神经外科手术入路 (六)松果体区

神经外科手术入路（六）--松果体区笔者端详着James L. Poppen（1903–1978）肖像，情不自禁地再次想起经典的力量。

西方神经外科有两本经典巨著，即《Youmans Neurological Surgery》以及《SCHMIDEK & SWEET Operative Neurosurgical Techniques》，在各自的第六版，其松果体区肿瘤部分，均是来自美国纽约哥伦比亚大学医学中心Jeffrey N. Bruce教授的手笔。

Bruce教授重点探讨了四种手术入路，即：1. Krause：Infratentorial Supracerebellar Approach2. Poppen: Occipital Transtentorial Approach3. Dandy: Transcallosal Interhemispheric Approach4. Wagenen: Transcortical Transventricular Approach但是，这四种入路各自的优缺点，Bruce教授，在文中仅是给予文字阐述，却没有列出清晰的图表显示。

日本学者，确实细致、简洁。

Isao Yamamoto教授，在其文章Pineal region tumor: surgical anatomy and approach （Journal of Neuro-Oncology 54: 263–275, 2001.）中，将这四个入路各自的优缺点用图表形式夺目展示。

笔者读来，印象深刻，并认为，有关松果体区肿瘤切除手术入路的探讨、争鸣、争论，无非都是围绕着这四个图表展开。

本篇无意围绕这些入路的具体技术细节展开，只是想大体谈谈笔者的几点学习感悟。

其一，由“Krause入路”谈起。

1. 特定的手术入路，具有特定的体位。

体位，是手术入路的重要组成部分。

笔者认为，手术记录、学术撰文、会议交流，如果使用“Krause入路”词汇，则默认为采用坐位手术( Sitting position)。

如果没有采用坐位，即使应用幕下小脑上手术通道，也不能称之为“Krause入路”。

那么，目前学术交流中所指的“Krause入路”，是1926年Krause医生首先撰文发表时的入路样子吗？当然不是。

目前所指的“Krause入路”，是上世纪七十年代初手术显微镜技术临床应用以后，1971年Stein教授撰文发表的入路样子。

详见文献：Stein BM. The infratentorial supracerebellar approach to pineal lesions. J Neurosurg. 1971; 35:197. Krause入路，也是与时俱进的。

笔者认为，应这样理解“Krause入路”：（1）具有特定的基本技术内核，如坐位手术、利用幕下小脑上间隙等；（2）纪念Krause医生，鼓励首创精神，是一种学术荣誉。

阅读文献，以及该文献的参考文献，其实能发现许多新知。

比如，在巨著《Schmidek 6th》chapter 30 Management of Pineal Region Tumors , 其参考文献有：Stein BM, Bruce JN. Surgical management of pineal region tumors. Clin Neurosurg. 1992;39:509-532. 又比如，在巨著《Youmans 6th》chapter125 Pineal Tumors，出现上述相同参考文献时，还有Bruce JN, Stein BM. Surgical management of pineal region tumors. Acta Neurochir (Wien). 1995;134:130. Bruce JN，即Jeffrey N. Bruce。

从参考文献看出，Bruce教授，曾师从Stein教授。

也可以这样理解，自1971年以来，四十余年的时间，Stein教授、Bruce教授，这一学术组合，在松果体区这块学术阵地上，大放光芒！2. 特定的手术入路，具有特定的手术步骤。

没有磨除前床突，没有使用Dolenc三角，则不能称为“Dolenc 入路”；没有磨除岩尖，没有岩斜区的操作，则不能称为“Kawase 入路”。

学术交流中，如果使用以神经外科大师级教授的名字而命名的手术入路称谓，则需要遵循其基本技术内核，如体位、切口、骨窗、手术间隙等。

曾遇见这样的情况：三叉神经鞘瘤病例，外院手术记录中反复出现“Kawase入路、Kawase”等字样，但其术后CT岩骨尖完整，丝毫没有磨除的迹象，因此笔者认为，其手术入路，不是“Kawase入路”，而是颞下经小脑幕入路。

其二，由“Poppen入路”谈起。

1. Poppen入路（Poppen’s approach）在西方社会，松果体，曾被认为是灵魂所在，“seat of the soul”。

既然是灵魂所在，自然也就充满对松果体的神化、敬畏，以及对松果体区病变的恐惧。

限于位置深在，技术条件不发达，那时，松果体区病变的处理，也仅限于颞下减压、分流手术等姑息性治疗。

Poppen教授，无疑对松果体区病变的处理，从放弃姑息性手术，转变为根治性手术，做出巨大推动性贡献。

笔者认为，目前学术交流中，使用“Poppen入路”词汇，更多的是指：1971年，澳大利亚的Kenneth Jamieson医生，在“Poppen 1966”基础上，对“Poppen入路”的新发展。

开颅靠近中线、枕叶牵向上外侧、沿直窦切开小脑幕，这些都是新发展。

恰如，美国路易斯安那州Mayur Sharma教授在其文章《James L. Poppen and Surgery of the “Seat of the Soul”: A Contemporary Perspective》所述：The occipital transtentorial approach was described by Heppner in 1959 and popularized by Poppen in 1966 . In 1971, Kenneth Jamieson , an Australian neurosurgeon, modified this approach by approaching closer to the midline, mobilizing the occipital pole upward and laterally and cutting the tentorium away from the straight sinus.无论怎样的发展变化，利用“枕下经小脑幕”，是Poppen入路最基本的技术内核。

念及，唐代诗人陈子昂的《登幽州台歌》：前不见古人，后不见来者。

念天地之悠悠，独怆然而涕下！笔者认为，在神经外科手术入路研究中，要遵循“前有古人，后有来者”的思路，梳理历史，进行学习，做到“知前世、知今生、知未来”。

前有先贤，后有新秀！2. Poppen缝合（Poppen’s stitch）Poppen’s stitch，即硬膜中央悬吊，意在预防硬膜外血肿。

笔者认为，行Poppen入路，使用Poppen’s stitch，将硬膜中央悬吊在骨瓣环节，是其应有之义，不容忽视，不可省略。

又恰如，Mayur Sharma教授所言：Poppen described what became known as the “Poppen stitch”; these are multiple tacking dural sutures that were brought out through openings in the bone flap and tied to the galea, so as to hitch up the dura and prevent oozing of blood from beneath the craniotomy margins.Poppen’s stitch，是优秀传统技术，需要继承。

小儿神经外科，枕下经小脑幕入路开颅，术后出现硬膜外血肿，多是因为没有进行确实的骨缘硬膜悬吊、硬膜中央悬吊。

笔者认为，不行Poppen’s stitch，便不是Poppen入路。

3. 解剖结构特点，是手术入路发展的前提条件Poppen入路的探索，得益于枕极与横窦、矢状窦之间，没有重要的静脉引流，没有太多重要的桥静脉连接。

这无疑有助于枕极的抬起。

想想颞枕开颅，尤其在优势半球，骨窗再大，能充分抬起颞叶吗？当然不能，除非断掉Labbe 静脉。

4. Poppen入路与导航使用笔者认为，大脑镰、小脑幕，是天然存在、位置恒定的最佳参考。

因而，从松果体区病变的寻找角度，没有必要使用导航。

这就像侧裂病变的寻找，有必要使用导航吗？即使是第三脑室后部微小病变，也没有必要使用导航。

因为进入第三脑室，无论是通过松果体上入路、松果体下入路，还是通过松果体旁入路，松果体的位置是清晰可辨的。

从寻找病变、发现病变角度，没有必要使用导航。

但是，从分块切除程度的掌握，可以考虑使用导航。

松果体区巨大肿瘤，使用导航指导，严格限制在瘤内分块切除，充分减容，有利于肿瘤边界的分离、深部静脉的保护。

轴外病变，通常特点是包裹动脉及分支，很少包裹静脉及属支。

静脉，通常被病变推挤一旁。

松果体区轴外病变切除，切除过程中严格限制在瘤内操作，一般不会造成深部静脉的损伤。

那些损伤大脑深部静脉的惨痛经历，通常发生在病变的显露阶段。

著名神经外科专家王任直教授，多年来致力于工程浩大的西方神经外科经典巨著翻译工作，其中《Youmans Neurological Surgery》、《SCHMIDEK & SWEET Operative Neurosurgical Techniques》，均曾译成中文翻译经典，是神经外科医师的案头必备，值得阅读，值得收藏！目前，王任直教授主持的《Youmans Neurological Surgery seventh edition》第七版翻译本，相信今年就会与广大神外同道见面了，让我们盼望那一天的早日到来，让我们再次全面体会经典的力量！相关链接神经外科手术入路（一）-- 中线入路与联合入路神经外科手术入路（二）：鞍区神经外科手术入路（三）桥小脑角区神经外科手术入路--（四）枕大孔区神经外科手术入路（五）--海绵窦区佟小光教授手术病例--学习笔记（一）佟小光教授手术病例：学习笔记（二）佟小光教授手术病例：学习笔记（三）佟小光教授手术病例：学习笔记（四）中青年神经外科医师素养：求真贵确中青年神经外科医师素养--专业精神中青年神经外科医师素养--写作神经外科哲学思维及其它（一）神经外科哲学思维及其它（二）神经外科哲学思维及其它（三）中青年神经外科医师成长：学习与升华病例分享丨表皮样囊肿鳞癌变一例中国神经外科史学习笔记（一）颅底外科学习感悟（一）颅底外科学习感悟（二）颅底外科学习感悟（三）颅底外科学习感悟（四）--世界脑膜瘤大会颅底外科学习感悟（五）：吴斌教授颅底外科学习感悟（六）：垂体疾病外科颅底外科学习感悟（七）：经典的力量颅底外科学习感悟（八）:砥砺前行颅底外科学习感悟（九）：学海无涯颅底外科学习感悟（十）：终极之问颅底外科学习感悟（十一）：光荣绽放学习罗世琪教授的文章有感随笔丨致敬Juha教授随笔丨缅怀Rhoton教授！学习园地丨乙状窦后入路经典文献学习园地丨颞下入路经典文献学习学习园地丨额外侧入路经典文献学习园地丨颅内动脉瘤经典文献（一）学习园地丨颅内动脉瘤经典文献（二）学习园地丨颅内动脉瘤经典文献（三）神外风云人物志（一）Harvey Cushing神外风云人物志（二）Walter Edward Dandy神外风云人物志（三）Gazi YasargilKawase三角与岩前入路的文献学习（一）Kawase三角与岩前入路文献学习（二）Kawase三角与岩前入路经典文献（三）。