肾功能不全抗生素选择PPT课件
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肾功能不全抗生素选择
常见抗菌药物在肾功能不全时消除相的变化 及血液透析时剂量的调整
半衰期（h） 品名 正常人 肾功能不全者 血液透析
青霉素类
青霉素
0.5h（约19%肝脏代谢，约75%的给 药量于6h内经肾排泄） 1-1.3h（肝脏代谢，约60%的口服药 量于6h内以原形经肾排泄，20%以青 霉噻唑酸随尿液排泄）
2.5-10h
延长2倍和4倍
一次最大剂量2.25g，q8h ，血透后追加0.75g
半衰期（h） 品名 头孢菌素类 头孢唑林 头孢呋辛 1.5-2h（不代谢，约80-90%的给药量于 24h内以原形经肾排泄） 12h 延长 血透清除缓慢，透析后补加 0.25-0.5g
正常人
肾功能不全者
血液透析
1.2-1.6h（约89%的药物在给药8h内经肾 排泄）
，一般感染均避免使用，必须使用时，需减量并严密观察 氨基糖苷类 万古霉素 多黏菌素类
肾功能不全时抗菌药物的选择
肾功能损害者忌用
四环素类(多西环素除外) ：可加重氮质血症 呋喃类、萘啶酸：可在体内明显积聚,引起神经系统毒性 反应
肾功能受损无需调整剂量的抗细菌药物
阿奇霉素、头孢曲松、莫西沙星、氯霉素、克林
泄
肾功能不全时抗菌药物的选择
剂量需适当调整：主要经肾脏排泄,药物本身无
肾毒性
大部分青霉素类和头孢菌素类：青霉素、羧苄西林、阿洛
西林、头孢唑啉、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢拉定、头孢
西林、头孢呋辛、头孢他啶、头孢唑肟等
氟喹诺酮类：氧氟沙星等
肾功能不全时抗菌药物的选择
剂量需显著减少：有明显肾毒性，且主要经肾脏排泄
肌酐清除率估算公式：
肾功能不全抗生素选择课件
适应症
主要用于敏感的革兰氏阳性球菌和杆 菌、革兰氏阴性球菌和杆菌的感染， 尤其是对青霉素耐药的金黄色葡萄球 菌感染。
头孢唑林、头孢拉定、头孢曲松等。
大环内酯类抗生素
作用机制
抑制细菌蛋白质的合成。
常用药物
红霉素、阿奇霉素、克拉霉素等。
适应症
主要用于敏感的革兰氏阳性球菌和杆菌、部分革兰氏阴性球菌，如 支原体、衣原体、军团菌等的感染。
临床表现与诊断
临床表现
肾功能不全患者可能出现乏力、腰酸、夜尿增多、高血压、 贫血等症状。随着病情加重，可能出现严重的水电解质和酸 碱平衡紊乱，甚至危及生命。
诊断
根据临床表现和实验室检查，结合病史和影像学检查，可以 做出肾功能不全的诊断。其中，实验室检查包括尿常规、肾 功能检查等，影像学检查包括超声、CT等。
病例二
患者女性，60岁，因尿路感染就诊，诊断为肾盂肾炎。肾功能不全，肌酐清除率为40ml/min。用药史：曾使用 喹诺酮类药物治疗，效果不佳。分析：根据患者肾功能不全情况，应选择对肾功能影响较小的抗生素，如头孢菌 素或氨基糖苷类抗生素。同时，需注意观察患者肾功能变化，及时调整用药方案。
实践操作指导与注意事项
给药途径
对于肾功能不全患者，应尽量选择对肾脏影响较小的给药途径，如口服、肌肉 注射等。
密切监测肾功能指标变化
定期检查
在使用抗生素期间，应定期监测肾功能指标如尿素氮、肌酐等，以及尿常规检查 。
及时调整治疗方案
根据肾功能指标变化及时调整抗生素种类和剂量，避免进一步损害肾功能。同时 也要根据病情及时停药或换药，避免长期使用对肾脏有害的药物。
分类
根据病因和病情严重程度，肾功 能不全可分为急性肾功能不全和 慢性肾功能不全。
肾内科肾功能不全抗生素选择共37页
33、如果惧怕前面跌宕的山岩，生命 就永远 只能是 死水一 潭。 34、当你眼泪忍不住要流出来的时候 ，睁大 眼睛， 千万别 眨眼!你会看到 世界由 清晰变 模糊的 全过程 ，心会 在你泪 水落下 的那一 刻变得 清澈明 晰。盐 。注定 要融化 的，也 许是用 眼泪的 方式。
35、不要以为自己成功一次就可以了 ，也不 要以为 过去的顿 17、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。——罗素·贝克 18、最大的挑战和突破在于用人，而用人最大的突破在于信任人。——马云 19、自己活着，就是为了使别人过得更美好。——雷锋 20、要掌握书，莫被书掌握；要为生而读，莫为读而生。——布尔沃
肾内科肾功能不全抗生素选 择
31、别人笑我太疯癫，我笑他人看不 穿。(名 言网) 32、我不想听失意者的哭泣，抱怨者 的牢骚 ，这是 羊群中 的瘟疫 ，我不 能被它 传染。 我要尽 量避免 绝望， 辛勤耕 耘，忍 受苦楚 。我一 试再试 ，争取 每天的 成功， 避免以 失败收 常在别 人停滞 不前时 ，我继 续拼搏 。
END
35、不要以为自己成功一次就可以了 ，也不 要以为 过去的顿 17、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。——罗素·贝克 18、最大的挑战和突破在于用人，而用人最大的突破在于信任人。——马云 19、自己活着，就是为了使别人过得更美好。——雷锋 20、要掌握书，莫被书掌握；要为生而读，莫为读而生。——布尔沃
肾内科肾功能不全抗生素选 择
31、别人笑我太疯癫，我笑他人看不 穿。(名 言网) 32、我不想听失意者的哭泣，抱怨者 的牢骚 ，这是 羊群中 的瘟疫 ，我不 能被它 传染。 我要尽 量避免 绝望， 辛勤耕 耘，忍 受苦楚 。我一 试再试 ，争取 每天的 成功， 避免以 失败收 常在别 人停滞 不前时 ，我继 续拼搏 。
END
肾功能不全患者抗菌药物的合理应用PPT课件
0.6gq 12h
100
100
0.6q1 2h
50-75
100
透析 0.6q1 2h 50
50
按Ccr ＜10
0.2gq 12h _
_
0.2gq 8h 按Ccr ＜17 10
药物 半衰期（h） 正常时剂量 给药方式
两性 霉素 B
伊曲 康唑
正常 24 21
无尿 24 25
减量
0.30.8mg/kg.d
肾功能情况。 2、根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无
肾毒性或肾毒性较低的抗菌药物。 3、使用只要经肾排泄的药物，须根据患者肾功能减退程度及抗
菌药物在人体内清除途径调整给药剂量及方法。
3
（二）抗菌药物的选用及给药方案调整
根据抗菌药物体内过程特点及其肾毒性，肾功能减退时抗菌药物 的选用有以下几种情况。
1、主要经肝胆系统排泄，或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌 药物用于肾功能减退者，维持原治疗剂量或剂量略减。
2、主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的 药物，肾功能减退者可应用，可按照肾功能减退程度（以内生肌 酐清除率为准）调整给药方案。
3、肾毒性药物避免用于肾功能减退者，如确有指征使用该类抗 菌药物时，宜进行血药浓度监测，据以调整给药方案，达到个体 化给药，疗程中需严密监测患者肾功能。
身高2（m））］/51×Scr（mg/dl） Ccr（女）=［（146-年龄）×（0.287×体重（kg）+9.74×
身高2（m））］/60×Scr（mg/dl） 注：血肌酐：1umol/L=88.4mg/dl
9
（2）Durate公式：不需要体重，更适合于危重病人 Ccr(男)=109.8/血肌酐－1.8 Ccr(女)=77.65/血肌酐＋2.2 注：血肌酐单位：mg/dl
肾功能不全患者中万古霉素给药剂量的选择ppt课件
5
不同肾功能状态 万古霉素的给药剂量
• 一般采用单次给药剂量不变而延长给药间歇的 给药方案，这样可以保证万古霉素血药谷浓度 不致过高或者维持剂量降低。
6
间歇性血液透析和血液滤过 患者的给药剂量
万古霉素是中等分子量抗菌药 • 间歇性血液透析几乎不能将其清除, • 高通量血液透析能够清除部分万古霉素， • 持续血液超滤也能清除部分万古霉素，
16
总结与启示
影响药物清除的因素是多方面的, 任何研究都不可能为各种抗菌药物的使 用制定统一的指导剂量, 必须根据患者 的特点、疾病状态、药物特性等进行综 合评价。
17
参考文献
1. 万古霉素临床应用中国专家共识（2011版）[J].中国新药与临 床杂志，2011,30（8）：561-574.
2.张志国，李云霞，万建建，等.危重患者连续性肾替代治疗中常 用抗感染药物的剂量选择[J].中华医院感染学杂志，2011，21 （19）：4188-4190.
肌酐清除率 （mL·min－1）
≥ 50
万古霉素给药剂 量
1g,q12h
轻度 中度 重度
20-50 10-19 ＜10
0.5g，q12-24h 0.5g， Nhomakorabea24-48h 0.5g，q48-96h
万古霉素临床应用中国专家共识（2011版）[J].中国新药与临床杂志，
2011,30（8）：561-574
3.李燕明，孙铁英，李天慧.接受连续肾脏替代治疗的危重患者中 抗菌药物的剂量选择[J].中国新药杂志,2010.19(23):21422146.
4.LIU C，BAYER A，COSGROVE SE，et al．Clinical practice guidelines by the infectious diseases society of america for the treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in adults and children[J]．Clin Infect Dis，2011，52（3）:e18－55.
肾功能减退患者抗菌药物的调整(加实例) PPT
说明书：
Comprehensive Clinical Nephrology. 5E
1、伏立康唑
问题三
可以不作处理。
BUT 可以进行TDM进行个体化指导
采血点 透析患者 正常患者 是否一样？
2、亚胺培南西司他丁
方法一：药物补充剂量=（药物理想血浆水平-目前血浆水平） *分布容积*体重（kg）
选用及给药方案调整：
1、主要由肝胆系统排泄，或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药 物，维持原治疗量或剂量略减。
2、主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的抗 菌药物，可应用，可按照肾功能减退程度（以内生肌酐清除率为 准）调整给药方案。
3、肾毒性抗菌药物避免用于肾功能减退者（TDM、监测肾功能） 4、接受肾脏替代治疗患者应根据腹膜透析、血液透析和血液滤过
❖ 对于治疗窗窄并且毒副作用大的药物，应当及时监测患 者对药物的反应，必要时进行血药浓度监测。
❖ 患者男，21岁。 ❖ 主诉：视力下降3月余，发现血肌酐升高2月，发热2天。
主要用药
❖ 问题一：评估患者的肾功能情况 ❖ 问题二：入院时抗菌药物的剂量是否需要调整（亚胺培南西
司他丁钠）？ ❖ 问题三：透析后药物如何补充？（伏立康唑、亚胺培南、替Байду номын сангаас
所以补充1*0.28=0.28 1*0.37=0.37 0.28~0.37g
3、替考拉宁 不能被血透清除，所以透析后不必补充。
4、利奈唑胺
利奈唑胺透析清除率（%）=150*60/337.35 =26.68 =200*60/337.35 =35.57
（3）二者同时（D&I法）
θ
（假设已经选定用药间隔）
肾脏病患者的抗菌药物治疗剂量调整策略. 中华全科医师杂志.2013
肾功能不全患者合理用药(讲)PPT课件
05
监测与评估在肾功能不全患者合理用药中应 用
CHAPTER
实验室检查指标解读及意义
血清肌酐（Scr）和尿素氮（BUN）
01
反映肾小球滤过功能，其升高程度与肾功能损害程度相关。
估算肾小球滤过率（eGFR）
02
通过Scr等指标计算得出，用于评估肾功能损害程度。
电解质和酸碱平衡指标
03
如血钾、血钠、血氯、血钙、血磷等，反映肾脏调节电解质和
肾功能不全患者合理用药(讲 )ppt课件
目录
CONTENTS
• 肾功能不全概述 • 肾功能不全患者用药原则 • 常见肾功能不全患者用药误区及案例分析 • 合理用药方案制定与实施 • 监测与评估在肾功能不全患者合理用药中应用 • 总结与展望
01 肾功能不全概述
CHAPTER
定义与分类
定义
肾功能不全是指肾脏功能部分或全部 丧失的病理状态。根据肾小球滤过率 （GFR）可将肾功能不全分为轻度、 中度和重度三类。
评估患者肾功能
根据肾小球滤过率（GFR）等指 标，准确评估患者的肾功能水平， 为制定个体化治疗方案提供依据。
选择合适药物
优先选择对肾功能影响小、安全 性高的药物，避免使用肾毒性药
物。
调整药物剂量
根据患者的肾功能水平，适当调 整药物剂量，确保药物治疗的安
全性和有效性。
多学科协作在合理用药中作用
1 2 3
CHAPTER
药物选择与调整策略
选择对肾脏影响小的药物
避免使用肾毒性药物
在多种药物可选的情况下，应优先选 用对肾脏功能影响小、安全性高的药 物。
尽量避免使用具有明显肾毒性的药物， 如必须使用，应严密监测肾功能变化， 及时调整治疗方案。
【优秀文档】肾功能不全患者抗菌药物的合理应用PPT
Ccr（ml/min）
轻度 中度 重度 ⑴Cockcroft公式（体重公式）：
氯唑西林、头孢克肟、红霉素、林可霉素、克林霉素、氯霉素、酮康唑、多西环素、多粘菌素和两性霉素B等不受影响，无需补充剂量。
Ccr（ml/min）
腹膜透析
内生肌酐清除率 90-120 ＞50-90 10-50 2、根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性较低的抗菌药物。
二、肾功能下降时的抗菌药物调整
Ccr（ml/min） 注：血肌酐单位：mg/dl
＜10
（二）抗菌药物的选用及给药方案调整
血Scr肌μ酐mol/L（mg/dl） 82C适3可、18c用根87r使××=于 据用S体(需透1c只4重r要析0(u要（-保清年m经ko持除龄gl肾/）L稳的)×)排+定多9体泄.血少重的药确(药k浓定g物)度每/，7的天2须×药或根S物每c据r次(患m透g者/析d肾l后) 8（功应8能补1-减1充-退13的程.2剂5度.量）6及。抗菌药11（物37在126人...568体--内2清.0除）途径调1（整7给26药.-04剂-4量52.及0方）法。＞ （＞4452）
二者同时采用
间歇时间=正常时间间隔÷Df Df=正常t1/2÷肾衰时t1/2
方式
抗菌药物
指标
举例
延长给药间隔 （I法）
浓度依赖型
Cmax/MIC
如：氨基糖苷类
减少单次剂量 （D法）
时间依赖型
T>MIC
如：β内酰胺类
二者同时 （D&I法）
浓度伴时间依赖 型
AUC24/MIC
如：喹诺酮类
肾脏病患者的抗菌药物治疗剂量调整策略. 中华全科医师杂志.
• 2、主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的 二、肾功能下降时性的药物，肾功能减退者可应用，可按照肾功能减退程度（以内生肌酐清除
轻度 中度 重度 ⑴Cockcroft公式（体重公式）：
氯唑西林、头孢克肟、红霉素、林可霉素、克林霉素、氯霉素、酮康唑、多西环素、多粘菌素和两性霉素B等不受影响，无需补充剂量。
Ccr（ml/min）
腹膜透析
内生肌酐清除率 90-120 ＞50-90 10-50 2、根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性较低的抗菌药物。
二、肾功能下降时的抗菌药物调整
Ccr（ml/min） 注：血肌酐单位：mg/dl
＜10
（二）抗菌药物的选用及给药方案调整
血Scr肌μ酐mol/L（mg/dl） 82C适3可、18c用根87r使××=于 据用S体(需透1c只4重r要析0(u要（-保清年m经ko持除龄gl肾/）L稳的)×)排+定多9体泄.血少重的药确(药k浓定g物)度每/，7的天2须×药或根S物每c据r次(患m透g者/析d肾l后) 8（功应8能补1-减1充-退13的程.2剂5度.量）6及。抗菌药11（物37在126人...568体--内2清.0除）途径调1（整7给26药.-04剂-4量52.及0方）法。＞ （＞4452）
二者同时采用
间歇时间=正常时间间隔÷Df Df=正常t1/2÷肾衰时t1/2
方式
抗菌药物
指标
举例
延长给药间隔 （I法）
浓度依赖型
Cmax/MIC
如：氨基糖苷类
减少单次剂量 （D法）
时间依赖型
T>MIC
如：β内酰胺类
二者同时 （D&I法）
浓度伴时间依赖 型
AUC24/MIC
如：喹诺酮类
肾脏病患者的抗菌药物治疗剂量调整策略. 中华全科医师杂志.
• 2、主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的 二、肾功能下降时性的药物，肾功能减退者可应用，可按照肾功能减退程度（以内生肌酐清除
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剂量/
方 GFR>5
法
0 GFR10-50 GFR<10
HD
D
100% 50-75%
50% 0.25G,Q12H
D
100% 50-75%
50% HD后补充
D
100%
100%
100% 不详
D
100%
50% 25-50% 25-50%
·
磺胺类
剂量
/
方 GFR>5 GFR10-
中文名
法0
50 GFR<10
头孢菌素类
中文名 头孢呋辛 头孢克洛 头孢拉定 头孢哌酮 头孢曲松
剂量/
方 GFR>5
GFR<1
法
0 GFR10-50
0
D 100% 50-100% 50%
D 100% 50-100% 50%
D 100%
50%
25%
D 100% 100% 100%
D 100% 100% 100%
HD HD后补充 0.25G,HD后补充 HD后补充 1G,HD后补充 HD后补充
I为调整用药·间隔,D为调整药物剂量
碳青霉烯类
剂
量
/
方
中文名 法 GFR>50 GFR10-50
GFR<10
HD
美罗培 南
亚胺培 南
0.5G DI Q6H
D 100%
0.25-
0.25-
HD后补
0.5G,Q12H
0.5G,Q24H
充
HD后补
50%
25% 充
·
氨基糖苷类
剂量
/
方
中文名 法 GFR>50
0.25G,Q12
0.25G,Q24
头孢丙烯 DI
H 0.25G,Q12-16H
H 0.25G,HD后补充
头孢吡肟 I
Q12H
Q16-24H
Q24-48H 1G,HD后补充
头孢地嗪 I
Q6H
Q6-8H
Q12H
1G,HD后补充
头孢他啶 I Q8-12H
Q24-48
Q48H
1G,HD后补充
I为调整用药·间隔,D为调整药物剂量
血液透析和药物代谢
Semi-permeable Membrane
半透膜
Dialysate 透析液
设计为保留血液成 份如红细胞、血小 板和大蛋白在血液 侧－它们不能通过 膜
Blood血液
该半透膜有孔，它
们大小为允许小分
子通过，而其它的
分子不能通过
水分子自由通过 Blood血 Salt盐 Toxin毒素
肾功能不全和抗生素选择
·
泰能说明书
·
药物体内代谢
药物
血液
白蛋白 结合
游离
肝脏代谢 肾脏排出
·
其他影响药物代谢因素
低蛋白血症 年龄 是否合并肝功能不全 药物的相互作用
·
肾功能不全药物使用原则
1
避免使用 肾毒性药 物
2
原型或代谢 产物主要由 肾脏排泄的 药物需调整 剂量
·
肾功能不全时如何调整药物
·
血液透析和药物代谢
分子量<500D可自由通过普通透析膜 蛋白结合率>90%难以透析清除 采用高通量透析、提高血流速度和透析液速度、
采用大面积透析器、延长透析时间可增加药物 清除 腹膜透析药物清除能力远低于血液透析
·
常用抗生素选择
~~o(>_<)o ~~ 青霉素类 头孢菌素类 氨基糖苷类 喹诺酮类 碳青霉烯类 ……
0.5G,Q2448H
氨曲南 D
头孢西 丁I
利奈唑 胺D
100% 50-75%
Q6H
Q8-12H
100% 慎用
GFR<10
HD
0.5G,Q48-
96H
0.5G,Q48-96H
0.5G,HD后补 25% 充
Q24-48H
1G,HD后补充
慎用
HD后补充
·
抗结核药物
中文名 利福平 异烟肼 吡嗪酰胺 乙胺丁醇
HD
磺胺甲基异噁唑 I Q12H Q18H
Q24H 1G,HD后补充
磺胺异噁唑 I
Q6H Q8-12H Q12-24H 2G,HD后补充
·
抗真菌药物
中文名 伏立康唑 氟康唑
剂
量
/ GFR>
方5
法 0 GFR10-50
GFR<10
HD
100%，静脉不 100%，静脉不
D 100% 用
用
不用
D 100%
病史、体检评级肾功能
明确药物的通常起始剂量和维持剂量
确定起始剂量
减少每次剂量
计算维持剂量 增加用药间隔
监测
调整剂量
·
泰能说明书
·
泰能说明书
·
泰能说明书
·
血液透析与药物代谢
Blood In
血液入口
Dialysate Out
透析液出口
Dialysate In
透析液入口
Blood Out
血液出口
·
GFR10-50
GFR<10
HD
庆大霉素 DI 60-90%,Q12H 30-70%,Q12H 20-30%,Q24-48H 2/3剂量
阿米卡星 DI 60-90%,Q12H 30-70%,Q12H 20-30%,Q24-8H 2/3剂量
卡那霉素 DI 60-90%,Q12H 30-70%,Q12H 20-30%,Q24-48H 2/3剂量
大观霉素 D
100%
100%
100% 不用
·
大环内酯类
中文名 红霉素 阿奇霉素 克拉霉素
剂量/
方
GFR10-
法 GFR>50
50 GFR<10
HD
D
100% 100% 50-75%
不用
D
100% 100%
100%
不用
D
100% 75%
50% HD后补充
·
喹诺酮类
中文名 环丙沙星 加替沙星 莫西沙星 左氧氟沙星
Q8-12H Q6-12H Q6-8H Q6-8H
GFR<10 Q24H Q12-24H Q8H Q8H
HD HD后补充 HD后补充 HD后补充
不用
· I为调整用药间隔
头孢菌素类
剂
量
/
方
中文名 法 GFR>50
GFR10-50
GFR<10
HD
头孢氨苄 I
Q12H
Q12-24H
Q24-48H 1G,HD后补充
·
O(∩_∩)O
红霉素 林可霉素 氯霉素 强力霉素 头孢哌酮 头孢曲松钠 利福平……
SUCCESS
THANK YOU
2020/12/11
·
14
青霉素类
中文名
剂量 / 方 GFR>5 法0
阿莫西林 I Q8H
氨苄青霉素 I Q6H
阿洛西林 I Q4-6H
美洛西林 I Q4-8
GFR1050
剂量/
方
法 GFR>50 GFR10-50 GFR<10
HD
D
100% 50-100% 50-100% 不用
D
100%
100%
50% HD后补充
D
100% 避免
避免
避免
I
Q24H Q24-36H Q48H
HD后补充
·
·
SUCCESS
THANK YOU
2020/12/11
100%
0.2G,HD后补 100% 充
卡泊芬净 D 100%
100%
100% HD后补充
伊曲康唑 D
两性霉素
B
I
100% Q24H Q24H
100%
50% 0.1G,Q12-24H
Q24-46H
不用
·
其他常用抗生素
中文名
万古霉 素
剂 量 / 方 法 GFR>50
0.5G,Q6-
DI
12H
GFR10-50