病历书写规范意义与基本要求(1)
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病历书写规范
• 1、必须按规定的内容，格式，条框，不得擅自更改或颠 倒顺序。 • 2、使用蓝黑墨水，碳素墨水。过敏药物，上级医师修改， 补充病历及取消医嘱用红墨水。 • 3、文字工整，字迹清晰，语句通顺，书写错误应用双线 画在错误处，能辨认，严禁刮粘，涂改等行为。 • 4、各项记录结束时，签署本人全名，字迹清晰易辩。 • 5、各项记录要写时间，采用24小时制，抢救时间要到分 钟。 • 6、重要医疗治疗，检查要有患者本人签署同意书，必要 时可以由法定代理人，授权委托人，直系亲属代签。抢救 患者时上述人等不在场，可以由医疗机构负责人或被授权 的责任人签字。
• 12、病情同意、告知： • 患者及其家属有对病情的整个诊治过程的知情权，有对诊疗措施的同 意或否决权。医生有相应告知义务，病重，病危通知书。要注意特殊 情况的处理：逐级上报，直到院方领导。 • 13、死亡记录及死亡病例讨论： • 死亡记录：一般项目：入院情况，住院经过，病情实质恶化的时间， 抢救经过，参加抢救人员，在场亲属人员及意愿（维持抢救，放弃抢 救，不愿做尸检等）。 • 死亡原因，死亡诊断，上级及记录医生双签名。 • 死亡病例讨论：患者死亡一周内由科主任或副主任医师以上职称者主 持。 • 主要是对患者疾病诊断和病情发展转归的分析，重点分析死亡的原因 和影响因素。 • 注意： • 不要写成带有检讨性质的记录，尽量不要涉及医疗过程分析和经验教 训的总结。
病历书写规范
一、概念：
• • 概念： 病历：是指医务人员在医疗活动过程中形 成的文字，符号，图表，影像，切片等资 料的总和。包括门，急诊病历和住院病历。 病案：病历转交到病案室并经病案人员整 理后归档即形成病案。 Nhomakorabea•
二、作用和意义：
1、作用： 对病人：记录病人的疾病发生、发展、变化、判断、治疗 和转归的全过程，是其健康档案，步及病人的健康 状况，民事权利，个人隐私。
• 12、病情同意、告知： • 患者及其家属有对病情的整个诊治过程的知情权，有对诊疗措施的同 意或否决权。医生有相应告知义务，病重，病危通知书。要注意特殊 情况的处理：逐级上报，直到院方领导。 • 13、死亡记录及死亡病例讨论： • 死亡记录：一般项目：入院情况，住院经过，病情实质恶化的时间， 抢救经过，参加抢救人员，在场亲属人员及意愿（维持抢救，放弃抢 救，不愿做尸检等）。 • 死亡原因，死亡诊断，上级及记录医生双签名。 • 死亡病例讨论：患者死亡一周内由科主任或副主任医师以上职称者主 持。 • 主要是对患者疾病诊断和病情发展转归的分析，重点分析死亡的原因 和影响因素。 • 注意： • 不要写成带有检讨性质的记录，尽量不要涉及医疗过程分析和经验教 训的总结。
病历书写规范
一、概念：
• • 概念： 病历：是指医务人员在医疗活动过程中形 成的文字，符号，图表，影像，切片等资 料的总和。包括门，急诊病历和住院病历。 病案：病历转交到病案室并经病案人员整 理后归档即形成病案。 Nhomakorabea•
二、作用和意义：
1、作用： 对病人：记录病人的疾病发生、发展、变化、判断、治疗 和转归的全过程，是其健康档案，步及病人的健康 状况，民事权利，个人隐私。
病历书写基本要求
病历书写基本要求病历书写是医务工作中不可或缺的环节，正确和规范的病历书写是医疗质量保障的前提之一。
在医学界，病历是指医师记录、总结病人既往病史、现病史、体格检查、实验室检查和治疗情况等信息的一种文书。
病历内容丰富、格式规范、书写清楚，对于患者的治疗和病情评估具有重要作用。
下面，就病历书写的基本要求进行详细阐述。
一、病历的基本要求1.病历书写要准确、全面。
病历中的每条信息都必须真实可信，包括患者的年龄、性别、病史、身体状况等基础信息都应该准确无误。
此外，患者的既往病史、家族病史等信息也应详细记录。
2. 病历书写要条理清晰。
病案各项记录应明确准确，主诉、现病史、既往史等信息不可混同。
特别是对于诊断和治疗措施，必须清晰地分段，以便于医生查询病情、进行下一步治疗。
3. 病历的格式规范。
病历的格式应该统一，内容应该分段，字迹应该清晰。
正文内容一般应沿用“SOAP”格式，“SOAP”的各项内容意为：主诉（S）、现病史（O）、体检（A）、诊断（P）等。
4. 病历书写要及时。
医生要注意及时地完成病历，尤其是对于急危重症患者应当在患者出院之前完成好病历书写工作。
二、病历书写的注意事项1. 病历中的信息要清晰准确，不可模糊不清或者含糊不清的表述。
例如，对于血压值或者其他身体生理参数的记录，医生应该尽可能的确保数据的精确性，包括单位、测量时间、测量位置等细节。
2. 医生要遵守病历保密原则。
医生不得暴露患者的个人信息，包括姓名、年龄、住址等敏感信息，即便是在日常工作中也应该严格保护患者隐私。
3. 病历中的诊断和治疗方式要遵循规范化流程。
医生应该根据患者的病情，遵循医疗规范安排合理的治疗方式，并且需要详细地记录治疗方案与药品剂量等信息。
4. 病历中的信息要符合实际情况。
医生应该尽可能减少主观判断，对于患者实际的状况要进行客观简述，不得添加虚假情况。
三、病例书写的标准化要求1. 标题：患者姓名、性别、年龄、住址，病历号，住院医师，单位地址，联系电话。
病历书写规范的意义及基本要求 (1)
20
（4）教学科研方面：病案是进行临床教 学和科研的重要资料，病案具有其多样 性，其优点在于它的实践性，真实记录 人们对疾病的认识、辩析、治疗的成败 过程，被誉为“活”的教材
（5）医院管理方面 病历是医院管理中的重要信息资料， 可以了解到医院的医疗水平、管理水 平、服务质量、医疗费用与医疗活动 的比值等，同时也是制订各种计划、 进行行政管理、医院决策的参考
本章中对病历质量控制标准进行了大的调整，更加细化， 具有可操作性 对病历表格的印制规范也在相关详细的规定
14
二、病历书写规范的意义
15
病历资料基本构成
文字 符号 影像 图表 切片
16
病历资料的组成
病历是患者健康状况的文件资料 包括 患者本人或他人对病情的主观描述 医务人员对患者的客观检查结果
日期和时间记录使用阿拉伯数字书写，实行24小时制记 录
各种检查结果的报告单按日期顺序呈叠瓦状排列、粘贴
31
四、各种记录表格的书写格式及要求
32
门急诊病历和留观病历
门急诊病历和留观病历
门急诊病历书写和管理与2004版基本无区别 建立门诊工作站的医院实行门诊电子病历直接打印 规定留观患者留观时间原则上不超过72小时，留观 病历由按归档病历管理进行保管
安徽中医药大学第一附属医院 安徽省护理学会
合肥市精神病医院
5
编写分工表
6
启动会、定稿会
启动会 启动会
讨论会
定稿会
7
最新版《病历书写规范》编委会
主任委员：于德志 副主任委员：李劲风 费勤福 吴 佩 编 委：阮 浩 吴振宇 肖 峰 严 光 费广鹤 王洪巨 史良会 朱向明 徐宏光 杨俐琦 杨文明 王克永 主 编：费勤福 副主编：徐宏光
（4）教学科研方面：病案是进行临床教 学和科研的重要资料，病案具有其多样 性，其优点在于它的实践性，真实记录 人们对疾病的认识、辩析、治疗的成败 过程，被誉为“活”的教材
（5）医院管理方面 病历是医院管理中的重要信息资料， 可以了解到医院的医疗水平、管理水 平、服务质量、医疗费用与医疗活动 的比值等，同时也是制订各种计划、 进行行政管理、医院决策的参考
本章中对病历质量控制标准进行了大的调整，更加细化， 具有可操作性 对病历表格的印制规范也在相关详细的规定
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二、病历书写规范的意义
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病历资料基本构成
文字 符号 影像 图表 切片
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病历资料的组成
病历是患者健康状况的文件资料 包括 患者本人或他人对病情的主观描述 医务人员对患者的客观检查结果
日期和时间记录使用阿拉伯数字书写，实行24小时制记 录
各种检查结果的报告单按日期顺序呈叠瓦状排列、粘贴
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四、各种记录表格的书写格式及要求
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门急诊病历和留观病历
门急诊病历和留观病历
门急诊病历书写和管理与2004版基本无区别 建立门诊工作站的医院实行门诊电子病历直接打印 规定留观患者留观时间原则上不超过72小时，留观 病历由按归档病历管理进行保管
安徽中医药大学第一附属医院 安徽省护理学会
合肥市精神病医院
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编写分工表
6
启动会、定稿会
启动会 启动会
讨论会
定稿会
7
最新版《病历书写规范》编委会
主任委员：于德志 副主任委员：李劲风 费勤福 吴 佩 编 委：阮 浩 吴振宇 肖 峰 严 光 费广鹤 王洪巨 史良会 朱向明 徐宏光 杨俐琦 杨文明 王克永 主 编：费勤福 副主编：徐宏光
病历书写规范
各项病历书写要求
[完全住院病历内容及格式] 1. 一般资料：包括姓名、性别、年龄、婚姻、 职业、籍贯、民族、住址（或工作单位）、 入院日期、记录时间、病史由何人叙述， 是否可靠等。 2. 病史： ①主诉：指病人就诊的主要症状（或体征）
各项记录书写要求
及其持续时间。 ②现病史：围绕主诉记录从起病到就诊时 疾病的发生、发展经过和治疗情况，主要 包括： ⑴起病日期及形式，可能病因或诱因； ⑵主要症状的系统描述，包括症状发生的 部位、性质、持续时间、程度、缓解方式
各项记录书写要求
5.摘要。 6.初步诊断(写在病历的右下角）。 7.医师签名。 [入院记录内容及格式] 1.一般资料：入院年、月、日及具体时间； 病史采集对象及可靠性；抬送或步行入院。 2.主诉。
各项记录书写要求
3.现病史，与完全病历相同。 4.既往史要求简单扼要。 5.个人史、月经史、婚姻史。 6.家族史。 7.体格检查：除体温、脉搏、呼吸、血压另 行排列外，余均按体格检查结果，摘要写 成一段。
各项记录书写要求
化。接受转科记录要另立专页书写。 [交班记录] 1.病人入院后至交班前的病情变化；已确诊 的疾病及诊断依据；未确定的诊断及其原 因。 2.治疗情况及效果。 3.尚需进行的检查项目及治疗，包括上级医
各项记录书写要求
师及本人计划进行或尚未完成的项目均应 逐条列出。 4.由进修医师或住院医师在交班前写出，但 不另立专页。 [接班记录] 接班记录应在病程记录上紧接交班记录。在 写接班记录前应温习病历、交班记录、诊疗
各项记录书写要求
包括抢救经过、死亡时间、死亡的主要原因 及最后诊断，死亡记录应于病人死亡后立即 完成。死亡病人的门诊病历应一并存入住院 病历中。
各项记录书写要求
病历书写基本规范
病历书写基本规范
• 一、病历书写的重要性
• 2、医疗纠纷的书证： • 如果病人很重，从病历上看不出病人的危重 程度。 • 体现在日常病程记录记得是流水账，上级医 师查房记录根本没有体现出上级医师的医疗 水平，没有鉴别诊断及分析资料，没有当前 治疗措施、疗效分析及下一步诊疗意见。真 不知道是上级医师没查？还是查的不到位？ 指导不具体？还是你记得不到位！
病历书写基本规范
• 一、病历书写的重要性
• 科室出现猝死病人时，下意识的你就应该意识到， 哪些事情还没完善，还有哪些事情要做；值班期 间病情变化值班医师一定将患者病情变化、处置 记载好，另页书写放在病历中（值班医师）； • 有的医生说我写完了，就是在电脑里没输出，病 历夹里没有等同没写（抢救病例除外），否则在 法律面前你的说法是苍白无力的。
病历书写基本规范
• 4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后 到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细 经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术 名称需加引号（“”）以示区别。 • 5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的 精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。 • 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他 疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
病历书写基本规范
• （十）会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间 需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由 申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书 写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会 诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊 的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见 记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成， 急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到 场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内 容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构 名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应 在病程记录中记录会诊意见执行情况。
病历书写规范
病历书写规范病历书写规范是医务工作者在记录和整理患者病情和诊疗过程时必须遵守的一系列要求和规定。
规范的病历书写有助于医务工作者之间的交流与沟通，促进医疗质量的提高。
以下是关于病历书写规范的一些建议和要求。
一、书写内容清晰规范1. 书写必须整齐清晰，字迹工整，不得模糊或有涂改。
2. 使用中文书写，避免使用缩写、外语词或病历本指定以外的文字。
3. 确保病历内容完整，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、体格检查、辅助检查结果、诊断和治疗方案等。
二、信息准确严谨1. 描述患者症状时要准确详细，切勿造成模糊或歧义，避免使用模棱两可的词语。
2. 辅助检查结果应包括检查方法、实验结果、正常范围及评估意义等。
3. 诊断要明确，可以使用国际通用的疾病名称或专业术语，避免使用中文简称。
三、书写流程清晰1. 病历书写应按照时间顺序，写明就诊日期、时间和科室名称。
2. 沿用医疗记录标准化的格式，如主诉、现病史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗等。
3. 在病历中应记录医生的主观看法和客观检查结果，以及医嘱和治疗方案。
四、记录签名齐全1. 医生在病历中应书写自己的姓名、职称、工号和联系方式，确保随时与其他医务人员联系沟通。
2. 签名要清晰可辨，不得用简称或代号，确保责任的明确和追溯。
3. 授权范围内的护士、实习生或住院医师等医务人员在病历中的记录必须署名，以明确责任。
五、保护隐私和保密1. 绝对保密患者个人信息，不得在病历中写入患者身份证号、手机号、住址等个人敏感信息。
2. 病历中也不得出现任何可能泄露患者隐私的描述，如患者性别、年龄、职业、地域等。
3. 应将病历妥善保管，不得随意传阅或外传。
综上所述，病历书写规范对医务工作者的专业素养有着重要的影响。
通过遵守病历书写规范，医务工作者可以更好地记录和传递患者病情和治疗信息，提高医疗质量和安全性。
同时，也能保护患者隐私和信息安全，构建起医患信任关系的基础。
因此，我们每位医务工作者都应切实履行病历书写规范，为患者提供更优质的医疗服务。
病历书写规范基本要求1
3.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文 译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
4.病历书写应规范使用医学术语、文字工整、字迹清楚、 表达准确、语句通顺、标点正确。
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病历书写基本要求
5.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上， 保留原记录清楚、可辩，并注明修改时间、修改人签名。 不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
6.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责 任。
7.病历应当按照规定由相应医务人员签名。实习医务人员、 试用期医务人员、进修医师写的病历，应当经过本医疗机 构注册的医务人员审阅、修改并用红色墨水签名。
8.病历书写一律用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小 时制记录，一般时间记录年、月、日、时。急诊病历，危 重患者病程记录，抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间等 需要记录至分钟。
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病历书写意义
每一位临床医务人员必须牢记老一辈临床医学家张孝骞教 授的 教诲：“写大病历的阶段至关重要，要通过它形成一 种终身不该的习惯，即在诊务繁忙之中也能如条件反射般 运用，在诊治患者过程中不遗漏任何要点。这种训练是短 暂的，稍纵即逝，一旦落课，就无法再补，切勿等闲视 之”。所以临床医务人员要以高端负责的敬业精神、实事 求是的科学态度，认真练好书写病历基本功。
第二节病历的类型和组成
病历的类型
按种类 门诊病历 急诊病历 门诊手册 急诊留观病历 住院病历
按时间 运行病历 出院病历
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病历的组成
（一）门（急）诊病历组成 1.病历首页 2.病历记录 3.化验单 4.医学影像检查资料
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4.病历书写应规范使用医学术语、文字工整、字迹清楚、 表达准确、语句通顺、标点正确。
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病历书写基本要求
5.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上， 保留原记录清楚、可辩，并注明修改时间、修改人签名。 不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
6.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责 任。
7.病历应当按照规定由相应医务人员签名。实习医务人员、 试用期医务人员、进修医师写的病历，应当经过本医疗机 构注册的医务人员审阅、修改并用红色墨水签名。
8.病历书写一律用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小 时制记录，一般时间记录年、月、日、时。急诊病历，危 重患者病程记录，抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间等 需要记录至分钟。
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病历书写意义
每一位临床医务人员必须牢记老一辈临床医学家张孝骞教 授的 教诲：“写大病历的阶段至关重要，要通过它形成一 种终身不该的习惯，即在诊务繁忙之中也能如条件反射般 运用，在诊治患者过程中不遗漏任何要点。这种训练是短 暂的，稍纵即逝，一旦落课，就无法再补，切勿等闲视 之”。所以临床医务人员要以高端负责的敬业精神、实事 求是的科学态度，认真练好书写病历基本功。
第二节病历的类型和组成
病历的类型
按种类 门诊病历 急诊病历 门诊手册 急诊留观病历 住院病历
按时间 运行病历 出院病历
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病历的组成
（一）门（急）诊病历组成 1.病历首页 2.病历记录 3.化验单 4.医学影像检查资料
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病历书写重要意义
<见病历规范第3页>
2、病案中各项记录必须按规定内容和 要求及时完成。做到格式规范、内容 真实、准确、系统客观、富有逻辑性 和科学性。
3、除药品、外籍病人“出院证明书”、 通用的外文缩写可用英文书写外，其 余书面记录一律使用中文，汉字书写 （简化字必须按国家语言文字工作委 员会新近发表的简体字为准），不应 出现错、别字。
<见病历规范第1页>
（三）科研
病历是临床研究的主要素材。通过 临床病历总结分析，寻求疾病发生、 发展、治疗转归的客观规律及内在 联系，研究临床治疗、预防措施与 疾病、康复的关系，发现筛选新的 医疗技术和药物，推动医学不断发 展。
<见病历规范第1页>
（四）医院管理
大量的病历资料分析可以客观地反映出医 院工作状况、技术素质、医疗质量、管理 措施、医德医风等医院管理水平。
3、生命质量综合分析判定意见，如癌 症患者诊断愈后转归的判定。
4、健康质量：综合分析的判定意见， 如乙肝、丙肝、亚健康状态、诊断愈后 转归的判定。
5、道德、隐私。如爱滋病、吸毒、早 孕、性病。
6、医疗措施、医疗风险、医疗费用的 综合分析的判定意见。
病历对医疗、预防、教学、科研、法律、 医院管理等都有重要的作用。
4、是医疗维权自我保护的重要法律依 据及途径。
总之，病历既是临床实践工作的总 结，又是探索疾病规律及处理医疗 纠纷的法律依据，是国家的宝贵财 富。为此，医护人员在书写病历时 一定要实事求是、严肃认真、科学 严谨、一丝不苟。
<见病历规范第2页>
第二章 病历书写的基本要求
1、病历用蓝黑墨水钢笔或碳素墨水 笔书写，需复写的资料可用蓝或黑 色油水的圆珠笔书写。过敏药物、 食物名称、上级医师审阅时的批、 注用红墨水钢笔书写，签名用蓝黑 墨水钢笔或碳素墨水笔书写。
2、病案中各项记录必须按规定内容和 要求及时完成。做到格式规范、内容 真实、准确、系统客观、富有逻辑性 和科学性。
3、除药品、外籍病人“出院证明书”、 通用的外文缩写可用英文书写外，其 余书面记录一律使用中文，汉字书写 （简化字必须按国家语言文字工作委 员会新近发表的简体字为准），不应 出现错、别字。
<见病历规范第1页>
（三）科研
病历是临床研究的主要素材。通过 临床病历总结分析，寻求疾病发生、 发展、治疗转归的客观规律及内在 联系，研究临床治疗、预防措施与 疾病、康复的关系，发现筛选新的 医疗技术和药物，推动医学不断发 展。
<见病历规范第1页>
（四）医院管理
大量的病历资料分析可以客观地反映出医 院工作状况、技术素质、医疗质量、管理 措施、医德医风等医院管理水平。
3、生命质量综合分析判定意见，如癌 症患者诊断愈后转归的判定。
4、健康质量：综合分析的判定意见， 如乙肝、丙肝、亚健康状态、诊断愈后 转归的判定。
5、道德、隐私。如爱滋病、吸毒、早 孕、性病。
6、医疗措施、医疗风险、医疗费用的 综合分析的判定意见。
病历对医疗、预防、教学、科研、法律、 医院管理等都有重要的作用。
4、是医疗维权自我保护的重要法律依 据及途径。
总之，病历既是临床实践工作的总 结，又是探索疾病规律及处理医疗 纠纷的法律依据，是国家的宝贵财 富。为此，医护人员在书写病历时 一定要实事求是、严肃认真、科学 严谨、一丝不苟。
<见病历规范第2页>
第二章 病历书写的基本要求
1、病历用蓝黑墨水钢笔或碳素墨水 笔书写，需复写的资料可用蓝或黑 色油水的圆珠笔书写。过敏药物、 食物名称、上级医师审阅时的批、 注用红墨水钢笔书写，签名用蓝黑 墨水钢笔或碳素墨水笔书写。
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4
编写工作组织领导：安徽省卫生与计划生育委员会 参编单位 安徽省医院管理协会病案管理专业委员会 皖南医学院弋矶山医院 安徽省立医院 安徽医科大学第一附属医院 蚌埠医学院第一附属医院 安徽医科大学第二附属医院 安徽中医药大学第一附属医院 安徽省护理学会 合肥市精神病医院
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编写分工表
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（6）医疗保险方面 病历中的医嘱、检查报告等是 医院、基本医疗保险、商业保 险计算医疗费用、支付保额的
基本依据
（8）医疗统计方面
大量有数据来源于病案，规范准确的填写有利于各项数据的 准确收集，尤其是病案首页的填写
22
一份病历写得怎样： 一看是否“规范”
二看“内涵质量”
涉及以下各个方面 工作态度 责任心 医学专业知识水平 临床实践经验 书面表达能力 文字修养 法律意识 以及对病历书写规章制度的理解程度
第五章 中医、中西医结合病历书写要求与格式 第六章 常用申请单、报告单书写要求与格式 第七章 护理文书书写要求与格式 第八章 医疗知情同意书，参照了国家卫生计生委推荐的北
京大学人民医院的《知情同意书汇编》，知情同意书书写 更加规范 书中例举了 31种常用《知情同意书》式样供临床参考使用
12
我省最近新修订的卫生系列高级职称评审 条件中，将病历书写情况做为审定医务人 员能否晋升的重要依据
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（3）医疗方面：医疗备 忘功能，病案资料是维系 医院之间信息传递，成为 医务人员工作的桥梁、纽 带作用
通过病历查阅使医务人员短时间内了 解患者的健康史、家族史、既往病史、 近期用药、医疗史、药物过敏史等重 要信息、对当前病情判断、诊疗计划 制度非常重要。具有“备忘”功能
第三章《各种记录书写要求与格式》 新增 输血记录 手术安全核查记录 手术风险评估记录 麻醉术前访视记录 麻醉术后访视记录
本章原来的18节增至24节。
11
新版 第四章 各专科病历书写重点 将原来的心胸外科分为心脏外科和胸外科，新增了核医学科、急诊内
科、急诊外科、重症医学科、老年医学科
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二、病历书写规范的意义
15
病历图表
影像 切片
16
病历资料的组成
病历是患者健康状况的文件资料 包括 患者本人或他人对病情的主观描述 医务人员对患者的客观检查结果 医务人员对病情的分析、诊疗过程和转归情况的记录 与之相关的法律意义的文书、单据等
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病历书写规范的意义
病历书写规范的意义及基本要求
皖南医学院弋矶山医院 陈珍初 二零一五年八月
主要内容
一、新版《病历书写规范》编写过程 二、病历书写规范的意义 三、病历书写规范的基本要求 四、各种记录表格的书写格式及要求 五、病历管理及病案排序
2
新版《病历书写规范》编写过程
1982年、1991年、2004年我省有不同版本的《病历 书写规范》，省厅对此项工作的重视程度可见一斑
2012年4月申请修编，2012年6月省卫计委启动成立 编写委员会，先后多次组织省内部分医院的临床及医 院管理专家进行讨论，几易其稿。2013年12月完成定 稿，交至出版社
2015年1月由安徽科学技术出版社正式出版发行
3
引用文件
2010年卫生部《病历书写基本规范》 2012年卫生部《电子病历基本规范》 2004年安徽省《病历书写规范》修订版 2010年卫生部《关于修订住院病案首页》的通知 卫生部推荐使用北大人民医院《知情同意书》汇编 《执业医师法》 《侵权责任法》 《医疗事故处理条例》 2014年国家卫生计生委《医疗机构病历管理规定》
6
启动会
启动会、定稿会
启动会
讨论会
定稿会
7
最新版《病历书写规范》编委会
主任委员：于德志 副主任委员：李劲风 费勤福 吴 佩 编 委：阮 浩 吴振宇 肖 峰
严 光 费广鹤 王洪巨 史良会 朱向明 徐宏光 杨俐琦 杨文明 王克永 主 编：费勤福 副主编：徐宏光
编写人员：略......
2015年1月由安徽科学技术出版社发行
第九章 《处方书写规范及质量标准》另立一章，强调处方开具的重要 性及合格处方的质量标准
第十章 《住院病案首页书写要求及格式》 以国家卫生计生委2012年 发布的新住院病案首页的填写规范和全国统一格式
第十一章 《电子病历规范要求》属新增章节 第十二章 《临床路径文本及实施记录基本要求》属新增章节
（1）对患者而言：病历记录患者疾病的发生、 发展、变化、诊断、治疗和转归的全过程。是 健康档案，涉及患者健康状况、民事权利、个 人隐私
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（2）对医务人员而言 病历是对患者进行诊断、治疗措施等医疗
行为的详细记录，反映医疗的实际工作情况。 也是判断医务人员的业务水平、行为是非等书 证
新版《病历书写规范》是我省各级各类医 院必须遵循的病历书写及病历管理的标准， 是医院检查、等级评审的依据之一
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第十三章 《病历管理与质量控制》 本章的病历管理部分是根据国家卫生计生委2014年《医疗
机构病历管理规定》文件要求制定，病历质量标准则参照 国家卫生计生委优秀病历评比的标准和全国病案管理专业 委员会病历评审标准，经我省编写委员会专家认真讨论后 形成 本章对病历管理流程、病历借阅、病历复制及封存等做了 有关规定，同时明确了病历保存的年限 本章中对病历质量控制标准进行了大的调整，更加细化， 具有可操作性 对病历表格的印制规范也在相关详细的规定
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（4）教学科研方面：病案是进行临床教 学和科研的重要资料，病案具有其多样 性，其优点在于它的实践性，真实记录 人们对疾病的认识、辩析、治疗的成败 过程，被誉为“活”的教材
（5）医院管理方面 病历是医院管理中的重要信息资料， 可以了解到医院的医疗水平、管理水 平、服务质量、医疗费用与医疗活动 的比值等，同时也是制订各种计划、 进行行政管理、医院决策的参考
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老版与新版之比较
2004年版
2015年版
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从总体结构上 2004版（10章，86节，360千字） 2015版全书共13章，108节，560千字
新版《病历书写规范》将知情同意书另立一章，同时新增 《电子病历规范要求》，《临床路径文本及实施基本要求》 章节
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从内容上
新版第一章、第二章只是在内容和结构上做了调整，没有大的改 动
编写工作组织领导：安徽省卫生与计划生育委员会 参编单位 安徽省医院管理协会病案管理专业委员会 皖南医学院弋矶山医院 安徽省立医院 安徽医科大学第一附属医院 蚌埠医学院第一附属医院 安徽医科大学第二附属医院 安徽中医药大学第一附属医院 安徽省护理学会 合肥市精神病医院
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编写分工表
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（6）医疗保险方面 病历中的医嘱、检查报告等是 医院、基本医疗保险、商业保 险计算医疗费用、支付保额的
基本依据
（8）医疗统计方面
大量有数据来源于病案，规范准确的填写有利于各项数据的 准确收集，尤其是病案首页的填写
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一份病历写得怎样： 一看是否“规范”
二看“内涵质量”
涉及以下各个方面 工作态度 责任心 医学专业知识水平 临床实践经验 书面表达能力 文字修养 法律意识 以及对病历书写规章制度的理解程度
第五章 中医、中西医结合病历书写要求与格式 第六章 常用申请单、报告单书写要求与格式 第七章 护理文书书写要求与格式 第八章 医疗知情同意书，参照了国家卫生计生委推荐的北
京大学人民医院的《知情同意书汇编》，知情同意书书写 更加规范 书中例举了 31种常用《知情同意书》式样供临床参考使用
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我省最近新修订的卫生系列高级职称评审 条件中，将病历书写情况做为审定医务人 员能否晋升的重要依据
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（3）医疗方面：医疗备 忘功能，病案资料是维系 医院之间信息传递，成为 医务人员工作的桥梁、纽 带作用
通过病历查阅使医务人员短时间内了 解患者的健康史、家族史、既往病史、 近期用药、医疗史、药物过敏史等重 要信息、对当前病情判断、诊疗计划 制度非常重要。具有“备忘”功能
第三章《各种记录书写要求与格式》 新增 输血记录 手术安全核查记录 手术风险评估记录 麻醉术前访视记录 麻醉术后访视记录
本章原来的18节增至24节。
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新版 第四章 各专科病历书写重点 将原来的心胸外科分为心脏外科和胸外科，新增了核医学科、急诊内
科、急诊外科、重症医学科、老年医学科
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二、病历书写规范的意义
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病历图表
影像 切片
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病历资料的组成
病历是患者健康状况的文件资料 包括 患者本人或他人对病情的主观描述 医务人员对患者的客观检查结果 医务人员对病情的分析、诊疗过程和转归情况的记录 与之相关的法律意义的文书、单据等
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病历书写规范的意义
病历书写规范的意义及基本要求
皖南医学院弋矶山医院 陈珍初 二零一五年八月
主要内容
一、新版《病历书写规范》编写过程 二、病历书写规范的意义 三、病历书写规范的基本要求 四、各种记录表格的书写格式及要求 五、病历管理及病案排序
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新版《病历书写规范》编写过程
1982年、1991年、2004年我省有不同版本的《病历 书写规范》，省厅对此项工作的重视程度可见一斑
2012年4月申请修编，2012年6月省卫计委启动成立 编写委员会，先后多次组织省内部分医院的临床及医 院管理专家进行讨论，几易其稿。2013年12月完成定 稿，交至出版社
2015年1月由安徽科学技术出版社正式出版发行
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引用文件
2010年卫生部《病历书写基本规范》 2012年卫生部《电子病历基本规范》 2004年安徽省《病历书写规范》修订版 2010年卫生部《关于修订住院病案首页》的通知 卫生部推荐使用北大人民医院《知情同意书》汇编 《执业医师法》 《侵权责任法》 《医疗事故处理条例》 2014年国家卫生计生委《医疗机构病历管理规定》
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启动会
启动会、定稿会
启动会
讨论会
定稿会
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最新版《病历书写规范》编委会
主任委员：于德志 副主任委员：李劲风 费勤福 吴 佩 编 委：阮 浩 吴振宇 肖 峰
严 光 费广鹤 王洪巨 史良会 朱向明 徐宏光 杨俐琦 杨文明 王克永 主 编：费勤福 副主编：徐宏光
编写人员：略......
2015年1月由安徽科学技术出版社发行
第九章 《处方书写规范及质量标准》另立一章，强调处方开具的重要 性及合格处方的质量标准
第十章 《住院病案首页书写要求及格式》 以国家卫生计生委2012年 发布的新住院病案首页的填写规范和全国统一格式
第十一章 《电子病历规范要求》属新增章节 第十二章 《临床路径文本及实施记录基本要求》属新增章节
（1）对患者而言：病历记录患者疾病的发生、 发展、变化、诊断、治疗和转归的全过程。是 健康档案，涉及患者健康状况、民事权利、个 人隐私
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（2）对医务人员而言 病历是对患者进行诊断、治疗措施等医疗
行为的详细记录，反映医疗的实际工作情况。 也是判断医务人员的业务水平、行为是非等书 证
新版《病历书写规范》是我省各级各类医 院必须遵循的病历书写及病历管理的标准， 是医院检查、等级评审的依据之一
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第十三章 《病历管理与质量控制》 本章的病历管理部分是根据国家卫生计生委2014年《医疗
机构病历管理规定》文件要求制定，病历质量标准则参照 国家卫生计生委优秀病历评比的标准和全国病案管理专业 委员会病历评审标准，经我省编写委员会专家认真讨论后 形成 本章对病历管理流程、病历借阅、病历复制及封存等做了 有关规定，同时明确了病历保存的年限 本章中对病历质量控制标准进行了大的调整，更加细化， 具有可操作性 对病历表格的印制规范也在相关详细的规定
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（4）教学科研方面：病案是进行临床教 学和科研的重要资料，病案具有其多样 性，其优点在于它的实践性，真实记录 人们对疾病的认识、辩析、治疗的成败 过程，被誉为“活”的教材
（5）医院管理方面 病历是医院管理中的重要信息资料， 可以了解到医院的医疗水平、管理水 平、服务质量、医疗费用与医疗活动 的比值等，同时也是制订各种计划、 进行行政管理、医院决策的参考
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老版与新版之比较
2004年版
2015年版
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从总体结构上 2004版（10章，86节，360千字） 2015版全书共13章，108节，560千字
新版《病历书写规范》将知情同意书另立一章，同时新增 《电子病历规范要求》，《临床路径文本及实施基本要求》 章节
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从内容上
新版第一章、第二章只是在内容和结构上做了调整，没有大的改 动