2016第二季度疑难病例讨论(中暑)汇总
热射病疑难护理病例讨论
GCS评分
• GCS以刺激所引起的反响综合评价意识，方法简单易行，与病情变化的相关性较好，比较实用。 • 应用时将检查睁眼、言语和运动三方面的反响结果分值相加，总分为15分，最低分为3分，。 • 格拉斯哥昏迷评分法最高分为15分，表示意识清楚； • 12-14分为轻度意识障碍； • 9-11分为中度意识障碍；8分以下为昏迷； • 分数越低则意识障碍越重。
• 观察病人的生命体征、意识、瞳孔、肌力等。
• 体温升高意味着感染，或有中枢性损伤〔丘脑下部〕； • 对伴有头痛和呕吐的意识障碍者要警觉脑水肿、血肿引起的颅内高压，常伴有心率减慢、血压升高、呼吸不规律等
病症
颅内压增高的监测：颅内压增高的根本临床特征是头痛、呕吐、视乳头水肿、意识障碍等。假设同时伴 有瞳孔不等大，则应警觉小脑幕切迹疝的可能。
体温过高的护理措施
1、降温 降温是否迅速决定病人预后。通常应在1小时内使直肠温度降至38℃左右。 〔1〕物理降温：
环境降温：将病人安置于20～25℃房间内。体表降温：头部选用冰帽，颈部用冰袋或温水全身〔此患者不能使用酒 精〕；使用冰毯。
体温过高的护理措施
文献报道的体内降温法： 4 ～ 10℃的5 ℅GNS1000ml经股动脉向心性注入病人体内；
律整齐。假设病人呼吸频率太慢或快慢不等，且胸廓呼吸动度明显变小，出现点头样呼吸，应考虑呼吸中
枢抑制过度，因此应立即停用冬眠合剂，必要时予呼吸中枢兴奋剂静脉滴入或行机械护理
冬眠合剂中的非那根具有明显的抗阻胺作用，可使呼吸道分泌物变粘稠。因此应重视病人人工气道的管理，定
影响病人体温的下降和稳定。同时应定时进展室内空气消毒，减少感染发生。
神经系统观察
低温对脑组织无损害，但低温可能掩盖颅内血肿的病症。复温过快、发生肌颤易引起颅内
2016第二季度疑难病例讨论(中暑)
2016第二季度疑难病例讨论日期：2016-6-23 主办部门：抢救室主持人：谢海香主讲人：张洁参加者：传阅者：题目：昏迷（中暑）内容：一、病史汇报1.基本信息：床号：抢18床姓名：施振刚性别：男年龄：55岁2.入院诊断：昏迷（中暑）3.简要病史: 患者因“突然神志不清伴二便失禁”于2016-6-14 18:10由120送入抢救室。
入室时生命体征为：T:40℃ HR:129次/分 R:22次/分：99%、血糖：9.9mmol/L。
BP:110/66mmHg SPO24.病史采集：患者工友代述患者当日在工地上施工（环境较闷热）17:15左右患者无法站立，出现神志不清伴二便失禁，有呕吐胃内容物数次，无肢体抽搐；来院后体温40℃左右，来院后出现抽搐。
既往体健，无药敏。
5.体格检查：神志昏迷二便失禁 GCS评分 3分6.辅助检查：1)心电图：窦性心动过速2)腹部B超：未见异常3)胸部CT：双侧胸膜增厚、胃底部结节4)血液检查: 血细胞压积46%；血红蛋白155g／L；D二聚体：1.41ug/ml；BNP：581pg/ml；尿素测定：7.4mmol/L；肌酐测定：144nmol/L；乳酸脱氢酶：831U/L ；血清肌酸激酶：272U/L。
7.治疗原则1)中暑先兆：暂时脱离高温现场，密切观察。
2)轻症中暑：迅速脱离高温现场，在通风阴凉处休息，给予含盐清凉饮。
3)重症中暑：迅速物理或药物降温，纠正水或电解质紊乱，对症治疗。
采用“四早一支持”的治疗原则。
(1)早期快速降温:使用冰毯、冰帽、酒精擦浴结合冬眠降温，使体温尽快降至正常；(2)早期快速扩溶：以晶体液为主，结合血浆、蛋白，尽快补足血容量，纠正低钾\低钠等电解质紊乱；(3)早期抗凝:使用低分子肝素钠5000IU，皮下注射，1次／12h，连续7d。
(4)早期改善微循环；(5)积极支持脏器功能：早期快速扩容。
8.护理诊断1)高热休克：与机体热调节功能障碍有关2)有体液不足的危险：脱水与中暑衰竭引起血容量不足有关3)有皮肤受损的危险：与意识不清、烦躁有关4)潜在并发症：DIC 肾衰竭肝衰竭9.护理措施1)一般护理(1)保持病人舒适卧位，头偏向一侧，迅速清除口腔及呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，遵医嘱给予吸氧或开放气道。
中暑病例讨论
受损时， Ca2＋内流， Na2＋内流，细胞内 Ca2＋失常继发细胞功能失调，磷酸化酶、蛋 白酶等激活，加剧细胞死亡。
横纹肌溶解的诱因
2.急性重度CO中毒、急性有机磷农药中毒 3.药物（降血脂类药物、镇静催眠药等） 4.甲状腺功能低下 5.皮肌炎 6.感染等
横纹肌溶解的诱因
▪ 1.过量运动： ▪ (1)、肌肉缺血：虽然骨骼肌能耐受1.5h的
缺血仍可完全恢复，但短时间内高强度的局 部缺血较慢性完全缺血更不利于细胞恢复。 ▪ (2)、缺血再灌注损伤：再灌注后出现肌肉 组织ATP水平耗竭，肌酸磷酸水平下降，糖 原储存减少，加重肌肉损伤。 ▪
横纹肌溶解的诱因
引起急性肾衰竭的机制
▪ 有效循环血量不足，肾脏血管收缩，造成缺血性急 性肾衰竭。
▪ 肌红蛋白管型的形成，造成了肾小管腔阻塞。 ▪ 肌红蛋白可以通过细胞能量代谢，产生大量自由基
引起肾小管上皮细胞的脂质过氧化，使肾小管上皮 细胞内Ca2＋负荷加重，引起对肾小管上皮细胞的损 伤，加剧缺血的肾小管上皮已经存在的能量危机， 最终导致急性肾小管坏死。
治疗
▪ 1.监测生命体征，保持出入量平衡。
治疗
▪ 2.保护重要脏器功能治疗： ▪ （1）扩容利尿，尽可能维持尿量>2000ml/d。
积极随访肾功能，必要时可行血液透析治疗 保护肾功能。 ▪ （2）保肝降酶、退黄。 ▪ （3）观察神志变化，必要时可适量使用甘露 醇等脱水降颅压。 ▪ （4）抑酸、保护胃粘膜，预防应激性溃疡
治疗
▪ 3.预防感染：患者出现重要脏器功能衰竭， 需要警惕消化系统、泌尿系统、呼吸系统及 皮肤等各部位感染的发生。
职业性重症中暑4例报告
4例患者中男3例,女1例,年龄35～45 岁,既往身体健康。4例分别为挑沙工、拉 纱工、清洗工、热处理工。中暑时间发生在 2010年8月3～13日,发生中暑日气象预报 最高气温36.9～39.3℃,而作业场所实际 温度远高于此。发生中暑日患者的作业时 间短至2h,长至8h,3人昏倒在工作现场。 1.2 临床症状与体征
4例患者就诊时均表现为深昏迷,血 压下降,体温超过40℃,查体:昏迷状,呼 之 不 应 , 全 身 皮 肤 干 热 、无 汗 , 双 瞳 孔 缩 小,对光反射消失,双肺呼吸音低,未闻及 干湿啰音,心率快,律齐,未闻及病理性杂 音,腹软,肝脾肋下未及,病理症未引出。 1.3 辅助检查
血WBC增高1例,电解质紊乱3例,肝 功能指标增高4例,大便隐血阳性1例,肌 酐、尿素氮增高1例,心肌酶谱增高4例。 1.4 诊断
例2:患者,女,35岁,某度假村挑 沙工,2010月13日下午14时左右开始工 作,17时患者工作现场昏迷,当时查体:T 41.5℃,P142次/min,R28次/min,BP 89/41mmHg,昏迷状态,双瞳孔等大等 圆,对光反射存在,皮肤巩膜无黄染,呼吸 音略粗,心率142次/min,未闻及杂音,病 理征未引出。入院后查PLT20×109 PT 不凝,APTT146.2s,GPT1244U/L,GOT 1260U/L,大便隐血++++。入院后给予 气管插管、机械通气、抗炎、补液、醒脑、纠 酸、纠正电解质紊乱等救治,护肝等支持 治疗,患者多器官功能衰竭失代偿,抢救 无效死亡。
(2)本次讨论的4例中暑患者3例留 下了神经系统后遗症,1例丧失了年轻的 生命,给患者及其家庭带来不可磨灭的 伤痛,也给社会增加了负担,应当引起重 视。因此当暑热季节时,应加强防暑卫生 宣传教育,调整劳动时间、改善劳动环境, 避免室外高强度剧烈及长时间工作,多饮 用含钠、钾、镁、钙的防暑饮料。一旦发现 有中暑患者应速将其移至阴凉通风处,给 患者喝含盐清凉饮料,用凉水擦身,凉毛 巾敷在中暑者头部和颈部;重度中暑者立 即送医院急救,及早就医,降低病死率及 致残率。
25例重度中暑患者的救治体会
25例重度中暑患者的救治体会摘要：目的：探讨重度中暑患者的救治体会。
方法：选取我院急诊科今年7-8月收治的25例重度中暑患者，对其救治过程进行分析总结。
结果：经积极的治疗措施，23例均抢救成功（92%），2例死亡（8%），20例患者住院2周出院，3例治疗２周以上，后期留下轻微后遗症，均不影响正常生活。
结论：重度中暑救治时应做到早就诊，早治疗，尽快降低中心体温，采取科学合理的救治手段，有效提高救治成功率，减少并发症。
关键词：重度中暑；体温；救治体会中暑是在高温和湿度较大的环境下，以体温调节中枢功能障碍、汗腺功能失调衰竭和水电解质的大量丢失为特征的一组疾病。
今夏持续高温，使得重度中暑患者突增。
重度中暑救治困难，死亡率高，为提高救治成功率，本文回顾性分析2016年7月1日至2016年8月31日常州市武进人民医院收治的25例重度中暑患者的临床资料，现报告如下：1.资料与方法1.1 一般资料本组重度中暑患者25例，其中男16例，女9例，年龄42～85岁，平均年龄（６0．１±２.５）岁，全部患者均出现高热、昏迷，体温３9.2～４２℃。
其中抽搐5例，休克10例，呼吸异常5例，心律失常4例，肾功能异常20例，凝血功能异常14例，横纹肌溶解17例，酸中毒20例，消化道出血4例。
临床诊断参照GBZ41－2002 职业性中暑诊断标准中的相关诊断标准进行，排除近期有活动性出血，凝血异常及慢性心肺脑肝肾疾病患者［1］。
1.2抢救方法１.2.1降低中心体温：患者入院后及时送入室温２２℃左右空调房中，给予患者冰毯、冰帽等物理降温，必要时冰盐水洗胃及灌肠。
药物上采用氯丙嗪等冬眠合剂治疗，并予冷液体静脉快速输注，一般选择４℃的５％葡萄糖氯化钠。
冬眠合剂使用过程中要严密监测患者的生命体征，避免出现冬眠低血压和局部冻伤。
降温目标：使中心体温在10-40min内迅速降至39℃以下，2h降至38.5℃以下。
1.2.2循环监测和液体复苏：连续监测血压、心率、呼吸、血氧饱和度、CVP。
中暑患者的临床分析
中暑患者的临床分析【中图分类号】R594.1+2 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）16-0171-01中暑是指高温或烈日暴晒引起体温调节功能紊乱所致的一组临床综合征，以高热、皮肤干燥、无汗及中枢神经系统症状为特征。
重症中暑依据主要发病机制和临床表现常分为3型：①热射病：是因高温引起体温调节中枢功能障碍，热平衡失调使体内热蓄积，临床上以高热、意识障碍、无汗为主要症状。
因头部受日光直接暴晒的热射病又称日射病。
②热痉挛：是由于失水、失盐引起的肌肉痉挛。
③热衰竭：主要是周围循环不足引起的虚脱、晕厥。
1 临床资料1.1一般资料：我院从2012年8月～2013年8月期间收治的28例中暑患者的临床资料进行总结分析，其中男性患者18例，女性患者10例。
年龄在12～67岁之间，平均年龄在38.7岁。
1.2治疗方法1.2.1先兆中暑与轻症中暑的治疗迅速将患者从高温环境移到阴凉、通风处休息或静卧，并补充清凉、含盐饮料。
疑有循环衰竭倾向时，可酌情给葡萄糖氯化钠注射液静脉滴注，体温升高者及时行物理降温。
1.2.2重症中暑的治疗热痉挛与热衰竭患者应迅速转移到阴凉、通风处或静卧，口服凉盐水或清凉、含盐饮料，静脉补给生理盐水、葡萄糖和氯化钾。
一般患者经治疗后30 min到数小时内即可恢复。
1.2.3热射病的治疗预后严重，病死率达5%～30％，故需紧急抢救。
应迅速采取各种降温措施。
降温的迟早和快慢决定预后。
体外降温，将患者在通风良好的低温环境中脱去衣服，进行皮肤、肌肉按摩，促进散热，对于无循环障碍的患者，可用冰水擦浴或将躯体浸入27～30℃水中传导散热、降温，对循环障碍者可采用蒸发散热、降温，如用15℃冷水反复擦湿皮肤或同时应用电风扇、空气调节器[1]。
体外降温无效者可用体内降温，用冰盐水进行胃或直肠灌洗，也可用20℃或9℃无菌生理盐水进行腹膜透析或血液透析，或将身体血液体外冷却后回输体内降温。
药物降温效果欠佳，患者出现寒战时，可应用氯丙嗪25～50mg加入500ml溶液中静脉注射1～2 h，用药过程中应进行血压监测。
中暑26例临床救治体会
中暑26例临床救治体会目的：探讨中暑的救治、预后。
方法：回顾性分析2012年5月至2016年5月在我院进行治疗的26例中暑患者的临床表现、治疗和预后。
结果：经过综合治疗，26例中暑患者无一例死亡。
结论：积极有效的综合治疗和健全急诊抢救医疗体系是提高中暑抢救成功率、降低死亡率的关键环节。
标签：中暑；综合救治中暑是夏季的常见病、多发病，以高热、皮肤干燥以及中枢神经系统症状为特征。
它是一种威胁人类生命的急诊病，核心体温达41℃是预后严重不良的指征。
体温超过40℃的严重中暑病死率为41.7%，若超过42℃，病死率为81.3%。
若不给予迅速有力的治疗，可引起抽搐和死亡，永久性脑损害或肾脏衰竭。
我院自2012年5月至2016年5月共收治的26例中暑患者，经过综合治疗收到较好的效果，现报道如下：1.资料与方法1.1一般资料：选取2012年5月至2016年5月在我院收治的中暑患者26例，所有患者经临床检查均确诊为中暑，其中男50例，女6例，年龄17～46岁，平均31±1岁，热射病30例，热衰竭16例，热痉挛10例，伴有合并症者3例，其中冠心病2例，高血压1例。
每例患者从发病到医院就诊时间0.2～18h，平均9h.1.2诊断标准：根据《职业性中暑诊断标准》（CB11508-89），将中暑分为以下3级：先兆中暑、轻症中暑和重症中暑。
凡有高温接触史，出现体温升高、大量出汗，伴有肌肉痉挛和（或）晕厥，并应排除其他疾病后方可诊断。
1.3方法：回顾性分析我院2012年5月至2016年5月进行治疗的26例中暑患者的临床表现、治疗和预后。
2结果2.1临床表现：入院前4例患者出现体温迅速增高达41℃以上，出现嗜睡、昏迷。
12例患者均出现不同程度的口渴、乏力、多汗、头痛、恶心、胸闷、心悸、注意力不集中等临床症状。
6例患者出现皮肤干热、无汗，口唇紫绀，血压下降。
8例患者出现面色苍白，皮肤冷汗，脉弱或缓，血压偏低。
4例患者出现严重口渴、尿少、烦躁不安。
发热病例讨论
高低、频度（间隙性或持续性）、诱因；
2. 有无畏寒、寒战、大汗或盗汗；
3. 多系统症状询问，是否伴有咳嗽、咳痰；腹痛、呕
吐、腹泻；尿频、尿急、尿痛；皮疹、出血、头痛
、肌肉关节痛等。
4. 患病以来一般情况 5. 诊治经过 6. 传染病接触史、疫区史、手术史、职业史等
肝脾肿大：常见于传单、病毒性肝炎、疟疾、
结缔组织病、白血病、淋巴瘤、黑热病、ห้องสมุดไป่ตู้氏
杆菌病等。
昏迷：先发热后昏迷常见于流行性乙型脑炎、
流行性脑脊髓膜炎、中毒性菌痢中暑等；先昏
迷后发热者见于脑出血、巴比妥
类药物中毒。
皮疹：常见于麻疹、猩红热、风疹、斑疹
伤寒、结缔组织病、药物热等。
七、问 诊 要 点
通过血脑 屏障
白细胞致热源：白介素、肿瘤 坏死因子、干扰素
体温调节中枢
产热>散热
发 热
2、非致热源性发热
体温调节中枢直接受损：颅脑外伤、出血、 炎症 产热过多的疾病：如癫痫持续状态、甲亢等
散热减少的疾病：广泛性皮肤病、心力衰竭 等
三、病因与分类
• 感染性发热 (infective fever)
三、辅助检查
PMR最突出的实验异常是血沉增快（40 ～50mm/h）、C-反应蛋白升高。 类风湿因子、抗核抗体、血清补体、血 清肌酶活性均正常。 肌电图检查无肌源性和神经源性损害征 象。
四、诊断
50岁以上老人； 颈、肩、腰背或全身僵痛持续4周以上 ； 血沉＞40mm/h； 对小剂量皮质激素治疗反应良好。 抗核抗体及类风湿因子阴性。 须除外继发性多肌痛症。
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2016第二季度疑难病例讨论日期：2016-6-23 主办部门：抢救室主持人：谢海香主讲人：张洁参加者：传阅者：题目：昏迷（中暑）内容：一、病史汇报1.基本信息：床号：抢18床姓名：施振刚性别：男年龄：55岁2.入院诊断：昏迷（中暑）3.简要病史: 患者因“突然神志不清伴二便失禁”于2016-6-14 18:10由120送入抢救室。
入室时生命体征为：T:40℃ HR:129次/分 R:22次/分BP:110/66mmHg SPO2：99%、血糖：9.9mmol/L。
4.病史采集：患者工友代述患者当日在工地上施工（环境较闷热）17:15左右患者无法站立，出现神志不清伴二便失禁，有呕吐胃内容物数次，无肢体抽搐；来院后体温40℃左右，来院后出现抽搐。
既往体健，无药敏。
5.体格检查：神志昏迷二便失禁 GCS评分 3分6.辅助检查：1)心电图：窦性心动过速2)腹部B超：未见异常3)胸部CT：双侧胸膜增厚、胃底部结节4)血液检查: 血细胞压积46%；血红蛋白155g／L；D二聚体：1.41ug/ml；BNP：581pg/ml；尿素测定：7.4mmol/L；肌酐测定：144nmol/L；乳酸脱氢酶：831U/L ；血清肌酸激酶：272U/L。
7.治疗原则1)中暑先兆：暂时脱离高温现场，密切观察。
2)轻症中暑：迅速脱离高温现场，在通风阴凉处休息，给予含盐清凉饮。
3)重症中暑：迅速物理或药物降温，纠正水或电解质紊乱，对症治疗。
采用“四早一支持”的治疗原则。
(1)早期快速降温:使用冰毯、冰帽、酒精擦浴结合冬眠降温，使体温尽快降至正常；(2)早期快速扩溶：以晶体液为主，结合血浆、蛋白，尽快补足血容量，纠正低钾低钠等电解质紊乱；(3)早期抗凝:使用低分子肝素钠5000IU，皮下注射，1次／12h，连续7d。
(4)早期改善微循环；(5)积极支持脏器功能：早期快速扩容。
8.护理诊断1)高热休克：与机体热调节功能障碍有关2)有体液不足的危险：脱水与中暑衰竭引起血容量不足有关3)有皮肤受损的危险：与意识不清、烦躁有关4)潜在并发症：DIC 肾衰竭肝衰竭9.护理措施1)一般护理(1)保持病人舒适卧位，头偏向一侧，迅速清除口腔及呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，遵医嘱给予吸氧或开放气道。
(2)心电监护，密切监测病人血压、呼吸、心率变化，血压维持在收缩压12kPa以上。
如有异常及时通知医生。
(3)观察病人意识精神状态，观察病人瞳孔对光反射情况。
观察面部表情、语言表达确定病人意识情况。
(4)高热抽搐病人，做好保护性约束，防止坠床碰伤，必要时床边备开口器和舌钳以防舌咬伤。
(5)静脉输液，纠正水电解质紊乱。
心肾功能不全者控制补液总量和速度，注意出入量，注意水电解质酸碱平衡。
(6)加强皮肤护理，高热病人降温治疗过程中会大量出汗，要及时更换衣物，要注意皮肤清洁卫生和床单被子平整干燥。
定时翻身以防压疮。
2)对症护理(1)物理降温a.环境降温：将病人安置于装有空调的监护室，室温控制在20℃～24℃。
b.体表降温：应用亚低温治疗仪，将病人置于冰毯上，冰帽戴于头部；在头、颈、腋窝、腹股沟等浅表大血管走行处放置冰袋；必要时用冷水浸湿大毛巾覆盖病人全身，但以不引起寒战为宜；或用加入少量乙醇的冷水全身擦浴，边擦边按摩皮肤，使周围血管扩张，以促进血液循环，加强散热。
c.日射病用冰袋冷水湿敷头部。
d.体内降温：4℃～10℃10％葡萄糖盐水1000mL给病人灌肠，或注入胃内，加速传导散热。
(2)在物理降温的同时配合药物降温，氯丙嗪、地塞米松、人工冬眠。
氯丙嗪在滴注时应注意观察血压变化情况，若血压明显下降，应减速或停药，防止体位性低血压。
(3)尽快做好留置导尿，留取尿标本并及时送检。
观察记录每小时尿量、尿色，并严密监测24小时出入量。
预防肾衰竭。
10.健康宣教：1) 高温天尽量在室内活动，外出做好防晒工作，准备防暑药物，避开中午时段，合理安排工作和休息。
室内高温要注意通风降温。
2)注意补水，每天喝1.5至2升水。
出汗较多时可适当补充一些盐水。
不要喝含酒精、咖啡因类饮料。
应少量多次饮水。
3)保持充足睡眠，注意休息。
4)穿着质地轻薄、宽松和浅色的衣物。
利于吸汗，加强热量的散发，减少热量，身体暴露的部位注意涂防晒霜。
二、知识回顾1、定义中暑（heatstroke）是指在高温和热辐射的长时间作用下，机体体温调节障碍，水、电解质代谢紊乱及神经系统功能损害的症状的总称。
2010年7月，中暑被列入了国家法定职业病目录。
2、症状以出汗停止因而身体排热不足、体温极高、脉搏迅速、皮肤干热、肌肉松软、虚脱及昏迷为特征的一种病症,由于暴露于高温环境过久而引起身体体温调节机制的障碍所致。
3、常见的诱因除了高温、烈日曝晒外，工作强度过大、时间过长、睡眠不足、过度疲劳等均为常见的诱因。
4、分类（一）先兆中暑：是患者在高温环境中劳动一定时间后，出现头昏、头痛、口渴、多汗、全身疲乏、心悸、注意力不集中、动作不协调等症状、体温正常或略有升高。
（二）轻症中暑：除有先兆中暑的症状外,出现面色潮红、大量出汗,脉搏快速等表现，体温升高至38.5℃以上。
（三）重症中暑：1）循环衰竭型：以眩晕昏倒、冷汗、血压偏低为主2）痉挛型：四肢骨骼肌痛性痉挛伴有明显失水3）日射型：剧烈头痛、头晕、呕吐甚至昏迷、惊厥4）高热型：以高热（肛温40℃）、神志模糊、谵妄为主临床上往往四型症状混合出现，而发病时所处环境温度、湿度及辐射程度不可忽视。
5、发病机理当体温高于41℃时，酶发生变性，线粒体功能障碍，细胞膜不稳定，氧依赖的代谢途径受到破坏，此时常并发多器官功能障碍。
炎热造成的细胞损伤其结果是横纹肌溶解、心力衰竭、心律失常、血管扩张、低血压、急性肾衰、细胞毒性脑水肿、ARDS、胃肠道出血和急性肝功能衰竭。
6、物理降温定义物理降温是采用物理的方法使体温下降，是基础护理的重要组成部分。
物理降温有局部和全身冷疗两种方法。
1）局部冷疗采用冰袋、冰囊、冰帽机，通过传导方式散热；冰袋和冰囊降温法患者体温在38.5℃以上，可用冰袋或者冰囊降温法。
部位：前额、颈部、腋窝、腹股沟及腘窝等血管丰富处。
时间：每次放置时间不超过30分钟，以免局部冻伤或产生继发效应。
长时间使用者，休息60分钟后再使用，给予局部组织复原时间。
注意观察局部皮肤变化，每10分钟查看一次局部皮肤颜色，病人局部皮肤无发紫、麻木及冻伤发生。
使用冰袋降温要经常更换部位，防止冻伤。
腋下冰袋降温后，腋温的测量不宜在50分钟内进行。
使用过程中，检查冰块融化情况，及时更换与添加。
冰袋完整、无漏水，布套干燥。
2）全身冷疗可采用温水擦浴、乙醇擦浴、控温毯方式，达到降温目的。
7、物理降温的注意事项1）对冷敏感的病人应用温水擦浴，不宜使用其他任何物理方法降温。
2）降温效果观察:监测肛温；观察末梢循环；血压下降低于80mmHg停止降温。
3）监测脉搏、呼吸、血压、神志、皮肤出汗情况。
观察与高热同存的其他症状，如寒战、大汗、咳嗽、呕吐、腹泻、出疹或出血。
对有出血倾向皮疹、皮下出血点及伴有皮肤性损害的病人禁用酒精擦浴，特别是白血病患者，酒精擦浴往往会导致出血症状加重。
4）擦浴时禁擦胸前区、腹部、后颈部和足底等处，以免引起不良反应。
5）使用冰块降温要经常更换部位，防止冻伤。
腋下冰袋降温后，腋温的测量不宜在50分钟内进行。
应用医用冰毯降温的病人，探头应放在腋中线与腋后线中间为宜。
(1)枕后、耳廓、阴囊处：用冷易引起冻伤。
(2)心前区：用冷可导致反射性心率减慢、心房纤颤或心室纤颤及房室传导阻滞。
(3)腹部：用冷易引起腹泻。
(4)足底：用冷可导致反射性末梢血管收缩影响散热或引起一过性冠状动脉收缩。
8、夏季如何防止中暑1）喝水及稀释的电解质饮料；2）保证充足睡眠；3）慢慢地适应气温的转变；4）及时散热；5）留意体重变化；6）外出戴帽子，外出不要打赤膊；7）多吃各种瓜类，多吃凉性蔬菜，多吃苦味菜；8）多洗澡。
三、讨论1、冬眠疗法包括哪些药物及如何分期？如何做好人工冬眠期间的护理?答：1)冬眠疗法:人工冬眠包括冬眠Ⅰ号和冬眠Ⅱ号。
冬眠Ⅰ号：氯丙嗪50mg、异丙嗪50mg、哌替啶100mg加NS至20ml。
冬眠Ⅱ号：氯丙嗪50mg、异丙嗪50mg加NS至20ml。
婴幼儿及呼吸抑制者用冬眠Ⅱ号，冬眠Ⅰ号中的哌替啶可抑制呼吸中枢。
2)冬眠疗法分为三期（1）诱导期：用药5-10分钟后至沉睡，经过2-4小时体温在35-36℃。
（2）冬眠期：安静沉睡，面色红润，R、P、BP稳定，体温35-36℃。
（3）恢复期：患者病情平稳后停用冬眠药物，逐渐撤出冰袋，渐体温恢复，意识清醒。
3）冬眠疗法的护理（1）冬眠期间专人看护，不可离开防止出现意外。
（2）诱导期：进入冬眠状态之前病情变化最多，患者可出现烦躁、高热、惊厥、呼吸抑制，也可因为剂量不足出现寒冷反应。
（3）冬眠期：表面平稳，但是往往咽喉反射消失，吞咽反射也消失，需加强呼吸道管理，颌部肌肉松弛出现舌后缀，可用口咽管。
注意预防压疮，观察有无尿潴留情况。
（4）恢复期：患儿可能出现瞻望、躁动。
大约4-6小时消失，在此期间加强看护，防止意外。
2、该患者为昏迷状态，作为当班护士如何观察患者的脱水情况？如何为患者进行早期的液体复苏？答：1）患者重度脱水，常表现脉搏细速、心率>150次／min、血压偏低、血细胞压积>45%，血红蛋白>150g／L、无尿。
表明血液浓缩，血容量明显减少。
在排除心功能不全的情况下，应予早期快速扩容，开放多路静脉通道或中心静脉置管。
2）用晶体复方林格氏液，以1000～1500 ml／h的速度输入体内，最好在前 4 h 内输入丢失量的1／3～1／5，约3000～5000 ml，在第一个24 h补足体液丧失的量。
重症中暑的失水相对于慢性消耗性疾病的失水对器官的损伤更危急，应高度重视早期液体复苏的重要性与必要性。
为使补液更为精确，应监测中心静脉压(CVP)指导补液。
3、重症中暑使用冰水物理降温时的注意事项有哪些？答：1）使用冰水敷擦的部位有：头、颈、腋窝、肘部、腹股沟。
用加入少量酒精（5%-10%）的冰水或冷水擦拭全身皮肤。
上肢擦拭顺序为：自侧颈-肩-上臂外侧-手背；自侧胸-腋窝-上臂内侧-肘窝-手心。
背部擦拭顺序为：自颈下至臀部。
膝关节后等大血管走行处放置冰袋。
下肢擦拭顺序为：自髂骨沿大腿外侧至足背；自腹股沟沿大腿内侧至足内踝；自臀下沿大腿后侧经腘窝至足跟。
2）使用冰水浸浴：病人采用半坐卧位，浸于含有碎冰块，水温在15-16度的冷水中，水面不超过病人的乳头平面。
并随时控制水温，保持在15-16度；浸浴每10-15分钟应将病人抬离水面，测肛温一次，一般可在20分钟内体温下降2-4度，如肛温下降到38度时，即停止浸浴。