三甲医院复审准备及要求 (1)

三甲医院复审准备及要求

南方医院周春兰主任

一、医院层面

（一）全院宣传动员，营造深厚氛围

（二）成立“三甲复审”专项办公室

（三）项目统筹与推进

1.原则：全院联动，按序推进，持续改进。

2.评审标准设置：7章73节378条标准与监测指标，带为核心条

款，共48款，例：3.1.3.1表示第3章第1节第3条第1款。

条款下为要素：指ABC评审要点

3.制定迎评计划，统筹评审工作

（1）636款细则：做什么，怎么做，谁来做，一条细则，一项管理。（2）医院建设计划：基础建设、规章制度、流程、规范、应急预案等等。

（3）执行：培训、机关执行、临床执行。

（4）医院自查:机关、职能科室、医疗质量、护理质量、基础建设（5）整改、制度修订、培训、临床执行.......

（6）评审工作目标：以评促改、以评促建、评建结合、全面发展。（四）、评审工作职责与分工

第一章：坚持医院公益性

第二章：、第四章（部分）：医院服务

第三章、第五章：护理管理、患者安全

. 第四章及第六章（部分）：医院质量

第六章（部分）：医院管理

第六章（8、9节）：后勤管理

（五）推进计划

1.编制评审任务清单及追踪要素。

2.规章制度废改立。

3.编印《应知应会手册》。

4.病案首页电子版：近三年的病案首页上传。

5.临床科室工作推进。

（1）建立科室质控管理文件

（2）重点病历审查并记录

A.危重、疑难、死亡病例

B.发生了赔付的医疗纠纷病例

C.新技术、新业务的病例

D.致残的手术病例

E.非计划再次手术病例

F.人工材料植入、置换病例

G.临床路径、单病种质控范畴

6.资料汇总、信息共享（网站、汇编）：内网持续学习。

7.组织培训。

重点：机关各处领导、机关骨干、职能科室、内审组秘书、内审组秘书内审专家、三甲复审联络员、科室质控员等。

8.组织专项内审工作。

11个专项，其中一项护理服务内审组模拟现场评审（追踪法）

9.根据内审结果组织改进。

10.医院自评结果及工作汇报

逐条评价，需有支援依据

二、护理层面

（一）《三级综合医院评审标准实施细则》第五章共63个条款

1.梳理三甲复评护理专项任务

2.建立护理相关资料库

3.建立护理文件的修订、审议机制

文件修订格式要求（要有原文件时间及修改时间）

4.迎接资料准备

（1）护理工作制度。

《护理工作制度》（全院适用）39条。

《手术室、护理工作制度》39条。

《新生儿科护理工作制度》20条。制定专科应急预案，如抱错小孩，烫伤，窒息等

《消毒供应中心工作制度》19条。

（2）如工作方案与计划。

A医院优质护理服务规范，目标及实施方案。

B推进优质护理服务的保障及考评激励机制。

C以病人为中心的整体护理工作实施方案。

D护理目标管理方案。

E护理工作与长期规划。

F专科护理人员培训方案和培训计划。

（3）护理常规：

《专科护理常规》、《专科危重患者护理常规》、《专科围手术期护理常规》。《新项目、新技术护理常规》

（4）技术规范：

《护理操作规程》、《护理技术操作常见并发症的预防与处理规范》、《防跌倒护理工作指引》、《压疮诊疗与护理规范》、《静脉输液护理技术规范》、《危重患者护理技术规范》。

（5）工作流程：

A患者跌倒，坠床等意外事件报告流程。

B压疮风险评估与报告流程。

C紧急护理人力资源调配流程。

D观察、了解和处理患者用药与治疗反应的流程。

E医嘱核对与处理流程。

F输液反应处理案报告，处理流程。

G供应室工作流程。

（6）培训与试行：

A招募临床小教员。

B制作护理工作制度，全员学习。

C建立试题库。

D护理部培训分科室层级培训相结合。

E结合临床科室实行后反馈意见在修订。

6.自查与督导：制度标准化，标准工具化

内审：组织与多次全院性专项检查，检查结果通报，点评分析，提出改进意见，专项工作进行改进，形成会议纪要。

7.巩固与改进

8.护理自评结果及工作汇报

（二）临近复审开展工作

1.复习评审标准：人人掌握护理条款，熟悉与护理相关条款。

2.梳理支持材料：逐条对照寻找支撑、佐证材料，具体分工至个人

3.对照标准组织再次内审

4.整理护理人员档案信息，查证件。

5.分片区督导工作

6.实时分析整改

7.重新修订整改

8.补充护理人员，组织应急分队

9.结合评审标准，组织相关培训与考核

10.配合医院三甲办完成工作

（三）复审注意事项

1.评审日期安排（共3天）

2.评审方法：看、问（听）、查、问什么答什么，并拿出证据，不是

这样的也要拿出证据

3.追踪法

（1）行政、后勤、消防管理

（2）药事和药物使用

（3）医疗质量和患者安全管理

（4）医院感染控制

（5）护理质量与安全管理

查排班，实行责任制优质护理，不能存在功能制排班

（6）设施设备管理

4.患者及家属参与医疗

了解护理重点、健康教育、出院指导等。

5.时间一致性

全院时间调为一致，包括所有有时间显示的仪器（如监护仪、除颤仪、心电图机等），各科室挂钟、呼叫显示器、电脑等，要定期校对并调至准确。

6.仪器设备

（1）维护，使用。

（2）强检标示：需按期检测。

（3）性能：性能稳定，确保保持在备用状态。

7.抢救设备：会用、会检查

有除颤仪、呼吸机、简易呼吸器等的科室人人会使用、会检查，有每日检查记录。

8.培训、考核

（1）原始资料与汇总资料一致

（2）培训方案、课件和影像资料

（3）现场操作考核：床边查对、更换输液等临床常见操作

9.高危跌倒、压疮评估、ADL评估

注意动态评估：术前、术后，病情变化时现次评估

10.专科应急预案

科室根据医院总体应急预案制定科室实际情况应急预案

11.专科危急值

熟悉

12.科室质量控制

（1）质量控制小组

（2）用管理工作找出问题，并采取针对性改进措施：如采用根因分析法进行分析，按照PDCA方法改进

如：A身份识别，至少同时使用2种识别方式进行身份核实。

B急诊抽血患者需要通过ID号和姓名进行身份核实。

C标识管理：药品、管道的标识颜色、形式。

（3）专科护理常规要有专科针对性

13.不良事件

（1）报告制度和处理预案：护理部制定，人人知晓

（2）不良事件分析、整改，员工知晓

有记录、原因分析、整改措施及效果评价针对性强。

压疮管理：科室统计的压疮数据与上报给护理部数据一致，对于已经使用了干预措施仍发生的压疮病例要进行分析。

14.特殊科室（必查科室）：新生儿科、手术室、供应室、血液透析、ICU,大内科、大外科、妇儿科系统各一个科室，常查科室神经内科、神经外科、消化内科、呼吸内科、心血管内科、普外科、骨科等。补充：1.医疗护理建立“质量与安全持续改进登记本”，统一用PDCA 表达，并电子汇总全院知晓。

2.评审分五个等级ABCDE,A-优秀，B-良好，C-合格，D-不合格，E-不适应，判定原则是要达到B-良好档者，必须先符合C-合格档的要求，要达到A-优秀档者，必须先符合B-良好档的要求，A档要达到20%。