急性脑血管疾病的诊断与治疗
急性脑血管病
甘露醇作用机理
• 通过渗透性脱水作用减少脑组织含水量，用药后使血浆渗透压升高 ，把细胞间隙中的水分迅速移入血管内，使组织脱水，减轻脑水肿 、降低颅内压
• 具有减少脑脊液分泌和增加其再吸收，最终使脑脊液容量减少而降 低颅内压
• 是一种较强的自由基清除剂，能较快清除自由基连锁反应中毒性强 、作用广泛的中介基团起自由基，减轻迟发性脑损伤
• 年迈者的临床表现常不典型，多表现为精神症状或意识 障碍
• 常见的并发症为再出血、脑血管痉挛、脑积水等
常见脑血管病鉴别诊断
鉴别因素 发病年龄
缺血性脑血管疾病
脑血栓形成
脑栓塞
老年人(60岁以上)多见 青壮年多见
出血性脑血管疾病
脑出血
蛛网膜下腔出血
中老年人(50～65岁）多见 各年龄组均见，以青壮年多
12对脑神经
一嗅二视三动眼， 四滑五叉六外展； 七面八听九舌咽， 迷副舌下十二全。
脑的血液供应
脑的血液供应来自颈内动脉 系统和椎—基底动脉系统
颈内动脉系统通过颈内动脉、 大脑前动脉和大脑中动脉供 应大脑半球前3/5部分的血液
脑的血液供应
椎-基底动脉系统通过两侧 椎动脉、基底动脉、小脑 上动脉、小脑前下动脉及 小脑后下动脉和大脑后动 脉供应大脑半后2/5部分 （枕叶及颞叶底部）以及 丘脑后半部、脑干和小脑 的血液
• 控制出血
• 脱水降颅压、止疼等对症处理 • 防治继发性脑血管痉挛 • 去除病因和防止复发
脑出血治疗原则
• 保持安静，防止继续出血 • 积极防治脑水肿，降低颅内压 • 调控血压，改善血液循环 • 加强护理，防治并发症 • 手术治疗，如基底节附近出血，经内科治疗症状继续
恶化、小脑出血血肿体积〉15ml或脑叶血肿>30ml时 ，且体质较好者，条件许可时可采取手术清除血肿
急性缺血性脑血管疾病的诊疗及护理
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病因
动脉粥样硬化是本病的基本病因。导致动脉粥样 硬化性脑梗死，常伴高血压，与之互为因果。糖 尿病，高血脂症和高血压等可加速脑动脉粥样硬 化的发展。
其它病因有非特异动脉炎、动脉瘤、红细胞增多 症和头颈部外伤等。
脑血栓形成的好发部位为颈内动脉、椎一基底动 脉交界处，动脉分叉处多见。
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病理
临床表现（临床类型）
1、完全性卒中：发病后神经功能缺失症状较重较 完全，常于数小时内（〈6h）达到高峰。
2、进展性卒中：发病后神经功能缺失症状在1— 数天内逐渐进展或呈阶梯样加重。
3、可逆性缺血性神经功能缺失：发病后神经功能 缺失症状较轻，持续24小时以上，但可于3周内恢 复。
4、缓慢进展性卒中：2周以后症状仍逐渐进展。
深穿支闭塞时，内囊前肢和尾状核缺血，出现对 侧中枢性面舌瘫及上肢轻瘫。
双侧大脑前动脉闭塞时，可出现淡漠、欣快等精 神症状及双侧脑性瘫痪。
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临床表现（大脑后动脉 ）
常见对侧同向性偏盲（有黄斑回避）及一过性视 力障碍如黑蒙等。优势半球受累除有皮质感觉障 碍外，还可出现失语、失读、失认、失写等症状； 非优势半球受累可有体象障碍。
严重缺血——各种神经原均有选择性死亡 严重持久缺血——各种神经原、角质细胞、
内皮细胞均坏死
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病理生理
脑梗死病灶：中心坏死区、周围缺血半暗带 缺血半暗带 时间窗 再灌注损伤 再灌注损伤机制：自由基过度形成和自由基“瀑
布式”连锁反应、神经细胞内钙超载、兴奋性氨 基酸细胞毒性作用和酸中毒
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皮质支闭塞：偏瘫及偏身感觉障碍以面部及上肢 为重，非优势半球受累可出现对侧偏侧忽视症等 体象障碍。
急 性 脑 血 管 病
急性脑血管病概述脑血管疾病(cerebrovascular Disease,CVD)是指由于多种脑血管病变所引起的脑部病变。
脑卒中（stroke）是指急性起病、迅速出现局限性或弥漫性脑功能缺失征象的脑血管性临床事件.脑血管疾病是神经系统的常见病及多发病。
脑血管疾病的发病率为（100-300）/10万，男性高于女性，男：女约1.3:1-1.7:1。
死亡率为（50-100）/10万，是目前人类疾病的三大死亡原因之一。
发病率和死亡率随年龄增长而增加，45岁以后明显增加，65岁以上人群增加最为明显，但目前年龄明显提前。
发病与环境因素、饮食习惯和气候（纬度）等因素有关。
脑血管疾病分类：缺血性脑血管病和出血性脑血管病。
缺血性脑血管病又分为：短暂脑缺血发作、脑梗塞（脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性栓塞）；出血性脑血管病又可分为脑出血和蛛网膜下腔出血。
常见的神经系统症状：一、头痛：头痛（headache）是临床最常见的症状之一，据统计，约50％的神经科就诊病人都主诉头痛，约90％的健康人在一生中都曾有过头痛症状。
头痛是指以眉毛以上向后到枕骨粗隆范围的疼痛，面部疼痛不包括在内。
头痛的常见类型：1、偏头痛：（1）典型偏头痛（2）普通偏头痛（3）眼肌麻痹型偏头痛（4）基底动脉型偏头痛（5）偏头痛等位症2、丛集性头痛3、紧张性头痛4、头部外伤后头痛5、颅内压变化引起的头痛6、五官疾病引起的头痛7、全身疾病引起的头痛8、药物与头痛9、精神疾病与头痛二、眩晕：眩晕是一种运动幻觉，是机体对身处空间的定向障碍或平衡感觉障碍。
或者可以说是机体对自身的平衡觉和空间位象觉的自我体会的错误。
病人感到周围环境或自身在旋转、移动或摇晃。
在眩晕发作时，常伴有站立不稳、易倾跌、行走偏向一侧。
恶心、呕吐，出冷汗、面色苍白等症状。
眩晕包括三种不同的感觉：一种为真性眩晕，往往由于前庭功能障碍所致，这种眩晕在卧位、坐位和站位都持续存在。
另一种为平衡障碍，即一种不稳或不踏实感，并不伴有旋转感，病人难以站立或行走。
急性脑血管病诊治流程
临床表现和分类
急性脑血管病的临床表现各不相同，可以包括突发的头痛、恶心呕吐、面部肌肉无力、运动障碍 等症状。根据发病的血管类型和病变部位，将其分为不同的分类。
诊断和评估
急性脑血管病的诊断需要通过临床表现、病史以及影像学检查来进行。评估 方面，除了了解病情严重程度外，还需要评估患者的神经功能状态和危险因 素。
急性脑血管病诊治流程
急性脑血管病是一种严重的疾病，本次演示将介绍其定义、流行病学特征、 临床表现和分类、诊断和评估、紧急处理和急救措施、药物治疗和手术干预、 康复与护理以及预防和健康教育。
定义和流行病学特征
急性脑血管病是指由于脑部的血管破裂或阻塞引起具有高发病率。
康复与护理
急性脑血管病的康复与护理是一个持续的过程，它涉及到康复训练、心理支持、社会适应等方面。 通过专业团队的指导，患者可以尽快恢复功能，并提高生活质量。
预防和健康教育
急性脑血管病的预防非常重要。通过控制危险因素如高血压、高血脂、糖尿病等，以及改善生活 方式，如健康饮食、适度运动等，可以有效降低患病风险。健康教育在提高公众对急性脑血管病 认识和预防意识方面起着重要作用。
紧急处理和急救措施
在急性脑血管病发作时，需要立即进行紧急处理和急救。这包括保持通畅的 呼吸道、稳定血压、控制脑水肿等紧急措施，以减少进一步的神经功能损害。
药物治疗和手术干预
急性脑血管病的药物治疗主要包括溶栓治疗和抗凝治疗，以恢复血管通畅和预防血栓形成。在某 些情况下，可能需要进行手术干预，如脑血栓切除术或血管搭桥手术。
急性缺血性脑血管病的处理
（二）脑病变与血管病变检查
• 2．血管病变检查： • 颅内、外血管病变检查有助于了解脑卒中的发病机制及病 因，指导选择治疗方案。常用检查包括颈动脉双功超声、 经颅多普勒（TCD）、磁共振血管成像（MRA）、CT血管成 像（CTA）和数字减影血管造影（DSA）等。 • 颈动脉双功超声对发现颅外颈部血管病变，特别是狭窄和 斑块很有帮助；TCD可检查颅内血流、微栓子及监测治疗 效果，但其受操作技术水平和骨窗影响较大。 • MRA和CTA可提供有关血管闭塞或狭窄的信息。以DSA为参 考标准，MRA发现椎动脉及颅外动脉狭窄的敏感度和特异 度为70%-100%。MRA可显示颅内大血管近端闭塞或狭窄， 但对远端或分支显示不清。 • DSA的准确性最高，仍是当前血管病变检查的金标准，但 主要缺点是有创性和有一定风险。
（二）处理
• 应密切监护基本生命功能，如气道和呼吸； 心脏监测和心脏病变处理；血压和体温调 控。 • 需紧急处理的情况：颅内压增高，严重血 压异常，血糖异常和体温异常，癫痫等。 • 对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能 在到达急诊室后60 min内完成脑CT等评估 并做出治疗决定（Ⅰ级推荐）。
四、急性期诊断与治疗
（四）诊断流程
• • • • • • 急性缺血性脑卒中诊断流程应包括如下5个步骤： （1）是否为脑卒中？排除非血管性疾病。 （2）是否为缺血性脑卒中？脑CT或MRI检查排除出血性脑卒中。 （3）脑卒中严重程度？根据神经功能缺损量表评估。 （4）能否进行溶栓治疗？核对适应证和禁忌证。 （5）病因分型？参考TOAST标准，结合病史、实验室、脑病变 和血管病变等检查资料确定病因。 推荐意见： （1）对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT或MRI检查 （2）在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫CT检查（Ⅰ级推荐）。 （3）应进行上述血液学、凝血功能和生化检查（Ⅰ级推荐）。 （4）所有脑卒中患者应进行心电图检查（Ⅰ级推荐）。 （5）用神经功能缺损量表评估病情程度（Ⅱ级推荐）。 （6）应进行血管病变检查（Ⅱ级推荐），但在症状出现6h内， 不过分强调此类检查。 （7）根据上述规范的诊断流程进行诊断（Ⅰ级推荐）。
急性脑梗塞的诊断、治疗及预防(全)
2）吸氧和通气支持：轻症、无低氧血症的卒中患者无需常规吸氧，对脑干 卒中和大面积脑梗死等危重患者或有气道受累者，需要气道支持和辅助通 气。
3）血糖：脑卒中急性期高血糖常见，可以是原有糖尿病的表现或应急反应。 应常规检查血糖，当超过10mmol/L 时应立即予以胰岛素治疗，将血糖控制 在7.7~10mmol/L。
急性期治疗
（1）一般治疗：主要为对症治疗，包括维持生命体征和处理并发症。 1）血压：急性缺血性卒中高血压的调控应遵循个体化、慎重、适度原则。
在发病24小时内，为改善缺血脑灌注、维持较高的血压是非常重要的，通常 只当收缩压>200mmHg或舒张压>110mmHg时，才需要降低血压（特殊情况如高 血压脑病、蛛网膜下腔出血、主动脉夹层分离、心力衰竭和肾衰竭等除外）。
患者性别：男
患者年龄：60岁 主诉：右侧肢体无力2月，加重15天。 2月前无明显诱因出现右侧肢体无力，右侧嘴角歪斜，言语不能，无 其他伴随症状，1小时后急诊于当地县医院，查头颅CT无明显出血灶， 行溶栓治疗，4-5小时后右侧肢体可自行活动，嘴角歪斜好转，言语 流利，继续住院治疗，复查头颅CT：左侧尾状核、基底节区多发梗 塞灶，给予抗血小板聚集、改善循环、营养神经等对症支持治疗，
生化检查
三大常规、肝肾功、电解质、血脂、凝血、甲功等检验未见明显异常。
诊断明确：急性脑梗塞；2、2型糖尿病
脑血流量的调节：虽然脑重量仅占体重的2%~3%,但正常成人全脑血流量 约800~1000ml/min,占每分心搏出量的20%,葡萄糖和氧耗量占全身供给量的 20%~25%。脑组织中几乎无葡萄糖和氧的储备,当脑血供中断导致脑缺氧 时,2分钟内脑电活动停止,5分钟后脑组织出现不可逆性损伤。按平均脑质量 为1500g计算,健康成人的平均脑血流量为55ml/(100g·min)。脑血流量分布不 均匀,大脑皮质可达77~138ml/(100g·min),而脑白质仅约为皮质的1/3。脑血 流量与脑灌注压成正比,而与脑血管阻力成反比,与脑血流量自动调节相关的 因素包括:脑灌注压、脑血管阻力、化学因素和神经因素等。
急性脑梗塞的早期识别及急诊处理.pptx
主观简易评分
临床场合分，意识水平为4级 *清醒：意识水平正常 *嗜睡：可唤醒并做正确回答 *昏睡：大声及疼痛刺激可唤醒，含糊回答 *昏迷：任何刺激不能唤醒
• 语言状况
*构音障碍 --饮水呛咳，发音不清 *失语 --运动性失语 --感觉性失语 --混合性失语
肌力评估
六级评估 0级：无肌肉收缩 1级：有肌肉收缩，无肢体活动 2级：肢体可平移但不能对抗重力 3级：可对抗重力 4级：可对抗部分重力 5级：正常肌力
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内 容
一、 急性脑梗塞的早期识别 二、急性脑梗塞的评估 三、急性脑梗塞的急诊处理
脑血管病是中国第一位死亡原因
急性脑梗塞的早期识别
急性脑梗塞就是我们常说的“缺血性中风” ，是由脑部血栓堵塞所造成该血管供血区内 脑细胞缺血所致。有可能造成偏瘫、失语、 丧失生活自理能力等永久性伤害。
急性脑梗塞的早期识别
卒中的严重性和预后
卒中的严重性与预后有很大关系；
在中风后1年最初的NIHSS<10分的急性脑血管病患者60-70%恢复较好，而 NIHSS>20分的患者该比例只有4-16%； NIHSS也能提示溶栓患者出血的风险：NIHSS>20分的患者颅内出血的机会 是17%，而NIHSS<10分的患者颅内出血的风险仅有3%。
Ⅱ、急诊室诊断及处理
急性缺血性脑卒中治疗时间窗窄，及时评估病情和诊断至关重要。
一、诊断
1．病史采集和体格检查：尽快进行病史采集和体格检查。
2．诊断和评估步骤： (1)是否为脑卒中 (2)是缺血性还是出血性脑卒中 (3)是否适合溶栓治疗
Ⅱ、急诊室诊断及处理
• 二、处理 • 推荐意见：按诊断步骤对疑似脑卒中患者进行快速诊断， 尽可能在到达急诊室后60分钟内完成脑CT等评估并做出治
缺血性脑血管病急性期的诊断、治疗流程和住院患者组织化管理
狭窄≥ 50% 或<50%但有易损斑块
大动脉粥样硬化
心源性
直径<2.0
小动脉闭塞
其他病因
病因不明
肯定 很可能
可能
肯定 很可能
可能
肯定 很可能
可能
肯定 很可能
可能
无确定病因 难分类病因
诊断 依据
临床表现 不强调皮层损害，但仍保留腔梗症状
梗死灶影像 增加了大动脉粥样硬化中分水岭梗 死和多发微小梗死的意义
小结
分析1993年-2009年病因分型的演变趋 势
越来越强调辅助检查的重要性，而弱化临床 表现
动脉狭窄很重要，斑块的易损性也越来越受 重视，在血管检查中，从只是关心狭窄程度 发展到同时关心斑块的易损性
小结
强调了穿支动脉区梗死在动脉粥样硬化 性梗死中的重要性
腔梗的概念被淡化，采用穿支动脉孤立 梗死灶，不强调直径
卒中在我国每年有高达150万—200万新发病例。平均每12秒钟就有一人 发生卒中，每21秒钟就有一人死于卒中，
院前处理
关键：
迅速识别疑似脑卒中患者 尽快送到医院 ！！！
一 院前脑卒中的识别
突然出现以下症状应考虑脑卒中的可能：
①一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木； ②一侧面部麻木或口角歪斜； ③说话不清或理解语言困难； ④双眼向一侧凝视； ⑤一侧或双眼视力丧失或模糊； ⑥眩晕伴呕吐； ⑦既往少见的严重头痛、呕吐； ⑧意识障碍或抽搐。
（一）病史和体征
1 病史采集：
症状出现的时间 其他症状发生及进展特征 心脑血管病危险因素 用药史、药物滥用 偏头痛、癎性发作、感染 创伤及妊娠史等
（一）病史和体征
2．一般体格检查与神经系统体检：
评估气道、呼吸和循环功能后 立即进行体格检查： 一般体格检查 神经系统体检
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急性脑血管疾病的诊断与治疗
急性脑血管病又称脑血管意外或中风。
为脑部或颈部血管病引起的脑局灶性血液供应障碍，
包括有短暂性脑缺血发作、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑血栓形成、脑栓塞等急性血液循环
障碍的疾病。
可导致偏瘫、失语、昏迷等急性或亚急性脑损害症状。
发病年龄多在中年以上，尤以高血压患者为多见。
1 诊断
根据急骤发病，迅速出现偏瘫，有或没有意识障碍，即可诊断为急性脑血管疾病。
如果患者
有高血压病史或动脉粥样硬化症而年龄又在40岁以上，或患者有风湿性心脏病，二尖瓣狭窄、心房纤维颤动，或有亚急性细菌性心内膜炎，或体检发现有明显的腹膜刺激征等，对诊
断更有帮助。
2 治疗
2.1 出血性脑血管疾病的治疗
2.1.1 内科治疗
2.1.1.1 卧床休息避免刺激因素及不必要的搬动，密切观察神志、瞳孔、血压、呼吸、脉搏、体温，在发病6小时以内，更应严密观察其变化。
2.1.1.2 控制血压平均血压[（收缩压+舒张压）÷2]超过140mmHg时可适当使用降压药，如利
血平1mg，肌肉注射，每日1～2次。
血压不下降或仍继续上升时可用氯丙嗪12.5～25mg，
肌肉注射。
但不宜使血压下降过低，以避免脑、心、肾的供血不足。
2.1.1.3 降低颅内压力根据病情轻重，可适当降低颅内压力。
如用50%葡萄糖40～60ml，静
脉注射，每日2～3次；20%甘露醇250ml，快速静脉滴注，每日1～4次，利尿酸钠25～
50mg或速尿20～40mg，加入10%葡萄糖液50ml，缓慢静脉注射。
亦可用地塞米松5～10mg 静脉滴注。
如有脑疝征兆时如呼吸节律变化、瞳孔变化者，要用强力脱水治疗。
2.1.2 外科治疗出血性急性脑血管疾病的外科治疗可根据病情分级考虑。
Ⅰ级：患者神志清楚至昏迷，不完全偏瘫。
可做好家属工作，说明病情和外科治疗的意义，
做好造影及手术准备。
Ⅱ级：浅昏迷至中度昏迷，完全性偏瘫。
应及时造影及手术治疗。
Ⅲ级：中度昏迷，完全性偏瘫，病灶侧瞳孔散大。
可用强力脱水，在无明显禁忌证的情况下，也可手术治疗。
Ⅳ级：深昏迷，完全性偏瘫或去大脑强直，双侧瞳孔散大，体温、呼吸、脉搏、血压有明显
变化。
不宜采用手术治疗。
2.2 缺血性急性脑血管疾病的治疗
2.2.1 控制血压。
2.2.2 控制脑压，减轻脑水肿。
有颅内压升高征象者，视病情轻重可选用适量脱水剂，如20%甘露醇、50%葡萄糖、利尿药等，用法见出血性急性脑血管病。
2.2.3 低分子右旋醣酐。
2.2.4 血管扩张药的应用。
2.2.5 对有血小板异常（增多或集聚性强）的病人，可口服阿司匹林300mg，每日2～3次，潘生丁25～50mg，每日3次。
2.2.6 抗凝疗法。
具备条件的医院可进行抗凝疗法。
一般用肝素5000～6000单位加入5%葡萄糖液100ml中静脉点滴，每分钟20滴。
必要时该剂量可重复应用。
2.2.7 对各种并发症的治疗。
2.2.8 手术治疗。
栓塞段动脉切除再吻合手术，颅内外动脉搭桥手术，都有相当疗效。
急性脑血管疾病恢复期的治疗，可采用理疗、体疗、针灸等方法促使肢体功能恢复。