嘉兴市康士达不锈钢公司机械伤害事故调查报告
特种设备典型事故案例分析
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特种设备典型事故案例分析案例四十五 2011年12月29日浙江省嘉兴其昌不锈钢有限公司氩气储罐爆炸事故（一）事故概况2011年12月29日,浙江省嘉兴其昌不锈钢有限公司发生一起压力容器爆炸事故，未造成人员伤亡，直接经济损失30万元.事发当天凌晨3点，嘉兴其昌不锈钢有限公司气体站内30m3低温液氩储罐（编号A3号）新进液氩28t。
正常情况下，炼钢时需要氩气工作压力为2.5MPa，氧气工作压力为2.0MPa。
凌晨5点左右,气体站值班人员（持有压力容器作业人员证）接到车间电话，反应车间供气压力低，影响正常炼钢.当时两个人值班(其中一个无压力容器作业人员证），由持证人查看当时各压力容器的运行状况，氩气贮罐（编号B3号)压力不足1。
4MPa,氧气贮罐（编号B2号）压力不足1.6MPa，当时未采取处理措施。
凌晨5点25分左右，未持证人再次接到车间反应供气压力偏低的电话后于是将低温液体泵转速从原先400r/min调高至800r/min。
凌晨5时40分，氩气贮罐发生爆炸,爆炸后形成多块碎片坠落于气体站周围;氩气贮罐下半部以碎片状破裂坠落于气体站周围（见图1），上半部分整体倾翻在原基础的北侧（见图2）。
爆炸造成另一台氩气贮罐（编号B4号)下部三只地脚螺栓断裂后倾翻，在外侧的B1和B5贮罐也收到碎片的打击而局部变形。
三台空温式汽化器和两台低温液体泵变形损坏,连接管道大都已经损坏变形。
【安全管理】特种设备典型事故案例剖析
【安全管理】特种设备典型事故案例剖析温州市鹿城泰豪皮革厂“7.30”锅炉爆炸事故关于非法维修现状定期检验发现的问题（原因：应急/随意）后果程序不符合法规的规定，维修是监管环节之一质量难以得到保证，涉及：单位、人员资格维修方案的科学性和合理性。
方案的实施，检验（压力试验）关于私自维修相关要求《特种设备安全法》第二十三条特种设备安装、改造、修理的施工单位应当在施工前将拟进行的特种设备安装、改造、修理情况书面告知直辖市或者设区的市级人民政府负责特种设备安全监督管理的部门。
第二十四条特种设备安装、改造、修理竣工后，安装、改造、修理的施工单位应当在验收后三十日内将相关技术资料和文件移交特种设备使用单位。
特种设备使用单位应当将其存入该特种设备的安全技术档案。
关于私自维修第二十五条。
锅炉、压力容器、压力管道、。
的安装、改造、重大修理过程，应当经特种设备检验机构按照安全技术规范的要求进行监督检验；未经监督检验或者监督检验不合格的，不得出厂或者交付使用。
关于私自维修《固定式压力容器安全技术监察规程》5.3改造与重大维修5.3.1改造与重大维修含义和基本要求。
压力容器的重大维修是指主要受压元件的更换、矫形、挖补，以及对符合本规程3.14.1规定的对接接头焊缝的补焊；压力容器的改造或者重大维修方案应当经过原设计单位或者具备相应资格的设计单位同意；压力容器经过改造或者重大维修后，应当保证其结构和强度满足安全使用要求；关于私自维修压力容器改造、重大维修的施工过程，必须经过具有相应资格的特种设备检验检测机构进行监督检验，未经监督检验合格压力容器不得投入使用。
《压力管道安全技术监察规程——工业管道》第一百一十三条重大维修是指对管道不可机械拆卸部分受压元件的维修，以及采用焊接方法更换管段及阀门、管子矫形、受压元件挖补与焊补、带压密封堵漏等等。
第一百一十四条管道的重大维修应当由有资格的安装单位进行施工。
使用单位和安装单位在施工前应当制订重大维修方案，重大维修方案应当经过使用单位技术负责人批准。
机械伤害死亡事故调查报告
机械伤害死亡事故调查报告2021年12月12日2021年2月8日10时04分，深圳市龙岗区坪地街道高中园在建项目工地发生一起机械伤害事故,造成1人死亡。
依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令493号)及《深圳市生产安全事故调查处理工作规范》(2015 年修订版)的有关规定，龙岗区政府委托区应急管理局牵头，成立了由区住房建设局、建筑工务署、总工会、龙岗公安分局、坪地街道办组成的事故调查组，组长由区应急管理局局长刘少文担任，副组长由区应急管理局副局长郑子荣担任。
为尽快查明事故原因，事故调查组对事故进行了调查，调查情况如下:一、事故经过2021年2月8日8时10分，深圳市正大建业建筑工程有限公司1#旋挖机组人员谢某、陈某（伤者）经班前教育培训后到D9-310号桩位进行旋挖成孔作业，谢某负责操作旋挖钻机，陈某负责更换钻头、现场指挥、旋挖钻机封闭作业区域防护等。
9时40分，谢某操作旋挖钻机使用直径为1m的钻头将10号桩位钻进深度约8m，导引孔基本完成，便通知陈某准备更换直径为1.2m的钻头。
9时45分，陈某拆除机身后侧的警戒措施，指挥桩基逆时针旋转机身后退，将钻头放在机身后的地面，陈某卸下钻头销轴。
10时，谢某操作旋挖钻机回至原位，陈某恢复警戒措施后等待直径为1.2m的钻头就位安装钻头。
10时04分，挖掘机司机操作挖掘机将1.2m的钻头运至旋挖机左前方，谢某通过驾驶室内显示屏查看即时监控视频影像确认无人后将机身逆时针旋转，以使钻杆对准钻头,与此同时现场管理人员看见陈某进入旋挖钻机旋转半径内，站在机身后方右侧履带旁,于是立即大声呼喊并制止，陈某回头望向张志华未理睬仍停留在原地，随即被旋转机身挤压至履带上。
……立即送往龙岗区中心医院进行抢救。
二、现场勘查情况1.旋挖钻机钻杆朝东北方向，钻杆前方有一钻孔桩钢护简,桩孔已基本成型，钻杆左前方有一直径1.2m钻头，未与钻杆连接。
旋挖机左后方约8m处有一直径1m钻头。
机械伤害事故案例(一)调查报告.docx
一、事故概况：2002年2月27日，在上海某基础公司总承包、某建设分承包公司分包的轨道交通某车站工程工地上，分承包单位进行桩基旋喷加固施工。
上午5时30分左右，1号桩机（井架式旋喷桩机）机操工王某，辅助工冯某、孙某三人在C8号旋喷桩桩基施工时，辅助工孙某发现桩机框架上部6米处油管接头漏油，在未停机的情况下，由地面爬至框架上部去排除油管漏油故障（桩机框架内径650×350）。
由于天雨湿滑，孙某爬上机架后不慎身体滑落框架内档，被正在提升的内压铁挤压受伤，事故发生后，地面施工人员立即爬上桩架将孙某救下，并送往医院急救，经抢救无效孙某于当日7时死亡。
二、事故原因分析：1、直接原因辅工孙某在未停机的状态下，擅自爬上机架排除油管漏油故障，因天雨湿滑，身体滑落井架式桩机框架内档，被正在提升的动力头压铁挤压致死。
孙某违章操作，是造成本次事故的直接原因。
2、间接原因（1）机操工王某，作为C8号旋喷桩机的机长，未能及时发现异常情况并采取相应措施。
（2）总承包单位对分承包单位日常安全监控不力，安全教育深度不够，并且对分承包单位施工超时作业未及时制止，对分承包队伍现场监督管理存在薄弱环节。
3、主要原因分承包项目部对现场安全管理落实不力，对职工安全教育不力，安全交底和安全操作规程未落实到实处；施工人员工作时间长（24小时分两班工作）造成施工人员身心疲劳、反应迟缓，是造成本次事故的主要原因。
三、事故预防及控制措施：1、工程施工必须建立各级安全管理责任，施工现场各级管理人员和从业人员都应按照各自职责严格执行规章制度，杜绝违章作业的情况发生。
2、施工现场的安全教育和安全技术交底不能仅仅放在口头，而应落到实处，要让每个施工从业人员都知道施工现场的安全生产纪律和各自工种的安全操作规程。
3、现场管理人员必须强化现场的安全检查力度，加强对施工危险源作业的监控，完善有关的安全防护设施。
4、施工现场应合理组织劳动，根据现场实际工作量的情况配置和安排充足的人力和物力，保证施工的正常进行。
嘉兴市康士达不锈钢有限公司“1”机械伤害事故调查报告1
嘉兴市康士达不锈钢有限公司“11.10”机械伤害事故调查报告2014年11月10日下午，位于嘉兴市乍浦镇的嘉兴市康士达不锈钢有限公司发生一起机械伤害事故，造成一人死亡，直接经济损失115万元。
死者：沈玉弟，平湖市黄姑镇人。
事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令第310号）等有关法律法规，嘉兴市安监局受嘉兴市政府授权委托，会同嘉兴市监察局、公安局、总工会，及嘉兴港区管委会有关人员组成事故调查组，依法开展事故调查工作，并依法邀请了嘉兴市人民检察院有关人员参与了事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理意见。
同时，针对事故原因及暴露出的问题，提出了下一步安全防范措施与整改建议。
现将有关情况报告如下：一、事故单位概况事故发生区域为2#车间1#不锈钢剪边机（纵剪机）流水线，该流水线共有3名作业人员（吴新安、沈跃其、沈玉弟）。
该流水线主要从事整圈不锈钢带原材料分剪成不同规格的不锈钢带生产，并收成圈状包装成品。
主要工序是将原材料装入主机（开卷机）——分剪——收卷机（卷取机）上收卷——取下包装。
事发时是将厚1.11毫米、宽242毫米的原材料分剪出厚1.11毫米、宽163毫米的成品件。
二、事故经过11月10日13时50分许，该公司不锈钢剪边机（纵剪机）作业人员沈玉弟在该流水线西侧电源开关操作台处喝完水后，走至流水线靠近正在运转收卷机处时，脚下没站稳，身体向收卷机方向前倾，右手触碰到收卷机转轴部位，右手被卷进不锈钢带与转轴之间。
操作电源开关的沈跃其目击这一情况后，立即关闭总开关，会同该流水线的另一作业人员吴新安及车间的其他工友将沈玉弟从收卷机上救下，并送到平湖市二院救治。
因沈玉弟伤势严重，又转送上海复旦大学附属金山医院救治，但因伤势过重抢救无效于当日下午死亡。
印刷厂“1·8”-机械伤害死亡事故调查报告.docx
一、基本状况1、事故发生时间和地点：2004年1月8日16时左右，福永XX胶袋印刷厂一楼啤机车间2、事故类别：机械伤害3、事故人伤亡状况：一人死亡（张XX,男，29岁，文化程度初中,四川省XX县人）二、事故经过XX胶袋印刷厂员工张XXl月8日正常上班，负责操作一楼啤机部的平压啤机，16时左右当机台压好的纸板突然往啤机压口掉下时，张XX冒险用手往压口抢纸，此时，由于张XX身体突然失去重心，头部随之往平压啤机的压口倾倒，而该平压啤机正在正常工作，此时张XX由于无法使用刹车开关，平压啤机挤压住张XX头部，经送福永镇人民医院抢救无效死亡。
三、评述现代的安全生产管理强调的是本质安全化和预防为主的理念。
企业的本质安全化主要起始于设备的安全基础稳固程度。
实现本质安全化，要求安全技术的发展必需超前于生产技术的发展。
同时还要求不断改进防护器具、安全报警装貉的安全保护装貉。
福永镇新田村XX胶袋印刷厂对设备上的安全防护装路不仅没有改进，而且还私自改装机械，为了达到其生产速度，将平压啤机上的安全防护装路（紧急开关）拆掉。
导致伤害事故的发生。
在宝安区内像平压啤机类的冲剪压机械设备应用十分广泛，而断指事件也频频发生。
杜绝此类事故的发生最根本的方法还是从设备入手，譬如设备上装设的红外装络、双手按钮,拨手装路等安全防护装谿。
另外人员的安全意识、安全教育等也是必不可少的要求达到人-设备-环境的最正确优化状态，实现现代化的安全生产。
一、基本状况1、事故发生时间和地点：2003年6月20日10时30分，观澜镇XX实业有限公司冲床车间2、事故类别：机械伤害3、事故人伤亡状况：一人重伤（伤者刘XX：女，27岁，四川省XX 县人）二、事故经过2003年6月20日上午观澜镇XX实业有限公司员工刘XX、徐XX和陈XX3人为一组在24号冲床机（IOoT）作业，刘XX负责送料，徐XX负责拉尾料，陈XX负责捡料。
10时30分刘XX未使用镒子送料，直接用右手伸入模具内推料，此时上模具突然下落，刘XX的右手来不及抽出，被模具冲压，造成右手重伤。
根力多6.18机械伤害事故调查报告
**根力多生态农业科技有限公司“6.18”机械伤害事故调查报告2017年6月18日1时40分许，**根力多生态农业科技有限公司，发酵车间进行翻料作业时发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约100万元。
事故发生后，**市**区委、区政府高度重视，区委副书记、区长张志友，主管副区长宗振华立即赶赴现场，部署工作，要求依法依规调查，严肃处理事故单位及相关责任人员，深刻剖析事故原因，制定有针对性的整改措施，深刻吸取事故教训。
依据《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，6月18日，**市**区人民政府成立了由区安监局、区监察局、区公安局、区总工会等相关单位人员参加的“**根力多生态农业科技有限公司‘6.18’机械伤害事故调查组”（以下简称事故调查组），并邀请区检察院派员参加，对事故展开全面调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、询问有关人员，查明了事故发生的经过和原因、认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议及防范整改措施。
现将有关情况报告如下：一、事故发生单位概况**根力多生态农业科技有限公司（以下简称根力多有限公司）位于**区经济开发区五赐线路北，法定代表人郜英豪。
该公司注册资金一千万元，营业执照号91130729336043338T，2015年4月成立，计划总投资10亿元，建设规模为年产生物型土壤修复肥料30万吨。
目前已建成生物肥、复合肥两条生产线，处于设备调试阶段，现有员工37人。
二、事故发生经过及救援、上报过程（一）链板式翻堆机操作简介。
发酵车间共3个翻堆机、1-12号料槽，每个翻堆机负责4个料槽的翻堆工作。
料槽呈东西方向分布，长70米。
链式翻堆机操作分为翻堆机上手动操作和遥控操作两种方式，切换开关设置在翻堆机手动操作平台上。
用遥控操作翻料机行进70米，最快需要1小时20分钟，在翻堆机操作平台上用手动操作翻堆机行进70米，需要１5分钟。
机械设备事故调查报告
机械设备事故调查报告篇一：17.附件17-机械设备事故报告单附件17中铁大桥局集团有限公司机械设备事故报告单工程项目部：编号：说明：事故发生后5日内由发生事故项目部以一式三份报上级机械设备管理部门。
篇二：某某公司机械伤害事故报告某某部机械伤害事故报告一、发生事故的企业名称：中国石化集团某某公司某某部二、发生事故的下属装置（车间）名称：某某部某某分部三、事故时间：XX年9月24日四、事故类别：机械伤害五、事故经过：9月24日上午9:00左右，某某分部大型机械操作工段龙门班班长朱某某接到分部关于更换#1龙门小跑减速箱机油的工作任务，朱某某带领当班组长冯某某、当班操作工袁某、朱本某、张某某、葛某某到达现场，准备更换#1龙门小跑减速箱机油，在更换过程中，为了作业方便，需要以点动的方式启动#1龙门小跑。
在实施点动前，由冯某某站在小跑过道上指挥驾驶室里的操作工朱本某按指令进行点动操作，朱某某站在小跑机房一侧以便向下观察小跑点动后的位置，张某某（此次事故的受伤者）蹲在小跑机房的空旷处，在实施点动时，小跑仓门为按规定进行关闭，如果仓门不关闭，#1龙门应该无法启动，必须人工将限位按下，方可启动#1龙门电源。
随后由操作工袁某人工按下小跑仓门限位开关，随后操作工朱本某开始按指令将#1龙门小跑向货六道方向进行点动，在点动过程中，操作工张某某突然由原来的下蹲状态起身，将头伸出小跑机房的仓门，观察小跑点动的位置，此时小跑仍处于点动的运行状态，张某某被运行中的小跑遇到小跑过道支架挤压受伤。
后被送到江北人民医院进行救治，经医院诊断，张某某为8根肋骨骨折。
六、事故伤亡情况：受伤人数：1人。
七、事故直接经济损失和间接经济损失：八、事故原因：1、直接原因：在更换#1龙门小跑减速箱机油的过程中，当班作业人员未严格执行大型设备检修操作规程，在仓门未完全关闭的情况下，就盲目进行小跑点动作业，是造成此次事故的直接原因。
2、间接原因：1）、现场作业人员安全意识淡薄，指挥人员及作业人员对现场安全风险未认真识别，作业人员间相互安全提醒不够、现场作业人员分工不明确、指挥人员不明确是造成此次事故的间接原因。
昆山事故调查报告
昆山事故调查报告
事件经过：
根据相关报道以及事发现场的勘察和证据调查，我们得出以下事故经过：
2019年8月30日下午，位于江苏昆山市某钢铁企业，一起重型机械故障事故导致5名工人死亡，9名工人受伤。
经初步调查，故障机械为液压式起重机，故障原因为起重机斗杆与吊钩制动器误操作。
在解决故障的过程中，机械吊钩掉落，导致致命伤害。
调查过程：
1. 现场勘察
我们对事故现场进行了详细勘察，并对故障机械及其构造进行了研究。
2. 证据获取
我们访问了事故案发现场的现场监控录像，同时采集了多方面
的证据，包括机械故障部件的检验及分析结果、证人证言等。
3. 原因分析
通过对勘察和证据的详细分析，我们确定了机械故障原因为斗
杆与吊钩制动器误操作，导致致命伤害。
事故责任：
1. 企业应对机械设备的安全性能和操作规程进行全面审查。
2. 企业应强化员工的安全生产意识，通过认真指导和定期培训，提升员工自我保护意识和相关技能水平。
3. 企业应对故障设备进行定期检查、维修和保养，减少故障发
生的可能性。
4. 企业应根据本次事故的教训，加强职业健康与安全管理，并及时报告安全生产相关部门。
结论：
本次事故的发生是因为企业在机械设备的安全性能和操作规程方面存在缺陷，导致安全生产管理不到位。
我们强烈呼吁企业必须重视职工生命健康，严格按照相关法律法规及标准要求，建立完善的安全生产管理制度和工作流程，确保安全生产。
同时，我们要进一步加强企业安全生产教育，提升员工安全生产意识，切实提高员工安全生产自我保护能力。
机械伤害事故调查报告(2024版)
机械伤害事故调查报告(2024版)合同编号：__________机械伤害事故调查报告（2024版）一、事故基本情况1.1 事故发生时间：____年__月__日 __时__分1.2 事故发生地点：____（详细地址）1.3 事故涉及单位：甲方：（全称）乙方：（全称）1.4 事故涉及人员：伤者姓名：____性别：____年龄：____工种：____职务：____1.5 事故设备情况：设备名称：____设备型号：____设备编号：____二、事故经过2.1 事故发生前情况：（描述事故发生前的设备运行状况、工作环境、人员操作等情况）2.2 事故发生过程：（详细描述事故发生的经过，包括设备故障、人员操作失误、安全防护措施失效等情况）2.3 事故发生后情况：（描述事故发生后，伤者状况、现场处置、紧急救援等情况）三、事故原因分析3.1 直接原因：（分析导致事故的直接原因，如设备故障、人员操作失误等）3.2 间接原因：（分析导致事故的间接原因，如安全管理不到位、安全培训不充分等）3.3 根本原因：（分析导致事故的根本原因，如企业安全生产文化缺失、规章制度不健全等）四、事故后果及损失4.1 人员伤亡：（描述事故造成的人员伤亡情况，包括伤者病情、治疗费用等）4.2 设备损失：（描述事故导致的设备损失情况，包括设备维修费用、更换成本等）4.3 经济损失：（估算事故造成的企业经济损失，包括生产停顿、赔偿费用等）五、事故调查与处理5.1 事故调查组组成：（列出事故调查组成员名单，包括单位领导、技术人员、安全管理人员等）5.2 事故调查过程：（描述事故调查的过程，包括现场勘查、资料收集、询问笔录等）5.3 事故处理结果：（列出事故处理的结果，包括对责任人的处理、整改措施等）六、预防措施及整改6.1 事故教训：6.2 预防措施：（针对事故原因，提出具体的预防措施，如加强设备维护、提高人员素质等）6.3 整改计划：（制定整改计划，包括整改项目、完成时间、责任单位等）七、合同双方声明7.1 甲方声明：（甲方对事故调查报告的声明，如对报告内容的认可、对整改措施的承诺等）7.2 乙方声明：（乙方对事故调查报告的声明，如对报告内容的认可、对整改措施的监督等）八、附录（如有相关资料，可附在报告后，如事故现场照片、询问笔录等）。
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嘉兴市康士达不锈钢公司机械伤害事故调查报
告
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嘉兴市康士达不锈钢有限公司“11.10”机械伤害事故调查报告2014年11月10日下午，位于嘉兴市乍浦镇的嘉兴市康士达不锈钢有限公司发生一起机械伤害事故，造成一人死亡，直接经济损失115万元。
死者：沈玉弟，平湖市黄姑镇人。
事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令第310号）等有关法律法规，嘉兴市安监局受嘉兴市政府授权委托，会同嘉兴市监察局、公安局、总工会，及嘉兴港区管委会有关人员组成事故调查组，依法开展事故调查工作，并依法邀请了嘉兴市人民检察院有关人员参与了事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理意见。
同时，针对事故原因及暴露出的问题，提出了下一步安全防范措施与整改建议。
现将有关情况报告如下：
一、事故单位概况
事故发生区域为2#车间1#不锈钢剪边机（纵剪机）流水线，该流水线共有3名作业人员（吴新安、沈跃其、沈玉弟）。
该流水线主要从事整圈不锈钢带原材料分剪成不同规格的不锈钢带生产，并收成圈状包装成品。
主要工序是将原材料装入主机（开卷机）——分剪——收卷机（卷取机）上收卷——取下包装。
事发时是将厚1.11毫米、宽242毫米的原材料分剪出厚1.11毫米、宽163毫米的成品件。
二、事故经过
11月10日13时50分许，该公司不锈钢剪边机（纵剪机）作业人员沈玉弟在该流水线西侧电源开关操作台处喝完水后，走至流水线靠近正在运转收卷机处时，脚下没站稳，身体向收卷机方向前倾，右手触碰到收卷机转轴部位，右手被卷进不锈钢带与转轴之间。
操作电源开关的沈跃其目击这一情况后，立即关闭总开关，会同该流水线的另一作业人员吴新安及车间的其他工友将沈玉弟从收卷机上救下，并送到平湖市二院救治。
因沈玉弟伤势严重，又转送上海复旦大学附属金山医院救治，但因伤势过重抢救无效于当日下午死亡。
死亡主要原因是头胸腹挤压伤、多发伤引起失血性休克。
三、事故原因
（一）直接原因
1、沈玉弟走到1#不锈钢剪边机（纵剪机）收卷机附近时，脚下没站稳，身体向收卷机方向前倾，右手触碰到正在运转的收卷机转轴，导致事故发生。
（二）间接原因
公司安全生产管理不到位，安全生产责任制不落实，未与员工签订2014年安全生产责任书；对员工的安全教育不够，多流于口头教育，员工对公司的规章制度、操作规程和工作岗位的危险因素知晓度不高；未督促员工认真落实公司的规章制度和安全操作规程，对员工违反操作规程行为放任不管。
四、事故级别及性质
一般生产安全责任事故
五、事故类别
机械伤害事故
六、事故责任认定
1、作业人员吴新安、沈跃其、沈玉弟安全意识淡薄，违章操作，在未安装好收卷机移动安全防护罩的情况下，启动机器设备进行生产，对事故的发生负有直接责任。
2、公司安全管理员秦春娣，安全管理工作失职，安全管理台帐资料造假，日常安全巡查中未及时制止存在的违章行为，对事故的发生负有重要责任。
公司剪边车间主任陆丹平安全意识淡薄，未落实员工遵守安全操作规程，对存在的违章行为放任不管，对事故的发生负有重要责任。
厂长曹士良对安全生产不重视，重生产轻安全，对生产现场的安全检查不够，对事故的发生负有领导责任。
3、公司未建立、健全安全生产责任制，安全生产隐患排查制度不落实，日常安全教育培训不到位，对事故的发生负有重要责任。
公司法定代表人陶建康未组织落实安全生产责任制，未督促员工严格执行公司的规章制度和安全操作规程；未及时发现和制止员工的违章作业，对事故的发生负有主要领导责任。
七、事故处理建议
1、鉴于沈玉弟在本次事故中已死亡，其责任不再予以追究。
2、责成公司对作业人员吴新安、沈跃其，安全管理员秦春娣，车间主任陆丹平，厂长曹士良按公司有关规定作出处理，并将结果报嘉兴市安监局。
3、建议嘉兴市安全生产监督管理局依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律和行政法规，分别对嘉兴市康士达不锈钢有限公司及其法人代表陶建康作出行政处罚。
八、事故防范措施建议
1、嘉兴市康士达不锈钢有限公司要深刻吸取本次事故教训，针对暴露的安全生产管理漏洞和不足，认真组织整改。
要建立健全安全生产责任制，严格落实各项规章制度和安全操作规程，加强安全隐患排查，及时发现并消除安全隐患；要对员工开展经常性安全教育培训，提高员工的安全意识，杜绝违章作业，确保安全生产。
2、嘉兴港区要加强对工贸企业的安全生产监管，督促企业落实安全生产主体责任，加大隐患排查治理力度，防止类似事故再次发生。