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高血压soap病历模板范文
高血压soap病历模板范文# 高血压SOAP病历。
一、主观资料（Subjective，S）# （一）患者基本信息。
患者名叫老王，男，55岁，是个出租车司机。
这人啊，平时就风风火火的，性子有点急。
# （二）现病史。
老王说他大概从半年前开始，就老是觉得脑袋昏昏沉沉的，就像脑袋里装了团棉花似的。
特别是在拉活儿忙了一天之后，或者是遇到堵车心里着急的时候，那头晕就更明显了。
有时候还感觉后脑勺那儿“砰砰”地跳，像是有个小鼓在里面敲呢。
他自己寻思着可能是累着了，就没太在意。
可是最近这一个月，头晕的次数越来越多了，甚至早上起来刚睁眼就晕乎乎的。
而且啊，他发现自己看东西有时候会有点模糊，就像眼前蒙了层雾似的。
这可把他吓坏了，觉得不能再这么拖着了，就来咱这儿看病了。
# （三）既往史。
# （四）家族史。
刚刚也提到了，他老爸老妈都有高血压，他叔叔也是因为高血压引发的脑溢血去世的。
这家族病史可真是给他敲响了警钟啊。
# （五）社会心理史。
老王每天的工作就是开出租车，从早到晚的，在车里一坐就是十几个小时。
拉活儿的时候还经常遇到各种奇葩乘客，难免会着急上火。
他说他平时也没啥爱好，下了班就想躺着休息，也不怎么运动。
而且啊，他家里经济条件一般，上有老下有小的，压力也不小呢。
二、客观资料（Objective，O）# （一）体格检查。
1. 血压：一量血压，乖乖，160/100 mmHg呢。
老王看着这个数字直摇头，说早知道就早点来检查了。
2. 心率：心率85次/分，节律还算整齐。
3. 心肺听诊：肺部听诊呼吸音清晰，没听到啥干湿啰音。
心脏听诊呢，心音有力，但是在主动脉瓣听诊区能听到轻微的收缩期杂音，不过不是很明显。
4. 眼底检查：眼底镜一看，发现视网膜动脉有点变细、反光增强，这可能是长期高血压对眼底血管造成的影响啊。
5. 其他：身高170cm，体重75kg，有点超重了。
肚子圆滚滚的，典型的中心性肥胖啊。
# （二）实验室检查。
1. 血常规：基本正常，白细胞、红细胞、血小板啥的都在正常范围内。
全科医学科 SOAP病历模板 成人肺炎病例
___ SOAP病历模板成人肺炎病例主诉（S）:患者主诉发热、咳嗽和呼吸急促已有三天。
现病史（O）:1.体温：患者体温测量为39.2摄氏度。
2.咳嗽：患者咳嗽频繁，咳痰为黏稠的黄色痰液。
3.呼吸急促：患者呼吸急促，呼吸频率为28次/分钟。
4.胸痛：患者有间断性胸痛，无放射至背肩部的特点。
5.其他症状：无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状。
既往史（P）:1.既往健康：患者曾有过一次上呼吸道感染的历史，但未曾住院。
2.过敏史：患者无明确的药物过敏史。
体格检查（P）:1.一般情况：患者神志清楚，轻度疲劳2.皮肤：无黄疸3.呼吸系统：双肺呼吸音粗，可闻及少量湿啰音4.心血管系统：心率为94次/分钟，无明显心律不齐5.其他系统：无明显异常辅助检查（P）:1.血常规：白细胞计数为12.5 × 10^9/L，中性粒细胞比例升高2.胸部X光片：肺部发现炎症性斑片阴影诊断（A）:成人肺炎治疗计划（P）:1.给予抗生素治疗：静脉注射头孢噻肟或阿莫西林-克拉维酸片剂。
2.特殊护理：提供充足的休息和饮食，保持体液平衡。
3.症状缓解：可给予退热药物。
随访计划（P）:1.随访：患者每天进行体温监测，并观察症状的变化。
2.复查：安排复查胸部X光片，以评估治疗效果。
3.定期复诊：每周复诊一次，监测病情变化。
注意事项（P）:1.饮食：多饮水，注重蛋白质、维生素和矿物质的摄入。
2.康复锻炼：病情缓解后适当进行康复锻炼。
3.安全卫生：避免与其他人密切接触，注意手卫生。
以上是患者的病历记录，我们会继续关注患者的病情变化，并采取相应的治疗措施。
如有任何问题或变化，请及时与我们取得联系。
望你早日康复！。
腰椎间盘突出soap病历范文
腰椎间盘突出soap病历范文一、主观资料（S）患者是个40来岁的大叔呢。
他一进来就皱着眉头，跟我大倒苦水呀。
他说自己这腰啊，疼得不得了，就像有个小恶魔在里面又掐又拧似的。
这疼啊，已经断断续续有好几个月啦。
刚开始的时候呢，就是偶尔疼一下，他也没太在意，觉得可能是干活累着了，休息休息就好了。
可是啊，这疼痛越来越调皮，越来越严重。
现在呢，不仅是腰部疼，还连着屁股和大腿后侧都疼得要命。
他说就像有一根筋被人使劲拽着，稍微动一动就疼得他龇牙咧嘴的。
大叔还告诉我，他平常的工作得经常弯腰搬东西，他觉得这腰病啊，肯定和这工作脱不了干系。
他还提到，每天早上刚起床的时候，那腰就像生锈的机器一样，僵硬得很，得慢慢活动活动才能稍微好一点。
晚上睡觉的时候呢，想找个舒服的姿势都难，翻来覆去的，这一晚上啊，都被这腰折磨得睡不好觉。
二、客观资料（O）我就给大叔做了个检查。
先看他走路的姿势，他走路的时候腰有点歪向一边，就像个小企鹅似的，一摇一摆的，看着都让人心疼。
然后让他试着弯腰，这一弯腰啊，他就疼得“嘶”的一声，只能弯一点点，就不敢再弯下去了。
再检查他的腰部肌肉，发现肌肉特别紧张，就像拉紧的橡皮筋一样。
按一按他腰部疼痛的地方，大叔那表情啊，就像吃了苦瓜一样苦。
我又给他做了直腿抬高试验，刚抬起来一点，他就喊疼，这说明他的坐骨神经可能受到压迫了呢。
为了更清楚地了解他的病情，还让他去拍了个腰椎的片子。
片子一出来，就看到他的腰椎间盘啊，有一节明显突出了，就像一个调皮的小鼓包，挤压着周围的组织呢。
三、评估（A）从大叔的症状和检查结果来看呀，这腰椎间盘突出症是没跑了。
他这长期弯腰的工作习惯，就像个慢性的小坏蛋，一点点地把他的腰椎间盘给折磨坏了。
现在这个突出的椎间盘，就像个捣蛋鬼，压到了周围的神经，所以他才会有这么多地方疼。
他的疼痛已经影响到了他的日常生活，走路、睡觉都成了大问题。
而且如果不及时治疗的话，这个捣蛋鬼可能会越来越嚣张，说不定还会引起更严重的问题呢。
高血压soap病历模板范文
高血压soap病历模板范文# 高血压SOAP病历。
一、主观资料（S Subjective）# （一）患者基本信息。
“今天来了个挺典型的患者。
这是一位55岁的大叔，姓李，人还挺热情的，一进来就跟我唠上了。
”# （二）现病史。
“大叔说啊，他这高血压已经有个小几年了。
最近感觉脑袋晕乎乎的，就像脑袋里装了个小风车，转个不停。
特别是早上刚起来或者累着的时候，晕得更厉害。
他还说偶尔会觉得心慌慌的，就像有只小兔子在里面乱蹦跶。
问他血压控制得咋样，他挠挠头说，之前吃着药呢，但最近工作忙，药也没按时吃，想起来就吃一粒，这可不行啊。
”# （三）既往史。
“大叔以前身体还可以，就是有点小毛病。
年轻的时候抽烟比较凶，一天能抽半包呢，不过现在已经慢慢减少了。
喝酒也是，偶尔和朋友聚会会喝一点。
另外，他还有点高血脂，这高血压加上高血脂，就像两个调皮的小鬼，凑一块儿可就更麻烦了。
家族史呢，他老爸就是高血压患者，看来这高血压还有点家族遗传的倾向。
”# （四）生活习惯。
“这大叔的生活习惯啊，有点让人操心。
他平时工作压力大，经常坐在办公室一忙就是好几个小时，很少起来活动活动。
饮食方面呢，偏爱重口味，咸的辣的来者不拒。
睡眠也不太好，晚上经常翻来覆去的，只能睡个五六个小时。
”二、客观资料（O Objective）“我给大叔做了个体格检查。
先量了量血压，好家伙，这一量吓一跳，高压都到160mmHg了，低压也有100mmHg。
心率倒是还可以，85次/分。
看他的脸，有点红扑扑的，像个熟透的苹果。
眼睛呢，眼底动脉有点细，这可能和他长期高血压有关。
再听听心脏，有点轻微的杂音，不过不太严重。
腹部检查倒是没发现什么异常。
”# （二）实验室检查。
“给他开了些检查单。
血常规显示基本正常，没有贫血之类的情况。
血脂呢，胆固醇和甘油三酯都有点高，这和他之前说的高血脂相符。
肾功能检查，肌酐和尿素氮在正常范围偏高一点的位置，得引起重视了。
还有心电图，有点心肌缺血的表现，虽然不严重，但也是个信号啊。
soap病历书写范文高血压
soap病历书写范文高血压# SOAP病历高血压。
一、主观资料（S Subjective）# （一）患者基本信息。
患者老张，男，55岁，是个热情豪爽的老大哥，在一家工厂上班，平时工作压力不算特别大，但就是生活习惯有点“糙”。
# （二）现病史。
老张自己说啊，最近这几个月老是感觉头晕乎乎的，就像脑袋里装了一团棉花似的。
特别是早上刚起床或者下午忙了一阵之后，那头晕就更明显了。
一开始还以为是没休息好，毕竟上了年纪，睡眠质量也不如以前了。
可是连着好多天都是这样，他就有点担心了。
而且啊，有时候还觉得心慌慌的，像是有只小兔子在胸口乱蹦跶。
他说这感觉可不好受，就像自己的身体在偷偷地给自己发警报一样。
# （三）既往史。
老张身体以前还算可以，就是有点小毛病。
年轻的时候抽烟比较凶，一天能抽个一包多，最近这几年在家人的强烈要求下，慢慢减少到一天半包左右了。
喝酒也比较规律，每天晚饭的时候都要来上一小杯白酒，说是可以活血，这可真是个老观念。
既往没有得过什么大病，就偶尔感冒发烧啥的，吃点药也就好了。
# （四）家族史。
这一问啊，还真发现点问题。
老张的爸爸就是高血压患者，一直在吃药控制着。
老张说他以前没太在意这个，觉得自己还年轻，不会那么容易得高血压的，现在想想真是有点后悔当初没多注意。
# （五）社会心理史。
老张在工厂里人缘特别好，大家都喜欢他。
但是呢，他这个人比较爱操心，家里的大事小事都要管，再加上现在孩子上学、结婚的事也都摆在眼前，经济压力也不小，他心里的那根弦一直绷得紧紧的。
平时休闲活动就是和几个老伙计下下象棋，不过最近因为身体不舒服，连下棋都没什么心思了。
二、客观资料（O Objective）# （一）体格检查。
1. 生命体征。
血压：160/100 mmHg，这血压可有点高了，老张看到这个数字的时候，脸上的表情都有点惊讶。
心率：85次/分，节律还算整齐。
体温：36.8℃，正常范围。
呼吸：18次/分，也比较平稳。
2. 一般状况。
全科医学科 SOAP病历模板 皮肤病病例
全科医学科 SOAP病历模板皮肤病病例主诉患者XX，XX岁，性别XX，XX天前出现皮肤瘙痒并伴有疹子。
现病史患者XX天前出现了皮肤瘙痒，并伴有红色疹子，起初只在手臂上出现，后来逐渐蔓延至全身，包括背部、腹部和下肢。
痒感较为明显，特别在夜间更为剧烈。
患者没有其他明显的不适症状，如发热、乏力或食欲减退。
目前没有采取任何自我治疗的措施。
个人史患者没有过敏史，没有任何皮肤病史。
没有使用新的个人护理产品或穿戴新衣物。
家族史患者没有家族性皮肤病史。
过去病史患者没有慢性疾病，没有任何手术史。
体格检查- 皮肤：全身性病灶明显，呈红色疹子，大小不等。
瘙痒明显，患者有不同程度的抓痕。
皮肤无明显发热、红肿等症状，没有明显的破溃、渗液或结痂。
- 头部：头皮正常，无脱屑、糜烂或溃疡。
- 口腔：口腔黏膜正常，无糜烂、溃疡或斑块。
- 其他系统检查未见异常。
辅助检查本次未进行任何辅助检查。
诊断根据患者的症状和体格检查，初步诊断为全身性皮肤瘙痒。
计划1. 进一步详细询问患者的病史，包括任何相关的药物使用、食物摄入或环境改变。
2. 进行必要的实验室检查，如血常规和过敏原检测。
3. 根据初步诊断，制定个性化的治疗计划，包括局部外用药物和口服抗组胺药物。
4. 患者注意保持皮肤清洁，避免刺激和摩擦皮肤病变区域。
5. 定期复诊，观察病情变化，并根据需要进行病情调整。
随访患者将定期复诊，如有任何病情变化或其他不适症状，及时与医生沟通并调整治疗方案。
该份SOAP病历模板适用于记录全科医学科中的皮肤病病例，可以帮助医生对患者的病情进行全面评估和治疗计划制定。
SOAP病历模板
精神病
先天畸形
父亲:
母亲
兄弟
姐妹
配偶
子女
生活习惯：吸烟:饮酒:锻炼:饮食
血型：A型
B型0
型
AB型
客观资料（O）身高：
cm体重：kg
胸围：
cm头围：cm
体温：
°C血压：/
mmHg
脉搏：/mi n
一般情况：
皮肤：
头：
卤门：
眼：结膜巩膜
瞳孔
眼底
耳：
鼻:
口腔：舌
牙齿咽扁桃体颈部气管血管甲状腺
淋巴结
胸部：
全科医疗健康档案（SOAPW历）
档案号：
身份证号：
建档日期：
建档医生：
姓名：
性别：
出生日期：年 月
日
出生地：
民族：
职业：
教育程度：
婚姻状况:
付费类型：
家庭现住址：
家庭电话：
联系电话：
可提供照顾者姓名：
联系电话：
主观资料（S）
主诉：
现病史：
既往史：
药物过敏史：
生育史：
家族史：
关系
糖尿病
高血压
脑卒中
冠心病
胸郭
孚L房
肺部
腹部：
脊柱：
四肢：
神经系统：
生殖系统：
直肠：
实验室检查及结果：
辅助检查及结果：
其他检查及结果：
评估（A）
处理计划（P）:
诊断计划：
治疗计划：
病人教育计划：
全科规培结业考试soap病历范文
全科规培结业考试soap病历范文SOAP病历示例如下：病史汇报：患者男性，56岁，因“乏力、盗汗、体重减轻”入院。
入院前3个月，患者自觉乏力加重，同时伴有盗汗、体重减轻。
无咳嗽、发热、咯血等症状。
患者否认家族遗传病史及慢性病史。
体格检查：体温：37.1℃，脉搏：80次/分，呼吸：20次/分，血压：120/80mmHg。
患者一般状况良好，皮肤无黄染、无出血点，浅表淋巴结未触及肿大。
心肺听诊未发现异常。
腹平软，无压痛，肝脾未触及肿大。
实验室检查：血常规：血红蛋白110g/L，白细胞4.5×109/L，血小板150×109/L。
尿常规、大便常规正常。
肝功能检查：总蛋白65g/L，白蛋白35g/L，球蛋白30g/L，白蛋白/球蛋白比值1.2。
肾功能检查：尿素氮7.5mmol/L，肌酐105μmol/L。
肿瘤标志物检查：CEA 5.0ng/mL，CA19-9 10.0U/mL。
胸部X线片、心电图检查未见异常。
诊断与治疗：根据患者病史、体格检查和实验室检查，诊断为乏力-盗汗-体重减轻综合征（Suspected Syndrome）。
给予患者营养支持、对症治疗及进一步的检查。
经治疗后，患者症状有所缓解，体重有所增加。
随访：出院后，患者定期进行随访。
3个月后复查血常规、肝功能、肾功能及肿瘤标志物检查，均未见异常。
目前患者状况良好，生活质量得到提高。
总结：本例患者以乏力、盗汗、体重减轻为主要表现，经过全面的体格检查和实验室检查，诊断为乏力-盗汗-体重减轻综合征。
给予患者营养支持、对症治疗及进一步的检查，经治疗后患者症状得到缓解，生活质量得到提高。
随访3个月后复查未见异常，目前患者状况良好。
本例患者提醒我们关注全科规培结业考试中的常见病种，为今后的临床工作提供参考和借鉴。
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全科医疗健康档案（SOAP病历）
档案号：身份证号：
建档日期：建档医生：
姓名：性别：出生日期：年月日出生地：民族：职业：教育程度：婚姻状况：付费类型：
家庭现住址：家庭电话：联系电话：
可提供照顾者姓名：联系电话：
主观资料（S）
主诉：
现病史：
既往史：
药物过敏史：
生育史：孕产
生活习惯：吸烟：饮酒：锻炼：饮食：
血型： A型 B型 O型 AB型
客观资料（O）身高： cm 体重： kg 胸围： cm 头围： cm 体温：℃血压： / mmHg 脉搏： /min
一般情况：
皮肤：
头：
卤门：
眼：结膜巩膜
瞳孔
眼底
耳：
鼻：
口腔：舌
牙齿
咽
扁桃体
颈部：气管
血管
甲状腺
淋巴结
胸部：
胸郭
乳房
肺部
心脏
腹部：
脊柱：
四肢：
神经系统：
生殖系统:
直肠: 实验室检查及结果：
辅助检查及结果：
其他检查及结果：
评估（A）
处理计划（P）：
诊断计划：
治疗计划：
病人教育计划：。