医师变更执业注册申请审核表(范文)
医师变更执业注册申请审核表
姓名：
医师资格级别：
类别：
医师资格证书编码：
原医师执业证书编码：
新医师执业证书编码：
填表时间：年月日
中华人民共和国卫生部监制
填表说明
1.本表供变更医师执业注册事项使用。
2.下载打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同，不得自行
更改。
采用A4纸打印。
表格内容一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.封面、表1－2由申请人填写，表3－4由有关部门填写，封面的新
医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4.跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业
证书编码。
5.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
6.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7.申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9.“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10.申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中
填写拟变更的医疗机构匠名称、登记号、地址及邮政编码。
11.填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机
构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医
疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，
参照公共卫生医师职业分类填写。
12.如填写内容较多，可另加附页。
医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表(范本-)(医师备案：多执业机构备案)
附件2
医师执业、变更执业、多机构备案
申请审核表
(范本)
医师姓名：张三
医师资格证书编码：20124411044068219900801XXXX
医师执业证书编码：120440605000 XXX
填表时间：2017年 5 月9 日
国家卫生和计划生育委员会监制
填表说明
1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。
2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
5.申请执业类别请选填临床、中医〔中西医结合〕、口腔或者公共卫生。
6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
2.医师执业注册
4.多机构备案
5.备注。
医师变更执业注册申请审核表
医师变更执业注册申请审核表医师姓名：医师资格证书编码：医师执业证书编码：河南省卫生健康委员会河南省中医管理局填表说明1.本表供取得《医师执业证书》后申请医师变更执业事项时使用。
2.使用蓝色或黑色水笔填写，内容完整、真实，字迹清楚。
3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4. “学历”应填写与申请类别相应的最高学历。
5. “相片”使用近期小二寸免冠正面彩色半身照。
注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。
医师变更执业注册须提交的材料清单一、变更“执业地点”、变更“主要执业机构”（一）《医师变更执业注册申请审核表》一式2份；（二）《医师执业证书》原件和复印件；（三）近期小2寸免冠正面彩色照片2张。
二、变更“执业范围”（一）《医师变更执业注册申请审核表》一式2份；（二）《医师执业证书》原件和复印件；（三）近期小2寸免冠正面彩色照片2张；（四）以下材料中的任何一种：1.同一类别其他专业高一层次学历证书及原学历证书的原件和复印件。
2.同一类别其他专业经三级医疗机构系统培训或专业进修合计满2年的考核合格证书原件和复印件。
三、军队变入地方（一）《医师变更执业注册申请审核表》一式2份；（二）《医师执业证书》原件及复印件(军队出具的变更材料显示已收回的不再提供）；（三）军队出具的变更材料；（四）.与医师资格证书同底版照片3张。
四、跨类别变更专业，必须取得相应类别的医师资格。
按新类别医师执业注册办理，原类别《医师执业证书》注销收回。
注：集中变更时，医疗机构需出具申请注册人员情况汇总表。
医师变更执业注册申请审核表--填写示例
姓名
性别
出生年月
民族
学历
所学系、 专业
家庭地址及 邮政编码
专业技术职务 请填 医士、医师、主治医师、副主任医师或主任医师
任职资格
身份证号码
XXXX医院 / 卫生院 / 社区卫生服务中心（站） / 门诊部 / 诊所
原执业机构名 登记号：XXXXX XXXXX XXXXX XXXXXXX 称及登记号
原执业机构地 址
其他相关证明粘贴页
果
医师签名：
执 业 机 构 意 见
负责人签名：
体检日期： 填报日期：
体检医院盖章 年月日 年月日
填报日期：
执业机构盖章 年月日
姓名
惠州市医疗、预防、保健机构医师聘用证明
性别
出生年月
毕业学校
毕业年月
医学学历
所学系、专业
住所地址
邮政编码
近期 二寸 免冠 正面半身 彩色照片
联系电话
移动电话
医师资格 证书编码
出生地
既往病史
家庭史
裸眼视力
矫正视力 左 眼
眼疾
色觉
听力
耳
耳疾 左
鼻及鼻窦 鼻
嗅觉
喉
咽
喉
粘膜 口
牙及牙龈 腔
舌
呼吸
次/分 脉搏
内
发育及营养
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝、脾、双肾
科
腹部包块
其他
出生日期
民族
婚否
近期 二寸免冠 正面半身 彩色照片 （加盖体检 医院公章）
医师意见： 右
签名： 医师意见： 右
拟执业机构 院——所属厂矿单位
上级主管部
医师执业、变更执业、多机构备案、取消备案申请审核表【模板】
医师执业、变更执业、多机构备案、取消备案申请审核表医师姓名：李××医师资格证书编码：×××××××××××医师执业证书编码：填表时间：20××年××月××日国家卫生和计划生育委员会监制填表说明1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。
2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。
6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
8.申请医师执业注册应填写表2、申请变更、多机构备案、取消备案应填写表3。
9.填写栏目内聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生职业分类填写。
10.取得执业助理医师资格后，又取得执业医师资格的，医师资格证书编码只填写执业医师资格证书编码。
11.业务水平考核机构或组织的名称、考核培训时间及结果栏目由取得医师资格证书两年后申请首次注册者、或者是申请变更执业范围的医师、或者是申请重新注册的医师填写；考核或培训机构的证明另纸附上。
12.“执业范围”内容填写要求：(1)医师申请执业注册，本人对执业范围的要求可在表中由申请人填写的“其他要说明的问题”栏填写。
执业机构、执业机构所属注册主管部门在审批核准时，应将核准的执业范围填写在“拟聘用的科目”和“聘用的科目”栏内。
(2)因医师执业的医疗机构诊疗科目限制或需特别限制医师执业范围的，注册机关应当在医师执业证书“备注”栏中注明。
医师变更执业注册申请审核表
医师变更执业注册申请审核表姓名:医师资格级别:类别:医师资格证书编码:原医师执业证书编码新医师执业证书编码::王五执业医师或执业助理医师临床1103405××××××××〔卫生局填〕填表时间: 2006 年12 月13 日中华人民共和国卫生部监制填表说明1、本表供变更医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1—2由申请人填写，表3—5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。
5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9、“相片〞一律用近期二寸免冠正面半身照。
10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项种填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。
11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按?医疗机构诊疗科目名录?一级科目填写；申请中医类别的，按?医疗机构诊疗科目名录?二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。
12、如填写内容较多，可另加附页。
13、执业范围按?关于医师执业注册中执业范围的暂行规定?填写。
医师变更应提交的材料1、医师变更执业注册申请审核表1份〔本市变更到外地一式2份〕2、?医师执业证书?〔验原件交复印件〕；3、?医师资格证书?〔验原件交复印件〕；4、?身份证?〔验原件交复印件〕；5、受聘医疗机构?医疗机构执业许可证?副本复印件6、从外地变更到本市，需提供二寸免冠正面半身照片1张〔申请表上照片另贴〕，从未联网地区变入需提供注册数据U盘。
7、变更执业范围需提供相应的高一层次毕业学历证明，或本市二级以上医疗机构出具的二年以上相应的培训考核合格证明和聘用单位同意变更执业范围的证明；注：自备一个档案袋，将上述材料装入，将本页贴在档案袋上。
最新医师变更执业注册申请审核表范本
医师变更执业注册申请审核表范本医师变更执业注册申请审核表（范本）姓名：王××医师资格级别：执业医师类别：临床医师资格证书编码：2005×××××××××××××××××××××××医师执业证书编码：110××××××××××××填表时间： 2009年4月 1 日中华人民共和国卫生部制-1-填表说明1、本表供取得《医师执业证书》后申请医师变更执业注册使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1-2由申请人填写，表3-4由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
6、申请执业类别请选临床、中医、口腔或公共卫生。
7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
8、“像片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
9、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。
10、如填写内容较多，可另加附页。
-2-表1-3-表2-4- 表3-5- 表4-6- 附页。
医师变更执业注册申请审核表(范本)范文
医师变更执业注册申请审核表
姓名：王××
医师资格级别：执业医师或执业助理医师
类别：临床
医师资格证书编码：52：原医师执业证书编码：11033××××××
新医师执业证书编码：
填表时间：2006年12月13日
中华人民共和国卫生部监制
填表说明
1、本表供变更医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1—2由申请人填写，表3—5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项是填写封面的新医师执业证书编码。
5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10、申请变更地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。
11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。
12、如填写内容较多，可另加附页。
表2
表5。
医师变更执业注册申请审核表(正式版)
医师变更执业注册申请审核表
姓名：
医师资格级别：
类别：
医师资格证书编码：
原医师执业证书编码：
新医师执业证书编码：
填表时间：年月日
中华人民共和国卫生部监制
填表说明
1.本表供变更医师执业注册事项使用。
2.下载打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同，不得自行
更改。
采用A4纸打印。
表格内容一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.封面、表1－2由申请人填写，表3－4由有关部门填写，封面的新
医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4.跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业
证书编码。
5.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
6.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7.申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9.“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10.申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中
填写拟变更的医疗机构匠名称、登记号、地址及邮政编码。
11.填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机
构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医
疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，
参照公共卫生医师职业分类填写。
12.如填写内容较多，可另加附页。
医师变更执业注册申请审核表(正式版)
医师变更执业注册申请审核表姓名：医师资格级别：类别：医师资格证书编码：原医师执业证书编码：新医师执业证书编码：填表时间：年月日中华人民共和国卫生部监制填表说明1. 本表供变更医师执业注册事项使用。
2. 下载打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同，不得自行更改。
采用A4 纸打印。
表格内容一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3. 封面、表1－2 由申请人填写，表3－4由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4. 跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。
5. 表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
6. 申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7. 申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8. 学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9. “相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10. 申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构匠名称、登记号、地址及邮政编码。
11. 填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。
12. 如填写内容较多，可另加附页。
姓名性别照出生年月民族所学系、学历片专业家庭地址及邮政编码专业技术职务任职资格身份证号码原执业机构名称及登记号原执业邮政机构地址编码原执业类别原执业级别获得执业助理医师资格的时间获得执业医师资格的时间何时何地因何种原因受过何种处罚或处分个人工作经历时间单位技术职务证明人身体和健康状况。
医师变更执业注册范文
医师变更执业注册范文医师变更执业注册是指医师在从事医疗工作过程中，由于工作调动、职务变更、地域转岗等原因，需要更改执业注册信息的情况。
医师变更执业注册是一项重要的管理工作，需要严格按照相关规定和流程进行办理。
下面，我们将为大家介绍医师变更执业注册的具体范文，希望能够对大家有所帮助。
范文一：医师变更执业注册申请表。
申请人姓名，__________。
性别，__________。
出生年月，__________。
身份证号，__________。
执业医师证书编号，__________。
原注册单位，__________。
变更后注册单位，__________。
变更原因，__________。
申请日期，__________。
申请人签字，__________。
执业单位盖章，__________。
范文二：医师变更执业注册申请材料。
1. 个人身份证明，身份证复印件；2. 执业医师证书复印件；3. 原注册单位同意变更的证明；4. 变更后注册单位的接收函；5. 申请表格；6. 个人近期免冠照片。
范文三：医师变更执业注册办理流程。
1. 申请人向原注册单位提出变更申请，并提交变更申请表格和相关证明材料；2. 原注册单位审核申请材料，如无异议，出具同意变更证明；3. 申请人携带同意变更证明和其他相关材料，向变更后注册单位提出变更申请；4. 变更后注册单位审核申请材料，如无异议，出具接收函；5. 申请人携带接收函和其他相关材料，向卫生主管部门提出变更执业注册申请；6. 卫生主管部门审核申请材料，如符合规定，办理变更手续，并重新颁发执业医师证书。
范文四：医师变更执业注册注意事项。
1. 变更执业注册必须经原注册单位同意和变更后注册单位接收；2. 变更执业注册必须符合相关规定和程序，不得擅自变更；3. 变更执业注册后，应及时向患者、单位和卫生主管部门通报变更信息；4. 变更执业注册后，应按规定重新办理相关报销和医保手续。
以上就是医师变更执业注册的范文及相关内容，希望对大家有所帮助。