病历书写规范及病案管理规定2015解读
病历书写基本规范和管理制度
病历书写基本规范和管理制度（一）门诊病历书写及病案管理制度1．门诊病案书写要求及检查（1）门诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面)、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
（2）门诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
（3）门诊病历应用蓝黑墨水书写,需复写的材料可用蓝或黑色圆珠笔，并用同一笔签署全名，字迹清楚、整洁、出现错字进行更正后,原错字仍应清晰可辨。
（4）病历记录应当由接诊医生在患者就医时及时完成.每次就诊均应填写日期、科别。
（5)门诊初诊病历记录应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史,阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果,诊断及治疗意见和医师签名等（6）门诊复诊病历记录应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格病历记录应简明扼要，各种阳性体征史和重要的阴性体征，诊断或印象诊断，处理意见,并签字.（7）对门诊病人采取化验、治疗等措施前,应当在病历中完成主诉、简要病史、查体、初步诊断、相应处理等记录，记录时间具体到小时、分钟，并署名。
（8）曾请上级医师诊查过,或请示过上级医师，应在病历中有反映。
（9）开具病假及诊断书应在病历上记录。
各种报告单、诊断书存根、病历续页及时装订粘贴.（10)医院按照病历书写规范，定期对各科门诊病历进行检查。
2.门诊病案管理(1）在我院建有病历档案的患者，其病历由病案室保管，患者就诊时由专人送达就诊科室;患者同时在多科室就诊的，由专人送达后续科室，不允许让患者本人或其家属转送病历；各位出诊医师在病人就诊后，将病案放在诊室明显处,诊疗结束后24小时内由病案室负责收回。
任何人无权携带和扣留病案。
(2）院内各部门需借阅门诊病案，须到病案室办理借阅手续，一般借阅时间不超过24小时，以免影响病案的正常使用。
病历书写基本规范及管理制度
病历书写基本规范及管理制度一、引言病历是医疗机构记录患者就诊情况和医疗过程的重要文件，对于医疗质量的评估、医学研究和医疗纠纷的解决都起着至关重要的作用。
为了确保病历的准确性、完整性和规范性，制定病历书写基本规范及管理制度是必要的。
本文将详细介绍病历书写的基本规范和管理制度。
二、病历书写基本规范1. 病历封面病历封面应包括患者姓名、性别、年龄、住院号、科室、入院日期等基本信息，同时还应标注医疗机构名称、医生姓名和职称等。
封面应清晰易读，不得有涂改和遮挡。
2. 病案首页病案首页应包括患者的基本信息、主要诊断、入院日期、出院日期、住院天数、手术情况等。
诊断应明确具体，不得使用模糊词语或缩写，必要时应附上相关检查和检验结果。
3. 病程记录病程记录是对患者病情变化和医疗过程的详细记录，应包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断与治疗方案、病情观察与评估、医嘱等内容。
记录应准确、完整，不得遗漏重要信息，不得使用模糊词语和缩写，必要时应附上相关检查和检验结果。
4. 手术记录手术记录应详细记录手术的名称、日期、手术部位、手术方式、手术指征、手术经过、术中并发症、术后处理等内容。
记录应准确、完整，不得遗漏重要信息，必要时应附上手术过程中的相关影像资料。
5. 出院记录出院记录应包括患者的出院诊断、治疗过程、医嘱、转归等内容。
记录应准确、完整，不得遗漏重要信息，必要时应附上相关检查和检验结果。
三、病历管理制度1. 病历存档医疗机构应建立完善的病历存档系统，确保病历的安全性和可追溯性。
病历应按照患者住院号或病历号进行分类存放，存放环境应干燥、整洁、通风，并定期进行防潮、防火等安全检查。
2. 病历查阅病历查阅应按照相关规定进行，查阅人员应具备相应的资质和权限。
医疗机构应建立病历查阅记录，记录查阅人员、查阅日期和查阅目的等信息，确保病历的隐私和机密性。
3. 病历质量评审医疗机构应定期进行病历质量评审，对病历的准确性、完整性和规范性进行评估。
2015新版病历书写规范
2015新版病历书写规范篇一：新版《病历书写规范》修编要点与解读(2015年6月新版《病历书写规范》修编要点与解读启东市第四人民医院姚洪宇（2015年6月16日）江苏省卫生计生委医政管理规范之一–省卫生计生委领导亲自作序历经近4年的过程：–自2011年2月开始酝酿，征求意见，2011年11月，2012年12月全省病案管理专业委员会学术年会上充分讨论–2013年3月《江苏省住院病历判定标准》初步定稿后，又收集采纳了全省13个地市卫生局和省管医院的反馈意见，再次修改– 2013年10月再次征求二、三级21家医院意见建议– 2013年12月27日全省病案管理学术年会，到会650位代表，填写了《规范》修改的意见建议表单，2014年1月14日再次开会讨论–2014年1～3月，三次编委会议定稿修编原则??以《病历书写规范》（2003年第1版）为蓝本，依据原卫生部相关要求，参考新版《临床诊断学》等教科书，同时将原《病历书写规范若干问题的说明》中的部分内容补充到新版《规范》中；??增加了卫生厅《江苏省三级综合医院评审标准实施细则（2012 版）》相关内容：病情评估，住院30天大查房，输血规范，有创操作，器官移植，临床路径，检验检查互认，…… ??增加“电子病历”章节，从电子病历的结构、输入、打印规格、保管、贮存、安全管理以及质控标准等方面提出规范性的要求（可参照卫生部的相关标准）；??修改并增加“中医病历书写规范”的相关内容等。
修编依据? 卫生部《病历书写基本规范》（2010年）（2010年）卫生部办公厅关于印? 卫生部《电子病历基本规范》发《手术安全核查制度》的通知（2010年）卫生部关于修订住?院病案首页的通知(卫医政发〔2011〕84号)- ?-2012年1月1日始施行卫生部《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》卫生? 厅《江苏省住院病历质量判定标准》（2009年版）卫生厅? 《江苏省三级综合医院评审标准实施细则（2012版）》卫生? 厅《江苏省住院病历质量评定标准》（2013版）卫计委《医（2013年31号文件）? 疗机构病历管理规定》? …… ?十五个核心制度? 首诊负责制度危重患者抢救制度? ? 三级医师查房制度? 会诊制度? 交接班制度? 疑难病例讨论制度? 手术分级管理制度? 术前讨论制度?手术安全核查制度死亡病例讨论制度分级护理制度查对制度病历书写基本规范与管理制度技术准入制度临床输血技术规范……篇二：新旧版病历书写规范不同之处(2015版)新旧版病历书写规范不同之处第一章病历书写的基本规则和要求增加：病历包括门（急）诊病历和住院病历。
病历书写基本规范与管理制度
病历书写基本规范与管理制度一、引言病历是医疗机构记录患者诊疗过程的重要文件，对于医疗质量的评估、医疗纠纷的解决以及医学研究等都具有重要意义。
为了保证病历的准确性、规范性和完整性，制定病历书写基本规范与管理制度是必要的。
本文将详细介绍病历书写的基本规范和管理制度。
二、病历书写基本规范1. 病历封面（1）病历封面应包括患者基本信息，如姓名、性别、年龄、住院号等。
（2）封面上应标注病历的类型，如门诊病历、住院病历等。
（3）封面应标明病历的填写日期和填写人员的姓名及职称。
2. 病历格式（1）病历应按照统一的格式进行书写，包括病历标题、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容。
（2）病历内容应按时间顺序进行书写，确保逻辑清晰。
3. 病历语言（1）病历应使用规范、准确、简洁的语言进行描述，避免使用模糊、主观的词语。
（2）应使用标准的医学术语进行描述，避免使用口语化的表达方式。
4. 病历签名（1）病历应由主治医生亲自签名，并注明签名日期。
（2）对于多科室合作的病历，各参与医生应分别签名，并注明签名日期。
三、病历管理制度1. 病历填写责任（1）医生应按照规范要求填写病历，并对病历的真实性和准确性负责。
（2）医生应及时完成病历的书写，避免延误。
2. 病历审核（1）医疗机构应设立病历审核岗位，对填写的病历进行审核，确保病历的规范性和完整性。
（2）审核人员应具备相关专业知识，对病历内容进行准确评估，并及时反馈问题和建议。
3. 病历归档（1）医疗机构应建立病历归档制度，确保病历的安全和保密性。
（2）病历应按照患者的住院号或门诊号进行归档，便于查找和管理。
4. 病历保存时间（1）医疗机构应根据法律法规的要求，确定病历的保存时间。
（2）对于成年患者，病历保存时间一般为30年；对于未成年患者，保存时间为18周岁后的30年。
5. 病历查阅权限（1）医疗机构应建立病历查阅权限管理制度，确保病历的隐私和安全。
病历书写基本规范与管理制度
病历书写基本规范与管理制度病历是医疗机构记录患者就诊情况的重要文件，对于医疗质量的评估、医疗纠纷的解决、医学研究的开展等都具有重要意义。
为了保证病历的准确性、完整性和规范性，医疗机构需要建立病历书写的基本规范和管理制度。
一、病历书写基本规范1. 病历封面病历封面应包括患者的基本信息，如患者姓名、性别、年龄、住院号等。
此外，还应包括医疗机构的名称、科室、医生的姓名和职称等。
2. 病历主述病历主述是患者就诊原因和主要症状的陈述，应包括患者的主诉、病史、既往史、家族史等。
医生在记录时应准确、简洁地描述患者的病情，避免使用含糊、含糊不清的词语。
3. 病历体格检查病历体格检查部份应包括患者的普通情况、生命体征、系统检查等内容。
医生在进行体格检查时应细致入微，准确记录患者的体征指标，并注意与患者的主述相结合。
4. 病历诊断病历诊断是医生根据患者的病情和检查结果进行的疾病判断和分类。
医生应准确描述患者的诊断结果，并列出可能的鉴别诊断，避免盲目下结论或者使用不确定的诊断词语。
5. 病历治疗病历治疗部份应详细记录医生对患者的治疗方案和措施，包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等。
医生应注明治疗的目的、方法、剂量、频次等，以及治疗效果的观察和评估。
6. 病历护理病历护理部份应记录患者的护理措施和效果，包括生活护理、心理护理、营养护理等。
护士应详细描述护理操作的过程和结果，以及患者的反应和感受。
7. 病历医嘱病历医嘱部份应记录医生对患者的医嘱内容，包括药品、剂量、用法、用量等。
医生应明确医嘱的目的和要求，并注意避免使用不规范或者含糊的词语。
二、病历书写管理制度1. 病历书写规范培训医疗机构应定期组织对医生和护士进行病历书写规范的培训，包括书写要求、注意事项、常见错误等内容。
培训应结合实际案例进行，提高医务人员的书写水平和质量意识。
2. 病历书写质量审核医疗机构应设立专门的病历质量审核机构，对医生和护士的病历进行定期审核。
病历书写规范2014年版2015年7月
• 体格检查 • 体温 36“℃”脉搏 100/min 呼吸 18/min 血压 100/60mimH ｇ • 发育正常, 养营中等。神志清，查体合作。全身皮肤、巩膜 无 黄染、皮疹、出血点及淤斑。浅表淋巴结无肿大。头颅无 畸形。眼睑 无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约 3mm, 对 光反射、调节反射及 辐辏反射存在。耳无脓性分泌物。鼻通 气良好。口唇轻度发绀，扁桃 体不大，咽无充血，伸舌居中。 颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不 大。胸廓无畸形，双侧 触觉语颤对称，未触及胸膜摩擦感及握雪感， 叩诊呈清音， 双肺呼吸音稍低，未闻及干湿啰音，心前区无隆起。心 尖搏 动位于左侧锁骨中线第五肋间外 1cm 处，无心包摩擦感， 心率 100/min, 心律齐, 各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软， 肝、脾肋下未 及，上腹部有压痛，无反跳痛，无移动性浊音， 肠鸣音正常。肛门， 直肠、外生殖器无异常。脊柱、四肢无 畸形，运动无障碍，关节无红 肿，无杵状指、趾，双下肢小 腿以下呈凹陷性水肿。腹壁反射。二头 肌腱、三头肌腱、膝 腱、跟腱反射正常。巴彬斯基证、脑膜刺激征阴性。
• 4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到 入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过 及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需 加引号（“ ”）以示区别。 • 5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精 神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。 • 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾 病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
病历书写基本规范
2014年版
2015年8月
第一章 基本要求
• 第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形 成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总 和，包括门（急）诊病历和住院病历。 • 第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、 辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有 关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动 记录的行为。 • 第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、 完整、规范。
2015版病历书写规范资料
不行避开地存在一些中间环节，需履行文字手续， 形成一些临时文件而这些文件一旦到达了具体医 疗行为目的之后就没有存在的价值，医院一般不 予保存，如入院须知、帮助检查申请单等。
其次，病理切片、X线片等不能纳入病案保存， 存入病案的只是报告单。因此，不是全部医疗活 动过程中形成的文字、符号、图表等资料都是病 历〔病案〕资料。
病历书写根本要求
6.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病 历的责任。
7.病历应当依据规定由相应医务人员签名。实习医 务人员、试用期医务人员、进修医师书写的病历， 应当经过本医疗机构注册的医务人员批阅、修改 并用红色墨水签名。
8.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间， 承受24小时制记录。一般时间记录年、月、日、 时，急诊病历、危重病患者病程记录、抢救时间、 死亡时间、医嘱下达时间等需记录至分钟。
第一章 病历书写根本要求
第一节 病历的定义 其次节 病历的类型与组成 第三节 病历价值与意义 第四节 病历书写原则与根本要求
第一节 病历的定义
病历是指医务人员在医疗活动过程中 形成的文字、符号、图表、影像、切片等 资料的总和。传统医学对患者的诊疗记录 称之诊籍、医案或脉案，现代医学则有病 案、病历、病史之称呼。
病历书写根本要求
因实施疼惜性医疗措施不宜向患者说明状 况的，应当将有关状况告知患者近亲属， 由患者近亲属签署知情同意书，并准时记 录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法 签署同意书的，由患者的法定代理人或者 关系人签署同意书。
其次章 病历书写要求与格式
第一节 门〔急〕诊病历要求与格式 其次节 住院病历与入院录书写要求与格式
高质量的病历作为医疗机构和医务人员的 医疗、科研、教学供给极其珍贵的根底资 料，在涉及医疗争议时，又成为判定法律 责任、维护医患双方合法权益的重要依据。
病历书写规范与质量管理
病历书写规范与质量管理一、目的与适用范围本规章制度旨在规范医院内医生对患者病历的书写，并加强病历质量管理，保障医疗质量与患者权益。
适用于医院内全部临床科室和医务人员。
二、病历书写规范2.1 病历的基本要求1.患者姓名：填写患者的真实姓名，不得使用化名或简称。
2.性别与年龄：准确填写患者的性别与年龄，不得使用不明确或错误的信息。
3.诊断与病情描述：认真描述患者的病情，包含主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查等，并依据临床表现做出准确诊断。
4.医嘱与治疗方案：依据诊断结果，订立科学的医嘱与治疗方案，包含药物治疗、手术治疗、饮食调理等。
2.2 病历书写流程1.患者接诊：医生在患者接诊时应认真记录患者的主诉、病情背景等信息，并进行初步检查与诊断。
2.检验与检查结果记录：医生应及时记录患者的检验与检查结果，并与主诊医生合作进行综合分析。
3.诊断与治疗方案：医生应依据患者的病情与检查结果，做出准确诊断，并订立科学的治疗方案。
4.医嘱与护理记录：医生应认真记录针对患者的治疗医嘱与护理措施，并定期更新。
2.3 病历书写要点1.笔记用具与书写规范：医生在书写病历时应使用黑色或蓝色水笔，书写应工整，不得使用涂改液。
书写要注意字迹清楚，不得显现模糊、混乱或难以辨认的情况。
2.时间与签名：医生在每次记录病历时应准确填写时间，并在记录结束处签名确认。
3.用语规范：医生应使用准确、简洁的语言进行描述，避开使用口语化、隐晦或模糊的表达方式。
4.页面标识与增补记录：医生在书写病历时，应在每页右上角标明页码和日期。
如需增补记录，应在原记录下方续写，并标明增补时间。
三、病历质量管理3.1 审核与监督1.医务科负责人应负责对各科室病历书写进行定期审核，并督促医生遵守规范。
2.定期组织病历质量评估工作，对病历进行评分，发现问题及时进行整改。
3.2 病历存档与保密1.病历应依照规定的时间规定存档，确保病历的完整性与安全性，并进行质量备份。
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抢救记录：
需记录 参加抢救的上级医师的姓名、专业技术职务及抢救 措施等。记录抢救时间应当具体到分钟。抢救记录须在抢救后 即时完成；若有特殊原因不能即时完成，必须于抢救结束后6 小时内据实补记，并加以注明。 （有缺陷者单项否决）
陕西省洋县医院
日常病程记录：
➢ 连记三天病程（入院/术后头三天） （术后三天内须有术者查看患者记录）
➢ 手术患者术前一天须有病程记录 （术前小结不可代替病程记录）
➢ 交接班记录、转科记录雷同 （单项否决）
➢ 住院大于30日月小结：要求需对该患者进行科室或治疗组的 讨论
➢ 出院前一日须有上级医师同意出院的病程记录
医务人员应亲笔签署可辨认的全名。若未进行签名认证，电 子病历必须有手写签名。
首页签名：必须体现三级医师负责制（三级医院科主任栏必 要时可由主管三线医师签名）
手术记录/操作记录必须有术者/操作者签名 病程记录中上级医师审阅并签名的部分
陕西省洋县医院
病历书写的修改 病历书写者对病历进行修改：在错误的记录上划双横线，保持原记 录清晰可辨，不得采用涂、擦、刮、粘等方法掩盖或去除原有的字迹， 须在修改处签名，并注明修改日期。
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病程记录中的小标题
如下记录需标有居中的小标题： 首次病程记录 主治（主任）医师查房记录 术前小结 输血记录 会诊记录 交（接）班记录 转科记录 阶段（月）小结（ ≥30天，分析原因） 抢救记录 有创检查（操作）记录
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手术相关记录：
➢ 术前小结： 记录手术者术前查看患者相关情况等
病历书写基本规范 及病案管理规定
第一部分 病历书写基本规范
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病历书写的一般要求
客观、真实、准确、及时、完整 病历书写应规范使用医学术语 电子病历须统一纸张、字体、字号及排版格式 时间记录要求：年、月、日、时、分(一律使用阿拉
伯数字) 如：2014-1-19 16：30 （24小时制）
急诊留观病历内容：留观病历首页、医嘱单、体温图、观 察病历（参照门诊首诊及复诊病历书写）、检查检验报告 单、会诊单、配(输)血单、手术操作记录单、授权委托书 及各种知情同意书、护理记录单等。
医疗机构应当在收到检查检验结果后24小时内，将检查检验 结果归入或者录入门(急)诊病历
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入院记录（24小时内完成）
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病历书写的一般要求
➢ 病历书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水 ➢ 电子病历或机打病历写满一页后，必须及时打印出来归入
病历夹内，便于上级医师查房审阅。术前病历无论是否满 页，均应打印出来便于手术医师或麻醉师查阅 ➢ 电子病历系统应当具有严格的复制管理功能。可调用专科 的电子病历模板，同一患者的相同信息可以复制，不同患 者的信息不得复制。
拟诊讨论：初步诊断、诊断依据及鉴别诊断 诊疗计划：严禁套话、无针对性、无具体内容
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日常病程记录：
➢ 对病危患者：根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次 ，记录时间应当具体到分钟。对病重患者：至少2天记录一次 病程记录。对病情稳定患者：至少3天记录一次病程记录。
➢ 入院48小时内有上级医师查房记录（单项否决） 入院一周内有副主任以上医师查房记录
➢ 主诉：患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。一般不 超过20个字，可导出第一诊断。原则上不能用诊断名称或检 查结果代替主诉，
➢ 现病史：患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情 况，应当按时间顺序书写。包括发病情况、主要症状特点及 发展变化情况、伴随症状、诊疗经过及结果，睡眠及饮食等 一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等 。
❖ 24小时内入院出院（死亡）记录（分8小时内/外）
❖ 入院24小时内转科者
--转出科室：首次病程记录、
24小时内入院转出记录。
--接收科室：转入记录、入院记录
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首次病程记录：
内容包括：病例特点、拟诊讨论、诊疗计划等
病例特点：对病史、体格检查和辅助检查进行分析、 归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性 发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和 体征等。
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病历书写的一般要求
入院记录、首次病程记录 –实习生不可书写 （新来进修医师先书写完整入院记录-考核合格后-入院记 录、首程）
急诊、危重就诊患者病历主管医师未在场时由值班医师书 写并立即完成。值班期间抢救病人的病程记录由值班医师 书写并于抢救结束后立即完成
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病历书写者的签名
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病历书写的修改 上级医师修改下级医师的病历记录时：用红笔在错误的记录上划双
横线，将正确的或补充的记录就近写在原错误或遗漏的记录旁，修改 完后签全名并注明修改日期。
同一页上修改超过三处时，需重新书写或打印此页
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门（急）诊病历书写
急诊病历书写应突出以下两点： 1、 要详细记录就诊时间和诊疗处理的时间，具体到分 钟。 2、必须记录体温、脉搏、血压、呼吸等生命体征、抢救 措 施及治疗效果。
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入院记录（二） ➢ 新规定（与本次疾病虽无紧密关系、但仍
需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另 起一段予以记录）。 ➢ 既往史：过去的健康及疾病情况 ➢ 个人史，婚育史，月经史
入院记录（三）
家族史（记录父母、兄弟、姐妹健康情况、 死亡原因等）
辅助检查：其他医疗机构所作检查，应当 写明该机构 名称及日期。
入院记录（24小时内完成）
➢ 初步诊断：待查病例应列出可能性较大的诊断 如：左肺包块待查 肺癌？
➢ 入院诊断：是主治医师首次查房所确定的诊断 ➢ 修正诊断：可疑诊断被病理确诊后必须修正
修正诊断当日必须在病程记录中记 录修正的依据
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入院记录
❖ 再次入院记录--- 同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构。 现病史中首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结， 然后再书写本次入院的病史变化情况。
➢ 手术记录： 由手术者亲自书写(或一助书写术者签名）
➢ 术后三天连续病程记录，手术前一日须有病程 记录
➢ 术后三天内有上级医师和术者查房记录 ➢ 植入体内的人工材料的条形码必须粘贴在病历中
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手术相关记录：
➢ 术前讨论记录：三级以上的手术要求必须进行术前讨论 ➢ 麻醉术前/术后访视记录：麻醉医师亲自书写并 签名 ➢ 手术安全பைடு நூலகம்查记录：手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核查 ➢ 手术清点记录 ➢ 手术风险评估