心理健康教育工作报表
中小学(幼儿园)学生心理健康问题排查与整治工作表11
未整改
数量
拟投入整 改经费
整治时限
责任人
其他情况
备注
每学期
2.是否明确责任部门和负责人。
制度建设 3.是否将学生心理问题的排查工作列入年度工作计划，纳入学校督导评估指标体 系之中
每学期 每学期
4.是否专门制定了学生心理危机排查与干预工作方案
每学期
5.学校是否利用地方课程或学校课程科学系统地开展了心理健康教育课程教学或 专题教育教学
11.佛山市中小学（幼儿园）学生心理健康问题排查与整治工作表（试行） （学校工作用表）
单位：个.元
学校名称：
中学 校长（第一责任人）：
项目
排查内容
1.学校是否制定了专门的规章制度。
分管校长（具体责任人）：
排查情况
负责人：
.
排查周期 排查记录 排查记录 排查人
已整改 数量 投入经费 责任人
隐患整改情况
/
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/
—2—
心理健康 档案建设
17.是否建立了重点关注对象信息库
18.对于所检测出的心理问题学生是否有跟踪辅导和干预
每月 每月 每月
合计
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/
注： 1.“排查记录”记录具体的排查时间、形式、隐患情况（隐患排查应当留下台帐资料）等，排查记录可另附纸张详细记录。 2.“隐患点数量”指该排查内容的隐患在校园内不同区域发生的累计统计，具体的隐患点及安全情况要在排查记录中记录。 3.“其他情况 ”指学校无法自行整治，需提交上级部门或相关职能部门联合整治的。
师资队伍 建设
13.是否专门成立了学校心理健康教育工作小组。Βιβλιοθήκη 每学期 每学期—1—
14.学校心理健康师资队伍中是否持有国家心理咨询师资格证，持证率是否达到
心理健康月报表
附件二：系（分院）学生心理健康状况月报表系（分院）电工系班级总数117 学生总人数3647已进入《学生心理危机预警对象库》人数17新发现有心理问题的学生名单黄刚成,李媛媛施昊,王茂墣,肖霄,刘铭扬,黄珂，祖晓华，韩少军，谢松楠，黄刚成，李媛媛，施昊，王茂墣，范凯，尹萍，吴治霖,王敏瑞,耿英飞已进入《学生心理危机预警对象库》学生心理异常情况王敏瑞--曾患精神疾病，在校期间有摸女生头发、肩部头部不自觉抽动等异常行为，且情绪不太稳定。
5月中旬要求其回家到医院诊治。
医院鉴定其不影响正常学习、生活。
于是继续让学生骨干及同寝室同学随时关注其情况，跟家长保持联系，经常也学生谈心，掌握其思想动态,同时联系心教中心进行咨询。
耿英飞--之前无心学习，在外创业，办理休学，后经家人劝说，半年后复学，但仍不想学习，经常旷课，不参加学校组织集体活动，与之谈话，发现其思想偏激，行为异常。
班主任辅导员经常与其谈心，要求其参与所有教学活动。
并让学生骨干与他为伴，掌握其情况及思想动态。
与家长保持联系，随时关注其动态。
肖霄：因室友打游戏很晚，且近期出现感情问题，经常彻夜不眠；本身胃不好，却以酗酒的方式解压；白天独自外出至傍晚才归校等。
辅导员经常与其沟通，让其认清事实，找到解决问题的根本办法，重新振作。
刘铭扬同学：90年出生，现任通本七班班长。
性格较为开朗，学习情况良好，爱好音乐和运动，家庭经济一般。
因为最近与女朋友分手，心里积压了若干负面情绪，一直闷闷不乐。
对生活产生了悲观的态度，从而造成了对生活对学习不积极的态度。
辅导员与其进行深度谈心，分析该学生的目前现状，看到自己的优势，重新燃起对生活的热情。
黄珂：10408303班学生，单独与其他专业一个寝室，稍孤僻，不太善于和同学交流，在班集内活跃程度较低。
心理委员与辅导员常与他沟通，安排任务给他，这样多与同学接触、交流，建立更多交际圈，让他多认识朋友，找回自信。
黄刚成——男，22岁，恋爱史一次，无职务，学习情况一般，性格内向，兴趣爱好很少，知心朋友少。
班级学生心理健康状况月报表(新表)
（注意保密）
班级：填表时间：
学院学生整体情况
1、关注学生（排除改善者）人，其中男女人；大一大二大三大四人
2、问题类型
A、学习人；B、人际人；C、恋爱人；D、家庭人；E、适应人；
F、择业人；G、身体疾病人；H、心理障碍人；I、其他人；
3、问题程度评估
A、非常严重人（如存在自杀、杀人危险、精神障碍），分别是；
性别
班级
心理或行为表现
干预措施
干预效果
转介
关注次数
注：“转介”计关注几个月
负责人：（班长手写签字）填表人:（心理委员手写签字）
B、严重人（如存在自伤、伤人危险或行为、人格障碍），分别是；
C、中度人（如长时间抑郁、焦虑），分别是；
D、轻度人（一般心理问题）；
4、本月新增关注对象人，分别是；
5、备注：
已关注对象情况（排查以前关注，但本月已改善者）
姓名
性别
班级
心理或行为变化
干预措施
干预效果
转介
关注次数
新增重点关注对象及干预情况
姓名
班级学生心理健康状况月报表(新表)
F、择业人；G、身体疾病人；H、心理障碍人；I、其他人；
3、问题程度评估
A、非常严重人（如存在自杀、杀人危险、精神障碍），分别是；
B、严重人（如存在自伤、伤人危险或行为、人格障碍），分别是；
C、中度人（如长时间抑郁、焦虑），分别是；
D、轻度人（一般心理问题）；
负责人：（班长手写签字）填表人:（心理委员手写签字）
h心理障碍3问题程度评估a非常严重人如存在自杀杀人危险精神障碍分别是b严重人如存在自伤伤人危险或行为人格障碍分别是c中度人如长时间抑郁焦虑分别是d轻度人一般心理问题
（班级）学生心理健康状况月报表
（注意保密）
班级：填表时间：
学院学生整体情况
1、关注学生（排除改善者）人，其中男女人；大一大二大三大四人
2、问题类型
4、本月新增关注对象人，分别是；
5、
姓名
性别
班级
心理或行为变化
干预措施
干预效果
转介
关注次数
新增重点关注对象及干预情况
姓名
性别
班级
心理或行为表现
干预措施
干预效果
转介
关注次数
注：“转介”是指是否已转介学校心理咨询中心；“关注次数”是指本学期已累计关注几个月
心理健康月报表范文
心理健康月报表范文心理健康月报。
心理健康是指一个人在心理上的平衡和稳定状态，是人体健康的重要组成部分。
而心理健康月报则是为了提倡和普及心理健康知识，促进人们的心理健康，让更多的人能够了解心理健康的重要性，学会正确的心理调适方法，从而提升整体生活质量。
在本期的心理健康月报中，我们将为大家带来一些关于心理健康的知识和技巧，希望能够对大家有所帮助。
一、心理健康知识。
1. 了解自己的情绪，情绪是人们内心的一种体验，包括愉快、悲伤、愤怒、焦虑等。
了解自己的情绪状态对于保持心理健康非常重要。
当我们能够清晰地认识到自己的情绪时，就能够更好地调节自己的情绪，避免情绪失控。
2. 建立健康的人际关系，人际关系是我们生活中不可或缺的一部分。
良好的人际关系可以给我们带来支持和安慰，而不良的人际关系则可能会给我们带来压力和困扰。
因此，建立健康的人际关系对于心理健康至关重要。
3. 学会放松自己，在快节奏的生活中，学会放松自己是维持心理健康的重要途径。
可以通过做瑜伽、打坐、听音乐等方式来放松自己，让自己的心情得到舒缓。
二、心理健康技巧。
1. 建立积极的心态，积极的心态是保持心理健康的重要因素。
当面临困难时，我们要学会用积极的态度去面对，相信自己能够克服困难，这样才能够更好地调节自己的情绪。
2. 学会表达自己的情感，当我们遇到困难或者不愉快时，不要将情感压抑在心里，而是要学会适当地表达出来。
可以通过和朋友倾诉、写日记等方式来释放自己的情感，让自己得到宣泄。
3. 培养兴趣爱好，培养兴趣爱好是保持心理健康的有效途径。
当我们沉浸在自己喜欢的事物中时，可以让自己的心情得到放松和愉悦，从而提升心理健康水平。
三、心理健康案例分享。
小明是一个在职场上非常成功的年轻人，但是在工作压力和生活压力下，他的心理健康开始出现问题。
他经常感到焦虑和疲惫，甚至出现了失眠的情况。
后来，他通过学习放松自己的方法，如瑜伽和打坐，并且学会了及时表达自己的情感，通过这些方法，他逐渐恢复了心理健康。
XX学院学生心理健康周报表【模板】
辅导员签名
本报表由各班心理委员如实填写，填报过程中如有任何问题，请与院心理中心老师联系，地址：图书馆三楼心理咨询室，电话：********。
院心理健康教育与咨询中心制
湖南有色金属职业技术学院学生心理健康周报表
单位
20级系（部）专业班
班级人数
总人数：男：女：
填报时间
年月日至年Leabharlann 日填报人联系方式班级大事及影响
（指班级同学普遍谈论及关注的问题，如“考试、找工作、开学、评奖学金、换班委等”，以上事是否对学生造成不良影响，有哪些不良影响）
班级个案
个案
详细情况介绍：遇到的事件（如失恋、与同学发生矛盾、挂科、就业不顺、家中有事等）、表现（失眠、情绪不稳、食欲不振等）
心理健康教育工作报表
表一湖南科技大学大学生心理健康状况月报表（学院）
(单周周五报送学工处心理健康教育中心）
２、若有心理危机突发事件,请及时填报表四:心理危机突发事件报告表。
３、表格篇幅不够可以自行调整。
ﻬ表二湖南科技大学大学生心理健康状况周报表(班级)
（每周四报送学院心理辅导老师)
2、若有心理危机突发事件,请及时填报表四：心理危机突发事件报告表。
3、表格篇幅不够可以自行调整。
ﻬ表三湖南科技大学重点学生追踪反馈表
备注：表格篇幅不够可以自行调整。
表四湖南科技大学心理危机突发事件报告表
备注:表格篇幅不够可以自行调整。
-－。
心理健康状况月报表
班级心理委员意见：
签名：
年月日Leabharlann 辅导员意见：签名：年月日
备注
学生处心理咨询中心制
备注：1、各系报表请在每月月底报送学生处心理咨询中心；
2、报表由班级心理委员填写并严格保密；
3、表格篇幅不够可自行调整。
没有有（例）
具体情况（学生姓名、性别、学号、目前状况）：
有重大突发事件学生（如：家庭重大变故、学业挫折、感情挫折、有严重身体疾病等）
没有有（例）
具体情况（学生姓名、性别、学号、目前状况）：
重点追踪学生（如：出现过自杀行为包括自杀未遂、有过自杀意念等心理危机学生以及因心理问题复学学生）
没有有（例）
具体情况（学生姓名、性别、学号、目前状况）：
唐山学院学生心理健康状况月报表
报表时间：年月日
系别
班级
班级心理委员
联系方式
本班学生心理状况
精神问题学生（如：出现幻视、幻听等幻觉，思维混乱、言语夸大、行为异常等无法进行正常的学习和生活）
没有有（例）
具体情况（学生姓名、性别、学号、目前状况）：
情绪异常学生（如：情
绪大起大落、异常低落或异常高涨等，严重影响正常的学习和生活）
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表一湖南科技大学大学生心理健康状况月报表（学院）
（单周周五报送学工处心理健康教育中心）
2、若有心理危机突发事件，请及时填报表四：心理危机突发事件报告表。
3、表格篇幅不够可以自行调整。
表二湖南科技大学大学生心理健康状况周报表（班级）
（每周四报送学院心理辅导老师）
2、若有心理危机突发事件，请及时填报表四：心理危机突发事件报告表。
3、表格篇幅不够可以自行调整。
表三湖南科技大学重点学生追踪反馈表
备注：表格篇幅不够可以自行调整。
表四湖南科技大学心理危机突发事件报告表
备注：表格篇幅不够可以自行调整。