住院护理电子病历需求
医院护理电子病历管理制度
医院护理电子病历管理制度
一、电子护理文书是护士在护理活动过程中，使用医院信息系统所生成的文字符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的病历资料，是护士根据医嘱、病情及护理级别，对患者住院期间护理过程的客观记录。
二、使用电子病历系统应当进行身份识别。
使用电子协同签名或医院分配工号和个人密码登录，应当妥善保管登录信息，严禁泄漏给他人或使用他人帐号。
三、电子护理文书采取统一设定好的格式，任何科室和个人不得擅自更改。
四、护士使用电子病历系统进行护理文书书写，应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。
记录内容应简明扼要、动态连续，体现实时性。
抢救记录应在抢救结束6小时内，由当班护士及时据实补记。
五、护理文书采用24小时制记录，一律使用阿拉伯数字书写日期（公历）和时间具体到分钟。
护理文书使用的医学术语应依照有关国家标准、规范执行。
六、修改住院电子病历时，系统应当进行身份识别、保存修改痕迹。
病历归档后原则上不得修改，特殊情况下确需修改的，需经医疗管理部门批准后，修改保留修改人信息、修改时间和修改痕迹。
相关审批文件一并随病案归档。
七、打印的电子病历纸质版本应当统一规格、字体、格式等，其内容应与归档的电子病历完全一致。
打印字迹应清楚易认、内容完整,符合病历保存期限和复印的要求。
八、电子护理文书归档前需经护士长/质控护士审阅，打印完整交病案室存档。
电子病历书写要求规范
电子病历书写规范依据第四版《医疗护理技术操作常规》和“浪潮HIS”医师工作站模块的设计要求，结合我区具体工作情况，特制定电子病历书写规范。
一．病历纸规范纸张尺寸：A4页面设置：⑴页边距：上：3cm下：2.5 cm左：1.5cm右：1.5 cm⑵装订位置：左装订线：1cm⑶页眉：1.5 cm页脚：2.0 cm正文字体及字号：仿宋，4号，行间距：1.5倍行距。
标题名称：“入院病历”、“入院记录”、“病程记录”、“手术记录”等标题:宋体，三号字，加粗，居中，行间距1.5倍行距，字间空2字节。
眉栏（姓名，科别，床号，住院号，ID号）：宋体，五号，行间距单倍行距项目名称（“主诉”、“现病史”等）：楷体，四号，加黑，行间距24磅。
首行缩进2。
页脚：“济南军区91医院病案纸”左对齐，“第页”右对齐：宋体，5号字。
以上各项均应逐项认真填写，各项不得为空。
注意：籍贯须写明省、市或县别；通信地址要具体到家庭门牌号码或村组；应在入院日期一栏中注明入院时刻；病情陈述者必须填写，如是患者本人，填入“患者”，如系他人代述，要注明与患者关系，如“患者母亲”，并注明可靠程度。
(2)主诉主诉的内容应以患者入院的主要症状、部位及其持续时间（时间短者如急腹症应注明小时数）来描述，如“持续发热6天，全身红色斑丘疹3天”。
不宜用诊断或检验结果代替症状。
主诉多于一项时，应按发生时间先后次序，分别列出，如“间歇空腹痛1年，柏油样黑便1天”；“尿频、尿急3小时”。
(3)现病史按时间先后准确记载主要疾病的发病日期、诱因、发病缓急以及相关症状发生的时间和发生、发展、变化的过程；按系统询问伴随的症状；过去检查及治疗情况；与鉴别诊断有关的阴性症状，以体现本病的症状学与鉴别诊断。
在描述中，应力求全面，防止遗漏，同时还应突出重点，以免混淆。
(4)过去史一般健康状况：健康或虚弱。
急、慢性传染病史：按时间顺序记载其疾病发生时间，治疗结果，有无并发症等。
如无传染病史，亦须将与目前病情有关而确未发生的传染病记载于此项中，以备参考。
电子病历管理规定
电子病历管理制度为促进我院电子病历的应用与完善,规范电子病历使用行为,维护电子病历实施各方当事人的合法权益,根据医疗机构管理条例、医疗事故处理条例、医疗机构病历管理规定、病历书写基本规范、电子病历基本规范等,结合我院实际情况制定本制度.一、电子病历的格式要求1、电子病历采取统一的格式,任何科室和个人不得擅自更改.2、病历正文字体统一采用宋体、字号为12号,页眉及页脚格式、字体由计算机中心统一制定.3、正文题目或小标题应用居中功能：包括“入院记录、病程记录、体格检查、辅助检查、特殊检查”,日期与标题同行者,日期左对齐,标题手动调节至本行中间位置,如“主任医师查房录、病程记录等”.4、医师签字统一规定为右对齐打印书写人姓名,在打印书写人姓名前由书写人本人手写签字,如需要上级医师签字,则上级医师于书写人手签字之前签字,并注明签字日期及时间.不再需要打印“记录者、书写者”等字样.5、入院记录、手术记录、讨论记录、拒绝治疗记录及各种知情同意书可单独打印,病程记录必须连续书写.6、所有书写内容页内不得空行.7、如有多个诊断,应该分行标号书写.8、医嘱由医师在医生工作站下达,护士站打印执行,下达医师及执行护士均要手写签字并注明执行时间.允许表格线分行.可以续打.9、电子病历的书写应当客观、真实、规范、完整.10、电子病历的书写应当使用中文医学术语、通用的外文缩写,无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文.中医术语的使用应依照有关国家标准、规范执行.11、入院记录完成后,为保证病史采集的真实性,防止日后出现医患争议,需由患者本人或其家属签字予以确认.12、为了保证电子病历的完整性和真实性,避免因粗心大意造成的失误和纠纷,要求病人出院前由科室重新审核后方可打印装订并送病案室统一保管.二、电子病历的签收1、医务人员按照规定书写电子病历后,应使用手写签字进行确认.2、实习医务人员、试用期医务人员书写的电子病历,应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改,经上级医师手写签字后方可生效.3、电子住院病历的完成时限1医务人员应在病人住院后8小时内完成首次病程记录,病人住院后24小时内完成入院记录的书写.2因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明.3其他内容同以往规定.三、电子病历的修改1、医务人员应按照卫生行政部门赋予的权限修改电子病历.2、医务人员进入电子病历系统修改电子病历时必须进行身份鉴别.3、电子病历修改时必须标记准确的时间.4、电子病历修改后需经修改者手写签字后方可生效.5、对电子病历当事人提供的客观病历资料进行修改时,必须经电子病历当事人认可,并经签字后生效.签字应采用法律认可的形式.四、电子病历的存储1、电子病历的存储符合病历安全的要求,便于检索和调用.2、电子病历的存储采取本地备份、计算机中心备份和纸质病历储存三种形式.3、医务人员在书写或修改电子病历时应及时在本地备份；书写或修改完毕后,该病历信息应即时计算机中心备份；出院后打印纸质病历送病案室保存.4、计算机中心须对电子病历进行灾难备份.5、发生医疗事故争议时,由我院专职人员将打印的电子病历在电子病历当事人在场的情况下封存.五、电子住院病历的保管1、我院电子住院病历的保管由病案室及信息科负责,前者负责纸质电子住院病历的保管,后者负责数据形式的电子病历保管.2、要妥善保护患者的电子病历,维护患者的隐私权.对电子病历严格管理,避免数据被篡改、伪造、隐匿、窃取和毁坏.未经当事人许可,任何人不得以任何方式不正当地使用他人的个人信息,也不得以任何方式向第三者透露、公开他人的个人信息.3、电子病历档案的存留时间不得少于法律规定的纸质病历的存留年限.4、电子病历的销毁必须得到上级主管部门的批准.任何组织和个人不得自行销毁电子病历.六、电子病历的查询、使用1、调用申请人有权通过电子病历查询系统调用电子病历,调用申请人包括下列人员或机构：1患者本人或其代理人.2死亡患者近亲属或其代理人.3保险机构.4因办理案件需要调用电子病历的公安、司法机关.5其他法律许可的个人或组织.调用申请人应当按下列要求提供有关证明材料：1申请人为患者本人的,应当提供其有效身份证明.2申请人为患者代理人的,应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料.3申请人为死亡患者近亲属的,应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料.4申请人为死亡患者近亲属代理人的,应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明、死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料、申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料.5申请人为保险机构的,应当提供保险合同复印件,承办人员的有效身份证明、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的,应当提供保险合同复印件,承办人员的有效身份证明,死亡患者近亲属或者代理人同意的法定证明材料.合同或者法律另有规定的除外.6公安、司法机关因办理案件,需要查阅、复印或者复制病历资料的,应当出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明或国家批准的数字认证机构的数字认证证书.2、我院电子病历的调用由医务科及信息科负责,需由使用人提出书面申请,明确使用内容及范围,报科室主管领导签名后,由医务科审批,信息科协助资料的查询调用,对涉及系统安全及产权保护的内容,信息科有权拒绝.3、各科室应严格电子病历管理,未经当事人许可,任何人不得以任何方式非法使用他人的电子病历,也不得向第三人泄露他人的电子病历；严禁医务人员私自打印、拷贝电子病历内容提供患者或他人.4、电子病历可以在医疗机构、科研机构、教学单位之间交换.但交换只能限于医疗、科研和教学活动,不得违反国家保密和法律有关隐私权保护的规定.电子病历的交换应满足下列要求：1电子病历的接受方必须提交有关证明.2现有的电子病历系统应当和主管部门提供的交换平台具有良好的兼容性.3电子病历交换采用主管部门提供的标准代码进行.七、电子病历系统修改与补充1、各科室需对电子病历文书进行增减,由所在科室提供书面申请,科室主任或护士长签名,医疗文书报医务科审批、护理文书报护理部审批同意后,由信息科依据审批结果对系统进行维护.2、信息科在收到申请后,对系统的调整原则上于一周内完成,对超出规定时间无法完成的,必须与申请科室及主管部门进行沟通.3、各科室及医务人员可以对电子病历系统提出修改意见,修改意见需书面交信息科或主管部门,信息科根据修改意见组织相关部门进行评估后再对系统的修改,重大修改项目需报主管部门或院领导同意后方可执行.八、罚则1、凡违反国家法律法规,违反本暂行规定,伪造、破坏或擅自销毁电子病历的,依照国家有关法律追究行为人相应的法律责任.2、泄露患者隐私造成严重后果的,依法承担相应的赔偿责任.3、侵犯他人知识产权的,依法承担相应的赔偿责任.以上行为情节严重,构成犯罪的,应依法追究其刑事责任.九、本暂行规定自公布之日起施行.。
电子病历使用管理规定
电子病历使用管理制度为促进我院电子住院病历合理应用与完善,规范电子住院病历使用行为,维护电子住院病历实施各方当事人的合法权益,根据医疗机构管理条例、医疗事故处理条例、广东省病历书写基本规范、临床护理文书规范专科篇、医院信息系统基本功能规范等相关法规、制度的要求,结合我院电子住院病历试运行情况制定本规定,请各科严格依照本规定认真执行,规定内容具体如下：第一条：电子住院病历是指使用计算机信息技术建立、存储、传输和调用的数字化医疗记录,除能够等同实现传统病历的全部功能外,还可提供电子贮存、查询、统计、数据交换等;第二条第二条：电子住院病历建立1．电子住院病历全院推行后,非经医务科授权允许,任何科室及个人一律不能单独使用纸质病历;2．建立电子住院病历前首先需要确定主管科室、专业组、高级职称、中级职称、初级职称等本院医师,无相应职称主管的医师可由上级医师向下代签,但不允许下级医师向上代签；患者转科、交接班后,也需按上述流程重新确认三级主管医师及科室、专业组;3．电子住院病历建立应依照规定的程序进行,初次进行电子住院病历系统必须完成相应的电子住院病历使用培训,培训课程及内容由信息科负责完成,每年需完成包括实习医师培训、新入职员工培训和进修医师培训三部分的内容;4．建立电子住院病历必须使用本人的身份进入,严禁冒用他人身份进入电子住院病历系统,医务人员建立电子住院病历应保证电子住院病历内容的真实性;第三条：电子住院病历完成时限1．电子住院病历生成时限,按患者到护士站报到,护士完成并维护入住时间为起点,开始自动确定电子住院病历生成时限,同时信息科必须定期对系统时间进行校对,保证生成时间的准确性;2．入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时入出院记录应当于患者出院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成.3．首次病程记录需由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成；日常病程记录按规定时间完成；转出记录在转科前完成紧急情况可允许转入后6小时内完成,转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成；抢救记录在抢救结束后6小时内完成;4．出院记录在患者出院医嘱开立后24小时内完成；死亡记录于患者死亡后24小时内完成;5．各类医疗文书完成的时间以有本院处方权医师、护理以有护士执业资格人员完成电子签名的时间计算;第四条：电子住院病历格式要求1．电子住院病历中各类医疗文书由信息科按相关部门要求进行统一维护,制定的统一的格式,任何科室和个人不得擅自更改;2．电子住院病历的书写应当使用中文医学术语,通用的外文缩写；无正式中文译名的症状、特征、疾病名称等可以使用外文；中医术语的使用应依照有关国家标准、规范执行;3．病历页眉及页脚格式、字体由信息科统一制定；正文字体大小按医疗文书不同种类由信息科统一维护,科室及个人非特殊情况,不得更改字体大小;4．电子住院病历正文题目或小标题应用居中功能,日期与标题同行者,日期左对齐,标题手动调节至本行中间位置,如“主任医师查房记录、首次病程记录等;5．医师签字统一规定为右对齐打印书写人姓名,在打印书写人姓名前由书写人本人手写签字,如需要上级医师签字,则上级医师于书写人手签字之前签字;6．病程记录中对下述记录必须要填加标题：首次病程记录、上级医师查房记录、交班记录、接班记录、转科记录、转入记录、阶段小结、抢救记录、术后首次病程记录、有创操作记录、危急值处理记录;第五条：手术相关记录1．非急诊手术于医嘱下达日24：00时前必须完成术前讨论记录、术前总结、手术部位标识记录、手术知情同意书签署等工作;2．麻醉医师于非急诊手术医嘱下达日24：00时前必须完术前麻醉访视与评估,完成麻醉知情同意书的签署和访视记录;3．急诊抢救手术在术前有时间的条件下按上述要求完成术前准备,特殊情况时术前总结、麻醉访视记录等必须在术后1小时内完成;4．术中出现意外情况应由主刀医师及时请示上级主管医师,需要更改术式,必须报上级主管医师同意后重新签署手术知情同意书;5．手术记录应在术后24小时内由手术者完成并签名,特殊情况可由一助代写,但需手术者签名,时间以手术结束时间为起始计算点；术后首次病程记录需术后1小时内立即完成,时间以手术结束时间为起始计算点;6．各类介入手术包括支架植入、介入治疗、介入造影检查等均按正常手术进行管理,其医疗文书的书写也按正常手术管理规范进行;第六条：电子住院病历签名与修改1．实习、进修医务人员未取得我院处方权、试用期医务人员书写的电子住院病历,必须经过我院具有处方权限医务人员审阅、修改并电子签名后方可生效,病历完成时间为有处方权医师完成签名时间;2．电子住院病历完成后仅对其保存,未行电子签名确认,视为电子住院病历处于未完成状态,各级医师均可对其进行修改;3．电子住院病历内容有多处需要修改或错误,经授权的主任医师可以对电子住院病历进行解除签名,解除签名的电子住院病历将回到保存状态,各级医师均可对其进行修改;4．各级医师可以修改下一级医师签名的电子住院病历内容,但无权修改同级医师、上级医师签名的电子住院病历;第七条：电子住院病历打印1．电子住院病历必须按时书写并完成医师签名,只有经医师签名后的电子住院病历方可以打印,打印病历为最终有效病历;2．不允许各科室或个人自行建立电子病历系统以外的电子打印文书,包括使用无电子签名的Word文档打印医疗文书;3．电子住院病历要求只能单面打印,打印后发现打印文档中存在错误,必须对电子住院病历内容进行修订后重新打印,禁止直接对电子打印病历进行手书修改,以保证电子文本与打印文本的一致;4．患者入院后完成的入院记录、首次病程记录完成签名后须即时打印；手术患者于术前接送前必须完成手术相关记录的打印,包括术前讨论、术前总结、术前病程记录,术后首次病程记录完成后需即时打印；转科患者、告病危患者、病情出现急剧变化者、有医疗纠纷倾向者必须即时打印各类医疗文书;第八条：电子住院病历权限与维护第九条1．医务人员应保证所撰写的电子病历的真实性,必须妥善保管好自己的用户名及密码,建议定期更改密码,不允许泄露给他人使用;医生个人对电子病历系统中以本人姓名生成的病历承担相应的法律责任;2．电子住院病历系统设立四级权限,分别包括实习医师到医院实习的学生、进修医师、住院医师级包括有处方权的进修医师、主治医师、主任医师包括主任医师、副主任医师、教授、副教授,权限逐级降低;相应级别的权限仅限于修改本人生成的病历及同一科室低于自己级别的病历;3．教学科负责将新来院实习医师名单含研究生及进修医师、实习起止时间、实习科室等内容报送给信息科,由信息科进行权限维护;4．新获得本院处方权医师包括进修医师、研究生、新入职员工由医务科负责将人员名单、起止时间、科室等内容报送信息科,由信息科进行权限维护;5．本院新入职医师未完成执业医师注册前,由人事科将人员名单报医务科,医务科报信息科进行维护；每年人事科将职称聘用人员名单报信息科进行相应职称权限的调整;6．科室发现医师权限与实际情况不符由本人提出书面申请,经主管科室领导签名、人事科审核后报信息科进行权限的调整;7．调离本院、取消或暂停处方权的人员由医务科出具书面通知报信息科,信息科及时取消权限或调整相应权限;第九条：电子住院病历保管1．电子住院病历的存储采取系统服务器备份和纸质病历储存两种形式,医务人员在书写或修改电子住院病历时,该病历信息应即时由系统服务器备份；纸质运行病历由所在科室保管、纸质出院病历由病案室保管;2．信息科须对电子住院病历进行灾难备份;3．电子住院病历档案的存留时间不得少于法律规定的纸质病历的存留年限;4．信息科要妥善保护患者的电子住院病历,维护患者的隐私权,对电子住院病历严格管理,避免数据被篡改、伪造、隐匿、窃取和毁坏；需对电子住院病历内容进行后台数据的更改必须有主管部门和院领导的批准;5．电子住院病历的销毁必须得到医院主管部门和院领导的批准;任何科室和个人不得自行销毁电子住院病历;第十条：电子住院病历的查询、使用1．我院电子住院病历的调用由医务科及信息科负责,调用申请人应当按医院病历复印制度提供有关证明材料,经医务科审批同意后,才能由信息科提供电子住院病历打印文件,打印文书仅限于病历客观内容,在纸质病历生效继续使用时暂不受理该项申请;2．各科室应严格电子住院病历管理,未经当事人许可,任何人不得以任何方式非法使用他人的电子住院病历,也不得向第三人泄露他人的电子住院病历；严禁医务人员私自打印、拷贝电子住院病历内容提供患者或他人;3．电子住院病历可以用于教学、科研,但使用过程不得违反国家保密和法律有关隐私权保护的规定及医院有关病历管理的相关规定或规范;4．调用电子住院病历信息需由使用人提出书面申请,明确使用内容及范围,报科室主管领导签名后,由医务科审批,信息科协助资料的查询调用,对涉及系统安全及产权保护的内容,信息科有权拒绝;第十一条：电子住院病历系统修改与补充1．各科室需对电子住院病历文书进行增减,由所在科室提供书面申请,科室主任或护士长签名,医疗文书报医务科审批、护理文书报护理部审批同意后,由信息科依据审批结果对系统进行维护;2．信息科在收到申请后,对系统的调整原则上于一周内完成,对超出规定时间无法完成的,必须与申请科室及主管部门进行沟通;3．各科室及医务人员可以对电子住院病历系统提出修改意见,修改意见需书面交信息科或主管部门,信息科根据修改意见组织相关部门进行评估后再对系统的修改,重大修改项目需报主管部门或院领导同意后方可执行;第十二条：罚则1．非经医务科授权允许,任何科室及个人单独使用纸质病历视为丙级病历;2．严禁冒用他人身份进入电子住院病历系统进行书写、修改、签名、打印等工作,发生与此有关的医疗纠纷和赔偿责任由冒用人负责,如冒用人经被冒用人许可,则由双方共同承担赔偿责任,医院对此概不负责;3．违反本办法规定,擅自伪造、破坏或销毁电子病历的,由行为人承担相应的全部法律责任和后果,医院有权对行为人进行相应处罚,直至解除劳动合同;4．私自打印、拷贝电子住院病历内容或泄露患者隐私造成严重后果的,由行为人承担全部的法律责任或赔偿责任;第十三条：原医院有关病历管理的规定同时有效,两者出现冲突以本规定为准;第十四条：本暂行规定由医务科负责解释;第十五条第十五条：本规定自公布之日起施行; 医务科。
护理电子病历管理条例
护理电子病历管理条例一、护理电子病历使用安全1、护理人员必须保管并及时更新自己的电脑操作密码。
2、护士需经过护理电子病历操作培训后方可从事护理电子病历录入。
3、护理电子病历录入、保存、电子签名处，均要本人的工号和密码才能保存。
4、电子病历打印后，其电子签名处必须盖有录入者本人的图章或亲笔签名以再次确认为有效。
5、护理电子病历增设不同人员（护士长、主管护士/师）的修改权限。
二、护理电子病历中各类记录单使用规范1、入院评估单：以反映病人入院基本信息为主，填写时配有备用选项供选择，备用选项可供修改，体温单上相关信息可以自动跳入相应栏目内。
2、体温单：以反映病人的生命体征、体重、出入量、引流量、过敏史等信息为主。
录入界面由单人录入和集体录入，配有快速录入功能和查询提醒功能。
外出图章显示在42℃以上，体温不升图章显示在35℃以下，其他图章均显示在40—42℃之间。
其他一栏可以根据各病区情况填写相关内容。
3、手术护理记录单及续页：反映手术前后的相关记录。
填写时配有备用选项供选择，同时可以修改。
其中手术名称、药物治疗、备注栏均可以进行模块调用。
4、一般护理记录单：每项记录均按照病情、护理措施、效果评价的模式形成，打印模式同病史打印模式，可以进行续打。
允许护士自行维护本病区的常用模块，录入时可以随意调用模块。
其中“记录时间”应为书写护理记录的时间，具体病情或事件发生的时间应反映在病情一栏中。
但记录时间不得早于病情变化或事件发生的时间。
护士长签名处若未填写，则默认为“/”。
5、外科出入水量记录单：针对外科系统病人的出入量、引流管过多等实际情况，提供外科出入水量记录单，便于护士录入相关内容同时方便医生进行查询。
此张记录单将配合电子体温单共同使用。
6、各类记录单（除体温单外）中未填写的地方应及时消空。
7、护理电子病历打印纸与病史打印纸相同，体温单使用专用的打印纸张，纸张的反面不允许打印。
8、病区在正式运行之前应组织讨论和制订相关的电子病历输入和打印的岗位分配，并落实到各班职责中。
电子病历书写要求规范
电子病历书写规范依据第四版《医疗护理技术操作常规》和“浪潮HIS”医师工作站模块的设计要求，结合我区具体工作情况，特制定电子病历书写规范。
一．病历纸规范纸张尺寸：A4页面设置：⑴页边距：上：3cm下：2。
5 cm左:1.5cm右：1.5 cm⑵装订位置：左装订线:1cm⑶页眉：1.5 cm页脚：2.0 cm正文字体及字号：仿宋，4号,行间距：1.5倍行距。
标题名称：“入院病历”、“入院记录"、“病程记录"、“手术记录”等标题：宋体,三号字，加粗，居中，行间距1.5倍行距，字间空2字节。
眉栏（姓名,科别，床号,住院号，ID号)：宋体，五号，行间距单倍行距项目名称（“主诉”、“现病史”等）：楷体，四号，加黑，行间距24磅。
首行缩进2。
页脚：“济南军区91医院病案纸"左对齐，“第页"右对齐：宋体,5号字。
以上各项均应逐项认真填写,各项不得为空.注意：籍贯须写明省、市或县别；通信地址要具体到家庭门牌号码或村组；应在入院日期一栏中注明入院时刻；病情陈述者必须填写,如是患者本人，填入“患者”，如系他人代述,要注明与患者关系,如“患者母亲”，并注明可靠程度。
(2）主诉主诉的内容应以患者入院的主要症状、部位及其持续时间(时间短者如急腹症应注明小时数）来描述，如“持续发热6天，全身红色斑丘疹3天”.不宜用诊断或检验结果代替症状。
主诉多于一项时,应按发生时间先后次序，分别列出,如“间歇空腹痛1年,柏油样黑便1天";“尿频、尿急3小时"。
（3)现病史按时间先后准确记载主要疾病的发病日期、诱因、发病缓急以及相关症状发生的时间和发生、发展、变化的过程；按系统询问伴随的症状；过去检查及治疗情况；与鉴别诊断有关的阴性症状，以体现本病的症状学与鉴别诊断.在描述中，应力求全面，防止遗漏，同时还应突出重点，以免混淆.（4）过去史一般健康状况：健康或虚弱.急、慢性传染病史：按时间顺序记载其疾病发生时间,治疗结果，有无并发症等。
住院电子病历质量监控管理制度
住院电子病历质量监控管理制度Ⅰ 目的为加强病历书写质量管理，提高电子病历的真实性、准确性、及时性，杜绝电子病历超时限记录、复制功能不规范使用、模板粘贴过分依赖、电子签名随意等安全隐患，制定《住院电子病历质量监控管理制度》。
Ⅱ范围本制度适用于全院各临床科室、病案管理科、信息科。
Ⅰ 制度一、电子病历书写要求：（一）医师书写电子病历必须遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。
严禁医务人员篡改、伪造、隐匿电子病历。
（二）医师书写电子病历必须按照《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范（试行）》执行，使用统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。
（三）医疗机构应当为患者电子病历赋予唯一患者身份标识，以确保患者基本信息及其医疗记录的真实性、一致性、连续性、完整性。
（四）电子病历系统应当对操作人员进行身份识别，并保存历次操作印痕，标记操作时间和操作人员信息，并保证历次操作印痕、标记操作时间和操作人员信息可查询、可追溯。
（五）医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成书写、审阅、修改等操作并予以确认后，系统应当显示医务人员姓名及完成时间。
（六）电子病历书写严禁过分依赖模板粘贴、不规范使用复制功能，严禁相同疾病病历内容千篇一律和雷同，严禁三级查房流水账记录。
（七）电子病历系统应当设置医务人员书写、审阅、修改的权限和时限。
实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当由具有本医疗机构执业资格的上级医务人员审阅、修改并予确认。
上级医务人员审阅、修改、确认电子病历内容时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次操作痕迹、标记准确的操作时间和操作人信息。
（八）电子病历应当设置归档状态，医疗机构应当按照病历管理相关规定，在患者门（急）诊就诊结束或出院后，临床科主任、护士长、质控医师必须认真核查电子病历书写质量，适时将电子病历提交归档。
电子病历归档后原则上不得修改，特殊情况下确需修改的，经医疗机构医务部门批准后进行修改并保留修改痕迹。
住院电子病历管理暂行规定
住院电子病历管理暂行规定为加强电子病历管理，规范住院电子病历使用行为，根据卫生部《电子病历基本规范（试行）》（卫医政发〔2010〕24号）及《河南省病历书写基本规范实施细则（试行）》、《河南省医疗机构表格式护理文书书写规范（试行）》等要求，结合我院电子病历系统建设实际，对住院电子病历管理作如下暂行规定：一、住院电子病历入院时间的确认（一）值班护士完成入院患者基本信息录入并确认后，电子病历系统即自动生成入院时间，住院电子病历同时建立。
（二）患者入院即需抢救时，值班护士可经快速程序（输入患者姓名及住院号）确认入院时间。
医护相关记录（包括医嘱）可以在抢救结束后6小时内据实补记，补记时间为系统自动生成时间。
补记医嘱时，要在各医嘱后注明”(补记)”字样。
补记记录时，要在该记录标题后注明”(补记)”字样，记录中涉及采取措施和使用药物的时间，以抢救当时实际时间为准。
（三）未办理住院手续而直接送入病区的急危重患者，可由值班护士电话告知住院处患者姓名，在生成住院号后，由住院处经快速程序确认，生成患者住院时间。
之后各种记录的补记，按照上述第2条的原则进行。
（四）信息科对住院电子病历系统的时间定期进行维护和校对，保证生成时间的准确性。
二、住院电子病历的书写（一）住院电子病历采用我院统一格式书写，任何科室和个人不得擅自更改书写格式。
（二）住院电子病历要按照卫生部、河南省卫生厅病历书写相关要求规范书写。
病程记录必须连续书写，不得空行、空页。
（三）医嘱由医师在医师工作站下达，护士在护士工作站确认并执行。
三、住院电子病历的签名（一）所有记录（医嘱和护理记录除外）均采用双签名制，即打印签名和打印件手写签名。
手写签名在前，打印签名在后，中间用“/”隔开。
手写签名后的记录为最终有效记录。
（二）医嘱签名（包括医师和护士）暂实行电子签名，不作手写签名。
四、住院电子病历的打印（一）住院电子病历中各种记录统一单面打印。
（二）打印后若发现文档中存在错误，必须修改后重新打印。
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住院护理电子病历需求一、护理病历管理方面的要求
二、护理病历功能需求
（一）三测单（体温单）
1、栏目填写内容完整：有入院时间、出院时间、手术（手术
病人）、分娩（产科病人）、转入时间（转科病人）、死亡时间
（死亡病人）。
2、频率的要求：
（1）新入院、转科、手术后和发热（腋温）＞37.2℃的患者三天内每日测体温、脉搏4次（共12次）；
（2）39℃及以上的病人，物理降温处理后30分钟复测体温，并以红色圆圈表示（与39℃同一竖格的下方），虚线连接；
（3）其他情况住院患者每天11点测量一次体温和脉搏。
3、与医嘱或其它记录的不一致
（1）有灌肠医嘱而三测单未用“E”表示大便情况；
（2）有“房颤”的诊断但三测单未画心率；
（2）大小便情况与医生记录不一致。
4、有药物过敏试验医嘱，体温单上未记录药物过敏试验结果。
5、每天有大便次数记录。
6、医嘱有记出入液量、尿量，体温单上未记录。
7、体重每周测量记录一次
（二）护理记录
1、护理记录中时间、频率的要求：
（1）新入院、手术后、转科患者前3天，每班至少书写一次。
（2）病危每班书写1次，病重每天至少书写1次，手术病人术前日、手术前至少各书写1次。
（3）生命体征、指脉氧、心电监测的频次超过医嘱时间间隔，如：医嘱测血压、脉搏、呼吸、神志、瞳孔Q2H，护理记录超过3小时未记录（以此类推Q1H、Q2H，Q4H、Q6H、Q8H、每天2次……，超过相应时间间隔未记录）。
（4）长期医嘱需护理记录的未按要求记录的情况。
1)如：注意观察神志、瞳孔要求每日记录3次（即8—17:30，
17:30—次日1:00，1:00—8:00）；其余如：注意呼吸情况、
注意观察伤肢血运、感觉、活动、伤口渗血；注意观察腹
部情况；注意观察阴道流血……等均默认每班记录1次。
2)医嘱开记24小时出入水量、记24小时尿量、记各种引流
量，护理
3)记录单中的“入量”、“出量”栏未体现，每天7AM未总结。
2、护理记录与其它记录的不一致：
（1）时间的不一致
1)入院时间、出院时间、死亡时间与医生的记录不一致、与
三测单不一致、与首页不一致；
2)手术时间（开始时间、回病房时间）与麻醉记录、手术清
点单不一致。
（2）其它关键词、数据的的不一致，
1)同一时间点意识、瞳孔、血糖值与医生记录不一致。
2)同一时间点生命体征的数据（体温、脉搏、血压）与医生
记录不一致，与三测单不一致；
3)药物剂量与医嘱不一致；
4)手术名称和麻醉方式与医生记录、麻醉记录不一致；
5)管道名称与医嘱不一致。
3、每个时间点的护理记录有签名。
（三）首次护理记录单
1、记录时间为患者入院8小时内完成，并有责任护士签名，
超过24小时上级护士未审阅、修改、签名。
2、患者入院24小时后记录单内容书写无空项；
3、入院时间与医生的记录不一致、与三测单不一致、与首页
不一致；
4、皮肤情况：评估时发现有皮肤出血点、压疮、破损、水肿
等，未对发生部位、大小、程度进行详细描述。
5、协助护理病人，未写出需要协助的具体内容，如：翻身、
坐起、下床、穿衣、洗漱、洗澡、进食、行走、下楼梯等。
6、有药物或食物过敏，未记录过敏的药名或食物名称。
药物
或食物过敏史具体名称与医生记录不符。
（四）危重症患者监护单(ICU 、NICU)
1、入院时间、出院时间、死亡时间与医生的记录不一致、与
首页不一致；
2、责任护士每班签名；上级护士每天审核签名。
（五）疼痛护理单
1、疼痛分类、入院时疼痛情况、疼痛部位、日期、时间、部
位、活动情况、疼痛评估量表选择为必需填写项目。
2、记录时间具体到分钟。
3、疼痛评分大于3分时，至少4小时评估一次；疼痛治疗干
预后30分钟评估一次。
4、每次记录有责任护士签名，超过24小时上级护士未审阅、
修改、签名。
（六）压疮风险护理单
1、记录时间具体到分钟，每次记录有责任护士签名，超过24
小时上级护士未审阅、修改、签名；
2、Norton量表评分总分≤12分及以下，每48小时评估一次；
Norton量表评分总分13～14分，每周评估一次；15分以上，
按需评估。
（七）输血安全护理单
1、项目填写内容完整，填写时间不迟于于执行输血医嘱签名；
2、2、每次记录有责任护士签名，超过24小时上级护士未审
阅、修改、签名。
（八）深静脉导管置入术后维护单
1、每次记录有责任护士签名，超过24小时上级护士未审阅、
修改、签名；
2、内容填写有漏项，静脉导管类型、导管放置日期、当时插
管深度、导管外露长度、基础围为必填写项目；
3、置管当天评估记录一次，以后每周评估记录一次。
（九）糖尿病酮症酸中毒护理单
1、每次记录有责任护士签名，超过24小时上级护士未审阅、
修改、签名；
2、栏目填写内容完整：神志、呼吸、循环、消化、检验结果
为必填写项目；
3、同一时间点血糖值、血酮值记录与医生记录不符；
4、同一时间点血压、心率与护理记录单不符、与医生记录不
符。
（十）吞咽评估单
1、有评估者签名及评估日期；
2、初步检查总分≥5分，必须进入第二步检查（初步检查/间
接吞咽测试）。
（十一）危重症患者转运护理单
1、有责任护士签名，时间具体到分钟。
2、总分自动统计，总分＜30分，选择医生护士、严密监护下
运送；总分30分～40分，选择严密监护下运送；总分41分～
50分，选择医生护士陪同下转送。
（十二）血液净化治疗记录单
每次记录有签名，其中记录日期、体重、治疗方式、中心静脉导管位置、血栓、出血倾向、透析机、液体平衡均为必填项。