肾功能不全抗生素选择最新版本
肾衰患者常用抗生素注意事项
肾功能不全患者抗生素使用注意事项一、左氧氟沙星注射液1、如果存在肾功能不全，慎用左氧氟沙星.2、对于肌酐清除率大于等于50ml/min患者没有必要进行剂量调整。
3、肾功能正常：250mg或500毫克缓慢静滴，时间大于60分钟，24小时一次。
或750mg缓慢静滴，时间大于90分钟，24小时一次。
4、肌酐清除率20～40ml/min：每48小时750mg 或首剂500mg，此后每24小时250mg。
或者250mg每24小时一次缓慢静滴。
5、肌酐清除率10～19ml/min：第一次给予750mg，此后每48小时500mg；或第一次给予500mg，此后每48小时250mg；或每48小时给予250mg.6、血液透析或腹膜透析患者:第一次给予750mg，此后每48小时500mg；或第一次给予500mg，此后每48小时250mg。
7、分子量：415。
85 蛋白结合率24％～38％87％由肾脏排出。
8、血液透析和腹膜透析均不能有效清除体内的左氧氟沙星，故透析后不用补充.二、注射用阿奇霉素1、分子量：1465.59 蛋白结合率为7％~15％。
2、肾功能不全者慎用。
3、主要经过胆汁排泄。
三、头孢曲松钠1、分子量661.59 蛋白结合率95% 60％经尿排出。
2、肾功能不全患者肌酐清除率大于5ml/min,每日剂量应少于2g。
3、血液透析对本品清除率不高，透析后不需要补充剂量.四、头孢西丁1、分子量449。
43 蛋白结合率80.7% 85％经肾排泄。
2、肌酐清除率50—30ml/min:1～2g,8—12小时一次。
肌酐清除率29-30ml/min：1—2g,12-24小时一次。
肌酐清除率9—5ml/min:0。
5-1g 12—24小时一次。
肌酐清除率小于5ml/min：0.5—1.0g 24-48小时一次五、头孢哌酮舒巴坦1、头孢哌酮约25％经过肾脏排泄。
舒巴坦84%经肾脏排泄2、肌酐清除率15-30ml/min时：舒巴坦每日最高2g，分12小时一次。
肾功能不全时，哪些抗菌药要调整剂量？4张表格帮你轻松搞定
肾功能不全时，哪些抗菌药要调整剂量？4张表格帮你轻松搞定4张表格告诉你！我们知道，肾脏在药物代谢、排泄方面起着不可或缺的作用，但随着病程的变化，药物的给药次数增加、用药剂量加大、用药时间过长等会加重肾脏的负担，产生“肾毒性”。
对于老人和肾功能不全患者，用药更应谨慎。
但肾功能不全时就不能使用抗生素了吗？或者该怎么使用抗生素较为合理？通过4个案例和4张表格，我们来总结常用抗菌药（青霉素类、头孢菌素类、大环内酯类、喹诺酮类抗菌药）的剂量调整。
青霉素类抗菌药怎么调？案例1：患者，男，86岁，身高168cm、体重62.8kg，血肌酐155μmol/L↑（正常值59-104μmo l/L，不同检测方法参考范围略有出入）。
临床医师给予替卡西林克拉维酸钾3.2g，静脉滴注，每8h给药一次。
这个用药剂量是否合理？需要调整吗？▎用药分析首先我们根据案例中的信息，按照血肌酐计算公式进行计算：肌酐清除率=[(140-年龄)×体重(kg)]/[0.818×血肌酐(umol/L)] 可以和小编简单计算一下，肌酐清除率约为26.7ml/min。
要知道当患者的肌酐清除率为10-30ml/min时，应该减少替卡西林克拉维酸钾的剂量。
因此，将替卡西林克拉维酸钾的剂量可调整为1.6g ，给药间隔时间不变。
若患者的肌酐清除率为＞30ml/min时，可以考虑上面案例中提到的剂量。
▎给药建议对于肾功能不全的患者，给予青霉素类抗菌药应该注意调整剂量：对轻中度肾功能不全患者，无需调整剂量；对重度肾功能不全的患者，应该调整药物剂量或者延长用药时间间隔。
这些需要调整剂量的药物详见表1。
（点击查看大图）头孢菌素类抗菌药怎么调？案例2：患者，女，85岁，身高156cm，体重56kg，血肌酐236μmol/L↑（正常值45-84μmol/L，不同检测方法参考范围略有出入）。
临床医师给予头孢哌酮-舒巴坦（1.0g:0.5g）3.0g，静脉滴注，每12h给药一次。
肾功能不全者忌用哪些抗生素
被 查 出患有糖尿病 肾病 ，肾功 能只剩 下原 来的三分之 二。最近 一年 多来 ， 我 经常 患上
呼吸道 感染 、 尿道 炎和毛 囊炎等 感染性 疾病 。医
霉 素、 阿莫 西林 、 甲硝 唑、 强力霉 素和利福平等 。 需要注意 的是 ，肾功能 不全者无论选用何种 抗生素 ， 都应有 医生 的指导 ， 而且在用药期 间应密
２ ． 四 环 素 类 抗 生 素
四环素 类抗生素在 进入 人体后 ， 百分 之百地 由 肾脏进 行代 谢 ， 因此 会加 重 肾脏 的 负担 ， 引起
肾功能 受损。常用 的 四环素 类抗 生素 主要包 括 ： 四环 素、 土霉素、 金霉素等。
３ ． 喹 诺 酮 类 抗 生素
你 使用胰 岛素的量若 过大 ， 或在病情 好转后
疗后会 感到体 力有所 增加 ， 精神状 态好转。但是 ，
有些糖 尿病 患者在使用 胰岛素后 ， 也可能 感觉体 力变差。根据你 的描述 ， 你头晕 乏力 的症状 可能
是 由以下两种原 因之一引起的 ：
１ ． 使 用 胰 岛 素 的 方 法 不 正 确
孢替安、 头孢噻肟、 头孢唑肟 、 头孢 曲松等 。
疾病 防治 就诊咨询
肾功能不全者忌用哪些抗 生素
编辑 同 志 ：
也都是 由肾脏来 代谢 的 ， 因此 ， 肾功能 不全 者在 使 用上述药物 时 ， 应在 医生的指 导下减 少 药物 的
用量。
我 惠 糖 尿 病 已经 ８ 年 了。３ 年生素主要 有 ： 红
糖 尿病患者 在使用 胰岛素治疗 一段 时间后 ， 会 因为从饮 食 中摄 入 的钾 不 足或是 因为胰 岛素 促 进 了钾离 子在细胞 内外 的转移 ， 导致 身体缺钾
肾功能不全抗菌药物的合理应用
用 药
啶酸可在体 内明显积聚 ， 引起神经 系统 不
良反应 ， 故 肾功 能不 全忌用 。
给 药 方 案 的 调 整 患 者 的 肾功 能 损 害 程 度 为 调 整 抗 菌 药物剂量 的重要指 标 。肾功能试 验 中 以
抗 茵 药 物 合 理
其对 肾脏和其他重要脏器毒性 的大小 ， 在
ｄ ｏ ｉ ： １ ０ ． ３ ９ ６ ９ ／ ｊ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ０ ０ ７ —６ １ ４ ｘ ． ２ ０ １ ３
Ｏ１ ． ０１ １
许多抗菌药物主要经 肾排泄 ， 某 些药 物有 肾毒性 ， 肾功能不全用该类药物时易 发生不 良反应 ， 因此治疗 肾功能不全患者
肾功能不全时不宜应用的药物 ： 毒性
内生肌酐清 除率最 具参考 价值 。而 ｍ尿 素氮 、 肌酐 等指标 易受年 龄因素。外因素 等干扰 ， 因而影 响了其准确性 。有 条件 的 可作 血药浓度监测 ， 实行个体 化给药。 肾功能损害 药物剂 量 可以减 量应 用 或延长给药 时间和 二者结 合 ３种 方式 调
整 给 药 方 案 。前 者 为 给 药 时 间 不 变 ， 每 次
量 的调 整
属此种情况 。氟 喹诺酮类 中的多数 品种 以及 其他主要 经肾排泄 者亦 属此类 。
①肾功能损害的程度 ； ②抗 菌药 物对 肾毒 性的大小 ； ③ 药 物的体 内过程 和特 点 ； ④
’ ｔ ＮＥ ， ｑ ． Ｅ ｅ ｔ ） 凇 敞ｔ ｌ Ｎｉ
（ ３ ｃ ０ 鞋８
肾 功 能 不 全 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用
金 尚英
均避免选用 ， 即使 肾功 能 轻 度 损 害 也需 严 抗 菌 药 物 的应 用
肝肾功能不全患者抗菌药物的选择
肝功能减退时抗菌药物的应用分为以下几种情况：1）药物主要经肝脏清除：包括大环内酯类药物（不包括红霉素酯化物）、林可霉素、克林霉素、麦迪霉素、罗红霉素及阿奇霉素等药，主要经胆汁排泄，在胆汁中浓度较高、相当量药物可能在肝脏内代谢灭活，少量随尿排出。
肝功能减退时，药物排泄较慢，但无明显肝毒性发生，因此可谨慎应用，按原治疗量或减量。
克林霉素与林可霉素在肝内代谢，随胆汁及粪便排出，肝功能减退时其清除半衰期明显延长，血药浓度升高，可引起血清转氨酶升高，但转氨酶的升高和高胆红素血症可能由药物干扰比色测定所致，并非肝毒性反应，故应慎用，并需减量给药。
2）主要经肝或相当量经肝清除的抗生素：包括氯霉素、氨苄西林酯化物、红霉素酯化物、利福平、异烟肼、两性霉素B、四环素类、磺胺药及酮康唑、咪康唑等，肝功能减退时药物清除及代谢减少，可导致毒性反应发生，应避免使用。
3）药物经肝、肾两途径清除：肝功能减退时血药浓度略升高，如同时有肾功能损害时，则血药浓度升高尤为明显。
严重肝病时应减量应用，属此类的有青霉素族中的美洛西林、哌拉西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、头孢噻吩等。
此外头孢哌酮、头孢曲松、头孢孟多在肝病时易引起凝血功能障碍，主要抑制维生素K合成，从而使凝血因子合成不足及血小板减少，应予注意。
4）药物主要经肾排泄：肝功能减退时不需要调整剂量，包括青霉素、头孢唑林、头孢他啶、亚胺培南等药物，氨曲南、磷霉素、万古霉素、多粘菌素及喹诺酮类药物（不包括培氟沙星），肝功能减退时，选用这类药物最安全。
对氨基糖甙类药物，尽管主要经肾脏排泄，但肝病患者肾毒性发生率明显增高，因此肝功能减退患者应注意慎用。
肝功能减退者细菌感染，一般根据感染部位及病原菌类型，选用适宜抗菌药物，避免应用肝毒性药物，除败血症外，一般不采用两种抗菌药物联合应用。
其疗程根据临床情况而定，症状好转后，仍应延长疗程，以免感染复发，一般极重感染的有效抗菌素疗程应不短于3周。
药学中的肝肾功能不全患者的药物选择与调整
药学中的肝肾功能不全患者的药物选择与调整在药学领域中，肝肾功能不全患者的药物选择和调整是一个非常重要的问题。
肝肾功能不全会影响药物的代谢和排泄，因此，药物的选择和剂量需要根据患者的具体情况进行调整，以确保药物的疗效和安全性。
一、肝肾功能不全的定义和分类肝肾功能不全是指肝脏或肾脏在代谢和排泄药物方面的功能受损。
根据肝肾功能的程度，可以将肝肾功能不全分为轻、中、重三个级别。
轻度功能受损时，药物的代谢和排泄能力有所减弱；中度功能受损时，药物的代谢和排泄能力明显减弱；重度功能受损时，药物的代谢和排泄能力严重受损。
二、肝肾功能不全对药物代谢和排泄的影响1. 肝功能不全患者的药物选择和调整肝脏是人体重要的代谢器官，大部分药物在肝脏内经过代谢。
肝功能不全会导致药物的代谢酶活性下降，从而影响药物的清除率和半衰期。
在选择药物时，应考虑药物是否需要在肝脏中代谢，如果需要，则应选择那些不需要经过肝脏代谢或者代谢产物无活性的药物。
此外，肝功能不全还会降低药物的蛋白结合率，增加游离药物的浓度，因此在给药剂量上需要进行适当的调整。
2. 肾功能不全患者的药物选择和调整肾脏是人体排泄废物和药物的重要器官，大部分药物在肾小球过滤后通过肾小管被排出体外。
肾功能不全会导致药物的排泄减慢，从而增加药物的半衰期和体内积累。
在选择药物时，应考虑药物是否主要通过肾脏排泄，如果是，则应选择那些无须在肾脏中排泄或者在肾脏中排泄的产物无活性的药物。
此外，在给药剂量上也需要进行适当的调整，以减少药物的不良反应。
三、药物选择和调整的具体原则1. 避免使用对肝肾功能的依赖性药物在选择药物时，应尽量避免使用对肝肾功能有较大依赖的药物，比如需要在肝脏中代谢或肾脏中排泄的药物。
这样可以减少药物的积累和不良反应的发生。
2. 选择药物的剂型和给药途径在肝肾功能不全患者的药物治疗中，选择适合的剂型和给药途径非常重要。
口服剂型是常用的给药途径，但如果存在肝肾功能不全，药物的吸收、分布和排泄可能会受到影响。
肾功不全抗生素
肾功能不全患者抗生素用量
万古霉素肌酐清除率
常规用量＞80ml/min
每1～3日1000mg 50～80
每3～7日1000mg 10～50
每7～14日1000mg ＜10
美罗培南
每12小时1g 26～50
每12小时0.5g 10～25
每24小时0.5g ＜10
泰能
常规用量＞70ml/min
每6～8小时0.5g 30～70 ml/min
每8～12小时0.25～0.5g 20～30 ml/min
每12小时0.25g ＜20 ml/min
舒巴坦
最大量每12小时1g 15～30 ml/min
每12小时0.5g ＜15 ml/min
氟康唑
常规剂量每24小时1次＞40 ml/min
常规剂量的1/2或每48小时1次21～40 ml/min
常规剂量的1/3或72小时1次10～20 ml/min
头孢他啶
每12小时1g 31～50 ml/min
每24小时1g 16～30 ml/min
每24小时0.5g 6～15 ml/min
每48小时0.5g ＜6 ml/min
每12小时0.2g ＞30 ml/min
每18～24小时0.2g 5～29 ml/min
左氧氟沙星
重症细菌感染、慢支、社区获得性肺炎：
首剂500mg，每24小时250mg维持20～49 ml/min 首剂500mg，每48小时250mg维持10～19 ml/min 院内获得性肺炎：
首剂750mg，每48小时750mg维持20～49 ml/min 首剂750mg，每48小时500mg维持10～19 ml/min 莫西沙星不用调整剂量。
肾功能不全时，4类抗菌药物如何调整？一文掌握！
肾功能不全时，4类抗菌药物如何调整？一文掌握！许多抗菌药物在人体内主要经肾脏排出，由于某些抗菌药物具有肾毒性，因此肾功能不全患者用药与肾功能正常者相比，需兼顾保证疗效和防止副作用两个方面。
在治疗感染导致的肾盂肾炎时，应用抗菌药更需要慎重。
那么临床上肾功能不全患者到底该如何使用抗生素呢？我们一起来复习一下吧！对于肾功能不全患者选用抗菌药物的原则是什么？抗菌药物的选择原则1.尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，严密监测肾功能情况。
2.根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性较低的抗菌药物。
3.根据肾功能轻、中、重度损害，每日剂量分别减为原正常剂量的1/3-1/2，1/2-1/5和1/5-1/10。
4.使用主要经肾排泄的药物，必须根据患者肾功能减退程度及抗菌药物在人体内清除途径，调整给药剂量及方法[1]。
如何选用抗菌药物？肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，须调整给药方案。
根据感染的严重程度，病原菌种类及药敏试验结果等，选用肾毒性低的抗菌药物；根据患者肾功能减退程度，及抗菌药物在人体内代谢途径调整给药剂量及强度。
1青霉素类抗菌药物绝大部分青霉素类抗菌药物主要以原型和（或）代谢物形式经肾脏排泄，仅少量经胆汁排泄。
其中，肝功能正常者应用哌拉西林后，约10%~20%经胆汁排泄，而氯唑西林和苯唑西林约有10%经胆汁排泄，以上药物的胆汁排泄量均高于其他青霉素类抗菌药物。
总之，绝大部分青霉素类抗菌药物应用于轻、中度肾功能不全患者时，无需调整剂量，重度肾功能不全者需减少剂量和（或）延长给药时间间隔，见表1。
表1：青霉素类抗菌药剂量调整分类及具体药品2头孢菌素类抗菌药物绝大部分头孢菌素类抗菌药物主要以原型和（或）代谢物形式经肾脏排泄，少量经胆汁排泄。
其中，头孢哌酮几乎不在体内代谢，主要经胆汁排泄（胆汁中药物回收量≥40%），约25%经尿液排泄，严重肝功能不全或胆道梗阻者，尿液中排泄量可达90%。
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肾功能不全时抗菌药物的选择
肾功能损害者忌用
四环素类(多西环素除外) ：可加重氮质血症 呋喃类、萘啶酸：可在体内明显积聚,引起神经系统毒性
反应
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肾功能受损无需调整剂量的抗细菌药物
阿奇霉素、头孢曲松、莫西沙星、氯霉素、克林 霉素、替加环素、多西环素、米诺环素、利奈唑 胺、甲硝唑、多粘菌素B、
剂量需适当调整：主要经肾脏排泄,药物本身无
肾毒性
➢ 大部分青霉素类和头孢菌素类：青霉素、羧苄西林、阿洛 西林、头孢唑啉、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢拉定、头孢 西林、头孢呋辛、头孢他啶、头孢唑肟等
➢ 氟喹诺酮类：氧氟沙星等
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肾功能不全时抗菌药物的选择
剂量需显著减少：有明显肾毒性，且主要经肾脏排泄
肾功能不全和抗菌药物的使用
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药物体内代谢
药物
血液
白蛋白 结合
游离
肝脏代谢 肾脏排出
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肾功能不全时如何选择、调整药物
病史、体检、肾功能评级
选择适当的抗菌药物
确定起始剂量
减少每次剂量
计算维持剂量 增加用药间隔
监测
调整剂量
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肌酐清除率常见计算公式
肌酐的生成量与体重或体表面积成正比, 随年年龄 的增加而降低。女性肌肉组织较男性少, 其肌酐生成量比男 性低。因此考虑了年龄、体重或体表面积及性别因素的公式 应较准确。
血液透析和药物代谢
Semi-permeable Membrane
半透膜
Dialysate 透析液
设计为保留血液成 份如红细胞、血小 板和大蛋白在血液 侧－它们不能通过 膜
Blood血液
该半透膜有孔，它
们大小为允许小分
子通过，而其它的
分子不能通过
水分子自由通过 Blood血 Salt盐 Toxin毒素
由于血液透析膜水分子自由通过，故水溶性药物易被透析清除（青 霉素类，氨基糖苷类）
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常见抗菌药物在肾功能不全时消除相的变化 及血液透析时剂量的调整
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腹膜透析和药物代谢
原理：药物依靠浓度梯度差的弥散作用，经腹膜毛细血
管内移至腹腔内。药物清除率与腹膜透析液交换量、超滤 量、腹膜面积、腹膜血管病变等因素相关。 带电荷的药物分子较不带电荷的药物分子弥散速度慢，合 并低血压者、肠系膜血管病变、大网膜血管硬化、血流减 少，可使药物清除减少。 高容量腹膜透析或高渗腹膜透析液、提高腹膜透析液温度 、腹膜炎时，可使药物清除增加。
肌酐清除率的计算标准法是：Ccr（ml/min）=（ U×V）/（Scr×1440），U是尿中肌酐浓度（mg/dl）, Scr 是血清肌酐浓度（mg/dl），V是24小时尿量（ml）。但是这 个公式计算费时繁琐，一下列举几个快速估算血肌酐清除率 的公式：
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肌酐清除率估算公式：
Cockcroft公式（体重公式）： 非肥胖患者：
身高2（m））］/51×Scr（mg/dl） Ccr（女）=［（146-年龄）×（0.287×体重（kg）+9.74×
身高2（m））］/60×Scr（mg/dl） 注：血肌酐：1umol/L=88.4mg/dl
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肾功能不全的分级
成人 80～120ml／min 1期 GFR正常或升高，伴肾脏损害。 GFR >90 2期 轻度GFR下降，伴肾脏损害。 GFR ：60～89 3期 中度GFR下降 。GFR：30～59 4期 重度GFR下降 。GFR：15～29 5期 肾衰竭 。GFR＜15或透析
Ccr = (140-年龄)×体重(kg) /72×Scr(mg/dl) 或Ccr = (140-年龄)×体重(kg)/ 0.818×Scr(umol/L)
（女性×0.85） 此处体重为实际体重
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肥胖患者 当患者的体重超过理想体重的20%或BMI＞30，使用下面公式
（瘦体重公式）： Ccr（男）=［（137-年龄）×（0.285×体重（kg）+12.1×
高分子合成膜能吸附部分药物而降低其血液浓度 ➢ 聚丙烯腈膜尤其对氨基糖苷类和左氧氟沙星有很强的吸附
能力。
药物因素：分子量、蛋白结合率、表观分布容积
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腹膜透析和药物代谢
可清除药物：氨基酸水扬酸钠、乙胺丁醇、异烟 肼、利福平、丁胺卡那霉素、庆大霉素、卡那霉 素、万古霉素、氨苄青霉素、先锋霉素类、氯霉 素、磺胺类
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腹膜透析和药物代谢
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连续性血液净化（CRRT）和药物代谢
机械因素
CRRT选用大孔径，高通透率的滤过膜，一般分子质量<30 ku的药物或毒物只要不与白蛋白结合，都能滤过清除
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肾功能不全时如何调物
确定起始剂量
计算维持剂量
减少每次剂量
增加用药间隔 监测
调整剂量
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泰能说明书
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泰能说明书
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泰能说明书
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透析给药方案的调整
血液透析 腹膜透析 连续性血液净化（CRRT）(持续至少24h血浆置
换
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肾功能不全时抗菌药物的选择
维持原剂量或略减：主要是在肝脏内代谢或主
要自肝胆系统排泄的药物。
➢ 大环内酯类、利福平、多西环素、林可霉素类等。 ➢ 一部分青霉素类：氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、苯唑
西林、氯唑西林 ➢ 新型头孢菌素：头孢哌酮、头孢曲松大部分经肝胆系统排
泄
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肾功能不全时抗菌药物的选择
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血液透析和药物代谢
药物分子质量
小于992 IU 的药物分子可以通过弥散方式清除 凡药物分子大小可通过半透膜膜孔，可通过对流作用 清除
药物蛋白结合率
蛋白结合率>90%难以透析清除
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血液透析和药物代谢
药物的分布容积（Vd）
Vd 大的药物，组织分布程度大，被血液透析清除的量小
药物的水溶性
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肾功能不全时如何调整药物
病史、体检评级肾功能
选择适当的抗菌药物
确定起始剂量
减少每次剂量
计算维持剂量 增加用药间隔
监测
调整剂量
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肾功能不全药物使用原则
1
尽量避免 使用肾毒 性药物
2
原型或代谢 产物主要由 肾脏排泄的 药物需调整 剂量
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肾功能不全时抗菌药物的选择
维持原剂量或略减 剂量需适当调整 剂量需显著减少 肾功能损害者忌用