三甲医院复审准备及要求-(1)
三甲医院急诊科复审准备问题解析
三甲医院急诊科复审准备问题解析
背景
急诊科作为医院的重要门诊科室之一，其复审准备工作至关重要。
本文将就三甲医院急诊科复审准备中的问题进行解析和探讨。
复审准备问题解析
1. 人员配备：急诊科的医生、护士和辅助人员是否符合要求？
是否有足够的人力资源和专业技术支持？
2. 设施设备：急诊科的设施设备是否完备？是否满足复审要求，如分诊台、急救设备等？
3. 医疗质量管理：是否有完善的医疗质量管理体系？是否进行
了医疗事故和不良事件的报告和处理？
4. 制度规范：是否建立了科室内部的制度规范，如急诊病历书
写规范、医嘱执行规范等？
5. 急诊医疗流程：是否有明确的急诊医疗流程？是否能够及时、准确地进行分诊、诊断和治疗？
6. 急诊科教育培训：是否开展了急诊科医生和护士的教育培训
工作？是否有定期的学术讨论和病例讨论？
7. 抢救技术和团队：是否具备急救技术和团队？是否进行了急救培训和演练？
8. 安全管理：是否有健全的安全管理措施？是否对急诊科的安全风险进行了评估和防范？
9. 病例管理：是否进行了病例记录和管理？是否对病例进行了规范的诊断和治疗？
10. 患者满意度：是否进行了患者满意度调查？是否有针对患者意见的改进措施？
结论
三甲医院急诊科的复审准备需要关注人员配备、设施设备、医疗质量管理、制度规范、急诊医疗流程、教育培训、抢救技术和团队、安全管理、病例管理以及患者满意度等方面。
只有在这些方面做到位、做到好，才能更好地提供高质量的急诊医疗服务。
科室管理要点及三甲复审资料准备
科室管理要点及三甲复审资料准备一、人员技术档案（一）、建立医师（医技）人员专业技术档案（新进人员及时更新），内容包括：复印件(毕业证、学位证、医师资格证、教师资格证、执业医师资格证、医疗及教学系列的技术职称证书（初、中、高级）、（二）⑦（三）三线(职称、姓名)一线（职称、姓名）总住院医师（职称、姓名）二、设施设备清单（一）、设施设备清单（设备名称、台次、购置时间、产地、价格、型号、功能等）（二）、设施设备保养维护、检修登记记录（目前多数科室由护理部专人管理，按统一格式登记）仪器设备维修保养记录表（xxxx年度）制定科室住院医师培训、进修医师培训、全科医师培训、研究生、专科技能培训、科室资质认证的培训计划及考核标准。
包含：对每个实习、进修、研究生、全科医师有动态考核记录1、临床基本技术考核规范如：心肺复苏术、四大常规穿刺术2、专科操作技术规范考核标准（科室参照院级考核标准进行制作）如：心胸血管外科的胸腔闭式引流术、麻醉科的中心静脉穿刺术（四）、违规登记本1、登记范畴：科室在日常医疗工作中，对违反诊疗指南、技术规范的行为进行登记。
2、登记内容：违规事件发生经过分析发生原因及补救措施四、（一）出入院，门诊资料统计（人员名单）如何准备？1、注意应体现科室自身的工作特点，制订科室自己的质量与安全培训计划2、将科室日常工作中涉及到医疗质量与安全的内容进行记录，分析整理成册。
如：病历质量、核心制度执行情况、手术安全管理等：动态记录自查及分析整改记录如何准备？1、各种医疗差错、不良事件、医疗纠纷的案例均可作为质量与安全的自查内容，如：诊疗操作发生的并发症，患者跌倒、走失，医患沟通缺陷引发投诉，患者不遵医嘱现象等。
2、必须对事件发生的原因进行分析，提出改进意见。
3、以整改后该类事件发生率下降作为持续改进的效果进行登记。
每个科室应保证至少登记（一）1（1（2）科室培训：每月至少一次，需要含医疗法律法规、科室规章制度、消防知识、院感、输血制度、合理用药、核心医疗制度、科室业务拓展、新技术新项目、重点病种抢救流程、应急预案流程等。
科室管理要点及三甲复审资料准备
科室管理要点及三甲复审资料准备.科室管理要点及三甲复审资料准备一、人员技术档案为了建立医师（医技）人员专业技术档案，我们需要包括以下内容：毕业证、学位证、医师资格证、教师资格证、执业医师资格证、医疗及教学系列的技术职称证书（初、中、高级）、身份证复印件、各类获奖证书、教育和培训等相关资料。
我们需要及时更新这些档案，尤其是对于新进人员。
每半年更新一次学科带头人情况，详细介绍以下内容：带头人的教育及履职经历、主持课题名称及基金编号、近年来发表的学术期刊、著作、在相关专业委员会、期刊、编委会任职情况、学科团队介绍、学科特色以及在国际、国家、省内或地区的影响力、近年来主办或承办的国家级、省级或市级学术会议或活动。
每半年更新一次人员梯队结构（职称、姓名）：名单需要及时更新，包括二线（专业方向、职称、姓名）、三线（职称、姓名）和一线（职称、姓名）总住院医师。
二、设施设备清单为了建立设施设备清单，我们需要包括以下内容：设备名称、台次、购置时间、产地、价格、型号、功能等。
同时，我们需要按照统一格式登记设施设备保养维护、检修登记记录，包括保养日期、保养项、目及部位等。
仪器设备维修保养记录表需要按照年度进行维护，记录故障时维修、维修项、维修后间间目及部设备状位态、保养人和维修人。
三、医疗技术目录和特殊操作目录为了建立医疗技术目录和特殊操作目录，我们需要制作诊疗指南、技术规范和考核标准。
各科室需要选择至少十个常见病种制作指南，制作成册，并及时更新（每年更新一次，有重要改动随时修改）、修订，作为科内业务研究的主要内容。
技术规范主要体现本科室常用、开展广泛的技术、操作。
我们需要制定科室住院医师培训、进修医师培训、全科医师培训、研究生、专科技能培训、科室资质认证的培训计划及考核标准。
包含：对每个实、进修、研究生、全科医师有动态考核记录，如临床基本技术考核规范如：心肺复苏术、四大常规穿刺术，专科操作技术规范考核标准（科室参照院级考核标准进行制作）如：心胸血管外科的胸腔闭式引流术、麻醉科的中心静脉穿刺术。
等级医院复审实施方案
等级医院复审实施方案为了提高医疗服务质量，保障患者权益，我院决定对等级医院进行复审，并制定了以下实施方案：一、复审范围。
本次复审范围包括我院所有的等级医院，涉及各科室、各专业的医疗服务和管理工作。
二、复审标准。
1. 医疗质量标准，包括医疗技术水平、医疗设备设施、医疗服务流程等方面的评估；2. 医疗安全标准，包括医疗事故报告和处理、医疗纠纷处理等方面的评估；3. 医疗服务标准，包括患者就诊体验、医患沟通、医疗服务态度等方面的评估；4. 医院管理标准，包括医院内部管理制度、人员配备、财务管理等方面的评估。
三、复审流程。
1. 提前通知，医院将提前通知各科室、各专业进行复审准备工作，包括准备相关资料、整理相关记录等；2. 复审小组组建，医院将组建复审小组，包括医疗专家、管理人员等，对各项复审内容进行评估；3. 现场检查，复审小组将对医院进行现场检查，包括医疗设施、医疗流程、医疗服务等方面；4. 资料审核，复审小组将对医院提交的相关资料进行审核，包括医疗记录、医疗报告、医疗事故处理记录等；5. 综合评定，根据现场检查和资料审核结果，复审小组将对医院的医疗质量、医疗安全、医疗服务、医院管理等方面进行综合评定。
四、复审结果。
1. 优秀等级，对医院在各项复审标准中表现优秀的，将给予相应的奖励和表彰；2. 合格等级，对医院在各项复审标准中符合要求的，将给予复审合格的评定，并提出改进建议；3. 不合格等级，对医院在各项复审标准中存在较大问题的，将给予不合格的评定，并提出整改要求。
五、复审整改。
对于复审中不合格的医院，将制定整改方案，明确整改责任人和整改时限，确保问题得到及时解决。
六、复审周期。
医院将定期进行等级复审，确保医疗服务质量的持续改进和提高。
七、复审监督。
医院将建立复审监督机制，对复审结果进行监督和评估，确保复审工作的公正和客观。
八、复审效果。
通过等级医院复审，将提高医院的整体医疗服务水平，增强医院的竞争力，提升患者满意度。
“三甲”复评迎检准备
“三甲”复审迎检准备一、全院职工的要求：1、牢记本人岗位职责、岗位相关制度及常用法律法规；2、仪表端正、服装整洁、佩戴胸牌、文明用语、准时上班；3、接受满意度调查时（职工、患者），保证满意度；4、正确掌握停电、灾害事故、网络故障等的应急处理；5、正确掌握消防相关知识；6、正确掌握心肺复苏技术；7、正确掌握手卫生五大指征及洗手方法；8、做好应急、电话考核和追踪检查的准备；10、参加值班者（含行政值班）做好应急考核和处理问题能力的准备，记住重要电话；11、重点会看现场，任何操作前注意沟通、操作流程应规范；12、注意“一患一诊室”，保护患者隐私；13、控制抗生素使用率；14、认真执行落实核心制度、注意依法执业；15、医疗机构从业人员行为规范；16、患者安全十大目标；17、卫计委“九不准”、四川省卫生厅“五不准”；18、妇幼卫生工作方针；19、医院文化；20、质量管理方针、目标；21、床位；22、市级重点专科；23、关键环节、重点部门；24、“三基三严”、“四合理”；25、优质护理服务；26、投诉管理部门；27、医院感染；28、医疗废物分类、收集；29、法定传染病；30、临床路径，单病种质量管理；31、保证环节病历，准备相关病历待查；32、注意全院清洁卫生、无异味；33、检查期间不能有投诉、纠纷；34、全院的物品、物资均处于功能备用状态；35、熟记《“三甲”复评迎检手册》内容。
二、应对检查者的提问时应注意的相关问题。
三、应对评审专家检查文件时应注意的相关问题：1、科室卷宗资料至少有两个以上人员熟知；2、检查时要快速、准确地向检查人员提供相关资料，相关解释人员提前到场。
3、当检查人员遇到疑惑询问时，回答要慎重，给其他人留有足够的空间补充说明。
4、当检查者有不同意见时，要虚心请教，并当面将其意见记录在笔记上，同时表示谢意，不能说某某专家指导我们这样做的。
5、始终牢记“以评促建、以评促改”的原则。
三甲复审应对策略
培训内容
针对医院实际情况和复审要求，设 计培训课程和资料，包括医疗技术、 管理理念、法律法规等方面的知识。
演练与考核
组织模拟评审、现场演练等活动， 对参与人员进行考核和评估，确保 其具备应对三甲复审的能力。
03
三甲复审的应对策略
针对评审标准的应对策略
完善管理制度
根据评审标准，全面梳理医院的 管理制度，确保各项制度符合标 准要求，提高医院管理的规范性
目的
三甲复审的目的是促进医院持续改进，提高医疗质量和安全 ，提升医院管理和服务水平，以满足人民群众日益增长的医 疗健康需求。
意义
三甲复审对于医院来说具有重要的意义，它不仅是医院自我 评估和改进的重要手段，也是外部监管和评价的重要方式， 有助于医院发现问题、改进管理、提高绩效，推动医院向更 高水平发展。
三甲复审应对策略
目录
• 三甲复审概述 • 三甲复审的准备 • 三甲复审的应对策略 • 三甲复审的经验教训与改进措施 • 三甲复审成功案例分享
01
三甲复审概述
三甲复审的定义
• 定义：三甲复审是指对已经通过三级医院评审的医院进行的再 次评审，以确保医院持续符合三级甲等医院的标准和要求。
三甲复审的目的和意义
积极参与国际学术交流，引进 先进的医疗技术和理念。
05
三甲复审成功案例分享
案例一：某医院三甲复审经验分享
总结词：全面准备
详细描述：该医院在三甲复审前进行了全面的准备工作，包括资料整理、流程优 化、设备更新等，确保在复审中能够展现出最佳状态。
案例二：某医疗机构三甲复审经验分享
总结词：注重细节
详细描述：该医疗机构在三甲复审中注重细节管理，从患者服务、医疗质量、安全防护等方面入手，确保每个环节都符合评 审标准。
医学装备 三甲复审工作计划
医学装备三甲复审工作计划一、背景为了保持三甲医院的荣誉，我们计划进行一次全面的医学装备复审工作。
这项工作旨在确保我们的医疗设备、实验室设施、信息技术系统等符合国家及地方的相关标准和规定，提高医疗服务的质量和效率。
二、目标1. 全面检查和更新我们的医学装备，确保其性能、安全性和有效性。
2. 确保所有的医学装备都得到了适当的维护和保养。
3. 确保所有的医学装备都得到了正确的使用和操作培训。
4. 确保所有的医学装备都符合相关的国家和地方标准以及行业规定。
三、工作计划1. 准备阶段（1-2个月）a. 收集并整理现有的医学装备清单和相关资料。
b. 确定复审的范围和重点，制定详细的复审计划。
c. 组织内部团队进行培训，确保团队成员了解复审工作的流程和要求。
2. 实施阶段（3-4个月）a. 按照计划对医学装备进行逐一检查，包括性能测试、安全检查等。
b. 对发现的问题进行记录，并制定相应的维修、更换或升级计划。
c. 对需要维修或更换的装备，与供应商或第三方服务提供商协商维修或服务事宜。
d. 对检查结果进行总结和分析，编写复审报告。
3. 复查与总结阶段（5个月）a. 邀请外部专家对我们的复审工作进行复查，并提供反馈和建议。
b. 对复审中发现的问题进行整改，并跟踪整改结果。
c. 总结本次复审工作的经验和教训，为今后的工作提供参考。
四、责任分工1. 领导层：负责复审工作的总体规划和协调，确保资源的投入和人员的调配。
2. 医学装备管理部门：负责组织复审工作，包括制定计划、实施检查、记录问题、跟进整改等。
3. 设备供应商或第三方服务提供商：负责维修或更换医学装备，确保其性能、安全性和有效性。
4. 临床科室：负责配合医学装备管理部门的工作，提供必要的资料和协助，确保医学装备的正确使用和操作培训。
五、时间表与关键节点1. 第1-2周：完成准备工作，包括收集资料、制定计划、组织培训等。
2. 第3-4个月：进行复审工作，包括设备检查、记录问题、跟进整改等。
三甲医院复审科室准备材料(院感部分)2-5-16
三甲医院复审科室准备材料（院感部分）一、组织架构：1、科室成立院感管理小组，有院感小组名单。
其中：科主任、护士长为责任人，感控医师、感控护士为成员。
2、小组各成员知晓各自工作职责。
3、科室根据相关国家法律法规、标准要求制定并及时修订、完善符合科室实际工作需求的医院感染管理和控制制度，并对本科室工作人员进行培训，保证全员知晓。
4、科室根据医院感染管理制度定期对医院感染管理工作的落实情况自查，对存在的问题有分析、整改。
5、科室制定符合实际的医院感染暴发应急预案。
6、科室每年有院感应急预案培训及演练，预案演练有脚本、演练总结、有分析，针对存在问题有整改措施。
7、科室定期开展全员院感知识培训与考核，有培训签到、培训资料、考试（笔试、提问、技能）、培训考核总结分析等。
（至少每月）8、医院员工能熟练掌握相关知识。
（提问）9、在日常工作中正确运用相关知识。
（现场）10∙院感手册记录完整、详实、准确；（院感病例登记和讨论记录、自查记录及分析、培训记录等重点强调）11、及时上报医院感染不良事件，案例记录完整。
二、院感监测：1、科室制定医院感染监测与报告管理制度（明确医院感染病例报告、总结分析改进相关职责、分工、要求）2、科室及时、准确报告院感病例，做好记录，每季度总结分析3、重点科室有环境卫生学与日常消毒效果监测报告，定期总结分析，保存监测不合格反馈单，发现检测不合格，及时整改分析。
4、科室主任、院感医生及科室工作人员知晓本科室院感发生情况。
5、ICU、泌尿外科、骨科、神经内科等开展目标性监测科室，按要求开展监测，及时报告相关病例和评估情况，保存目标监测总结和反馈资料；科室工作人员知晓本科室三管及手术部位感染发生情况。
7、开展手术的科室应知晓本科室手术部位感染情况和I类切口感染情况，发生I类切口感染，及时总结、分析、改进。
8、科室存有2019年以来电子版或纸质版《医院感染管理简讯》，并熟悉本科室相关数据的位置。
9、感控医师、护士及相关责任人熟练使用院感监测系统进行本科室的院感监测；定期对监测数据进行汇总分析三、风险评估：1、2020年开始，科室至少每年开展一次医院感染风险评估,有风险评估报告；医院感染高风险科室，建议至少每半年一次。
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三甲医院复审准备及要求
南方医院周春兰主任
一、医院层面
（一）全院宣传动员，营造深厚氛围
（二）成立“三甲复审”专项办公室
（三）项目统筹与推进
1.原则：全院联动，按序推进，持续改进。
2.评审标准设置：7章73节378条标准与监测指标，带为核心条
款，共48款，例：3.1.3.1表示第3章第1节第3条第1款。
条款下为要素：指ABC评审要点
3.制定迎评计划，统筹评审工作
（1）636款细则：做什么，怎么做，谁来做，一条细则，一项管理。
（2）医院建设计划：基础建设、规章制度、流程、规范、应急预案等等。
（3）执行：培训、机关执行、临床执行。
（4）医院自查:机关、职能科室、医疗质量、护理质量、基础建设（5）整改、制度修订、培训、临床执行.......
（6）评审工作目标：以评促改、以评促建、评建结合、全面发展。
（四）、评审工作职责与分工
第一章：坚持医院公益性
第二章：、第四章（部分）：医院服务
第三章、第五章：护理管理、患者安全
第四章及第六章（部分）：医院质量
第六章（部分）：医院管理
第六章（8、9节）：后勤管理
（五）推进计划
1.编制评审任务清单及追踪要素。
2.规章制度废改立。
3.编印《应知应会手册》。
4.病案首页电子版：近三年的病案首页上传。
5.临床科室工作推进。
（1）建立科室质控管理文件
（2）重点病历审查并记录
A.危重、疑难、死亡病例
B.发生了赔付的医疗纠纷病例
C.新技术、新业务的病例
D.致残的手术病例
E.非计划再次手术病例
F.人工材料植入、置换病例
G.临床路径、单病种质控范畴
6.资料汇总、信息共享（网站、汇编）：内网持续学习。
7.组织培训。
重点：机关各处领导、机关骨干、职能科室、内审组秘书、内审组秘书内审专家、三甲复审联络员、科室质控员等。
8.组织专项内审工作。
11个专项，其中一项护理服务内审组模拟现场评审（追踪法）
9.根据内审结果组织改进。
10.医院自评结果及工作汇报
逐条评价，需有支援依据
二、护理层面
（一）《三级综合医院评审标准实施细则》第五章共63个条款
1.梳理三甲复评护理专项任务
2.建立护理相关资料库
3.建立护理文件的修订、审议机制
文件修订格式要求（要有原文件时间及修改时间）
4.迎接资料准备
（1）护理工作制度。
《护理工作制度》（全院适用）39条。
《手术室、护理工作制度》39条。
《新生儿科护理工作制度》20条。
制定专科应急预案，如抱错小孩，烫伤，窒息等
《消毒供应中心工作制度》19条。
（2）如工作方案与计划。
A医院优质护理服务规范，目标及实施方案。
B推进优质护理服务的保障及考评激励机制。
C以病人为中心的整体护理工作实施方案。
D护理目标管理方案。
E护理工作与长期规划。
F专科护理人员培训方案和培训计划。
（3）护理常规：
《专科护理常规》、《专科危重患者护理常规》、《专科围手术期护理常规》。
《新项目、新技术护理常规》
（4）技术规范：
《护理操作规程》、《护理技术操作常见并发症的预防与处理规范》、《防跌倒护理工作指引》、《压疮诊疗与护理规范》、《静脉输液护理技术规范》、《危重患者护理技术规范》。
（5）工作流程：
A患者跌倒，坠床等意外事件报告流程。
B压疮风险评估与报告流程。
C紧急护理人力资源调配流程。
D观察、了解和处理患者用药与治疗反应的流程。
E医嘱核对与处理流程。
F输液反应处理案报告，处理流程。
G供应室工作流程。
（6）培训与试行：
A招募临床小教员。
B制作护理工作制度，全员学习。
C建立试题库。
D护理部培训分科室层级培训相结合。
E结合临床科室实行后反馈意见在修订。
6.自查与督导：制度标准化，标准工具化
内审：组织与多次全院性专项检查，检查结果通报，点评分析，提出改进意见，专项工作进行改进，形成会议纪要。
7.巩固与改进
8.护理自评结果及工作汇报
（二）临近复审开展工作
1.复习评审标准：人人掌握护理条款，熟悉与护理相关条款。
2.梳理支持材料：逐条对照寻找支撑、佐证材料，具体分工至个人
3.对照标准组织再次内审
4.整理护理人员档案信息，查证件。
5.分片区督导工作
6.实时分析整改
7.重新修订整改
8.补充护理人员，组织应急分队
9.结合评审标准，组织相关培训与考核
10.配合医院三甲办完成工作
（三）复审注意事项
1.评审日期安排（共3天）
2.评审方法：看、问（听）、查、问什么答什么，并拿出证据，不是
这样的也要拿出证据
3.追踪法
（1）行政、后勤、消防管理
（2）药事和药物使用
（3）医疗质量和患者安全管理
（4）医院感染控制
（5）护理质量与安全管理
查排班，实行责任制优质护理，不能存在功能制排班
（6）设施设备管理
4.患者及家属参与医疗
了解护理重点、健康教育、出院指导等。
5.时间一致性
全院时间调为一致，包括所有有时间显示的仪器（如监护仪、除颤仪、心电图机等），各科室挂钟、呼叫显示器、电脑等，要定期校对并调至准确。
6.仪器设备
（1）维护，使用。
（2）强检标示：需按期检测。
（3）性能：性能稳定，确保保持在备用状态。
7.抢救设备：会用、会检查
有除颤仪、呼吸机、简易呼吸器等的科室人人会使用、会检查，有每日检查记录。
8.培训、考核
（1）原始资料与汇总资料一致
（2）培训方案、课件和影像资料
（3）现场操作考核：床边查对、更换输液等临床常见操作
9.高危跌倒、压疮评估、ADL评估
注意动态评估：术前、术后，病情变化时现次评估
10.专科应急预案
科室根据医院总体应急预案制定科室实际情况应急预案
11.专科危急值
熟悉
12.科室质量控制
（1）质量控制小组
（2）用管理工作找出问题，并采取针对性改进措施：如采用根因分析法进行分析，按照PDCA方法改进
如：A身份识别，至少同时使用2种识别方式进行身份核实。
B急诊抽血患者需要通过ID号和姓名进行身份核实。
C标识管理：药品、管道的标识颜色、形式。
（3）专科护理常规要有专科针对性
13.不良事件
（1）报告制度和处理预案：护理部制定，人人知晓
（2）不良事件分析、整改，员工知晓
有记录、原因分析、整改措施及效果评价针对性强。
压疮管理：科室统计的压疮数据与上报给护理部数据一致，对于已经使用了干预措施仍发生的压疮病例要进行分析。
14.特殊科室（必查科室）：新生儿科、手术室、供应室、血液透析、ICU,大内科、大外科、妇儿科系统各一个科室，常查科室神经内科、神经外科、消化内科、呼吸内科、心血管内科、普外科、骨科等。
补充：1.医疗护理建立“质量与安全持续改进登记本”，统一用PDCA 表达，并电子汇总全院知晓。
2.评审分五个等级ABCDE,A-优秀，B-良好，C-合格，D-不合格，E-不适应，判定原则是要达到B-良好档者，必须先符合C-合格档的要求，要达到A-优秀档者，必须先符合B-良好档的要求，A档要达到20%。