十条），并填报培训情况。
12.在申请执业注册登记时，应提供近期6个月内的健康体检报告，以确认身体胜任工作。
13.如填写内容较多，可另加附页。
1.申请人情况姓名性别民族出生日期健康状况身份证号手机号码毕业学校学历家庭地址及邮编何时何地因何种原因受过何种处罚或处分其他要说明的问题个人工作经历时间单位技术职务证明人学习途径自学☐家传☐跟师☐自创☐注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。
2.中医（专长）医师执业注册（仅供取得《中医（专长）医师资格证书》后申请执业注。
医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表
医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表医师姓名：__________________________医师资格证书编码：__________________________医师执业证书编码：__________________________填表时间：年月日国家卫生健康委员会监制填表说明1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。
2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。
6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
1．申请人情况注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。
2.医师执业注册（仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写）3.医师变更4.多机构备案5.备注医疗、预防、保健机构医师拟聘用证明医师执业注册承诺书________________(注册机关名称)：________(姓名)，_____________________________(身份证号)确认本人在提交本次注册时，不存在《医师执业注册管理办法》第六条规定的任一情形，特此承诺。
承诺人：承诺日期：附：《医师执业注册管理办法》第六条规定：有下列情形之一的，不予注册：（一）不具有完全民事行为能力的；（二）因受刑事处罚，自刑罚执行完毕之日起至申请注册之日止不满二年的；（三）受吊销《医师执业证书》行政处罚，自处罚决定之日起至申请注册之日止不满二年的；（四）甲类、乙类传染病传染期、精神疾病发病期以及身体残疾等健康状况不适宜或者不能胜任医疗、预防、保健业务工作的；（五）重新申请注册，经考核不合格的；（六）在医师资格考试中参与有组织作弊的；（七）被查实曾使用伪造医师资格或者冒名使用他人医师资格进行注册的；（八）国家卫生计生委规定不宜从事医疗、预防、保健业务的其他情形的。
医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表(样表)
医师执业、变更执业、多机构备案
申请审核表
医师姓名：×××
医师资格证书编码：×××××
医师执业证书编码：×××××
填表时间：×年×月×日
国家卫生和计划生育委员会监制
填表说明
1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。
2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。
6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
8.医师申请执业注册的，提交《医师执业、变更执业、多机构
备案申请审核表》表1、表2、表5医师;医师申请在其他机构执业
备案的，提交《医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表》表1、表4、表5；变更执业类别、执业范围、执业地点、主要执业机
构的，提交《医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表》表1、表3、表5。
注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。
2.医师执业注册（仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写）
5.备注。
医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表(范本-)(医师备案：多执业机构备案)
医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表(范本-)(医师备案：多执业机构备案)附件2医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表(范本)医师姓名：张三医师资格证书编码：20124411044068219900801XXXX医师执业证书编码： 120440605000 XXX填表时间： 2017年 5 月 9 日国家卫生和计划生育委员会监制填表说明1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。
2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。
6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
姓名张三性别男民族汉族出生日期1990年 8 月1 日专业技术职务任职资格身份证号44068219900801XXXX所学系、专业临床医学学历本科家庭地址及邮编广东省佛山市南海区佛平路XX号528200健康状况良好业务水平考核机构或组织名称、考核培训时间及结果何时何地因何种原因受过何种处罚或处分无其他要说明的问题个人工时间单位技术职务证明人2015年6月至今南海区第十一人民医院医师李四注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。
2.医师执业注册 申请执业级别申请执业类别申请执业 范围申请执业机构名称 机构登记号申请执业机构地址作 经 历邮政编码单位电话拟在该机构执业时间本人意见申请人签字：年月日拟执业机构意见意见：负责人：印章年月日与拟执业机构聘用（劳动）合同附本卫生计生行政部门意见执业级别：意见：执业类别：执业范围：负责人：执业地点：印章年月日拟变更注册事项:申请变更注册理由:申请人签字：年月日原执业级别原执业类别原执业范围原执业机构名称机构登记号单位电话邮政编码地址拟执业级别拟执业类别拟执业范围拟执业机构名称机构登记号单位电话邮政编码地址拟执业机构意见意见：负责人：印章年月日拟执业所在卫生计生行政部门意见执业级别：意见：执业类别：执业范围：负责人：执业地点：印章年月日拟执业机构名称南海区XX门诊部机构登记号PDY********机构地址南海区大沥镇XX路XX号邮政编码528231单位电话8520XXXX有效期开始时间2017-5-1有效期结束时间2020-5-10拟执业机构意见意见：负责人：印章年月日5.备注。
(2019年最新版)医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表
医师执业、变更执业、多机构备案
申请审核表
医师姓名：
医师资格证书编码：
医师执业证书编码：
填表时间：年月日
国家卫生和计划生育委员会监制
填表说明
1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。
2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。
6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
8.医师申请执业注册的，提交《医师执业、变更执业、多机构
备案申请审核表》表1、表2、表5医师;医师申请在其他机构执业
备案的，提交《医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表》表1、表4、表5；变更执业类别、执业范围、执业地点、主要执业机
构的，提交《医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表》表1、表3、表5。
注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。
2.医师执业注册（仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写）
5.备注。
医师执业、变更执业、多机构备案申请表
医师执业、变更执业、多机构备案
申请审核表
医师姓名：
医师书编码：
医师执业证书编码：
填表时间：年月日
国家卫生和计划生育委员会监制
填表说明
1.本表供取得《医师书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。
2.一律用钢笔或毛笔填写，容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.表的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。
6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
1．申请人情况
2.医师执业注册（仅供取得《医师书》后申请执业注册者填写）
3.医师变更
4.多机构备案
5.备注。
医师多机构备案申请表
医师多机构备案申ห้องสมุดไป่ตู้表
医师姓名：
医师资格证书编码：
医师执业证书编码：
河南省卫生和计划生育委员会
河南省中医管理局
姓名
性别
民族
出生日期
年月日
专业技术职务任职资格
身份证号
所学系、专业
学历
家庭地址及邮编
健康状况
业务水平考核机构或组织名称、考核培训时间及结果
何时何地因何种原因受过何种处罚或处分
其他要说明
拟备案机构
意见
意见：
负责人：公章
年月日
办理情况
承办人：年月日
需提供的材料清单：
1、《医师多机构备案申请表》2份；
2、拟备案机构执业许可证正本复印件1份；
3、申请人身份证原件及复印件1份；
4、《医师资格证书》原件及复印件1份；
5、《医师执业证书》原件及复印件1份。
的问题
个
人
工
作
经
历
时间
单位
技术职务
证明人
注：1.个人工作经历栏如不够，请自行另附页。
2.主执业机构变更后，与其相关联的备案机构全部失效。
主要执业机构
情况
机构名称
机构登记号
机构地址
邮政编码
单位电话
拟备案机构
情况
机构名称
机构登记号
机构地址
邮政编码
单位电话
有效期开始时间
有效期结束时间
本人意见
意见：
医师本人签名：年月日
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
医师变更一多机构备案
申请审核表
医师姓名：___________________________________________ 医师资格证书编码：____________________________________ 医师执业证书编码：____________________________________
填表时间: 年月日
国家卫生和计划生育委员会监制
填表说明
1. 本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执
业、多机构备案事项时使用。
2. 一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3. 表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4. 申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
5. 申请执业类别请选填临床、中医(中西医结合) 、口腔或者公共卫生。
6. 学历应填写与申请类别相应的最高学历。
7. “相片” 一律用近期小二寸免冠正面半身照。
8. 申请医师执业注册应填写表2、申请变更、多机构备案应填写表3。
9. 填写栏目内聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生职业分类填写。
10. 取得执业助理医师资格后，又取得执业医师资格的，医师资格证书编码只填写执业医师资格证书编码。
11. 业务水平考核机构或组织的名称、考核培训时间及结果栏目由取得医师资格证书两年后申请首次注册者、或者是申请变更执业范围的医师、或者是申请重新注册的医师填写；考核或培训机构的证明另纸附上。
12. “执业范围”内容填写要求：
(1) 医师申请执业注册，本人对执业范围的要求可在表中由申请人填写的“其他要说明的问题” 栏填写。
执业机构、执业机构所属注册主管部门在审批核准时，应将核准的执业范围填写在“拟聘用的科目”和“聘用的科目” 栏内。
(2) 因医师执业的医疗机构诊疗科目限制或需特别限制医师执业范围的，注册机关应当在医师执业证书“备注” 栏中注明。
13. 申请变更执业类别的，须将省级卫生计生行政部门颁发的医师资格证书及复印件附上，并将原类别的医师执业证书交回原注册主管部门方可另行注册。
14. 如填写内容较多，可另加附页。
申请人情况
注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。
医师变更、多机构备案。