肾功能不全怎样选择抗菌药物
肾功能不全抗生素选择
药物体内代谢
药物
血液
白蛋白 结合
游离
肝脏代谢 肾脏排出
肾功能不全时如何选择、调整 药物 病史、体检、肾功能评级
选择适当的抗菌药物
确定起始剂量
减少每次剂量
计算维持剂量 增加用药间隔
监测
调整剂量
肌酐清除率常见计算公式
肌酐的生成量与体重或体表面积成正比, 随年年龄的增 加而降低。女性肌肉组织较男性少, 其肌酐生成量比男性低 。因此考虑了年龄、体重或体表面积及性别因素的公式应较 准确。
肌酐清除率的计算标准法是：Ccr（ml/min）=（U×V ）/（Scr×1440），U是尿中肌酐浓度（mg/dl）, Scr是血清 肌酐浓度（mg/dl），V是24小时尿量（ml）。但是这个公 式计算费时繁琐，一下列举几个快速估算血肌酐清除率的公 式：
肌酐清除率估算公式：
Cockcroft公式（体重公式）： 非肥胖患者：
机械因素
CRRT选用大孔径，高通透率的滤过膜，一般分子质量<30 ku的药物或毒物只要不与白蛋白结合，都能滤过清除 高分子合成膜能吸附部分药物而降低其血液浓度 聚丙烯腈膜尤其对氨基糖苷类和左氧氟沙星有很强的吸附 能力。
药物因素：分子量、蛋白结合率、表观分布容积
连续性血液净化（CRRT）和药物代 谢
Ccr = (140-年龄)×体重(kg) /72×Scr(mg/dl) 或Ccr = (140-年龄)×体重(kg)/ 0.818×Scr(umol/L)
（女性×0.85） 此处体重为实际体重
肥胖患者
当患者的体重超过理想体重的20%或BMI＞30，使用下面公式 （瘦体重公式）：
Ccr（男）=［（137-年龄）×（0.285×体重（kg）+12.1×身 高2（m））］/51×Scr（mg/dl）
肾功能不全抗菌药物的合理应用
用 药
啶酸可在体 内明显积聚 ， 引起神经 系统 不
良反应 ， 故 肾功 能不 全忌用 。
给 药 方 案 的 调 整 患 者 的 肾功 能 损 害 程 度 为 调 整 抗 菌 药物剂量 的重要指 标 。肾功能试 验 中 以
抗 茵 药 物 合 理
其对 肾脏和其他重要脏器毒性 的大小 ， 在
ｄ ｏ ｉ ： １ ０ ． ３ ９ ６ ９ ／ ｊ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ０ ０ ７ —６ １ ４ ｘ ． ２ ０ １ ３
Ｏ１ ． ０１ １
许多抗菌药物主要经 肾排泄 ， 某 些药 物有 肾毒性 ， 肾功能不全用该类药物时易 发生不 良反应 ， 因此治疗 肾功能不全患者
肾功能不全时不宜应用的药物 ： 毒性
内生肌酐清 除率最 具参考 价值 。而 ｍ尿 素氮 、 肌酐 等指标 易受年 龄因素。外因素 等干扰 ， 因而影 响了其准确性 。有 条件 的 可作 血药浓度监测 ， 实行个体 化给药。 肾功能损害 药物剂 量 可以减 量应 用 或延长给药 时间和 二者结 合 ３种 方式 调
整 给 药 方 案 。前 者 为 给 药 时 间 不 变 ， 每 次
量 的调 整
属此种情况 。氟 喹诺酮类 中的多数 品种 以及 其他主要 经肾排泄 者亦 属此类 。
①肾功能损害的程度 ； ②抗 菌药 物对 肾毒 性的大小 ； ③ 药 物的体 内过程 和特 点 ； ④
’ ｔ ＮＥ ， ｑ ． Ｅ ｅ ｔ ） 凇 敞ｔ ｌ Ｎｉ
（ ３ ｃ ０ 鞋８
肾 功 能 不 全 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用
金 尚英
均避免选用 ， 即使 肾功 能 轻 度 损 害 也需 严 抗 菌 药 物 的应 用
肾功能不全时抗菌药物怎么用
肾功能不全时抗菌药物怎么用时间：2015-10-22 18:11:57肾脏是泌尿系统的一部分，通过生成尿液清除体内代谢产物及毒物；同时通过重吸收功能保留水份及其他有用物质以调节水、电解质、酸碱的平衡。
肾组织里面充塞了许多的小血管和小管组成了肾脏的基本单元（肾单位）。
每一枚肾脏大约有一百万个肾元。
肾元中的血管球为肾小球。
而与肾小球囊壁相连的U 型小细管称为肾小管。
除了血细胞及大分子的蛋白质不能通过血管壁，血浆中的葡萄糖、尿素、药物及代谢产物都可以经过肾小球滤过。
过滤后的原尿沿着肾小管流动，能将身体所需要的物质例如葡萄糖、水分及某些矿物盐，再吸收回入血。
当然，肾小管的功能还远不止这些，管壁的细胞可以分泌、排泄某些物质例如氢离子、钾离子和某些药物如青霉素。
过滤后的液体转换成尿液，经「肾工厂」纯化后排泄出体外。
肾功能不全对用药的影响1. 排泄药物在人体内的排泄途径很多，大多数的药物是通过肾脏排出体外的。
当肾功能不全时，肾小球和肾小管无法正常的工作，直接导致的结果是药物及其代谢产物的清除降低。
药物和毒素在体内的蓄积随着肾功能不全的严重程度而逐渐加重。
2. 吸收除了排泄，药物的吸收、代谢、分布也受到不同程度的影响。
肾功能不全的患者往往伴有胃肠功能紊乱、植物神经及内分泌紊乱，导致药物吸收减少。
3. 分布药物在体内的分布主要依赖于药物本身的理化性质，以及血浆的蛋白结合率。
肾功能不全时药物的蛋白结合率发生改变，主要体现在酸性药物的蛋白结合率下降。
且体内pH 的变化、低蛋白血症也会影响药物的分布。
肾功能不全如何应用抗菌药？因此我们在给肾功能不全的患者用药时，尤其是应用主要经肾脏排泄或有肾毒性的药物时，往往需要调整剂量以减少毒副作用。
下面我们总结了一些需要调整剂量的抗菌药物：表1：肾功能受损的成人患者抗菌药物剂量调整根据上表，我们可以总结出以下几种药物用法：1. 维持原量或减量使用大环内酯类、多西环素、某些青霉素类（例如氨苄西林、哌拉西林）和头孢菌素类中的头孢曲松、头孢哌酮当属此类。
肾功能不全抗菌药物的剂量调整
慢性肾功能不全患者抗菌药物的合理应用大理市第一人民医院临床药学室：杨伟君时间：2019.12.26一、慢性肾功能不全慢性肾功能不全是指各种原发病或继发性慢性肾脏疾病导致进行性肾功能损害所出现的一系列症状和(或)代谢紊乱的临床综合征。
(一) 慢性肾功能不全对抗菌药物 PK/ PD 的影响表现为药物或其代谢产物经肾脏排泄减少,半衰期延长,导致血药浓度升高。
肾功能不全时药物由肾小管重吸收速率及吸收程度均降低，因水肿、血浆白蛋白降低使药物与蛋白的结合量减少,药物游离部分增多,影响血药浓度。
（二）、优化给药方案的推荐意见1.慢性肾功能不全时抗菌药物选择原则：肾功能不全时，需根据以下因素调整抗菌药物的剂量：(1)肾功能减退程度；(2)抗菌药物对肾毒性的大小；(3)药物的体内过程，即PK特点；(4)抗菌药物经血液透析或腹膜透析后可清除的程度。
主要经肾脏排泄的药物,其半衰期可因肾功能减退而延长,因此,半衰期可作为调整用药的重要依据。
但同一药物在不同患者的血半衰期差异较大,如有条件应进行血药浓度监测,进行个体化给药。
2、慢性肾功能不全时抗菌药物剂量调整原则 :(1)正常应用或剂量略减：包括主要经肝胆系统代谢或排泄的抗菌药物，如大环内酯类、青霉素类和头孢菌素类的部分品种(氨苄西林和头孢哌酮)、多数抗真菌药物、抗分枝杆菌的多数品种及利奈唑胺等。
(2)可选用，但剂量需适当减少：主要经肾脏排泄，药物本身并无肾毒性或仅有轻度肾毒性的抗菌药物，需按照肾功能减退程度调整给药方案，包括青霉素类、头孢菌素、碳青霉烯类的多数品种、左氧氟沙星及磺胺甲噁唑等。
(3) 应避免应用，确有指征使用时，需在监测治疗药物浓度的情况下减量应用：药物本身或其代谢产物主要经肾脏排出，且有较大毒性，包括氨基糖甙类、多黏菌素类及糖肽类等。
(4)不宜应用：包括四环素类(多西环素除外)、呋喃类及萘啶酸等，四环素可加重氮质血症，如有指征应用时需慎重考虑，并肾功能损害程度减量应用；呋喃妥因、萘啶酸：可在体内明显积集，产生神经系统毒性。
肾功能不全患者选择抗菌药物的考虑因素
肾功能不全患者选择抗菌药物的考虑因素引言肾功能不全是指肾脏无法正常过滤体内废物和水分的疾病。
肾功能不全患者在需要使用抗菌药物时需要特别注意药物选择和剂量调整，以避免药物积累和不良反应的发生。
本文将介绍肾功能不全患者在选择抗菌药物时需要考虑的因素，并提供一些建议。
1. 肾功能不全的分类根据肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）的降低程度，肾功能不全可分为五个阶段：GFR≥90 mL/min（正常或高），GFR 60-89 mL/min（轻度），GFR 30-59 mL/min（中度），GFR 15-29 mL/min（重度），GFR <15 mL/min（末期）。
2. 药物的肾排泄和代谢大多数抗菌药物通过肾脏排泄。
肾功能不全患者肾小管排泄能力下降，药物在体内的半衰期延长，容易引起药物积累和不良反应。
因此，对于肾功能不全患者，合理调整抗菌药物的剂量和给药间隔至关重要。
3. 抗菌药物的选择3.1 波导抗生素的选择对于肾功能不全患者，首选的波导抗生素包括青霉素类、头孢菌素类和碳青霉烯类。
这些抗生素大多数经肾脏排泄，对肾脏的损害较小。
3.2 须谨慎使用的药物某些抗菌药物在肾功能不全患者中的使用应谨慎，包括氨基糖苷类抗生素、万古霉素、万古霉素类似物、喹诺酮类抗生素和替考拉宁等。
这些药物容易导致耐药性和肾脏损伤，需要根据患者具体情况权衡利弊进行使用。
4. 抗菌药物的剂量调整4.1 根据肾小球滤过率（GFR）调整剂量根据肾小球滤过率（GFR）的不同，抗菌药物的剂量需要进行相应调整。
一般来说，当GFR降低为正常的一半时，应该考虑降低剂量，降低50%；当GFR降低为正常的三分之一时，剂量应降低至原有剂量的30%；当GFR降低到末期肾功能不全时，应考虑进一步降低剂量。
4.2 给药间隔的调整给药间隔也需要根据患者的肾功能进行调整。
一般来说，肾功能不全患者的给药间隔要相对延长，以减少药物的积累和毒性。
肾功能不全时使用抗菌药物该如何肾重
药物种类 正常给药方式与剂量 头孢菌素类 头孢美唑 iv：1~2g q12h~q8h
氨曲南
iv：1~2g q12h~q8h
亚胺培南/西 司他丁
iv：0.5~1g q8h~q6h
美罗培南 po：1~2g q8h
调整方法
减 量
延长间期
肾功能不全时药物剂量的调整 肌酐清除率Ccr（ml/min）：调整剂 量/%（为正常人剂量的比例）
＞40~90：4.5g q8h~q6h
+
+
20~40：3.375g q8h~q6h
＜20：4.5g q12h
+
+
＞10：1~2g q8h~q6h ≤10：1~2g q12h~q8h
2g q8h，血透 后加1g
按Ccr＜20，透 析后追加2.25g
4.5g q6h
＞50：0.5~1g q8h~q6h
+
伏立康唑静脉注射液
03 抗菌药物给药剂量的调整
计算肾脏肌酐清除率
经典肌酐清除率计算公式（Cockcroft-Gault公式）男：1.23*体重*（140-年龄）/Cr(mg/dl)； 女1.04*体重*（140-年龄）/Cr(mg/dl)
肥胖患者肌酐清除率计算公式（Salazar-Corcoran公式）男性：（137-年龄）*（0.285*体 重+12.1*身高2）;女性：（146-年龄）*（0.287*体重+9.74*身高2），一般以身高-105来计 算标准体重，超过标准体重20%则应该考虑使用该公式计算肌酐清除率。
给药剂量的调整
肾小球滤过率（GFR）是评价肾脏功能的重要指标，检测困难。临床上最常用的反映肾功能指标是 内生肌酐清除率（CLcr）能较准确地反映GFR，可自血肌酐浓度(Scr)来计算得出。
肾功能不全患者抗菌药物的剂量调整
＜10：1～2g q24h ＞30：2～4g q8～12h 15～30：1g q12h(舒巴坦日剂量不超过2g） ＜10：1g q12～24h(舒巴坦日剂量不超过1g） ＞50～90：2g q8h 10～50：2g q12～24h
＜10：1g q24h
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CRRT*患者给药方式
血液透析
透析后追加0.5～2g 透析后给药
透析后追加1g
分类
头 霉 素 类
碳 氢 霉 烯 类
大 环 内 酯 类
氨 基 糖 苷 类
喹 诺 酮 类
糖 肽 类 林可霉素
四环素类
药品名称
头孢西丁
亚胺培南西司他丁
美罗培南 红霉素 罗红霉素 克拉霉素 阿奇霉素 庆大霉素 阿米卡星
异帕米星
左氧氟沙星 莫西沙星 万古霉素 克林霉素 多西环素
透析后按Ccr＜10 加2.25g
0.75～1.5g q8～12h 无需调整剂量 2g q12～24h
按Ccr＜10给药，透析后给 药
按Ccr＜10给药，透析后追 加0.25～0.5g
2g q12～24h
2g q8h
透析后追加1g
1～2g q12h 2g q12～24h
按Ccr＜30给药，透析后给 药
0.5g qd
无需调整剂量
无需调整剂量
＞50：正常剂量 1～1.7mg/kg q8h或5mg/kg qd 10～50：正常剂量30～70% q12h
首次剂量：3mg/kg 维持剂量：2mg/kg
透析后2/3常规量
＜10：正常剂量20～30% q24～48h
7.5mg/kg q12h 日剂量＜1.5g
头孢克洛 头孢曲松
po：0.25～0.5g tid 1～2g q24h
肾功能不全抗生素使用(优.选)
肾功能不全如何应用抗菌药物？肾脏是大部分抗菌药物及其代谢产物的主要排泄器官，在肾功能不全时容易导致这些药物在体内积聚以致发生毒性反应，尤其是肾毒性抗菌药物。
因此，肾功能不全病人应用抗菌药物时，不能按常量给予，必须根据肾功能损害程度调整给药方案。
1、肾功能不全时抗菌药物的选用原则：① 有明确指征时方可使用；② 选择肾毒性低的有效品种；③ 避免长时间应用有肾毒性的抗菌药物；④ 避免与其他肾毒性药物联合应用；⑤ 密切观察药物的临床疗效及毒性反应；⑥ 尽可能测定药物(特别是具有肾毒性的抗菌药)的血浆浓度，以调整用药剂量。
2、肾功能不全时抗菌药物的选择：选择抗菌药物可依据肾功能减退时药物在体内过程(吸收、分布、代谢、排泄)的改变以及对肾脏的毒性大小来决定，一般分为四组：⑴抗菌药物维持原剂量或略减：此类主要是在肝脏内代谢或主要自肝胆系统排泄的药物。
包括大环内酯类(红霉素、麦迪霉素、螺旋霉素等)、利福平、多西环素、林可霉素类等。
青霉素类中，氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、苯唑西林、氯唑西林、双氯西林等大部分经肝胆系统排泄，在肾功能不全时，半衰期延长不明显，可按原剂量给药或略减量。
新型头孢菌素一般均无肾毒性，而且与氨基糖苷类合用时也较少发生毒性作用，其中头孢哌酮、头孢曲松大部分经肝胆系统排泄；头孢噻肟主要在体内代谢，一般均能按原剂量给药，在肾功能中度以上损害时，仅需适当减量。
氯霉素、两性霉素B虽在肾功能减退时半衰期轻度延长，但因为两药具明显的血液系统毒性或肾毒性，宜减量应用。
如同时有肝功能不全时，更需严格控制使用。
⑵剂量需适当调整：此类药物包括青霉素和头孢菌素类的大多数品种，如青霉素、羧苄西林、阿洛西林、头孢唑啉、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢拉定、头孢西林、头孢呋辛、头孢他啶、头孢唑肟等。
氟喹诺酮类药物虽无明显肾毒性，但因为主要经肾脏排泄，肾功能减退时，可在体内明显积聚，因此，肾功能不全时应根据情况适当调整剂量。
⑶剂量需显著减少：此类药物有明显肾毒性，且主要经肾脏排泄，包括氨基糖苷类、万古霉素、多黏菌素类。
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、肾功能不全时抗菌药物的选用原则
①有明确指征时方可使用；
②根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性低的有效品种；
③避免长时间应用有肾毒性的抗菌药物；
④避免与其他肾毒性药物联合应用；
⑤密切观察药物的临床疗效及毒性反应；
⑥尽可能测定药物（特别是具有肾毒性的抗菌药）的血浆药物浓度，以调整用药剂量。
二、肾功能不全时抗菌药物的选择
选择抗菌药物可依据肾功能减退时药物在体内过程（吸收、分布、代谢、排泄）的改变以及对肾脏的毒性大小来决定，一般分为四组：
①可应用：按原治疗量或略减：
此类抗菌药物主要是由肝胆系统排泄或由肝脏代谢，或经肾脏和肝胆系统同时
（双通道）排泄。
包括大环内酯类（红霉素、罗红霉素、阿奇霉素等）；多西环素；克林霉素；阿莫西林/克拉维酸钾、哌拉西林/舒巴坦；头抱曲松、头抱哌酮/ 舒巴坦；硝基咪唑类（甲硝唑、替硝唑、奥硝唑）；夫西地酸、利奈唑胺等。
②可应用：治疗剂量需适当调整：
此类抗菌药物主要经肾脏排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性。
包括青霉素和头抱菌素类的大多数品种，如青霉素、头抱唑啉、头抱氨苄、头抱拉定、头抱呋辛、头抱他啶、头抱地尼、头抱泊肟、头抱吡肟等；氨曲南；头抱西丁；亚胺培南/西司他丁、美罗培南；氟康唑；左氧氟沙星、环丙沙星、莫西沙星等。
③尽量避免使用：确有应用指征者调整给药方案（慎用）：
此类抗菌药物有明显肾毒性，且主要经肾脏排泄，在肾功能不全时，其体内积聚明显增加，如确有指征使用该类药物时，需进行治疗药物监测（TMD ），调整
治疗方案，达到个体化给药；也可按照肾功能减退程度（以内生肌酐清除率为准）减量给药，疗程中需严密监测患者肾功能。
包括磺苄西林；头抱替唑；氨基糖苷类，如庆大霉素、依替米星等；万古霉素、去甲万古霉素等。
④肾功能损害者忌用：
此组包括四环素类（多西环素除外），呋喃妥因、特比萘芬、头抱噻啶等。
四环素、土霉素的应用可加重氮融血症；呋喃类和萘啶酸可在体内明显积聚，导致神经系统毒性反应。
三、肾功能不全者给药方案的调整
当肾功能不全者必须使用主要经肾脏排泄并具有明显的肾毒性药物时，应按肾功能损害
程度严格调整剂量，有条件的可作血药浓度监测，实现个体化给药。
剂量调整通常以减量法、延长给药间隔和两者结合三种方式调整给药方案。
减量法即将每次剂量减少，而用药间隔不变，该法的血药浓度波动幅度较小。
延长给药间隔即每次给药剂量不变，但间隔延长，血药浓度波动大，可能影响疗效。
来源：医学之声。