怎样界定医疗事故

为不是造成损害后果的唯一原因。 ❖ 病人及其家属的举证
1、伤害后果的事实及程度 2、医疗机构所致伤害的具体事实证据 ❖ 拒绝出具证据的，其主张不被支持
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关于证据认定问题
❖ 客观证据（门诊病历、相关检查资料、治疗记 录）作为鉴定依据；
证据的真伪性认定，由委托鉴定的人民法院举 行质证并裁定；或由委托鉴定机构、医患双方指定 的具有合法资质的鉴定机构进行痕迹、时间段鉴定。
确的，有手术适应症，术后患者发生“腹腔 大量混浊、黄色粪样液，量约400ml；直肠 上段前壁有一1cm穿孔，周围充血水肿明显； 子宫顶、后壁多处自凝刀治疗后灼伤改变” 肠穿孔损害是客观存在的，医方在诊疗过程 中是否存在过失行为，专家组认定是存在的。
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案例分析
❖ 1、医方利用不规范广告，扩大宣传自凝刀对 子宫肌瘤的治疗效果；
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案例分析
❖ 从技术层面看，在诊疗过程中术者未履行注意义务， 与患者损害后果有直接因果关系。自凝刀对子宫肌 瘤的治疗是否有可靠的疗效，目前尚有争议，大多 上规模的医疗机构均不主张采用，且并发症较多， 对操作者技术要求较高，稍有不慎带来后患无穷。 客观分析，这是自凝刀灼伤患者子宫及直肠前壁， 导致水肿后直肠穿孔，而穿孔则是一个渐进的过程， 主要原因是操作不当，这是与患者损害后果最主要 的因果关系。
❖
主观证据（病程记录、医师查房、会诊意见等）
不作为鉴定依据，只是用于鉴定时的参考。
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关于病历问题
❖ 病历的定义：“病历是诊疗工作中形成的文字、符 号、图表、影像、切片等资料的总和”。
❖ 医患双方争议焦点主要在病历问题上。 ❖ 首先病历的完整性是相对的不是绝对的； ❖ 其次，实际发生的医疗行为无病史记录的问题，应
术前未履行告知义务，并误导患者在治疗单 上签字；医生缺乏责任心，操作时用力过猛 导致严重操作错误，造成后来子宫及直肠穿 孔，导致弥漫性腹膜炎的严重后果；构成医 疗事故，医方应负完全责任。
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案例分析
❖ 医方认为:患者患子宫肌瘤3年余，药物治疗 效果不佳，并有逐年增大趋势，有射频治疗 指征；治疗后可能出现的损伤，在术前已告 知患者，当出现并发症时予以积极处理，将 损伤降至最低限度，不属于医疗事故。
❖ 2、在操作过程中，操作不当造成子宫损伤， 进一步造成直肠前壁穿孔；
❖ 3、自凝刀术后观察不仔细，未能及时采取抢 救措施。
❖ 4、医方的医疗过失行为与患者人身损害后果 之间存在直接因果关系。
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案例分析
❖ 从《执业医师法》层面看，经治医师未履行 如实告知义务，首先应当告知患者治疗这种 疾病有哪些方法，以及采用这种治疗方法与 其他方法有何不同，有哪些利弊，供患者选 择，不听取患者的意见而极力推荐某一种治 疗方法就是误导，就是侵害了患者的知情权 和选择权。
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ห้องสมุดไป่ตู้
关于不规范医疗行为的认定
❖ 未取得执业资质从业问题： ❖ 合法的医疗机构内未取得合法执业资质的人员,如：
医学专业毕业生、在读研究生、实习生在医疗机构 实习，应当依法行医； ❖ 按照卫生部《关于医学生毕业后暂未取得医师资格 从事诊疗活动有关问题的批复》规定：毕业后第一 年可以在带教老师的指导下工作，不得独立从事临 床活动。 ❖ 医疗机构安排未取得医师资格的医学专业毕业生独 立从事临床工作的，机构违规。
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关于病历问题
❖ 人民法院病历管理对医方的规定
❖ 医疗机构拒绝提供由其保管的病历资料，或 者伪造、隐匿、销毁病历资料的，推定医疗 机构具有过错。
❖ 医疗机构涂改或者违反规定修改病历资料， 导致不能作出鉴定结论的，推定医疗机构具 有过错及过错与损害后果之间具有因果关系。
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关于告知问题
❖ 是否告知，以书面形式为准，以签署知情同 意书中患者及其代理人（有委托书）签名为 准。
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医疗过错
❖ ０９年１２月颁布的《中华人民共和国侵权责任法》 共十二章92条，其中第七章《医疗损害责任》共十 一个条款，其中第58条明确了三种情形过错原则， 即：患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机 构有过错： （一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊 疗规范的规定； （二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料； （三）伪造、篡改或者销毁病历资料。
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案例分析
❖ 一、诊治概要
患者×××，女，40岁，于2004年2月16日因 “体检发现子宫肌瘤3年余”至× ×市× ×医院就 诊。查体：血压110/80mmHg，心率88次/分。 妇检：外阴（-），阴道畅、分泌物白色，宫颈光， 宫体中位、如孕40+天大小，活动尚可，质中， 附件（-）。B超示：子宫前位，大小约 62×40×48mm,形态不规则，光点回声分布不均 匀，见节育器强回声，肌壁间前壁见一 40×38×36mm低回声光团。诊断：子宫肌瘤、 宫内置环。
❖ 医护人员具有主观上的过失行为（法律意义——违 反法定义务）；
❖ 患者必须有医疗伤害后果， 且达到《分级标准》所 规定的等级；
❖ 过失行为与医疗伤害后果之间有因果关系； ❖ 主、客观、伤害后果及《分级标准》四要件必须同
时具备。
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医疗事故分级标准
医疗事故的分级 一级（甲、乙）：患者死亡、重度残疾的 二级（甲、乙、丙、丁）：中度残疾、严重功
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医疗过错
❖ 《侵权责任法》所指的医疗过错与《医疗事 故处理条例》所述的医疗过失行为相互间并 不矛盾，但是所谓的过错并非就是医疗事故。
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医护人员的五项基本义务
《执业医师法》明确规定了 ❖ 救治义务（医师法24条） ❖ 检查义务（医师法第1条，“……遵守技术操
作规范” ❖ 告知义务（医师法第26条，“医师应当如实
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关于不规范医疗行为的认定
❖ 按照《医疗机构管理条例》第四十八条规定对 机构处理，造成患者人身损害的，按照《医疗 事故处理条例》处理。
❖ 未取得医师资格的医学专业毕业生擅自在医疗 机构独立从事临床工作的，按照《执业医师法》 第三十九条的规定处理，造成患者人身损害的， 按照《医疗事故处理条例》第六十一条（定性 为非法行医）的规定处理。
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关于病历问题
❖ 如何界定这四种情形？ ❖ 第一种情形符合国家规范，二、三、四均违
反国家规范。 ❖ 第二种情形有可能因为医生在书写病历时习
惯性地随手涂改错别字，与原来病历记载的 内容无原则上区别，只是轻微的违规行为。
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关于病历问题
❖ 如果为了达到甲级病历修改病历有情可愿， 属于违规行为；
❖ 篡改和伪造病历属于主观上的故意行为，为 了隐瞒事实真相篡改病历甚至伪造病历，不 仅违反《病历书写规范》，构成医疗事故， 这种行为触犯了《刑法》，构成伪造文书罪。
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医疗事故责任程度
❖ 医疗事故责任程度分为四个： ❖ 1、完全责任； ❖ 2、主要责任； ❖ 3、次要责任； ❖ 4、轻微责任。
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医疗事故责任程度
❖ 前提是定为医疗事故的，一定要界定责任程度。 ❖ 完全责任：必须是医疗机构违法违规违法诊疗护
理规范，患者伤害后果完全由过失行为所致。 ❖ 主要责任：患者伤害后果主要由医疗机构的过失
能障碍的； 三级（甲、乙、丙、丁、戊）：轻度残疾、一
般功能障碍的； 四级：明显人身损害的其他后果的。
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大家有疑问的，可以询问和交流
可以互相讨论下，但要小声点
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医疗事故分级与伤残分级比对
❖ 一级乙等＝一级伤残； ❖ 二级甲等＝二级伤残； ❖ 二级乙等＝三级伤残； ❖ 二级丙等＝四级伤残； ❖ 以此类推三级戊等＝十级伤残． ❖ 一级甲等和四级医疗事故均不定为伤残．
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关于不规范医疗行为的认定
❖ 特殊岗位的问题： ❖ 医护人员必须持证上岗，例如，高压氧从业人员，
医护人员必须持有省级卫生行政部门颁发的《医用 高压氧操舱证》，技师必须持有《医用高压氧维护 证》，高压氧舱必须有技术监督局颁发的《医用高 压氧使用证》，其他大型设备均有上岗证 。 ❖ 依照国家质量技术监督局、卫生部〈医用氧舱安全 管理规定〉设备需有《使用证》，使用人员须持有 《上岗证》，两者皆不可缺。
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案例分析
❖ 审查操作医师资质，具有执业医师资质，但 是未在本医疗机构注册，违反《执业医师注 册暂行办法》，《办法》第二条规定：医师 经注册取得《医师执业证书》后，方可按照 注册的执业地点、执业类别、执业范围，从 事相应的医疗、预防、保健活动。由此分析 违规是客观存在的，但是这些违法违规行为 并非是直接导致患者损害后果的原因。
当具体问题具体对待。 ❖ 第三、关于字迹潦草、无法辨认从法律意义上讲，
不作为证据使用；记载不全关键看未记载的是否关 键问题。均要与有因果关系联系起来分析。
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关于病历问题
❖ 第四、关于改动病历的问题。 ❖ 通常改动病历有四种情形， ❖ 一是按规定正常修改； ❖ 二是未按规定进行涂改； ❖ 三是事后发现病历书写不符合规范进行修改； ❖ 四是篡改或伪造病历资料。
向患者或者家属介绍病情……” ❖ 转移义务（部门规章 转诊规定） ❖ 注意义务(一般注意义务、高度注意义务）
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患者的权利
❖ 获得及时的治疗权 ❖ 病情、诊疗措施、医疗风险、医疗费用的知
情权 ❖ 隐私保护权 ❖ 治疗方案选择权 ❖ 申诉权
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关于举证问题
❖ 医疗机构的举证 ❖ 医疗行为没有过错； ❖ 医疗行为与损害后果之间不存在因果关系或医疗行
侵权责任法 与如何界定医疗事故
国务院02年颁布了《医疗事故处理条例》 《条例》立法宗旨与基本原则 ❖ 立法的宗旨
正确处理医疗事故 保护医患双方的合法权益 维护医疗秩序、保障医疗安全 促进医学科学
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《条例》立法宗旨与基本原则
基本原则 ❖ 公平、公正、公开、及时、便民原则
——公平：医患双方地位平等 ——公正：回避、程序、证据、法律适用 ——公开：监督来自于委托方、医患双方、内部纪律 ——及时：时限 ——便民：服务、途径
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案例分析
❖ 三、专家鉴定结论：
医方利用不规范广告，扩大宣传自凝刀对子宫肌 瘤的治疗效果；在操作过程中，操作不当造成子宫 损伤，进一步造成直肠前壁穿孔；自凝刀术后观察 不仔细，未能及时采取抢救措施。
医方的医疗过失行为与患者人身损害后果之间存 在直接因果关系。
医方应承担主要责任。
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案例分析
❖ 四、评析： 就诊疗规范而言，患者子宫肌瘤诊断是明
❖ 坚持实事求是的科学态度：事实清楚、定性准 确、责任明确、处理恰当
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医疗事故的定义
❖ 《条例》第二条：是指医疗机构及其医务人 员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、 行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规， 过失造成患者人身损害的事故。
❖ (主体 医疗活动 行为 后果)
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医疗事故的定义
❖ 医疗机构医务人员客观上具有违法违规、违反诊疗 护理规范的过失行为（事实）；
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案例分析
❖ 当日在门诊行自凝刀射频疗法治疗子宫肌瘤。术后 予氟罗沙星、安络血、催产素等治疗。患者陈述术 后腹部始终疼痛。2月17日复诊，予青霉素静滴4天。 2月24日凌晨5时患者剧烈疼痛难忍，于下午3时再 次至该医院就诊，查体：下腹压痛（++），反跳痛 （-），移动性浊音（-）。妇检：外阴红肿，阴道 粘膜充血，宫颈充血、触痛（+），宫体及附件压 痛（+）。B超示：子宫直肠陷凹约有2cm积液， 诊断：盆腔积液。予灭滴灵、头孢哌酮钠等治疗。
行为所致，患者原发疾病和其他因素（经费、人为 干扰）起次要作用。
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医疗事故责任程度
❖ 次要责任：患者原发疾病和其他因素是造 成伤害后果的主要原因，医疗机构过失行为 在患者的伤害后果中起次要作用。
❖ 轻微责任：患者原发疾病和其他因素是造 成伤害后果的绝大部分的因素，医疗机构的 过失行为起轻微作用。
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案例分析
❖ 当晚治疗后症状未好转，查白细胞14.4×109/L,B 超示腹腔积液。以“急性腹膜炎”收住入院。查体： 患者呈急性痛苦病容，全腹压痛、反跳痛，肌紧张。 入院诊断：弥漫性腹膜炎、子宫自凝刀治疗术后、 肠穿孔。24日24:00时在全麻下行剖腹探查术，术 中见：腹腔大量混浊、黄色粪样液，量约400ml； 直肠上段前壁有一1cm穿孔，周围充血水肿明显； 子宫顶、后壁多处自凝刀治疗后灼伤改变。
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案例分析
❖ 行直肠穿孔修补+乙状结肠单腔造瘘+腹腔引 流术。手术过程顺利，术后予抗感染、对症 支持等治疗。患者切口愈合佳，造瘘口护理 良好。 2004年6月16日患者至上级医院就诊，查 体：一般情况好，右经腹直肌切口瘢痕，左 下腹结肠造口外观正常。建议术后半年可手 术还纳。
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案例分析
❖ 二、医患双方争议要点： ❖ 患方认为:医方利用虚假广告作出欺诈性承诺；