肾功能不全抗生素选择(2)
肾衰患者常用抗生素注意事项
肾功能不全患者抗生素使用注意事项一、左氧氟沙星注射液1、如果存在肾功能不全，慎用左氧氟沙星.2、对于肌酐清除率大于等于50ml/min患者没有必要进行剂量调整。
3、肾功能正常：250mg或500毫克缓慢静滴，时间大于60分钟，24小时一次。
或750mg缓慢静滴，时间大于90分钟，24小时一次。
4、肌酐清除率20～40ml/min：每48小时750mg 或首剂500mg，此后每24小时250mg。
或者250mg每24小时一次缓慢静滴。
5、肌酐清除率10～19ml/min：第一次给予750mg，此后每48小时500mg；或第一次给予500mg，此后每48小时250mg；或每48小时给予250mg.6、血液透析或腹膜透析患者:第一次给予750mg，此后每48小时500mg；或第一次给予500mg，此后每48小时250mg。
7、分子量：415。
85 蛋白结合率24％～38％87％由肾脏排出。
8、血液透析和腹膜透析均不能有效清除体内的左氧氟沙星，故透析后不用补充.二、注射用阿奇霉素1、分子量：1465.59 蛋白结合率为7％~15％。
2、肾功能不全者慎用。
3、主要经过胆汁排泄。
三、头孢曲松钠1、分子量661.59 蛋白结合率95% 60％经尿排出。
2、肾功能不全患者肌酐清除率大于5ml/min,每日剂量应少于2g。
3、血液透析对本品清除率不高，透析后不需要补充剂量.四、头孢西丁1、分子量449。
43 蛋白结合率80.7% 85％经肾排泄。
2、肌酐清除率50—30ml/min:1～2g,8—12小时一次。
肌酐清除率29-30ml/min：1—2g,12-24小时一次。
肌酐清除率9—5ml/min:0。
5-1g 12—24小时一次。
肌酐清除率小于5ml/min：0.5—1.0g 24-48小时一次五、头孢哌酮舒巴坦1、头孢哌酮约25％经过肾脏排泄。
舒巴坦84%经肾脏排泄2、肌酐清除率15-30ml/min时：舒巴坦每日最高2g，分12小时一次。
生物制剂及肾功能不全患者抗感染药物应用：执业药师继续教育答案
生物制剂及肾功能不全患者抗感染药物应用：执业药师继续教育答案一、背景介绍近年来，生物制剂在抗感染治疗中的应用日益广泛。
然而，对于肾功能不全患者，抗感染药物的选择和应用需要更加谨慎，以避免药物积累和不良反应的发生。
本课程旨在帮助执业药师深入了解生物制剂的作用机制、适应症和禁忌症，以及肾功能不全患者抗感染药物的应用原则和注意事项。
二、学习目标1. 理解生物制剂的作用机制和分类。
2. 掌握生物制剂的适应症和禁忌症。
3. 了解肾功能不全患者抗感染药物的应用原则和注意事项。
4. 能够根据患者情况选择合适的抗感染药物。
三、课程内容3.1 生物制剂的作用机制和分类生物制剂是指通过生物技术制备的具有生物活性的药物，包括抗体、蛋白质、多肽等。
生物制剂的作用机制主要包括中和病原体、阻断病原体与宿主细胞的结合、增强机体免疫反应等。
根据制备方法和作用对象的不同，生物制剂可分为抗体类药物、蛋白质类药物、多肽类药物等。
3.2 生物制剂的适应症和禁忌症生物制剂的适应症主要包括细菌感染、病毒感染、自身免疫性疾病等。
然而，由于生物制剂的制备和使用过程中可能存在过敏反应、感染风险等问题，因此存在一定的禁忌症。
具体禁忌症包括对生物制剂成分过敏、活动性感染、严重肝肾功能不全等。
3.3 肾功能不全患者抗感染药物的应用原则和注意事项肾功能不全患者抗感染药物的应用原则主要包括根据患者肾功能状况调整药物剂量、选择合适的药物品种、避免使用肾毒性药物等。
具体注意事项包括：1. 了解患者肾功能状况，根据肾小球滤过率（GFR）评估患者肾功能严重程度。
2. 选择适合肾功能不全患者的抗感染药物，如阿莫西林、头孢菌素等。
3. 根据患者情况调整药物剂量，避免药物过量。
4. 避免使用肾毒性药物，如氨基糖苷类抗生素、造影剂等。
5. 密切关注患者药物不良反应，及时调整治疗方案。
四、案例分析患者，男性，65岁，因“发热、咳嗽、咳痰”就诊。
既往有慢性肾功能不全病史，目前处于维持性血液透析治疗中。
肾功能不全者忌用哪些抗生素
被 查 出患有糖尿病 肾病 ，肾功 能只剩 下原 来的三分之 二。最近 一年 多来 ， 我 经常 患上
呼吸道 感染 、 尿道 炎和毛 囊炎等 感染性 疾病 。医
霉 素、 阿莫 西林 、 甲硝 唑、 强力霉 素和利福平等 。 需要注意 的是 ，肾功能 不全者无论选用何种 抗生素 ， 都应有 医生 的指导 ， 而且在用药期 间应密
２ ． 四 环 素 类 抗 生 素
四环素 类抗生素在 进入 人体后 ， 百分 之百地 由 肾脏进 行代 谢 ， 因此 会加 重 肾脏 的 负担 ， 引起
肾功能 受损。常用 的 四环素 类抗 生素 主要包 括 ： 四环 素、 土霉素、 金霉素等。
３ ． 喹 诺 酮 类 抗 生素
你 使用胰 岛素的量若 过大 ， 或在病情 好转后
疗后会 感到体 力有所 增加 ， 精神状 态好转。但是 ，
有些糖 尿病 患者在使用 胰岛素后 ， 也可能 感觉体 力变差。根据你 的描述 ， 你头晕 乏力 的症状 可能
是 由以下两种原 因之一引起的 ：
１ ． 使 用 胰 岛 素 的 方 法 不 正 确
孢替安、 头孢噻肟、 头孢唑肟 、 头孢 曲松等 。
疾病 防治 就诊咨询
肾功能不全者忌用哪些抗 生素
编辑 同 志 ：
也都是 由肾脏来 代谢 的 ， 因此 ， 肾功能 不全 者在 使 用上述药物 时 ， 应在 医生的指 导下减 少 药物 的
用量。
我 惠 糖 尿 病 已经 ８ 年 了。３ 年生素主要 有 ： 红
糖 尿病患者 在使用 胰岛素治疗 一段 时间后 ， 会 因为从饮 食 中摄 入 的钾 不 足或是 因为胰 岛素 促 进 了钾离 子在细胞 内外 的转移 ， 导致 身体缺钾
慢性肾功能不全患者药物调整1-2
不同血液净化方式对药物的清除异同
血液透析（HD）对药物的清除
腹膜透析（PD）对药物的清除 连续性肾脏替代治疗（CRRT）对药物的清除
血液灌流对药物的清除
HD对药物的清除（一）
精确估价血透对药物的排除作用：
实际测定的方法（最精确）：下列公式计算病人在接
受血透时的血透清除率（CLHD）：
透析膜/滤膜的性质
膜的性能（表面积、膜通透性或孔径）是影响药物
清除的主要因素 膜的面积、孔径越大对药物的清除能力越强（聚砜 膜＞聚丙烯腈＞醋酸纤维素） 通过膜吸附清除的物质如β2－微球蛋白、肿瘤坏死 因子和氨基糖甙类药物等，膜的表面积影响更为显 著。
血流量、透析液流量及超滤量
概念1：在一定范围内，随着血流量、透析液
先锋霉素Ⅵ 肾功能正常时用量：1.0～2.0g q6h 应用减量法：0.2～0.4g q6h 应用延长间期法：1.0～2.0g q30h
泰能(TIENAM)肾功能不全时调整
亚胺培南(imipenem)
西司他丁钠盐
317.4 dal
(cilastatin sodium)
380.4 dal
药物的清除途径（一）
体内清除主要包括肝、肾及其他代谢途径； 体外清除主要包括透析、滤过、吸附和置换等。
(式中ClT代表药物的总清除率； ClR代表肾脏对药物的清除率；ClNR代表肾外途径对药物的清 除率；ClEC代表体外对药物的清除率)。
ClT=ClR +ClNR +ClEC
肾清除分数或百分比(%) ＝ ClR/ ClT
体外清除分数或百分比(%)＝
ClEC / ClT
药物的清除途径（二）
肾功能不全抗菌药物的剂量调整
慢性肾功能不全患者抗菌药物的合理应用大理市第一人民医院临床药学室：杨伟君时间：2019.12.26一、慢性肾功能不全慢性肾功能不全是指各种原发病或继发性慢性肾脏疾病导致进行性肾功能损害所出现的一系列症状和(或)代谢紊乱的临床综合征。
(一) 慢性肾功能不全对抗菌药物 PK/ PD 的影响表现为药物或其代谢产物经肾脏排泄减少,半衰期延长,导致血药浓度升高。
肾功能不全时药物由肾小管重吸收速率及吸收程度均降低，因水肿、血浆白蛋白降低使药物与蛋白的结合量减少,药物游离部分增多,影响血药浓度。
（二）、优化给药方案的推荐意见1.慢性肾功能不全时抗菌药物选择原则：肾功能不全时，需根据以下因素调整抗菌药物的剂量：(1)肾功能减退程度；(2)抗菌药物对肾毒性的大小；(3)药物的体内过程，即PK特点；(4)抗菌药物经血液透析或腹膜透析后可清除的程度。
主要经肾脏排泄的药物,其半衰期可因肾功能减退而延长,因此,半衰期可作为调整用药的重要依据。
但同一药物在不同患者的血半衰期差异较大,如有条件应进行血药浓度监测,进行个体化给药。
2、慢性肾功能不全时抗菌药物剂量调整原则 :(1)正常应用或剂量略减：包括主要经肝胆系统代谢或排泄的抗菌药物，如大环内酯类、青霉素类和头孢菌素类的部分品种(氨苄西林和头孢哌酮)、多数抗真菌药物、抗分枝杆菌的多数品种及利奈唑胺等。
(2)可选用，但剂量需适当减少：主要经肾脏排泄，药物本身并无肾毒性或仅有轻度肾毒性的抗菌药物，需按照肾功能减退程度调整给药方案，包括青霉素类、头孢菌素、碳青霉烯类的多数品种、左氧氟沙星及磺胺甲噁唑等。
(3) 应避免应用，确有指征使用时，需在监测治疗药物浓度的情况下减量应用：药物本身或其代谢产物主要经肾脏排出，且有较大毒性，包括氨基糖甙类、多黏菌素类及糖肽类等。
(4)不宜应用：包括四环素类(多西环素除外)、呋喃类及萘啶酸等，四环素可加重氮质血症，如有指征应用时需慎重考虑，并肾功能损害程度减量应用；呋喃妥因、萘啶酸：可在体内明显积集，产生神经系统毒性。
药学中的肝肾功能不全患者的药物选择与调整
药学中的肝肾功能不全患者的药物选择与调整在药学领域中，肝肾功能不全患者的药物选择和调整是一个非常重要的问题。
肝肾功能不全会影响药物的代谢和排泄，因此，药物的选择和剂量需要根据患者的具体情况进行调整，以确保药物的疗效和安全性。
一、肝肾功能不全的定义和分类肝肾功能不全是指肝脏或肾脏在代谢和排泄药物方面的功能受损。
根据肝肾功能的程度，可以将肝肾功能不全分为轻、中、重三个级别。
轻度功能受损时，药物的代谢和排泄能力有所减弱；中度功能受损时，药物的代谢和排泄能力明显减弱；重度功能受损时，药物的代谢和排泄能力严重受损。
二、肝肾功能不全对药物代谢和排泄的影响1. 肝功能不全患者的药物选择和调整肝脏是人体重要的代谢器官，大部分药物在肝脏内经过代谢。
肝功能不全会导致药物的代谢酶活性下降，从而影响药物的清除率和半衰期。
在选择药物时，应考虑药物是否需要在肝脏中代谢，如果需要，则应选择那些不需要经过肝脏代谢或者代谢产物无活性的药物。
此外，肝功能不全还会降低药物的蛋白结合率，增加游离药物的浓度，因此在给药剂量上需要进行适当的调整。
2. 肾功能不全患者的药物选择和调整肾脏是人体排泄废物和药物的重要器官，大部分药物在肾小球过滤后通过肾小管被排出体外。
肾功能不全会导致药物的排泄减慢，从而增加药物的半衰期和体内积累。
在选择药物时，应考虑药物是否主要通过肾脏排泄，如果是，则应选择那些无须在肾脏中排泄或者在肾脏中排泄的产物无活性的药物。
此外，在给药剂量上也需要进行适当的调整，以减少药物的不良反应。
三、药物选择和调整的具体原则1. 避免使用对肝肾功能的依赖性药物在选择药物时，应尽量避免使用对肝肾功能有较大依赖的药物，比如需要在肝脏中代谢或肾脏中排泄的药物。
这样可以减少药物的积累和不良反应的发生。
2. 选择药物的剂型和给药途径在肝肾功能不全患者的药物治疗中，选择适合的剂型和给药途径非常重要。
口服剂型是常用的给药途径，但如果存在肝肾功能不全，药物的吸收、分布和排泄可能会受到影响。
肾功不全抗生素
肾功能不全患者抗生素用量
万古霉素肌酐清除率
常规用量＞80ml/min
每1～3日1000mg 50～80
每3～7日1000mg 10～50
每7～14日1000mg ＜10
美罗培南
每12小时1g 26～50
每12小时0.5g 10～25
每24小时0.5g ＜10
泰能
常规用量＞70ml/min
每6～8小时0.5g 30～70 ml/min
每8～12小时0.25～0.5g 20～30 ml/min
每12小时0.25g ＜20 ml/min
舒巴坦
最大量每12小时1g 15～30 ml/min
每12小时0.5g ＜15 ml/min
氟康唑
常规剂量每24小时1次＞40 ml/min
常规剂量的1/2或每48小时1次21～40 ml/min
常规剂量的1/3或72小时1次10～20 ml/min
头孢他啶
每12小时1g 31～50 ml/min
每24小时1g 16～30 ml/min
每24小时0.5g 6～15 ml/min
每48小时0.5g ＜6 ml/min
每12小时0.2g ＞30 ml/min
每18～24小时0.2g 5～29 ml/min
左氧氟沙星
重症细菌感染、慢支、社区获得性肺炎：
首剂500mg，每24小时250mg维持20～49 ml/min 首剂500mg，每48小时250mg维持10～19 ml/min 院内获得性肺炎：
首剂750mg，每48小时750mg维持20～49 ml/min 首剂750mg，每48小时500mg维持10～19 ml/min 莫西沙星不用调整剂量。
肾功能不全患者的临床用药指导
药物与临床72肾功能不全患者的临床用药指导辛红伍小佳霍灿新津县人民医院 四川成都 611430摘要：肾功能不全（renal insufficiency）是由多种原因引起的，肾小球严重破坏，使身体在排泄代谢废物和调节水电解质、酸碱平衡等方面出现紊乱的临床综合症后群。
分为急性肾功能不全和慢性肾功能不全。
预后严重，是威胁生命的主要病症之一。
通常情况下，病患服药后部分药物会经过肝脏部位的代谢，之后2/3的临床药物存在完全或部分经肾排泄的情况，因此如果肾功能有所变化，就会引起药代动力学、药效动力学角度的变化。
关键词：肾功能不全患者；临床用药；指导在开展透析治疗期间，病患会排出部分的药物，就会导致药物浓度有所下降，对最终的疗效产生一定影响。
多数肾功能衰竭病患会有合并其它类型疾病的可能性，就会在治疗期间联合服用不同的药物，致使不同药物之间产生相互作用的问题，这也是常见的情况之一。
对此，要想做到疗效增强的同时防止后续不良反应的发生，就需要肾功能衰竭病患经常调整药物治疗的服用，包括剂量、时间、注意事项等方面[1]。
鉴于此，本文中针对肾功能不全病患的临床用药方面进行书面指导，以期帮助该类型病患强化生活质量，明确疾病知识。
一、肾功能不全病患的临床用药方式在实际治疗期间，肾功能衰竭这一病症对药物的吸收会产生多方面的影响，并且服用之后也会存在复杂多变的问题。
如果此时任何一环节有所改变，就会对药物的排泄产生负面影响。
对于此，就需要肾脏病患在服用药物期间提起注意，重视具体药物代谢产物、毒性大小、性质、肾功能损害程度、服药目的等内容的明确与合理掌握，在调整正确用药方案的同时，做到慎重选药。
临床期间有以下两种常见的服药剂量调整方式：首先，减量法。
就是指初始期间药物的服用剂量不变，用药间隔时期也不变，但总计量有所减少。
其次，间隔延长。
就是指药物的服用剂量不变，在此基础之上将用药的间隔时期进行延长。
二、肾功能不全病患临床用药所遵循的原则内容首先，需要仔细明确病患的肾功能情况，对干酐清除率进行合理计算，以患者血肌酐水平为基础，通过MDRD公式可以合理计算出。
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Dialysate 透析液
设计为保留血液成 份如红细胞、血小 板和大蛋白在血液 侧－它们不能通过 膜
Blood血液
该半透膜有孔，它
们大小为允许小分
子通过，而其它的
分子不能通过
水分子自由通过 Blood血 Salt盐 Toxin毒素
血液透析和药物代谢
药物分子质量
小于992 IU 的药物分子可以通过弥散方式清除 凡药物分子大小可通过半透膜膜孔，可通过对流作用清除
大家有疑问的，可以询问和交流
可以互相讨论下，但要小声点
肾功能不全时如何调整药物
病史、体检评级肾功能
选择适当的抗菌药物
确定起始剂量
减少每次剂量
计算维持剂量 增加用药间隔
监测
调整剂量
肾功能不全药物使用原则
1
尽量避免 使用肾毒 性药物
2
原型或代谢 产物主要由 肾脏排泄的 药物需调整 剂量
肾功能不全时抗菌药物的选择
维持原剂量或略减 剂量需适当调整 剂量需显著减少 肾功能损害者忌用
肾功能不全时抗菌药物的选择
维持原剂量或略减：主要是在肝脏内代谢或主
要自肝胆系统排泄的药物。
➢ 大环内酯类、利福平、多西环素、林可霉素类等。 ➢ 一部分青霉素类：氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、苯唑
西林、氯唑西林 ➢ 新型头孢菌素：头孢哌酮、头孢曲松大部分经肝胆系统排
肾功能不全和抗菌药物的使用
药物体内代谢
药物
血液
白蛋白 结合
游离
肝脏代谢 肾脏排出
肾功能不全时如何选择、调整药物
病史、体检、肾功能评级
选择适当的抗菌药物
确定起始剂量
减少每次剂量
计算维持剂量 增加用药间隔
监测
调整剂量
肌酐清除率常见计算公式
肌酐的生成量与体重或体表面积成正比, 随年年龄的增 加而降低。女性肌肉组织较男性少, 其肌酐生成量比男性低 。因此考虑了年龄、体重或体表面积及性别因素的公式应较 准确。
高分子合成膜能吸附部分药物而降低其血液浓度 ➢ 聚丙烯腈膜尤其对氨基糖苷类和左氧氟沙星有很强的吸附
能力。
药物因素：分子量、蛋白结合率、表观分布容积
连续性血液净化（CRRT）和药物代谢
肾功能不全和抗菌药物的使用
根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结 果等选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物
尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时 ，必须调整给药方案。
肌酐清除率的计算标准法是：Ccr（ml/min）=（U×V ）/（Scr×1440），U是尿中肌酐浓度（mg/dl）, Scr是血 清肌酐浓度（mg/dl），V是24小时尿量（ml）。但是这个 公式计算费时繁琐，一下列举几个快速估算血肌酐清除率的 公式：
肌酐清除率估算公式：
Cockcroft公式（体重公式）： 非肥胖患者：
根据患者肾功能减退程度、抗菌药物在人体内排 出途径、患者透析情况等调整给药剂量及方法。
肾功能不全时如何调整药物
病史、体检评级肾功能
选择适当的抗菌药物
确定起始剂量
计算维持剂量
减少每次剂量
增加用药间隔 监测
调整剂量
泰能说明书
泰能说明书
泰能说明书
透析给药方案的调整
血液透析 腹膜透析 连续性血液净化（CRRT）(持续至少24h血浆
置换Βιβλιοθήκη 血液透析和药物代谢Semi-permeable Membrane
，一般感染均避免使用，必须使用时，需减量并严密观察 ➢ 氨基糖苷类 ➢ 万古霉素 ➢ 多黏菌素类
肾功能不全时抗菌药物的选择
肾功能损害者忌用
四环素类(多西环素除外) ：可加重氮质血症 呋喃类、萘啶酸：可在体内明显积聚,引起神经系统毒性
反应
肾功能受损无需调整剂量的抗细菌药物
阿奇霉素、头孢曲松、莫西沙星、氯霉素、克林 霉素、替加环素、多西环素、米诺环素、利奈唑 胺、甲硝唑、多粘菌素B、
Ccr = (140-年龄)×体重(kg) /72×Scr(mg/dl) 或Ccr = (140-年龄)×体重(kg)/ 0.818×Scr(umol/L)
（女性×0.85） 此处体重为实际体重
肥胖患者 当患者的体重超过理想体重的20%或BMI＞30，使用下面公式
（瘦体重公式）：
Ccr（男）=［（137-年龄）×（0.285×体重（kg）+12.1× 身高2（m））］/51×Scr（mg/dl）
腹膜透析和药物代谢
可清除药物：氨基酸水扬酸钠、乙胺丁醇、异烟 肼、利福平、丁胺卡那霉素、庆大霉素、卡那霉 素、万古霉素、氨苄青霉素、先锋霉素类、氯霉 素、磺胺类
腹膜透析和药物代谢
连续性血液净化（CRRT）和药物代谢
机械因素
CRRT选用大孔径，高通透率的滤过膜，一般分子质量 <30 ku的药物或毒物只要不与白蛋白结合，都能滤过清除
泄
肾功能不全时抗菌药物的选择
剂量需适当调整：主要经肾脏排泄,药物本身无
肾毒性
➢ 大部分青霉素类和头孢菌素类：青霉素、羧苄西林、阿洛 西林、头孢唑啉、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢拉定、头孢 西林、头孢呋辛、头孢他啶、头孢唑肟等
➢ 氟喹诺酮类：氧氟沙星等
肾功能不全时抗菌药物的选择
剂量需显著减少：有明显肾毒性，且主要经肾脏排泄
Ccr（女）=［（146-年龄）×（0.287×体重（kg）+9.74× 身高2（m））］/60×Scr（mg/dl）
注：血肌酐：1umol/L=88.4mg/dl
肾功能不全的分级
成人 80～120ml／min 1期 GFR正常或升高，伴肾脏损害。 GFR >90 2期 轻度GFR下降，伴肾脏损害。 GFR ：60～89 3期 中度GFR下降 。GFR：30～59 4期 重度GFR下降 。GFR：15～29 5期 肾衰竭 。GFR＜15或透析
腹膜透析和药物代谢
原理：药物依靠浓度梯度差的弥散作用，经腹膜毛细血
管内移至腹腔内。药物清除率与腹膜透析液交换量、超滤 量、腹膜面积、腹膜血管病变等因素相关。 带电荷的药物分子较不带电荷的药物分子弥散速度慢，合 并低血压者、肠系膜血管病变、大网膜血管硬化、血流减 少，可使药物清除减少。 高容量腹膜透析或高渗腹膜透析液、提高腹膜透析液温度 、腹膜炎时，可使药物清除增加。
药物蛋白结合率
蛋白结合率>90%难以透析清除
血液透析和药物代谢
药物的分布容积（Vd）
Vd 大的药物，组织分布程度大，被血液透析清除的量小
药物的水溶性
由于血液透析膜水分子自由通过，故水溶性药物易被透析清除（青霉 素类，氨基糖苷类）
常见抗菌药物在肾功能不全时消除相的变化 及血液透析时剂量的调整