住院病案首页填写与质控
住院病案首页填写与质控ppt课件
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主要内容 • 住院病案首页——
一、填写规范---必填项、重点项 二、质量控制
2
依据一
国家 • 《卫生部关于修订住院病案首页的通知
》 （卫医政发【2011】84号）
• 《全国卫生资源与医疗服务调查制度》 （国卫办规划发【2016】34号）
• 《住院病案首页数据填写质量规范（暂 行）》和《住院病案首页数据质量管理 与控制指标（2016年版）》 (国卫办发【2016】24号）
《山东省住院病案首页填写（试行）和山东省住院病案首页数据质量管理与控制指标 （试行）专家共识》（2017年4月）
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2017年4月16ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ17日
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第一部分 住院病案首页规范填写
;.
5
必填项目
6
一、基本要求1-1.住院病案首页定义 住院病案首页：是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间
• 《疾病分类与代码》（GB/T14396-2016)
山东省
• 《山东省医疗机构手术（操作）分类编 码及手术分级目录（试行）》
（鲁卫医字【2016】37号） • 《山东省医疗信息编码标准》
（鲁卫规划字【2016】）16号）
• 《山东省人口健康信息平台共享数据集 （2016年版）》 （鲁卫规划发【2016】5号）
相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。 包括：患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。
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一、基本要求2-2.填写应当客观、真是、及时、规范、完整，准确反映住院期间诊疗信息，与病历内 容相一致。 3.常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。 4.使用规范的疾病诊断和手术操作名称。诊断依据应在病历中可追溯。
医院住院病案首页质控制度及质控考核细则
医院住院病案首页质控制度及质控考核细则一、背景与目的随着医疗改革的深入推进和医疗质量管理的日益重视，医院住院病案首页质量的控制与管理已成为提高医疗服务质量、保障患者安全的重要环节。
住院病案首页作为医疗质量和病案管理的基础，其质量直接影响到医疗质量评价、病案管理和医疗纠纷的处理。
为进一步提高医院住院病案首页的质量，确保医疗安全，制定本制度。
本制度旨在规范医院住院病案首页的填写和质量控制，提高病案首页信息的准确性和完整性，为医疗质量改进、病案管理和医疗决策提供可靠的数据支持。
二、组织架构与职责1. 成立住院病案首页质量控制小组，由医务科、质控科、临床科室等相关人员组成。
2. 住院病案首页质量控制小组负责制定和修订住院病案首页质控制度，制定质控考核细则，监督和检查病案首页的填写质量，定期分析病案首页质量问题，提出改进措施。
3. 医务科负责组织实施住院病案首页质控制度，对病案首页质量进行定期评估，对存在问题进行追踪和改进。
4. 质控科负责对住院病案首页质量进行监控，对病案首页的填写规范性和完整性进行审核，对质控数据进行统计分析。
5. 临床科室负责本科室住院病案首页的填写工作，确保病案首页信息的准确性和完整性。
三、住院病案首页质控制度1. 住院病案首页的填写应遵循国家中医药管理局《中医病案规范(试行)》、《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》等相关规定。
2. 住院病案首页应由经治医师或者值班医师在患者出院当日或者24小时内完成填写，并经主治医师审核签名。
3. 住院病案首页应填写患者的基本信息、入院诊断、出院诊断、手术及操作、药物过敏史等，确保信息准确、完整。
4. 住院病案首页中的疾病编码应按照全国统一的ICD-10编码执行，确保编码准确无误。
5. 住院病案首页中的数据应真实反映患者的病情和治疗情况，不得伪造、篡改、隐瞒。
6. 住院病案首页的填写应使用规范的语言和文字，不得使用缩写、简写或者模糊不清的文字。
病案首页填写规范与质控
若填“2.医嘱转院、3 医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院”，则需据 实填写相关具体信息，医嘱转上级医院的，医疗机构名称需与开具的转诊证 明医疗机构名称一致，实在无法知晓的医疗机构名称填：“转上级医院”。
二、医疗信息部分存在的问题：
1、主要诊断的选择 2、其他诊断漏填 3、主要手术及操作的选择 4、其他手术及操作项目漏填 5、诊断及手术操作的编码 6、入院病情 7、切口
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二、医疗信息部分存在的问题：
8、离院方式 9、是否有出院31天内再住院计划 10、颅脑损伤患者昏迷时间 11、有病理诊断费，病理诊断及病理号为空 12、不准确值：
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病案首页的三个部分
一、病人的基本信息（基本情况）男/女 二、医疗信息：主要为诊断及手术操作 三、重要的统计及管理信息：主要为财务数据及
管理项目指标
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离院方式：
• 指患者本次住院出院的方式。分6种：
（1）医嘱离院：患者本次治疗结束后，按医嘱要求出院，回到住地进一步
康复等情况。填为“1.医嘱离院”时，医疗机构项不填，自动生成横线“-”， 不能填“无”等汉字。
（2）医嘱转院：指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一
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住院病案首页填写与质控-V1
住院病案首页填写与质控-V1住院病案首页是医院对患者住院情况的重要记录和统计资料。
在医疗质量管理方面，住院病案首页的填写质量直接影响医疗质量的评价和医疗费用的统筹、审核和结算。
因此，正确、规范地填写住院病案首页，加强其质量控制，具有十分重要的意义。
一、住院病案首页的填写内容1. 基础信息：包括患者基本情况、入院时间、入院科室、主治医生、住院号等基本信息。
2. 诊断信息：包括主要诊断、次要诊断、合并症、并发症、病理诊断等信息。
3. 手术信息：包括手术名称、手术编码、手术日期、手术级别、手术切口、麻醉方式等信息。
4. 治疗信息：包括治疗措施、用药情况等信息。
5. 医疗费用信息：包括住院总费用、自费金额、医保报销金额、其他费用等信息。
二、住院病案首页的填写要求1. 填写必须规范、准确，不得模糊、漏填或错填。
2. 填写内容必须与临床医疗操作相符，否则将影响质量评价和费用报销。
3. 手术名称、手术编码填写必须精准，并符合国家统一规定。
4. 临床诊断必须详细、准确，应符合《国际疾病分类》和《中国疾病分类与编码标准》等规定。
5. 病理诊断必须由病理科医师出具诊断证明，并填写到病案首页上。
6. 医疗费用要求科学、合理、统筹。
7. 填写人员应具有一定的医学基础知识和业务能力，确保住院病案首页的填写质量。
三、住院病案首页的质量控制1. 审查住院病案首页，确保其规范、准确、完整。
2. 监督医疗机构的医疗行为和医疗费用的合理性和合法性。
3. 坚持按规定和标准编制和管理住院病案首页。
4. 对于质量问题，采取纠正措施，并督促纠正。
5. 注重医疗科技进步和医疗信息化应用，提高住院病案首页的质量控制水平。
综上所述，住院病案首页的填写质量直接关系到医疗质量的评价和医疗费用的统筹、审核和结算。
正确、规范地填写住院病案首页，加强其质量控制，可以提高医疗质量，防止医疗欺诈和浪费，促进医疗卫生体制改革。
病案首页质控标准
病案首页质控标准
一、完整性
1. 病案首页信息填写完整，无遗漏。
包括患者基本信息、就诊信息、诊断信息、治疗信息、费用信息等。
2. 各项指标填写规范，如诊断指标、治疗指标、病情严重程度指标等。
3. 病案首页中各项签字完整，包括主治医生、上级医生、护士等。
二、准确性
1. 病案首页信息填写准确，与实际情况相符。
2. 各项指标填写准确，符合医学规范和标准。
3. 签字信息准确无误，与实际人员相符。
三、规范性
1. 病案首页信息填写规范，符合医学文书书写规范。
2. 各项指标填写规范，符合统计学要求和医院规定。
3. 签字信息规范，包括签名字迹清晰、易于识别、签名字样与职务相符等。
四、时效性
1. 病案首页信息填写及时，与治疗过程同步。
2. 各项指标填写及时，与治疗过程同步。
3. 签字信息及时，与治疗过程同步。
五、统一性
1. 病案首页信息填写统一，遵循医院规定和标准。
2. 各项指标填写统一，遵循统计学要求和医院规定。
3. 签字信息统一，遵循医院规定和标准。
六、结构性
1. 病案首页信息填写结构性好，条理清晰，层次分明。
2. 各项指标填写结构性好，符合统计学要求和医院规定。
3. 签字信息结构性好，易于识别和查找。
七、可追溯性
1. 病案首页信息可追溯，能够回溯到原始记录。
2. 各项指标可追溯，能够回溯到原始数据。
病案首页填写要求与质控内容(!!!)
病案首页填写规范与质控要求引言病案首页是整个住院病案最重要内容的浓缩，首页数据是医院管理的基础，通过分析首页数据能够体现医院的诊疗技术水平。
病案首页的数据关系到卫生统计分析，医院病种分析，科研数据检索，医院等级评审，临床路径管理，单病种管理，疾病诊断相关分组（DRGs) ，医院服务质量评价，医疗保险付费，医院绩效考核等，是非常重要的原始数据。
举个例子：病案首页疾病诊断的主要编码，如果一个外伤疾患被当作非创伤性疾病或后遗症或陈旧性损伤作为主要诊断，再如果一个重症ICU超长住院患者最后因为编码不当被当作低风险死亡处理，DRG的权重上不去，相应的点数也得不到，医保付费时将会导致医院极大的亏损。
1基本要求1-签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。
2-凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。
栏目中没有可填写内容的，填写“-”（注意“-”是英文状态下的短横线）。
如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。
3-疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。
目前按照全国统一的ICD-10编码执行。
4-病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。
2年龄规范要求：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。
年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 15/30月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。
质控检查：年龄应与身份证号一致，可由医院信息系统根据身份证号自动生成年龄，病历中各处年龄应前后一致3新生儿体重规范要求：从出生到28天为新生儿期。
出生日为第0天。
新生儿出生体重：患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重：患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。
产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”与“新生儿入院体重”质控检查：新生儿出生体重与新生儿体温单相一致。
病案首页填写规范与质控要求
2.二级手术（代码为2）：指有一定风险、过程复杂 程度一般、有一定技术难度的手术；
3.三级手术（代码为3）：指风险较高、过程较复杂、 难度较大的手术；
4.四级手术（代码为4）：指风险高、过程复杂、难 度大的重大手术。
21.手术与操作名称
8.联系人关系
规范要求：联系人“关系”：指联系人与患者 之间的关系，参照《家庭关系代码》国家标准 （GB/T4761）填写：1.配偶，2.子，3.女，4. 孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母，6.祖 父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其 他。根据联系人与患者实际关系情况填写，如： 孙子。对于非家庭关系人员，统一使用“其 他”，并可附加说明，如：同事。
2.责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负责 本患者整体护理的责任护士。
3.编码员：指负责病案编目的分类人员。 4.质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师。 5.质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士。 6.质控日期：由质控医师填写。
20.手术级别
规范标准：指按照《医疗技术临床应用管理办法》 （卫医政发〔2009〕18号）要求，建立手术分级管 理制度。根据风险性和难易程度不同，手术分为四 级，填写相应手术级别对应的阿拉伯数字：
4.非医嘱离院（代码为4）：指患者未按照医嘱要求而自动离院，如： 患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求出院，此种出院并 非由医务人员根据患者病情决定，属于非医嘱离院。
2.其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊 断）外的其他诊断，包括并发症和合并症。
13.出院诊断
注意：随着DRGs付费的推进，出院主要诊 断的选择显得尤为重要，选择错误给错编 码会导致医保支付的亏损，编码员有义务 核实主要诊断的正确性，在遇到疑惑时应 主动和临床医生沟通，并给予正确的诊断 编码，主要诊断的选择在实际工作中是一 个重难点，在《住院病案首页数据填写质 量规范（暂行）》中有较详细的指导，随 后会出一期《主要诊断的选择》专题。
住院病案首页填写及质控指标专家共识
(二) 患者基本信息
(二) 患者基本信息--医疗付费方式
医疗付费方式：指患者单次住院诊疗所发生费用的支付方式。
分为;
1.城镇职工基本医疗保险； 2.城镇居民基本医疗保险；
3.新型农村合作医疗；
4.贫困救助； 5.商业医疗保险； 6.全公费； 7.全自费； 8.其他社会保险；指生育保险、工伤保险、农民工保险等。 9.其他。
北京版 上海版 物价版 …..
DRG论坛---会议背景
基础数据--住院病案首页
一、制定背景经过—机遇与挑战2（我省）
2013、2015、2016年三级综合医院住院绩效报告 山东省人口健康云平台 【要闻】山东省人口健康云平台实现全省互联互通！ 厉害咱们的人口健康云平台！让健康山东"腾云驾网"！ 山东：三年后看病将不用拿病历 ---山东省卫生计生委新闻通气会 2017-01-19
◆国家
《卫生部关于修订住院病案首页的通知》 (卫医政发[2011]84号) 《全国卫生资源与医疗服务调查制度》
◆山东省
《山东省医疗机构手术(操作)分类 编码及手术分级管理 目录(试行)》 （鲁卫医字[2016]37号）
(国卫办规划发〔2013〕34号)
《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》 和《住院病案首页数据质量管理与控制指标 (2016年版)》(国卫办医发[2016]24号) 《疾病分类与代码》(GB/T 14396-2016)
(二) 患者基本信息---职业
◆职业：患者当前从事的职业 。
按照国家标准《个人基本信息分类与代码》
（GB/T2261.4-2003）要求填写。共13种：
11.国家公务员、13.专业技术人员、17.职员、21.企业管理人员、
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山东省
•《山东省医疗机构手术（操作）分类编码 及手术分级目录（试行）》
（鲁卫医字【2016】37号） •《山东省医疗信息编码标准》
（鲁卫规划字【2016】）16号）
•《山东省人口健康信息平台共享数据集 （2016年版）》
住院病案首页填写与质控
山东省病案质量控制中心 山东省医院 常艳群
A
1
主要内容
A
2
依据一
国家
•《卫生部关于修订住院病案首页的通知》 （卫医政发【2011】84号）
•《全国卫生资源与医疗服务调查制度》 （国卫办规划发【2016】34号）
•《住院病案首页数据填写质量规范（暂 行）》和《住院病案首页数据质量管理与 控制指标（2016年版）》
住院号---按照某一特定编码规则赋予住院就诊对象的顺序号
A
16
(二) 患者基本信息 --姓名、性别、出生日期、国籍
• 姓名：患者本人在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和 名称
• 性别 ：为患者生理性别，按照国家标准人的性别代码》 （GB/T 2261.1-2003）填写。
• 分为：1男；2女；0未知的性别；9未说明的性别 • 出生日期：患者出生当日的公历日期 • 国籍：《世界各国和地区名称代码 》 GB/T 2659-2000
一、基本要求3--
5.ICD编码
• 疾病编码 • ICD-0-3《国际疾病分类肿瘤学专辑》（第三版）：可
根据医院实际选择性填写； • 手术（操作）编码和手术分级；
• 科别--“山东省住院病案首页科室名称代码”
• 医院信息系统提供疾病编码、手术（操作）编码和手 术分级的，住院病案首页中可不填写。
A
9
A
13
(二) 患者基本信息
A
14
(二) 患者基本信息--医疗付费方式
医疗付费方式：指患者单次住院诊疗所发生费用的支付方式。
分为：
•1.城镇职工基本医疗保险；
•2.城镇居民基本医疗保险；
•3.新型农村合作医疗；
•4.贫困救助；
•5.商业医疗保险；
•6.全公费；
•7.全自费；
•8.其他社会保险；指生育保险、工伤保险、农民工保险等。
A
பைடு நூலகம்
17
(二) 患者基本信息--年龄
• 年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的 历法年龄。
• 年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写； • 年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形
式表示； • 新生儿期：从出生到28天为。出生日为第0天。
A
18
(二) 患者基本信息--新生儿体重
A
20
(二) 患者基本信息---民族、婚姻
A
21
(二) 患者基本信息---职业
职业：患者当前从事的职业。
按照国家标准《个人基本信息分类与代码》（GB/T2261.4） 要求填写。共13种：
（鲁卫规划发【2016】5号）
《山东省住院病案首页填写（试行）和山东省住院病案首页数据质量管理与
控制指标（试行）专家共识》（2017年4月）
A
3
2017年4月16-17日
A
4
第一部分
住院病案首页规范填写
A
5
必填项目
A
6
一、基本要求1--
1.住院病案首页定义
住院病案首页：是医务人员使用文字、符号、代码、数 字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的 表格中，形成的病例数据摘要。
一、基本要求4--
6.栏目中有“□”的，应在“□”内填写适当阿拉伯数字。没 有可填内容的，填写“-”。 如：联系人没有电话的，在电话处填写“-”。不能空项。
7.签名部分可由相应医师、护士等手写签名或按照《电子 病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发【2017】8号） 中相关规定执行。
A
10
一、基本要求5--
A
12
(一) 医疗机构信息
• 医疗机构 ：指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照 《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。
• 医疗机构组织机构代码 ：经《医疗机构执业许可证》登 记的，并按照特定编码体系填写的代码 。组织机构代码 目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填 写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。
8.病案首页项目不允许删改，背面中孔板部分留给各市卫 生计生行政部门及医院根据实际情况添加部分项目。
首页整体风格不允许随意改动，可视具体情况微调
9.医疗机构应当建立病案质量管理与控制工作制度，确保 住院病案首页数据质量。
A
11
二、住院病案首页各项目填写说明
住院病案首页
(一) 医疗机构信息 (二) 患者基本信息 (三) 医疗信息（住院过程信息+诊疗信息） (四) 住院费用---财务部门
• 身份证件类别：指患者身份证件类别名。有居民身份 证者必须填写居民身份证。
《身份证件类别代码》（ CV02.01.101 ）
分为：01.居民身份证；02.居民户口簿；03.护照；04.军官证；05. 驾驶证；06.港澳居民来往大陆通行证；07.台湾居民来往大陆通行证；99. 其他法定有效证件。
• 证件号：指患者身份证件上唯一法定标识号码。除无 身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入 院时要如实填写18位身份证号。
包括：患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用 信息。
A
7
一、基本要求2--
2.填写应当客观、真是、及时、规范、完整，准确反映住 院期间诊疗信息，与病历内容相一致。
3.常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通 用标准。
4.使用规范的疾病诊断和手术操作名称。诊断依据应在病 历中可追溯。
A
8
•9.其他。
A
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(二) 患者基本信息 --健康卡号、第 次住院、病案号
• 健康卡号：在已发放“中华人民共和国健康卡”的地区填 写健康卡号码，尚未发放地区暂不填写
• “第N次住院”：患者在本医院住院诊治的次数 • 病案号：本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。
原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一 病案号。
• 新生儿出生体重： (1)指患儿出生后第1小时内第1次称得的重量，精确到10克 (2) 产妇病历、新生儿期住院的患儿填写
（3）多胎分娩者--填写体重最轻的新生儿体重。 • 新生儿入院体重:
(1)患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。 (2)新生儿期住院的患儿填写。
A
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(二)患者基本信息---身份证件类别、证件号