急性胰腺炎诊治
囊肿经过3 个月仍不吸收者, 行ERCP 检查,明确假性囊肿与主胰管的关系。
胰腺脓肿 胰腺及胰外侵犯区经 临床及CT 证实确有脓 肿形成者,手术同假性 囊肿，但是多用外引流。 小肠外瘘 十二指肠或空肠瘘可 采用持续双腔管低压负 引流,有自愈的可能。
发病44d 十二指肠瘘
1月后
结肠瘘 宜行近端造瘘以减轻胰周病灶的感染,后期行结肠造 瘘还纳
(4)败血症( T > 38.5 ℃、WBC > 16.0 ×109/L 、剩余碱≤4 mmol/ L ,持续48 h ,
血/ 抽取物细菌培养阳性 (5)全身炎症反应综合征( T > 38.5 ℃、WBC > 12.0 ×109/
L 、剩余碱≤2.5 mmol/ L ,持续48 h ,血/ 抽取物细菌培养阴性)
重症急性胰腺炎病程分期
急性反应期 自发病至2 周左右,常可有休克、呼吸功能衰竭、肾功能
衰竭、脑病等主要并发症。
全身感染期 2 周～2 个月左右,以全身细菌感染、深部真菌感染(后 期)或双重感染为其主要临床表现。 残余感染期 时间为2～3 个月以后,主要临床表现为全身营养不良,存 在后腹膜或腹腔内残腔,常常引流不畅,窦道经久不愈,伴有消 化道瘘
术止血是必要的。缝扎止血是最常用且较易
成功的方法,但缝扎一定是在未受感染或腐蚀
的血管,甚至是出血血管主干起始部如脾动脉 乃至腹腔干
胰腺特异性治疗
抗胰腺分泌药：生长抑素和奥曲肽及其类似物对AP并发症 发生率及死亡率的影响，临床研究结果不尽一致，故不建 议应用
Journal of Gastroenterology and Hepatology (2002) 17 (Suppl.) S15–S39
抗蛋白酶类药物：研究表明预防性使用加贝脂
（gabexate mesilate）等抑酶制剂能防止ERCP后的并发 AP。meta分析的研究表明，该药能减少AP的全身并发症 及转手术率，但不减少死亡率。
血小板活化因子拮抗剂：小规模双盲随机前瞻性试验研
究表明血小板活化因子拮抗剂Lexipafant对AP有良好的 效果，并有双盲随机前瞻性试验研究证实该药能降低AP
的死亡率，但有较多的研究未能证实这种疗效，不建议
常规应用
预防性使用抗生素
并发感染是SAP死亡的重要原因，有胰腺坏死存在就应预 防感染。
在抗生素使用上，推荐有胰腺坏死者使用亚胺培南（泰能） 500mg，3/日，共2周。预防性使用广谱抗生素要注意病原菌 的改变。
Imipenem (泰能）选择性消化道去污染(SDD) Cefuroxime （优乐新，头孢呋辛钠） CEFTAZIDIME（头孢他定）Amikacine（丁胺卡那霉素）， METRONIDAZOLE（甲硝唑) OFLOXACIN(氧氟沙星) ; Pefloxacin(培氟沙星)
急性胰腺炎的诊治进展
Management of Acute Pancreatitis
吕文平
急性胰腺炎的临床困惑
重症急性胰腺炎手术还是保守治疗，
检查费 14.1％ 治疗费 14.1％
？
药物费 67.4％
手术时机？
施他宁、善宁等是必须应用药物吗？ 抗生素预防感染是必须的吗？ 胃肠减压是必须的吗？ 肠内营养和肠外营养？时机？ 如何评估胰腺炎严重程度？ 如何降低患者的医疗费用？
警惕深部真菌感染,选用氟康唑或两性霉素B。
注意有无导管相关性感染。
加强全身支持治疗。
残余感染期的治疗原则
通过造影明确感染残腔的部位、范围及毗邻关
系,注意有无胰瘘、胆瘘及消化道瘘存在。
强化支持疗法,加强肠内营养,改善营养状况。
及时作残腔扩创引流。
局部并发症的处理
胰腺假性囊肿
囊肿小于6cm ,无症状,不作处理,随访观察;若出现压迫症状,或体积增大可 先行经皮穿刺引流术; 若继发感染则需行外引流术; 囊肿大于6cm ,作B 超、CT、MRI 检查证实确实无感染坏死组织者,可作经 皮穿刺引流术。 作内引流术（开腹或腹腔镜和内镜下胃、空肠囊肿内引流、内镜破裂胰管 支架臵入）
暴发性胰腺炎治疗（1）
补充血容量、血流动力学监测。迅速恰当的扩容至关重要 ,每天补液量往
往应超过5～6L ,特别是补充胶体液及血浆代用品要占到总入量的1/ 3 左右,
纠正低氧血症: 应早期给与持续正压辅助通气，纠正低氧血症,如经过4～
6h 治疗,呼吸频率仍快,缺氧不改善,应尽早行气管插管呼吸机支持, 吸入低 浓度氧( < 40 %) ,呼吸机的使用应“早上早下”
入院24小时评估
①临床评估；②Glasgow评分；③CRP>150mg/L；④有否器官衰竭 入院48小时 ①临床评估；②Glasgow评分；③CRP>150mg/L；④有否器官衰竭
APACHEⅡ＝A+B+C
Ranson标准
入院时①年龄＞55岁；②WBC＞16×109/L；③血糖＞ 11mmol/L；④LDH＞350U/L；⑤AST＞250U/L 入院48h内①HCT下降10个百分点；②BUN升高＞ 18mmol/L；③PaO2＜8.0kPa；④碱缺失＞5mmol/L；⑤ 血清钙＜2.0mmol/L；⑥估计液体丢失＞6L
(PAE) 。近期成功率为67 %～100 % ,而近半数病人可能 发生再出血,总体病死率为19 % 。
PAE对假性胰腺囊肿内动脉瘤破裂出血的成功率高,部分
病例可达到永久性止血的目的。PAE 对于感染性动脉瘤 止血效果差,多数病例即使是临时止血后在短期内也可能 再出血
对于PAE 止血失败或止血后复发出血者,手
1.“IAP Guidelines for the Surgical Management of Acute
Pancreatitis ”
国际胰腺病学联合会（2002 年德国海德堡） 2.“ Guidelines for the management of acute pancreatitis” 世界胃肠病大会颁布 (2002 年,泰国曼谷)
镇静、解痉、止痛处理。不推荐应用吗啡或胆碱能受体拮抗剂
营养支持
在非手术治疗过程中,若怀疑有感染时,则CT引导下细针 穿刺术(FNA) ,判别胰腺坏死及胰外侵犯是否已有感染。 对临床上体温≥38 ℃,白细胞≥20 ×109/ L 和腹膜刺激征 范围≥2 个象限者,或CT 上出现气泡征,或细针穿刺抽吸物 涂片找到细菌者,均可判为坏死感染。
腹腔内大出血
腐蚀性假性动脉瘤主要为假性胰腺囊肿囊内腐蚀性假性动
脉瘤破 术中和术后出血 腹腔内出血并消化道出血 感染性动脉瘤破裂的病死率为33.3
其他：如凝血功能异常引起的出血
腹腔内大出血治疗
就紧急止血而言,最有效的方法是经皮出血动脉栓塞术
高脂血症胰腺炎限制脂肪乳或应用中链TG，低剂量肝素和胰岛素可以减低 血脂
暴发性胰腺炎(fulminate AP)
SAP 患者发病后72 h 内出现下列之一者:
(1)肾功能衰竭(血清肌酐> 176.8 μmol/ L) 、
(2)呼吸衰竭PaO2 ≤60 mmHg 、 (3)休克(收缩压≤80 mm Hg ,持续15 min) 、 (3)凝血功能障碍[PT时间延长和(或) 部分凝血活酶时间> 45 s ]
常见病因
胆囊结石:30－60％ 胆道微结石 酒精：30％左右
高脂血症：血TG值≥11.30mmol/ L ,或血TG值5.65～11.30mmol/ L ,但
血清呈乳状,可诊断为“高脂血症性胰腺炎”. ;如同时存在引起高TG血症 的继发性因素或其他家族性脂蛋白异常,则有助于诊断。血TG< 5.65mmol/ L 者,即使其TG高于正常范围,也可排除HL 性AP
增强CT严重程度指数
影 像 所 见 CT分期 A：正常胰腺 B:局部或弥漫性胰腺肿大 C:加上胰周炎症改变 D:加上单个液体积聚 E:加上2个积液或胰内或胰周出现气体 胰腺坏死区域 O ≤1/3 1/3～1/2 ＞1/2 积分 0 1 2 3 4 0 2 4 6
CTSI 8分
CTSI=CT分期＋坏死区域
SAP病人应给予全胃肠外营养或肠内营养。目前，英国或欧洲大陆更趋向于 对此类病人给予早期肠内营养。病程的第3或4天，经内镜或在X线引导下给病 人臵入鼻空肠管，并给予半量要素饮食。浓度大致为4.184 J/ml，如能耐受， 逐渐增量至全能营养配方。 肠内营养不能耐受者应用全胃肠外营养，2000－5000kcal，50－60％糖， 15－20％蛋白和20－30％脂肪乳
糖皮质激素:对循环不稳定者, 可用氢化考的松, 先给予200mg , 再持续给
药0.16mg/ (kg· h) ,一般应用5～7d。
早期血滤 早期预防性应用抗生素
暴发性胰腺炎治疗（2）
腹腔间室综合征:球腹征（CT前后径/横径>0.8)；腹腔内压力如大于
20cmH2O ,同时伴有心输出量减少或进行性少尿,在气道峰值压正常或 增高的情况下出现缺氧,即可明确ACS 诊断。简单的膀胱测压方法可间 接反映腹腔内压力。 ACS 分两型,一型以腹腔积液为主,系膜、网膜及后腹膜水肿, 早期经腹腔镜引流或者穿刺冲洗引流,剖腹手术减压效果肯定,但应充 分敞开腹腔,可用肠外营养的3L 袋等缝合于腹壁切口两侧筋膜暂时关 闭腹腔,腹腔高压缓解后应尽早关闭腹腔（有争议）。 另一型为肠麻痹、胃肠道积气所致,对此型ACS 应重视恢复胃肠道功能 的治疗。 禁食、胃肠减压,应用H2受体拮抗剂、制酸剂等
多器官功能不全者,应及时进行腹腔引流。
引流方法可以采用剖腹引流,也可以作腹腔灌 洗引流或通过腹腔镜作引流术。
全身感染期的治疗原则
有针对性选择敏感的、能透过血胰屏障的抗生 素,如:喹诺酮类、头孢他啶或亚胺培南等。 结合临床征象作动态CT 监测,明确感染灶所在
(完整版)急性胰腺炎诊治指南
• （2）SIRS：符合以下表现中的2项以上可以诊断 • 体温>38〫C或<36〫C • 心率>90次/分 • 呼吸频率>20次/分，或PCO2<32mmHg • WBC<4 X 109/L或>12 X 109/L。 • SIRS持续存在将会增加发生器官功能衰竭的风险。
• （三）其它术语
• 1、急性胰周液体积聚：发生于病程早期，表现为 胰腺内、胰周或胰腺远隔间隙液体积聚，并缺乏 完整包膜，可单发或多发。
• 2、急性坏死物积聚：发生于病程早期，表现为液 体内容物，包含混合的液体和坏死组织，坏死物 包括胰腺实质或胰周组织的坏死。
• 3、胰腺假性囊肿：有完整非上皮性包膜包裹的液 体积聚，内含胰腺分泌物、肉芽组织、纤维组织 等，多发生于AP起病4周后。
• 3、经临床、影像学及生化等检查，不能确定病因 者，为特发性。
三、AP病因调查
• 1、详细询问病史：包括家族史、既往史、乙醇摄 入史、药物使用史等，计算体重指数BMI。
• 2、基本检查：包括查体、血淀粉酶、脂肪酶、肝 功、电解质、血糖、血脂、血钙、腹部B超等。
• 3、进一步检查：病毒、自身免疫、肿瘤标志物、 增强CT、ERCP或MRCP、超声内镜、壶腹乳头 括约肌测圧流程
• （一）AP临床表现 • 1、腹痛：是主要症状，位于上腹部、向背部放射，
多为急性发作、呈持续性，少数无腹痛，可伴恶 心、呕吐。 • 2、发热：常源于SIRS、坏死胰腺组织继发感染。 • 3、黄疸：常见于胆源性胰腺炎。 • 4、体征：腹部压痛、腹膜刺激征、腹水、cullen 征、grey-turner征。部分出现左侧门脉高压、脾 肿大。罕见横结肠坏死。
急性胰腺炎诊治指南
急性胰腺炎诊治指南胰腺炎简介胰腺炎（Pancreatitis）是胰腺各种疾病的总称，是指胰腺内的消化酶被激活并开始消化胰腺自身组织所引起的炎症。
急性胰腺炎（Acute Pancreatitis）是指胰腺突然出现剧烈的上腹部疼痛和炎症，常伴有消化系统功能障碍和腹部感染。
诊断临床表现急性胰腺炎的临床表现因患者年龄、病情严重程度与既往病史等因素而异。
一般表现为剧烈持续的上腹部疼痛，常放射至后背或肩胛部，可伴有呕吐、发热、恶心、腹胀、腹泻或便秘等消化道症状。
重症急性胰腺炎可表现为毒血症、低血压、脏器功能障碍和多器官功能衰竭等。
检查实验室检查急性胰腺炎时，血清淀粉酶、血清脂肪酶和尿淀粉酶及尿胰蛋白常有明显升高。
此外，还可进行肝功能检查、肾功能检查和电解质测定等常规检查。
影像学检查常用的影像学检查方法是腹部CT、MRI和超声。
治疗药物治疗疼痛控制急性胰腺炎的治疗以缓解疼痛、纠正液体失衡和维护营养代谢为重点。
可以使用阿片类药物如吗啡、芬太尼等减轻疼痛。
但要注意防止用药过量或滥用导致呼吸抑制。
消化酶抑制由于急性胰腺炎的发生是由于胰腺内消化酶受到激活而引起的自身消化，因此可使用抑制消化酶合成或活性的药物，如索磷布仑、奥美拉唑等，以减轻胰腺的自身消化作用。
治疗感染对于有细菌感染或疑似感染的患者，应该使用抗生素来控制胰腺炎和胰腺周围炎症的感染。
介入治疗内镜插管治疗内镜插管逆行胰胆管造影（Endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）可以同时诊断和治疗胆道系统疾病，如胆道梗阻或胆管结石引起的急性胰腺炎。
经皮穿刺引流治疗对有明显胰腺脓肿、腹腔积液或胰瘘的患者，可采用经皮穿刺引流治疗。
手术治疗有些患者需要手术治疗，如胰腺坏死、占位性病变或严重胰腺囊肿等。
饮食急性胰腺炎患者早期宜禁食。
一般情况下，需要快后再进食，并逐渐增加饮食量。
预防预防急性胰腺炎的关键是避免暴饮暴食，控制饮酒，避免过度的体力活动，注意正确使用药物，特别是避免长期或过量的阿片类药物使用。
中国急性胰腺炎诊治指南
对于疼痛较重的患者，应给予 适当的镇痛治疗，以减轻疼痛 ，提高患者舒适度。
预防并发症
注意预防感染、出血、血栓等 并发症的发生，及时发现并处 理异常情况。
监测生命体征
密切监测患者的体温、心率、 呼吸、血压等生命体征，及时 发现并处理异常情况。
饮食调整
根据患者的病情和医生的建议 ，调整饮食结构，避免油腻、 辛辣等刺激性食物。
中国急性胰腺炎诊治指南
汇报人： 2023-12-13
目录
• 急性胰腺炎概述 • 诊断方法与标准 • 治疗方法与策略 • 营养支持与护理 • 预防措施与健康教育 • 指南解读与展望
01
急性胰腺炎概述
定义与发病机制
定义
急性胰腺炎是指胰腺分泌的胰酶在胰腺内被激活，导致胰腺组织自身消化、水 肿、出血甚至坏死的炎症反应。
对医疗机构医护人员进行急性胰腺炎的诊 治培训，提高他们对急性胰腺炎的诊治能 力。
06
指南解读与展望
指南解读：重点内容剖析
急性胰腺炎定义与分类
明确急性胰腺炎的定义、分类 及发病原因，为后续治疗提供 基础。
治疗原则与方法
针对不同病情的急性胰腺炎患 者，提供相应的治疗原则和方 法，包括保守治疗、内镜治疗 和手术治疗等。
尿淀粉酶
尿淀粉酶升高也是急性胰腺炎 的常见表现，但特异性也不高
。
血清脂肪酶
血清脂肪酶升高也是急性胰腺 炎的常见表现，但特异性不高
。
血清正铁血红蛋白
血清正铁血红蛋白升高是急性 出血性胰腺炎的典型表现。
03
治疗方法与策略
保守治疗
禁食与胃肠减压
营养支持
通过禁食和胃肠减压，减少胰液分泌 ，减轻胰腺负担，缓解疼痛和腹胀。
急性胰腺炎的诊治
诊断
急性液体积聚
胰腺坏死
诊断
胰腺假性囊肿
胰腺脓肿
诊断
确定急性胰 + 腺炎
确定MAP + 、 MSAP及SAP
寻找病因
作为急腹症之一，应在患者就诊后48 小时内明确诊断。
诊断
确定急性胰腺炎
一般应具备下列3条中任意2条： 急性、持续性中上腹痛； 血淀粉酶或脂肪酶＞正常值上限3倍 急性胰腺炎的典型影像学改变
诊断
辅助检查 腹部CT：平扫有助于确定有无胰腺炎，胰 周炎性改变及胸、腹腔积液；增强CT有助 于确定胰腺坏死程度，一般应在起病一周左 右进行
诊断
局部并发症 1.急性胰周液体积聚（acute peripancreatic fluid collection，APFC）： 发生于病程早期，表现为胰周或胰腺 远隔间隙液体积聚，并缺乏完整包膜，可以单发或多发。 2.急性坏死物积聚（acute necrotic collection，ANC）： 发生于病程早期，表现为混合有液体和坏死组织的积聚，坏死 物包括胰腺实质或胰周组织的坏死。 3.包裹性坏死（walled-off necrosis，WON）： 是一种包含 胰腺和（或）胰周坏死组织且具有界限清晰炎性包膜的囊实性 结构，多发生于AP起病4周后。 4.胰腺假性囊肿（pancreatic pseudocyst）： 有完整非上皮 性包膜包裹的液体积聚，起病4周后假性囊肿的包膜逐渐形成。 以上每种局部并发症存在无菌性及感染性两种情况。其中ANC 和WON继发感染称为感染性坏死（infected necrosis）。
分类
1．轻症急性胰腺炎（ mild acute pancreatitis，MAP）： 占AP的多数，不伴有器官功能衰竭及局部或全身并发症，通常 在1—2周内恢复，病死率极低。
急性胰腺炎诊治
胰腺组织坏死
疾病恶化
治疗改善
CT/B超引导下穿刺 感染 无感染 外科治疗
AP的手术治疗
• 既往对于SAP提倡早期手术引流，现绝大部分胰腺炎仅需 保守治疗。 • 当胰腺及胰周坏死合并感染是外科治疗的指征，无菌性坏 死积液无症状者无需手术治疗。 • 伴有胃肠道压迫症状者（腹腔间隔室综合征）往往需要外 科干预。现有的国内外指南均就延迟手术原则达成了共识。 • 一般认为，理想的手术时机是发病4周以后。无菌性坏死 伴胃肠道压迫症状影响肠内营养或进食时，可先行PCD （经皮穿刺腹腔引流）,延缓手术时机。感染性坏死也可先 行PCD缓解感染中毒症状，作为手术前的过渡治疗。
抗生素应用
• 对于非胆源性AP不推荐预防性使用抗生素， 研究证实，预防性应用抗生素不能显著降 低病死率。 • 胆源性MAP或伴有感染的MSAP和SAP应常规 使用抗生素。 • 推荐使用碳青霉烯、第三代头孢+抗厌氧菌、 喹诺酮+抗厌氧菌的降阶梯疗法，疗程7-14 天
全身并发症的处理
• SIRS是急性胰腺炎的常见全身并发症，推荐 发生SIRS时早期应用乌司他丁或糖皮质激素， CRRT能很好地清除血液中炎性介质，同时 调节体液，电解质平衡等，因而推荐早期 应用于AP并发的SIRS
补液
• AP一经诊断应立即开始进行控制性液体复 苏，可分为快速扩容和调整体内液体分布2 阶段。 • 补液量包括基础需要量和流入组织间隙的 液体量。应注意输注胶体、晶体、补充微 量元素、维生素。
镇痛
• 疼痛剧烈时考虑镇痛治疗。在严密观察病 情下可注射盐酸哌替啶（杜冷丁）。
• 不推荐应用吗啡或胆碱能受体拮抗剂，如 阿托品，654-2等，因前者会收缩奥狄括约 肌，后者则会诱发或加重肠麻痹。
急性胰腺炎诊治指南
1、急性胰腺炎诊治指南1、急性胰腺炎定义多种病因引起的胰酶激活；胰腺局部炎症反应为主要特征伴或不伴有其它器官功能改变的疾病；大多数患者的病程呈自限性。
2、临床用术语急性胰腺炎（acute pancreatitis, AP）3、轻症急性胰腺炎（mild acute pancreatitis, MAP）4、重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）5、急性胰腺炎诊断标准6、临床上表现为急性、持续性腹痛7、血清淀粉酶活性增高大于／等于正常值上限3倍8、影像学提示胰腺有／无形态改变排除其它疾病者9、轻症急性胰腺炎（MAP）具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变无器官功能障碍或局部并发症对液体补充治疗反应良好Ranson评分＜3，或APACHE-Ⅱ评分＜8 CT分级为A、B、C 5、重症急性胰腺炎诊断（SAP）急性胰腺炎的临床表现和生化改变，具下列之一者：局部并发症（胰腺坏死，假性囊肿，胰腺脓肿）器官衰竭Ranson评分≥3，APACHE-Ⅱ评分≥8CT分级为D、E6、暴发性胰腺炎（fulminate pancreatitis ）SAP患者发病后72小时内出现下列之一者肾功能衰竭（血清Cr＞2.0mg/dL 176.8umol/L）呼吸衰竭（PaO2≤60mmHg）休克（收缩压≤80mmHg，持续15分钟）凝血功能障碍（PT＜70%、和／或APTT＞45秒）败血症全身炎症反应综合征（SIRS）7、临床上不再使用病理性诊断名词急性水肿性胰腺炎急性坏死性胰腺炎急性出血坏死性胰腺炎急性出血性胰腺炎急性胰腺蜂窝炎8、临床上急性胰腺炎诊断应包括病因诊断分级诊断并发症诊断例如：急性胰腺炎（胆源性、重型、ARDS）急性胰腺炎（胆源性、轻型）9、急性胰腺炎临床分级诊断Ranson’s标准CT分级临床科研用，须同时满足APACHE-II积分和CT分级10、其它术语急性液体积聚（acute fluid collection）胰腺坏死（pancreatic necrosis）假性囊肿（pseudocyst）胰腺脓肿（pancreatic abscess）11、急性液体积聚发生于病程早期胰腺内或胰周胰腺远隔间隙液体积聚12、胰腺坏死增强CT检查有无生命力的胰腺组织或胰周脂肪组织13、假性囊肿完整非上皮性包膜包裹的液体积聚内含胰腺分泌物、肉芽组织、纤维组织等多发生于急性胰腺炎起病4周以后14、胰腺脓肿胰腺内或胰周的脓液积聚外周为纤维囊壁15、急性胰腺炎病因常见病因:胆石症(包括胆道微结石)、酒精、高脂血症其他病因:SOD、药物和毒物、ERCP术后、十二指肠乳头旁憩室、外伤性、高钙血症、腹部手术后、胰腺分裂、壶腹周围癌、胰腺癌、血管炎、感染性(柯萨奇病毒，腮腺炎病毒，HIV，蛔虫症)、自身免疫性(系统性红斑狼疮，干燥综合征)、α1-抗胰蛋白酶缺乏症等特发性：经临床与影像、生化等检查，不能确定病因者16、急性胰腺炎病因调查病史：家族史、既往病史、酒精摄入史、药物史等，体重指数（BMI）基本检查：血清淀粉酶、肝功能、血脂、血糖、血钙，腹部B超深入检查：病毒测定、自身免疫标志物测定、肿瘤标记物测定（CEA、CA19-9）；CT扫描、ERCP／MRCP、EUS、壶腹乳头括约肌测压、胰腺外分泌功能检测等17、急性胰腺炎临床表现腹痛是急性胰腺炎的主要症状，位于上腹部，常向背部放射，多为急性发作，呈持续性，少数无腹痛，可伴有恶心、呕吐发热常源于急性炎症、坏死胰腺组织继发感染、或继发真菌感染，发热、黄疸者多见于胆源性胰腺炎18、AP的全身并发症心脏：心动过速和低血压，或休克肺：肺不张、胸腔积液和呼吸衰竭肾：少尿和急性肾功能衰竭神经系统：耳鸣、复视、谵妄、语言障碍及肢体僵硬，昏迷等胰性脑病表现并发症可发生于起病后早期，也可发生于疾病恢复期19、急性胰腺炎的体征轻症：仅有腹部轻压痛重症：腹膜刺激征，腹水，Grey-Turner征，Cullen征少数：因脾静脉栓塞出现门静脉高压，脾脏肿大罕见横结肠坏死，假性囊肿形成可触及肿块20、急性胰腺炎的血液检查血清酶学检查血清淀粉酶、血清脂肪酶活性血清标志物C反应性蛋白(CRP)，发病后72小时CRP＞150 mg/L提示胰腺组织坏死可能IL-6水平－增高提示预后不良21、急性胰腺炎的影像学诊断B超：发病初期24～48 h行检查CT 作为诊断AP的标准影像学方法增强CT(CE-CT) 或作动态增强CT检查AP发病72 h后，为CT检查的最佳时机，不提倡入院急行CT检查2005年加拿大蒙特利尔22、CT扫描严重程度分级A级：正常胰腺B级：胰腺实质改变，局部或弥漫的腺体增大C级：胰腺实质及周围炎症改变，胰周轻度渗出D级：除C级外，胰周渗出显著，胰腺实质内或胰周单个液体积聚E级：广泛的胰腺内、外积液，包括胰腺和脂肪坏死，胰腺脓肿A －C级：临床上为轻型急性胰腺炎D－E级：临床上为重症急性胰腺炎23、CT扫描严重程度分级24、AP 诊断中的几个注意点必须强调临床表现在诊断AP 中的重要地位临床上不再应用“中度急性胰腺炎”，或“重症急性胰腺炎倾向” 部分急性胰腺炎患者从“轻症急性胰腺炎”转化为“重症急性胰腺炎” 必须对病情作动态观察除Ranson 指标、APACHE-Ⅱ指标外，其他有价值的判别指标有：体重指数超过28 kg/m2、胸膜渗出、72 h 后CRP ＞150 mg/L ，并持续增高等均为临床上有价值的严重度评估指标。
急性胰腺炎患者的诊治与急诊处置流程
2 中度急性胰腺炎
患者症状明显，腹痛较剧烈，伴有 腹胀、恶心、呕吐等，血清淀粉酶 和脂肪酶升高，并有轻度器官功能 障碍，如呼吸困难、心动过速等， 需住院治疗。
3 重症急性胰腺炎
患者症状严重，腹痛剧烈，伴有腹 胀、恶心、呕吐、呼吸困难等，血 清淀粉酶和脂肪酶明显升高，并有 明显器官功能障碍，如呼吸衰竭、 循环衰竭、肾功能衰竭等，需要进 行重症监护。
急性胰腺炎患者的手术适应证
坏死性胰腺炎
坏死性胰腺炎患者病情进展迅速 ，感染风险高，保守治疗效果差 ，需尽早手术治疗。
感染性休克
感染性休克患者往往病情危重， 保守治疗效果不佳，需及时手术 干预。
持续性腹痛
持续性腹痛伴有明显腹胀，伴有 明显腹壁压痛，伴有明显反跳痛 ，保守治疗效果不佳，需考虑手 术治疗。
急性胰腺炎的严重程度评估
急性胰腺炎的严重程度评估是制定治疗方案和预后判断的重要依据。 常见的评估指标包括：Ranson评分、APACHE II评分、BISAP评分等。 Ranson评分根据入院时和48小时内的临床表现和实验室指标进行评分，分数越高，病情越重。 APACHE II评分则根据患者的生理指标进行综合评分，评分越高，病情越重。 BISAP评分是一种简便易行的评分方法，根据入院时的几个关键指标进行评分，分数越高，病情越重。 除了评分之外，临床医生还需要根据患者的临床表现、影像学检查结果等综合判断病情严重程度。
适度运动
患者应根据自身情况，适度运 动，避免过度劳累，保持心情 舒畅，有利于康复。
健康管理
建议患者使用健康管理APP， 记录日常饮食、运动、睡眠等 情况，及时发现问题，并与医 师沟通。
急性胰腺炎患者的随访管理
1 1. 评估恢复情况
2 2. 监测并发症
2024版《急性胰腺炎诊治最新指南》正式发布
2024版《急性胰腺炎诊治最新指南》正式发布前言急性胰腺炎（Acute Pancreatitis, AP）是一种常见的消化系统疾病，其病因复杂，临床表现多变，病程进展迅速，严重者可能导致胰腺坏死、感染、多器官功能障碍甚至死亡。
为了提高我国急性胰腺炎的诊治水平，规范临床实践，我国消化病学分会组织专家编写了《急性胰腺炎诊治最新指南》（以下简称《指南》）。
本《指南》的发布旨在为临床医生提供最新的诊断和治疗建议，以提高急性胰腺炎的诊疗质量，改善患者预后。
主要更新内容诊断1. 提高了对急性胰腺炎的病因识别和分类准确性，强调了遗传性胰腺炎、慢性胰腺炎急性发作等特殊类型的识别。
2. 推荐采用淀粉酶、脂肪酶等生物标志物联合影像学检查进行诊断，提高了早期诊断的准确性。
3. 强调了血清脂肪酶测定在急性胰腺炎诊断中的重要性，特别是在病后48-72小时内的诊断价值。
治疗1. 推荐采用个体化治疗策略，根据患者的病情严重程度、病因及并发症风险制定治疗方案。
2. 强调了早期液体复苏和营养支持的重要性，以改善患者的预后。
3. 更新了抗生素的使用指征，推荐在疑似感染性胰腺坏死患者中使用抗生素。
4. 推荐对有高危因素的患者进行手术治疗，如胰腺坏死、胰腺脓肿、胆道梗阻等。
5. 提出了急性胰腺炎患者心血管事件风险的管理策略，以降低心血管并发症的发生。
并发症的防治1. 强调了重症急性胰腺炎患者床旁超声、CT等影像学检查的重要性，以早期发现并干预并发症。
2. 推荐对胰腺坏死、胰腺脓肿等并发症进行早期识别和积极处理，以降低病死率。
3. 提出了急性胰腺炎患者胰腺假性囊肿的处理策略，包括内镜下介入和外科手术治疗。
随访与评估1. 推荐对急性胰腺炎患者进行长期随访，以评估疾病复发和慢性胰腺炎的风险。
2. 强调了生活方式的调整，如戒烟、限制饮酒、保持健康饮食等，以降低急性胰腺炎的复发风险。
结语2024版《急性胰腺炎诊治最新指南》的发布，将为我国急性胰腺炎的诊断和治疗带来新的理念和实践指导。
急性胰腺炎诊治指南
（5）胰性脑病：是AP的严重并发症之一， 可表现为耳鸣、复视、谵妄、语言障碍、 肢体僵硬、昏迷等，多发生于AP早期。
（二）辅助检查 1、血清酶学检查：强调血淀粉酶的临床意义， 尿淀粉酶仅做参考，血淀粉酶的高低与病情严 重程度不呈相关性。血淀粉酶持续升高应注意 病情反复、并发假性囊肿或脓肿，疑有结石或 肿瘤、肾功能不全、高淀粉酶血症等。血脂肪 酶测定具有重要的临床意义，与疾病的严重程 度也不呈正相关。
2、中度AP：具备AP的临床表现和生化改变， 伴有一过性的器官功能衰竭（48小时内自 行恢复），或伴有局部或全身并发症而不 存在持续性的器官功能衰竭（48小时内不 能自行恢复）。对于有重症倾向的AP患者， 要定期监测各项生命体征并持续评估。
3、重度AP：具备AP的临床表现和生化改变， 需伴有持续的器官功能衰竭（持续48小时 以上，不能自行恢复的呼吸、循环、肾脏 功能衰竭，可累及一个或多个器官）。病 死率高达36%~50%，如后期合并感染则病死 率极高。
1、常见病因：胆石症、高甘油三酯血症、 乙醇，胆源性仍是我国主要病因，高甘油 三酯血症呈上升态势，当甘油三酯 ≥11.3mmol/L时极易发生AP，而当甘油三 酯≤5.65mmol/L时，发生AP的危险性减少。
2、其它病因：壶腹乳头括约肌功能不良、 药物、毒物、外伤性、高钙血症、血管炎、 先天性、肿瘤性（壶腹周围癌、胰腺癌）、 感染性（柯萨奇病毒、腮腺炎病毒、HIV、 蛔虫病）、自身免疫性疾病（SLE、干燥综 合症）、α-抗胰蛋白酶缺乏、及ERCP术后 等。
（三）AP的诊断体系 1、AP的诊断标准：与AP符合的腹痛（急 性、突发、持续、剧烈的上腹痛，常向背 部放射）血清淀粉酶或脂肪酶≥3倍正常 上限值增强CT/MRI或腹部超声呈AP影像学 改变。 符合上述三项中的2项可诊断。
急性胰腺炎诊治进展
美国一项研究追踪126例胰腺炎肠内营养患者,均采用鼻空肠管将标准 小肠营养液送至Treitz韧带以下,平均治疗时间为18.9(2.4-111.7)周, 获得极佳的临床效果。 Kumar等则使用鼻胃管与鼻空肠管对照,对两组随机分配的SAP持续缓 慢注入营养液进行肠内营养治疗,结果显示,两组在病死率、手术率、 腹痛复发或加重、腹泻等方面无统计学差异,目前类似研究不多,能否 用鼻胃管替代鼻空肠管还需进一步临床验证。 输注能量密度为4.187Ｊ/ml的要素营养物质,如能量不足,可辅以肠外 营养,并观察患者的反应,如能耐受,则逐渐加大剂量。应注意补充谷 氨酰胺制剂。对于高脂血症患者,应减少脂肪类物质的补充。进行肠 内营养时,应注意患者的腹痛、肠麻痹、腹部压痛等胰腺炎症状和体 征是否平、血常规及肾功能等,以评价机体代谢状况,调整肠内营养的剂 量。
（七）营养支持 MAP患者,只需短期禁食,故不需肠道或肠外营养。SAP患者强调早期肠 内营养：常先施行肠外营养,待病情趋向缓解,则考虑实施肠内营养。 肠内营养容易供给、价廉,与胃肠外营养相比不仅较少发生并发症,而 且可降低病死率,大多数研究采用鼻空肠管进行肠内营养,使营养液避 开十二指肠,以免刺激胰腺分泌。
CT严重程度指数（CTSI）是指CT分级+死范围评分。
2.Ｂ超检查 在发病初期24～48ｈ行Ｂ超检查,可以初步判断胰腺组织形态学变化, 同时有助于判断有无胆道疾病,但受AP时胃肠道积气的影响,对ＡＰ不 能做出准确判断。
七、诊断与鉴别诊断
1.诊断标准 诊断急性胰腺炎一般需以下3点中的2条:(1)具有急性胰腺炎特征性 腹痛；(2)血清淀粉酶和(或)脂肪酶≥正常值上限3倍；(3)急性胰腺 炎特征性的CT表现。本定义允许淀粉酶和(或)脂肪酶<正常值上限3倍 而诊断急性胰腺炎的可能性。如果患者具备急性胰腺炎特征性的腹痛, 血清酶水平低于正常值上限3倍，必须行CT检查以确诊急性胰腺炎。 2.病情评估 1）临床表现 SAP可有：腹部反跳痛、腹部彭隆、肠鸣音消失、血性腹 腔积液、休克、PaO2＜ 60mmHg、肾功能不全、消化道出血＞ 500ml. 2)评分系统 有多种评分系统，以APACHE-Ⅱ、Ranson评分多用，前者 准确，后者适用。 3）血清标志物：CRP>150ｍｇ/Ｌ提示胰腺组织坏死；24小时后IL-6升 高提示SAP;TAP升高应考虑SAP。