慢性病防治管理
慢性病防治实施方案
慢性病防治实施方案一、背景介绍慢性病是指发病缓慢、病程较长的一类疾病，如心血管疾病、糖尿病、慢性呼吸道疾病等。
随着人口老龄化和生活方式的改变，慢性病的发病率不断上升，给社会和个人健康带来了巨大的负担。
为了有效预防和控制慢性病的发生和发展，制定和实施慢性病防治实施方案是至关重要的。
二、目标和原则1. 目标：通过全面、系统的措施，降低慢性病的发病率和死亡率，提高患者的生活质量。
2. 原则：(1) 以人民健康为中心，注重预防为主。
(2) 科学依据，因地制宜。
(3) 综合施策，多部门合作。
(4) 健康教育，提高公众健康意识。
(5) 全员参预，形成共同责任。
三、主要措施1. 健康教育(1) 加强慢性病防治知识的宣传，提高公众对慢性病的认识和预防意识。
(2) 组织开展健康教育活动，包括健康讲座、宣传展览等，向公众普及慢性病的预防和控制知识。
(3) 制作和发布健康教育宣传资料，通过各种媒体渠道广泛传播。
2. 高危人群筛查(1) 针对高危人群，如家族遗传史、不良生活习惯等，开展定期体检和筛查工作，早期发现并干预潜在的慢性病风险因素。
(2) 建立健康档案，对高危人群进行个体化管理和健康指导。
3. 生活方式干预(1) 鼓励健康饮食，推广均衡营养、低盐、低脂、低糖的饮食习惯。
(2) 提倡适量运动，加强体育锻炼，减少久坐时间。
(3) 戒烟限酒，减少不良生活习惯对健康的影响。
4. 健康管理(1) 建立慢性病患者健康管理制度，实施定期随访和评估，及时调整治疗方案。
(2) 加强医患沟通，提高患者对慢性病的认识和自我管理能力。
(3) 推广远程医疗服务，方便慢性病患者的就医和随访。
5. 医疗服务改革(1) 完善慢性病诊疗规范，提高诊断和治疗水平。
(2) 加强基层医疗机构的能力建设，提高慢性病的早期识别和管理能力。
(3) 加强医疗资源的合理配置，提高慢性病患者的就医便利性。
四、实施机制1. 成立慢性病防治工作领导小组，负责统筹协调各项工作，确保方案的顺利实施。
慢性病管理实施方案
慢性病管理实施方案一、背景随着社会的发展和人口老龄化，慢性病已成为影响我国人民健康的主要威胁。
慢性病包括心脑血管疾病、糖尿病、慢性呼吸系统疾病、恶性肿瘤等，具有病程长、治疗难度大、医疗费用高等特点。
为了提高慢性病管理水平，保障人民群众健康，制定具有重要意义。
二、目标1. 提高慢性病知晓率、治疗率和控制率，降低慢性病发病率、致残率和死亡率。
2. 建立健全慢性病防治体系，提高慢性病管理能力。
3. 加强慢性病宣传教育，提高人民群众慢性病防治意识。
4. 优化慢性病服务资源配置，提高慢性病服务质量。
三、措施1. 建立健全慢性病防治网络（1）加强慢性病防治体系建设，形成以医疗机构为主体，社区卫生服务中心、乡镇卫生院为支撑，村卫生室为基础的慢性病防治网络。
（2）加强慢性病防治队伍培训，提高慢性病诊疗、预防、康复等服务能力。
2. 加强慢性病宣传教育（1）开展慢性病防治知识宣传，提高人民群众慢性病防治意识。
（2）利用媒体、网络等渠道，普及慢性病防治知识，引导群众养成良好的生活习惯。
（3）举办慢性病防治讲座、义诊等活动，提高慢性病防治水平。
3. 优化慢性病服务流程（1）建立慢性病就诊绿色通道，提高慢性病诊疗效率。
（2）实行慢性病分级诊疗制度，合理分配医疗资源。
（3）开展慢性病健康管理，提供个性化治疗方案。
4. 加强慢性病监测与评估（1）建立健全慢性病监测体系，实时掌握慢性病发病、治疗、控制情况。
（2）定期开展慢性病评估，分析慢性病防治工作存在的问题，提出改进措施。
（3）加强慢性病数据统计分析，为政策制定提供依据。
5. 促进慢性病防治与康复相结合（1）加强慢性病康复设施建设，提供专业康复服务。
（2）推广慢性病康复技术，提高慢性病康复效果。
（3）加强慢性病防治与康复人才培训，提高综合服务能力。
四、保障措施1. 加强组织领导，明确各级政府及相关部门慢性病防治职责。
2. 加大慢性病防治经费投入，确保慢性病防治工作顺利开展。
学校慢性病工作管理制度
一、总则为加强学校慢性病防治工作，保障师生身心健康，提高学校卫生管理水平，根据《中华人民共和国传染病防治法》、《学校卫生工作条例》等相关法律法规，结合我校实际情况，特制定本制度。
二、组织机构及职责1. 成立学校慢性病防治工作领导小组，由校长担任组长，分管校长、卫生室主任、班主任、体育教师等相关部门负责人为成员。
2. 学校慢性病防治工作领导小组负责学校慢性病防治工作的组织、协调、监督和检查，确保各项防治措施落实到位。
3. 卫生室主任负责具体实施慢性病防治工作，包括健康检查、健康教育、病例管理、防治措施等。
4. 班主任负责班级慢性病防治工作的组织实施，定期开展健康教育，关注学生健康状况，及时上报异常情况。
5. 体育教师负责开展体育活动，加强体育锻炼，提高学生体质，降低慢性病发生风险。
三、慢性病防治措施1. 健康检查：每年组织师生进行一次健康检查，重点关注高血压、糖尿病、肥胖等慢性病。
2. 健康教育：通过课堂教育、讲座、宣传栏等形式，普及慢性病防治知识，提高师生健康意识。
3. 病例管理：建立慢性病病例档案，对已确诊的慢性病患者进行跟踪管理，定期评估治疗效果。
4. 防治措施：针对慢性病风险因素，采取以下措施：（1）合理膳食：引导学生养成良好饮食习惯，控制高热量、高脂肪、高糖食品摄入。
（2）加强体育锻炼：鼓励学生参加体育活动，提高身体素质，降低慢性病发生风险。
（3）控制体重：对肥胖学生进行个体化干预，指导学生合理控制体重。
（4）戒烟限酒：普及戒烟限酒知识，提高师生戒烟限酒意识。
四、监督检查1. 学校慢性病防治工作领导小组定期对慢性病防治工作进行监督检查，确保各项措施落实到位。
2. 班主任每月向卫生室汇报班级慢性病防治工作情况，卫生室汇总后向领导小组报告。
3. 学校对慢性病防治工作成效显著的班级和个人给予表彰和奖励。
五、附则1. 本制度自发布之日起实施。
2. 本制度由学校慢性病防治工作领导小组负责解释。
3. 本制度如有未尽事宜，可根据实际情况予以修订。
防慢性病规章制度
防慢性病规章制度第一章总则第1条为加强慢性病防控工作，提高人民群众健康水平，根据《国务院关于实施健康中国行动的意见》等相关法律法规，制定本规章。
第2条本规章适用于全市慢性病防治工作，包括各级各类医疗卫生机构、事业单位、企事业单位等。
第3条慢性病是指在较长的时间内逐渐发展的、不能完全治愈的疾病，其中包括高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、癌症等。
第二章慢性病监测和评估第4条各级卫生行政部门应当建立健全慢性病监测系统，开展定点监测、定向监测和全民监测，及时了解慢性病发病情况。
第5条各级卫生行政部门应当每年组织对本行政区域内慢性病发病情况进行评估，向社会公布评估结果。
第6条建立慢性病科学评估体系，定期对慢性病防控工作进行评估，不断完善防控策略。
第三章慢性病健康教育第7条各级卫生行政部门应当加强慢性病健康教育，通过多种形式向公众宣传慢性病防治知识。
第8条加强慢性病预防知识的宣传教育，引导公众养成良好的生活习惯。
第9条建立慢性病健康教育网络，利用互联网、微信公众号等新媒体进行慢性病知识普及。
第四章慢性病早期筛查第10条各级医疗卫生机构应当建立慢性病早期筛查工作机制，对高风险人群进行定期筛查。
第11条建立慢性病早期筛查档案，对筛查结果进行记录和分析，及时进行干预。
第12条引导社会力量积极参与慢性病早期筛查工作，提高筛查覆盖率和及时发现率。
第五章慢性病管理服务第13条建立慢性病管理服务体系，为患者提供全程管理服务，包括疾病监测、用药指导、康复指导等。
第14条建立慢性病电子健康档案，实现患者信息互通共享，提高服务效率。
第15条加强慢性病家庭医生签约服务，为患者提供个性化管理服务。
第六章慢性病防控能力建设第16条加强慢性病防控队伍建设，提高专业能力和素质水平。
第17条建立慢性病防控绩效考核机制，激励防控工作人员积极履职尽责。
第18条加强慢性病防治的科研力量，推动慢性病防治技术的创新与应用。
第七章监督检查与责任追究第19条建立慢性病防控的监督检查机制，对各相关单位的工作进行定期检查。
疾控中心慢性病防治工作计划
疾控中心慢性病防治工作计划疾控中心慢性病防治工作计划旨在制定和实施有效的措施，预防和管理慢性病的发生和发展。
该计划涉及多个方面，包括宣传教育、早期筛查、健康促进、管理机制和监测评估等。
通过综合的措施和全面的干预，疾控中心可以更好地管理慢性病问题。
以下是疾控中心慢性病防治工作计划的具体内容：1.宣传教育：开展慢性病防治宣传活动，提高公众对慢性病的认识和了解。
通过传媒渠道、健康教育课程和社区活动，向公众提供相关知识和预防指导。
2.早期筛查：建立慢性病的早期检测和筛查机制，鼓励公众定期进行健康体检和相关检查，及早发现潜在的慢性病风险并进行干预。
3.健康促进：制定健康促进方案，提供慢性病预防的有效措施。
推广健康生活方式，如合理膳食、戒烟和适度运动等，以降低慢性病的风险。
4.管理机制：建立健全的慢性病管理机制，包括创建慢性病防治科室、培训专业人员并确保他们具备相关知识和技能，提供适当的医疗服务并建立慢性病管理档案。
5.监测评估：建立慢性病监测和评估系统，定期收集和分析慢性病的患病率、死亡率和风险因素等数据，以便调整和改进工作计划。
为了确保慢性病防治工作计划的有效实施，疾控中心还需要与相关部门、医疗机构和社区合作，共同加强对慢性病的监测、预防和管理。
深入分析：慢性病是当前全球范围内的一大健康挑战。
据世界卫生组织统计，慢性病是导致全球死亡的主要原因之一，其中包括心血管疾病、癌症、呼吸系统疾病和糖尿病等。
这些疾病不仅给个人的健康造成了威胁，也对社会经济发展和医疗资源带来了巨大压力。
针对慢性病的防治工作计划应综合考虑不同的慢性病类型和防治策略。
例如，针对心血管疾病，计划可以包括推广心血管健康生活方式，如控制血压、降低胆固醇和预防肥胖等。
对于癌症防治，则应加强癌症筛查和早期诊断，同时鼓励生活习惯的改变，如戒烟、限制饮酒和减少暴露于致癌物质等。
除了需要针对不同慢性病类型制定具体的防治措施外，还应加强慢性病的监测和评估工作。
社区慢病工作管理制度
第一章总则第一条为加强社区慢性病（以下简称“慢病”）管理工作，提高社区慢病防治水平，保障社区居民健康，根据《中华人民共和国慢性病防治法》及相关法律法规，结合本社区实际情况，制定本制度。
第二条本制度适用于本社区范围内从事慢病防治工作的相关部门、机构和人员。
第三条社区慢病管理工作遵循以下原则：（一）预防为主，防治结合；（二）政府主导，部门协作，社区参与；（三）科学管理，规范服务；（四）以人为本，关爱生命。
第二章组织机构与职责第四条成立社区慢病管理工作领导小组，负责统筹协调社区慢病防治工作。
领导小组由社区主要领导、相关部门负责人、医疗卫生机构代表等组成。
第五条社区慢病管理工作领导小组职责：（一）制定社区慢病防治规划、计划和实施方案；（二）组织协调各部门开展慢病防治工作；（三）监督、检查慢病防治工作落实情况；（四）总结、评估慢病防治工作成效；（五）组织开展慢病防治宣传教育活动。
第六条社区卫生服务中心负责慢病防治工作的具体实施，包括：（一）建立健全慢病防治档案；（二）开展慢病筛查、诊断、治疗、康复和预防工作；（三）对慢病患者进行随访管理；（四）开展慢病防治知识宣传教育；（五）与其他部门协作，共同推进慢病防治工作。
第七条社区居委会负责配合卫生服务中心开展慢病防治工作，包括：（一）宣传慢病防治知识，提高居民健康意识；（二）协助卫生服务中心开展慢病筛查、随访等工作；（三）组织居民参加慢病防治活动；（四）收集、反馈居民对慢病防治工作的意见和建议。
第三章慢病防治措施第八条慢病防治工作包括以下内容：（一）慢性病筛查：对社区居民进行定期筛查，及时发现慢性病患者。
（二）慢性病诊断：对筛查出的疑似患者进行确诊，明确病情。
（三）慢性病治疗：根据病情制定个体化治疗方案，进行药物治疗、康复治疗等。
（四）慢性病预防：普及慢性病防治知识，倡导健康生活方式，降低慢性病发病率。
（五）慢性病康复：对慢性病患者进行康复指导，提高生活质量。
第九条社区慢病防治措施：（一）建立健全慢病防治档案，包括居民基本信息、病史、检查结果等。
中医院院慢性病管理制度
一、总则为了加强中医院慢性病管理工作，提高慢性病防治水平，保障人民群众健康，根据国家相关法律法规和政策，结合我院实际情况，特制定本制度。
二、组织机构及职责1. 中医院慢性病管理工作领导小组领导小组负责统筹协调我院慢性病管理工作，制定慢性病防治规划，组织实施各项防治措施，监督、检查慢性病防治工作。
2. 慢性病防治办公室慢性病防治办公室负责具体实施慢性病防治工作，包括病例管理、健康教育、预防干预、治疗管理、康复指导等。
3. 各相关科室各相关科室按照职责分工，积极参与慢性病防治工作，做好病例报告、随访、治疗、康复等工作。
三、慢性病病例管理1. 病例报告各相关科室在发现慢性病病例时，应及时向慢性病防治办公室报告，并填写《慢性病病例报告表》。
2. 病例随访慢性病防治办公室负责对慢性病病例进行随访，了解病情变化，及时调整治疗方案。
3. 病例资料管理慢性病防治办公室对慢性病病例资料进行归档、整理、保管，确保资料完整、准确、安全。
四、慢性病健康教育1. 开展慢性病防治宣传教育活动，提高群众对慢性病的认识。
2. 定期举办慢性病防治知识讲座，普及慢性病防治知识。
3. 通过多种渠道，如宣传栏、海报、微信等，宣传慢性病防治政策、措施和知识。
五、慢性病预防干预1. 开展慢性病高危人群筛查，对高危人群进行干预。
2. 对慢性病病例进行生活方式干预，包括饮食、运动、戒烟限酒等。
3. 针对不同慢性病，开展针对性的预防干预措施。
六、慢性病治疗管理1. 根据慢性病病例特点，制定个体化治疗方案。
2. 加强药物治疗管理，确保药物使用安全、有效。
3. 开展非药物治疗，如中医治疗、康复治疗等。
七、慢性病康复指导1. 对慢性病病例进行康复指导，提高生活质量。
2. 定期评估康复效果，调整康复方案。
3. 建立康复档案，跟踪康复过程。
八、监督与考核1. 慢性病防治办公室定期对慢性病防治工作进行监督、检查。
2. 各相关科室应按照职责分工，做好慢性病防治工作。
慢性病防治管理 ppt课件
慢性病往往呈现的共同特点：
病程长 预后差 死亡率高 致残率高
慢病的分类
根据国际疾病系统分类法（ICD－10）标准分类 • －精神和行为障碍：老年性痴呆、神经衰弱等 • －呼吸系统：慢支炎、肺气肿 • －循环系统：高血压、冠心病、脑血管疾病等 • －消化系统：慢性胃炎、脂肪肝等 • －内分泌• －恶性肿瘤：肺癌、肝癌等
预防慢性病，一项至关重要的投资
慢病流行状况
• 只有20%的慢性病死亡发生在高收入国家
• 80%的慢性病死亡发生在低收入或中等收
入国家。
糖尿病发病率最高的前5个国家 2025－143.6million
10% 15%
9% 中国 美国 巴基斯坦 印度尼西亚 印度
40% 26%
Source: “Global Burden of Diabetes”. Diabetes Care: V21: No 9 1998
恶性肿瘤增加60％
精神分裂症增加29％
疾病风险与可持续发展
• 传染病和慢性非传染性疾病的双重威胁使中国 遭遇了“未富先病”的严重威胁 • 疾病已经成为经济风险、社会风险甚至政治风 险的直接诱因 • 中国每十三个人中就有一个处于贫困或贫困的 边缘 • 中国的贫困人口中，有1/4至1/3与疾病直接相 关 • 慢性病是致贫返贫的直接原因
• 高血压成为我国居民健康头号杀手
• 如不采取措施，糖尿病将为中国居民健康 带来重要威协
高血压－我国居民健康的头号手
慢病已成为中国重要公共卫生问题
1996～2005，慢性疾病急速上升 慢性病总例数增加14.3％
糖尿病增加305％
高血压增加176％ 脑血管病增加106％ 损伤中毒增加77％ 冠心病增加63％
2002年中国居民营养与健康调查结果
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2019年中国居民营养与健康调查结果
? 高血压患者1.6亿，占18岁以上人口的18.8% ? （我国高血压的知晓率为35.6%,治疗率为17.1%, ? 控制率为4.1%,）
血脂异常现患人数1.6亿 ? 糖尿病患者2000多万 ? 糖耐量低减2000万 ? 超重者2亿 ? 肥胖者6000万
四川省 NCD 现状(2019 年资料 ) ? ≥15岁高血压患病率 15.52% ? ≥18岁糖尿病患病率 4.02% ? ≥3岁血脂异常患病率 16.28% ，成人22.49% ? 青少年超重、肥胖率分别为 6.02% 、2.99% ? 成人超重、肥胖率分别为 23.36% 、5.97% ? 乳牙及恒牙龋齿患病率分别为 70-80%、50% ? 每年新发肿瘤病例 15万左右，死亡超过 10万，人 群中患病例数超过 25万。
疾病风险与可持续发展
? 传染病和慢性非传染性疾病的双重威胁使中国 遭遇了“未富先病”的严重威胁
? 疾病已经成为经济风险、社会风险甚至政治风 险的直接诱因
? 中国每十三个人中就有一个处于贫困或贫困的 边缘
? 中国的贫困人口中，有 1/4至1/3与疾病直接相 关
? 慢性病是致贫返贫的直接原因
慢病相关危险因素
慢性病防治管理
自贡市疾控中心 郑庆梅 2019.06.24
主要内容
? 一、慢性非传染性疾病的流行现状和防治策略 ? 二、慢病高危人群的干预和管理 ? 三、慢病防治工作的考核与评估
慢病的流行现状——和防治策略
慢性病防治管理 要解决好三个问题
? 为什么? ? 做什么? ? 怎么做?
几个基本概念
慢性非传染性疾病的定义和范围
1950-2000 年中国居民死亡率与期望寿命
死亡率
30
（1/10万）
25
20
151050Fra bibliotek1940
1950
1960
1970
期望寿命
死亡率
1980
1990
80 70 60 50 40 30 20 10 0
2000
期望寿命 （岁）
资料来源：卫生部信息中心
慢性病成为人群主要死因，死亡和患病持续上升
? 中国慢性病死亡持续上升 ? 高血压成为我国居民健康头号杀手 ? 如不采取措施，糖尿病将为中国居民健康
社区诊断的概念
? 社区诊断：通过一定的方式、方法和手段，收集 必要的资料，通过科学、客观的分析，确定并得 到社区人群认可的该社区主要的公共卫生问题及 其影响因素的调查、诊断的一种方法和手段。
社区诊断所需的信息 ? 社会人口学诊断 ? 流行病学诊断 ? 环境与行为学诊断 ? 教育与组织诊断 ? 管理与政策诊断
慢病的分类
? 根据防治机构的职能分类 ? －心脑疾病类：高血压、血脂紊乱等 ? －肿瘤疾病类：肺癌、肝癌等 ? －代谢疾病类：糖尿病、肥胖等 ? －精神疾患类：精神分裂症、老年痴呆等 ? －牙齿疾病类：龋齿和牙周炎等
常见慢性病
? 心脏病 ? 中风 ? 癌症 ? 慢性呼吸道疾病 ? 糖尿病 ? 视力衰退和失明、听力衰退和失聪、口腔疾病和
? 慢性非传染性疾病（简称慢病）是一些发病隐匿、 潜伏期长，一旦发病，不能自愈或很难治愈。
? 慢病一般为常见病、多发病；具有多种因素共同 治病（多因一果）；一种危险因素引起多种疾病 （一因多果），相互关联、一体多病等特点。
慢性病往往呈现的共同特点：
病程长 预后差 死亡率高 致残率高
慢病的分类
根据国际疾病系统分类法（ ICD－10）标准分类 ? －精神和行为障碍：老年性痴呆、神经衰弱等 ? －呼吸系统：慢支炎、肺气肿 ? －循环系统：高血压、冠心病、脑血管疾病等 ? －消化系统：慢性胃炎、脂肪肝等 ? －内分泌系统：糖尿病、肥胖等 ? －肌肉和结缔组织疾病：骨质疏松等 ? －恶性肿瘤：肺癌、肝癌等
社区诊断的概念
? 研究在特定的时间与特定的范围内人群中健康状 况或疾病与有关变量（影响健康的因素）的关系
? 对卫生状况及其发展趋势进行测量 ? 判断生物、社会、经济、生态、文化、政治等重
要因素对疾病和健康的影响 ? 对卫生服务的需求、提供和利用及其趋势进行评
价和分析 ? 对卫生措施、政策进行效果、效益评价，对卫生
遗传疾患是另一类慢性病
社区的概念和类型
? 社区的概念：
? 社区是由一定数量、具有共同意愿、相同习俗和 规范的社会群体结合而成的生活共同体。社区具 有相对独立的社会管理体系和服务设施，是相对 独立的地域性社会。
? 社区的类型：
? 按经济、人口、生活方式可分：城市社区、农村 社区、乡镇社区。
? 按干预场所分为：居民社区、学校、工作单位、 医院、特殊场所。
信息进行分析等
社区健康促进
? 在社区内针对不同目标人群、有计划、有 组织地实行一系列的健康促进策略和活动，以 创造有利于健康的环境，改变人们的行为和生 活方式，预防疾病，促进健康。
健康教育是健康促进的重要内容之一，政策、 法规、组织以及其它环境的支持都是健康促进 的组成成份
为什么？——充分认识：
WHO2019年发表了饮食、体力活动和健 康关系的报告，指出不健康饮食和静坐生活 方式是冠心病、脑卒中、高血压、2型糖尿
病、某些肿瘤和肥胖的主要危险因素。
慢性病相关危险因素流行日益严重
? 我国人群超重和肥胖率迅速上升 ? 血脂异常应引起高度重视 ? 膳食不合理、身体活动不足和吸烟是造
成多种慢性病的三大行为危险因素
慢性病威胁着人类健康
预防慢性病，一项至关重要的投资
慢病流行状况
? 只有20%的慢性病死亡发生在高收入国家 ? 80%的慢性病死亡发生在低收入或中等收
入国家。
糖尿病发病率最高的前 5个国家 2025－143.6million
10%
9%
15%
40% 26%
中国 美国 巴基斯坦 印度尼西亚 印度
Source: “Global Burden of Diabetes”. Diabetes Care: V21: No 9 2019
带来重要威协
高血压－我国居民健康的头号手
慢病已成为中国重要公共卫生问题
2019 ～ 2019 ，慢性疾病急速上升 慢性病总例数增加 14.3％
? 糖尿病增加 305％ ? 高血压增加 176％ ? 脑血管病增加 106％ ? 损伤中毒增加 77％ ? 冠心病增加 63％ ? 恶性肿瘤增加 60％ ? 精神分裂症增加 29％