医师变更执业注册申请审核表--填写示例
姓名
性别
出生年月
民族
学历
所学系、 专业
家庭地址及 邮政编码
专业技术职务 请填 医士、医师、主治医师、副主任医师或主任医师
任职资格
身份证号码
XXXX医院 / 卫生院 / 社区卫生服务中心（站） / 门诊部 / 诊所
原执业机构名 登记号：XXXXX XXXXX XXXXX XXXXXXX 称及登记号
原执业机构地 址
其他相关证明粘贴页
果
医师签名：
执 业 机 构 意 见
负责人签名：
体检日期： 填报日期：
体检医院盖章 年月日 年月日
填报日期：
执业机构盖章 年月日
姓名
惠州市医疗、预防、保健机构医师聘用证明
性别
出生年月
毕业学校
毕业年月
医学学历
所学系、专业
住所地址
邮政编码
近期 二寸 免冠 正面半身 彩色照片
联系电话
移动电话
医师资格 证书编码
出生地
既往病史
家庭史
裸眼视力
矫正视力 左 眼
眼疾
色觉
听力
耳
耳疾 左
鼻及鼻窦 鼻
嗅觉
喉
咽
喉
粘膜 口
牙及牙龈 腔
舌
呼吸
次/分 脉搏
内
发育及营养
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝、脾、双肾
科
腹部包块
其他
出生日期
民族
婚否
近期 二寸免冠 正面半身 彩色照片 （加盖体检 医院公章）
医师意见： 右
签名： 医师意见： 右
拟执业机构 院——所属厂矿单位
上级主管部
门意见
类别：
拟聘用科目：
印章
负责人：
年月日
.4.
卫生行政 部门的审 批意见
执业机构及登记号： 机构地址及邮编： 级别：
类别：
聘用的科目：
负责人：
医师执业 证书编码
执业医师 执业助理医师
印章 年月日
备注
.5.
惠州市医师执业注册健康体检表
姓名
性别
身份证号
工作单位
申请人签字：
.2.
年月日
（注:此栏根据具体情况选填：变更执业地点/变更执业范围）
拟变更注 册事项
（注：此栏填工作调动或工作需要）变更注册 理由源自申请人签字：年月日
（注：此栏由原工作单位填写并盖章）
原执业机 构意见
负责人：
印章 年月日
（注：此栏由原工作单位上级主管部门填写并盖章。 “上级主管部门”指： 1.医院、社区卫生机构——所在辖区 卫生局 2.厂矿职工医院——所属厂 矿单位
①健康或正常 ②一般或较弱 ③有慢性病
④传染病传染期 ⑤精神病发病期 ⑥身体残疾 体
说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：
1、心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病 检
4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病
7、神经或精神疾病 8、糖尿病
9、其他：
结 二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：
原执业机 构上级主 管部门 审批意见
负责人：
印章 年月日
.3.
（注：此栏由原注册并核发执业证书部门填写并盖章）
原注册卫生 行政部门审
批意见
负责人：
印章 年月日
拟执业机构 意见
级别： 类别： 拟聘用科目：
负责人：
印章 年月日
级别：（注：此栏由拟聘用单位上级主管部门填写并盖章） “上级主管
部门”指：1.医院、社区卫生机构——所在辖区 卫生局 2.厂矿职工医
□□□□□□□□□ □□□□□□□□□□□□□□□
医师级别
医师类别
（执业医师、执业助理医师）
（临床、中医、口腔、公共卫生）
拟聘用单位名称
拟聘用单位地址
任 职 经 历
聘用 单位 意见
备 注
负责人签名：
（公章） 年月 日
身份证及医师资格证书、毕业证、医师执业证书、医疗机构执业许可证副本 复印件及其它证明材料粘贴页（可多页）
签名： 医师意见：
次/分 血压
签名： / mmHg 医师意见：
签名：
身高
外
皮肤
厘米
体重 淋巴结
千克 医师意见：
头、颈
甲状腺
脊柱
四肢
科
肛门
其他
生殖器
签名：
胸片
辅
心电图
助
检
肝功能
查
结
果
血常规
尿常规
血型
医师签名： 医师签名： 检验师签名：
检验师签名： 检验师签名：
结果：（请在以下项目号前打“√”表示选定该项体检结果）
邮政 编码
执业医师（或执业助
临床或中医、中西医结合、 公
原执业级别
理医师）
原执业类别
共卫生、口腔
获得执业 助理医师资格
的时间
获得执业医师 资格的时间
（注：此栏可不填）
何时何地因何 种原因受过何 种处罚或处分
.1.
时间
个人工作经历
单
位
技术职务
证明人
身体和健 康状况
（注：此栏可不填）
其他要说 明的问题
医师变更执业注册申请审核表
姓
名:
医 师 资 格 级 别:执业医师/执业助理医师
类
别: 临床或中医、中西医结合、公共卫生、口腔
医 师 资 格 证 书 编 码:
原医师执业证书编码:
新医师执业证书编码: 此栏暂不填
填表时间:
年月日
中华人民共和国卫生部监制
填表说明
l、本表供变更医师执业注册事项使用。 2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 3、封面、表1-2由申请人填写，表3-5由有关部门填写，封面的新医师执 业证书编码由注册主管部门填写。 4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证 书编码。 5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。 8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。 9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。 10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更 的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。 11、填写栏目中聘用科目时，参照卫生部和国家中医药管理局规定的有关 医师执业范围填写。 12、如填写内容较多，可另加附页。
医师变更执业注册申请审核表 (1)
医师变更执业注册申请审核表姓名:医师资格级别:类别:医师资格证书编码:原医师执业证书编码:新医师执业证书编码:填表时间: 年月日中华人民共和国卫生部监制填表说明1、本表供变更医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1—2由申请人填写，表3—5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。
5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项种填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。
11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。
12、如填写内容较多，可另加附页。
13、执业范围按《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》填写。
医师变更应提交的材料1、医师变更执业注册申请审核表1份（本市变更到外地一式2份）2、《医师执业证书》（验原件交复印件）；3、《医师资格证书》（验原件交复印件）；4、《身份证》（验原件交复印件）；5、受聘医疗机构《医疗机构执业许可证》副本复印件6、从外地变更到本市，需提供二寸免冠正面半身照片1张（申请表上照片另贴），从未联网地区变入需提供注册数据U盘。
7、变更执业范围需提供相应的高一层次毕业学历证明，或本市二级以上医疗机构出具的二年以上相应的培训考核合格证明和聘用单位同意变更执业范围的证明；注：自备一个档案袋，将上述材料装入，将本页贴在档案袋上。
医师变更执业注册申请审核表
医师变更执业注册申请审核表1. 申请人信息•姓名：（填写申请人的姓名）•性别：（填写申请人的性别）•出生日期：（填写申请人的出生日期）•身份证号码：（填写申请人的身份证号码）•执业医师证书编号：（填写申请人的执业医师证书编号）•现任医疗机构：（填写申请人现任的医疗机构名称）•单位电话：（填写申请人的单位电话）•手机号码：（填写申请人的手机号码）•邮箱：（填写申请人的邮箱）2. 变更原因请简要陈述您的变更原因，并详细说明您变更后的执业情况。
（填写变更原因）3. 变更内容请在以下选项中选择您需要变更的内容，并提供详细的变更说明：•[ ] 姓名•[ ] 性别•[ ] 出生日期•[ ] 身份证号码•[ ] 执业医师证书编号•[ ] 现任医疗机构•[ ] 单位电话•[ ] 手机号码•[ ] 邮箱（填写变更说明）4. 提交材料请在以下列表中列出您要提交的申请材料，并在括号内标注材料的份数。
•申请人身份证复印件（2份）•申请人户口本复印件（2份）•申请人学历证书复印件（2份）•申请人执业医师证书复印件（2份）•申请人工作单位盖章证明信原件（1份）•申请人变更申请表（1份）5. 承诺和授权本人在此郑重声明：所提供的申请材料和信息真实、完整、准确，如有任何虚假陈述或隐瞒事实，愿意承担由此产生的法律责任。
本人特此授权审核人员对所提交的材料进行查核，并对本人提供的信息进行核实。
6. 申请人签字申请人签字：（请在此处签名）日期：（填写申请日期）以上是医师变更执业注册申请审核表的内容。
请申请人根据表格提示，按要求填写并签字确认。
提交申请时，请将申请材料一起随申请表提交。
如有任何疑问，请联系相关部门进行咨询。
感谢您的合作！。
医师变更注册申请审核表
医师变更执业注册申请审核表XX:医师资格级别:类别:医师XX书编码:原医师执业证书编码:新医师执业证书编码:填表时间:年月日中华人民XX国卫生部监制填表说明l、本表供变更医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表 1-2 由申请人填写，表 3-5 由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。
5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9、“相片〞一律用近期二寸免冠正面半身照。
10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。
11、填写栏目中聘用科目时，参照卫生部和国家中医药管理局规定的有关医师执业X围填写。
12、如填写内容较多，可另加附页。
XX性别出生年月学历家庭地址及邮政编码专业技术职务任职资格XX原执业机构名称及登记号原执业机构地址原执业级别获得执业助理医师资格的时间获得执业医师资格的时间何时何地因何种原因受过何种处分或处分民族所学系、专业邮政编码原执业类别. 1 .个人工作经历时间单位技术职务证明人身体和健康状况其他要说明的问题申请人签字：年月日. 2 .拟变更注册事项变更注册理由原执业机构意见原执业机构上级主管部门审批意见申请人签字：年月日印章负责人：年月日印章负责人：年月日. 3 .原注册卫生行政部门审批意见拟执业机构意见拟执业机构上级主管部门意见印章负责人：年月日级别：类别：拟聘用科目：印章负责人：年月日级别：类别：拟聘用科目：印章负责人：年月日. 4 .卫生行政部门的审批意见医师执业证书编码备注执业机构及登记号：机构地址及：级别：类别：聘用的科目：印章负责人：年月日执业医师执业助理医师. 5 .。
医师变更执业注册申请审核表格模板(正式版
10.申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中
填写拟变更的医疗机构匠名称、登记号、地址及邮政编码。
11.填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机
构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医
获得执业医师
资格的时间
何时何地因何
种原因受过何
种处罚或处分
个 人 工 作 经 历
时 间
单 位
技术职务
证明人
身体和健
康状况
其他要说
明的问题
申请人签字： 年 月 日
拟变更
注册事项
变更
注册理由
申请人签字： 年 月 日
原执业
机构意见
负责人： 印 章
年 月 日
原执业机构上级主管部门审批意见
负责人： 印 章
年 月 日
医师执业
证书编码
执业医师
执业助理医师
备
注
原注册
卫生行政
部门审批
意 见
负责人： 印 章
年 月 日
拟执业
机构意见
级别：
类别：
拟聘用的科目：
负责人：
印 章
年 月 日
拟执业
机构上级
主管部门
意 见
级别：
类别：
拟聘用的科目：
负责人：
印 章
年 月 日
卫生行政
部门审批
意见
执业机构及登记号：
机构地址及邮编：
级别：
类别：
聘用的科目：
印 章
负责人： 年 月 日
疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，
参照公共卫生医师职业分类填写。
执业医师注册变更申请表填表说明
样表：医师变更执业注册申请审核表玲 : 周姓名执业医师: 级别资医师格床: 临类别:201251110XXXXXXXXXXXXXXXXXX编师资格证书码医: 11052000000XXXXX原医师执业证书编码此栏由卫生行政部门填写新医师执业证书编码:日填表时间月XX: XXXX年XX中华人民共和国卫生部监制明填表说、本表供变更医师执业注册事项使用。
l 、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
2．3、封面、表1-2由申请人填写，表3-5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。
5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。
11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写;申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写;申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。
12、如填写内容较多，可另加附页。
X 本近出生年XXX XXX所学系、专XXX家庭地址XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX邮政编专业技术职务任 XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX资身份证号 XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX医原执业机构名称登记登记号XXXXXXXXXXXXXX原执业机构地 XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX邮政编XXXXXX临床原执业类别执业医师原执业级别。
医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表(样表)
医师执业、变更执业、多机构备案
申请审核表
医师姓名：×××
医师资格证书编码：×××××
医师执业证书编码：×××××
填表时间：×年×月×日
国家卫生和计划生育委员会监制
填表说明
1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。
2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。
6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
8.医师申请执业注册的，提交《医师执业、变更执业、多机构
备案申请审核表》表1、表2、表5医师;医师申请在其他机构执业
备案的，提交《医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表》表1、表4、表5；变更执业类别、执业范围、执业地点、主要执业机
构的，提交《医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表》表1、表3、表5。
注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。
2.医师执业注册（仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写）
5.备注。
最新医师变更执业注册申请审核表范本
医师变更执业注册申请审核表范本医师变更执业注册申请审核表（范本）姓名：王××医师资格级别：执业医师类别：临床医师资格证书编码：2005×××××××××××××××××××××××医师执业证书编码：110××××××××××××填表时间： 2009年4月 1 日中华人民共和国卫生部制-1-填表说明1、本表供取得《医师执业证书》后申请医师变更执业注册使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1-2由申请人填写，表3-4由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
6、申请执业类别请选临床、中医、口腔或公共卫生。
7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
8、“像片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
9、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。
10、如填写内容较多，可另加附页。
-2-表1-3-表2-4- 表3-5- 表4-6- 附页。
医师变更执业注册申请审核表(范本)范文
医师变更执业注册申请审核表
姓名：王××
医师资格级别：执业医师或执业助理医师
类别：临床
医师资格证书编码：52：原医师执业证书编码：11033××××××
新医师执业证书编码：
填表时间：2006年12月13日
中华人民共和国卫生部监制
填表说明
1、本表供变更医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1—2由申请人填写，表3—5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项是填写封面的新医师执业证书编码。
5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10、申请变更地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。
11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。
12、如填写内容较多，可另加附页。
表2
表5。
医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表填写示范(样表)
医师执业、变更执业、多机构备案
申请审核表
医师姓名：
医师资格证书编码：
医师执业证书编码：
填表时间：年月日
国家卫生健康委员会监制
填表说明
1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。
2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。
6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。
2.医师执业注册（仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写）
5.备注。
医师变更执业注册申请审核表范本.doc
医师变更执业注册申请审核表（范本）姓名：王××医师资格级别：执业医师类别：临床医师资格证书编码：2005×××××××××××××××××××××××医师执业证书编码：110××××××××××××填表时间： 2009年4月 1 日中华人民共和国卫生部制-1-填表说明1、本表供取得《医师执业证书》后申请医师变更执业注册使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1-2由申请人填写，表3-4由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
6、申请执业类别请选临床、中医、口腔或公共卫生。
7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
8、“像片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
9、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。
10、如填写内容较多，可另加附页。
-2--3--4--5--6-（注：文件素材和资料部分来自网络，供参考。
请预览后才下载，期待你的好评与关注。
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