常见革兰阴性菌的天然耐药表
广泛耐药革兰阴性菌感染抗菌药物治疗及医院感染控制：中国专家共识
广泛耐药革兰阴性菌感染的实验诊断、抗菌治疗及医院感染控制：中国专家共识细菌耐药性已成为影响人类健康的主要威胁之一。
广泛耐药（ extensively drug resista nt , XDR是指除对1、2类抗菌药物敏感外，细菌对几乎所有类别抗菌药物不敏感的现象。
XDR常发生于革兰阴性杆菌（XDR革兰阴性菌以下简称为XDR-GNB,常见菌种有：肠杆菌科细菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌及嗜麦芽窄食单胞菌。
用于XDF细菌感染的有效治疗药物很少，且缺乏大系列的临床对照研究资料。
抗菌药物单药治疗（包括多黏菌素类及替加环素）的疗效往往并不满意，多需要联合用药。
由于 XDR细菌感染多发生于有严重基础疾病、免疫缺陷和 /或长期反复使用广谱抗菌药物的患者，导致预后差，成为当前细菌感染领域极为棘手的问题。
本共识经国内有关感染病诊治的临床、微生物学及临床药理学专家们的多次深入讨论、修改而形成，期望有助于XDR 细菌感染的临床诊治。
需要注意的是，临床标本特别是痰标本中分离到 XDR-GN者,应首先区分其为感染抑或定植，本共识仅适用于 XDR-GNB感染患者，定植者无使用抗菌药物指证。
1多重耐药（MDR、XDR全耐药（PDR的定义2012年由欧洲与美国疾病预防控制中心（CDC共同发起，欧美多国专家参与制定了一个MDRXDR及PDR定义的共识，目前国内外多参照此共识对不同程度细菌耐药进行定义。
耐药是指获得性耐药，不包括天然耐药（如铜绿假单胞菌及嗜麦芽窄食单胞菌对头孢噻肟为天然耐药）。
MDR对在抗菌谱范围内的3类或3类以上抗菌药物不敏感（包括耐药和中介）。
在推荐进行药敏测定的每类抗菌药物中，至少 1 个品种不敏感，即认为此类抗菌药物耐药。
XDR除1〜2类抗菌药物（主要指多黏菌素类和替加环素）外，几乎对所有类别抗菌药物不敏感（抗菌药物类别耐药的确定同 MDR。
PDR对目前临床应用的所有类别抗菌药物中的所有品种均不敏感。
由于不同时期、不同国家使用的抗菌药物品种不同， PDR XDR的概念是动态变化的，例如原先对所有抗菌药物耐药的PDF鲍曼不动杆菌，如果对近年新上市的替加环素敏感，则应重新定义为 XDR2耐药菌的表型测定临床微生物实验室采用多种实验方法包括纸片扩散法、琼脂稀释法、微量肉汤稀释法或各种商品化检测系统，对临床分离菌进行药物敏感性检测。
天然耐药表
3 沙雷菌属对呋喃妥因耐药。
4 铜绿假单胞菌还对卡那霉素、新霉素、复方新诺明天然耐药。
常见革兰阳性菌的天然耐药
白色念珠菌、热带念珠菌、光滑念珠菌、近平滑念珠菌、季也蒙念珠菌、葡萄牙念珠菌、杜氏念珠菌、暗色霉菌（链格孢属、离蠕孢属/弯孢霉属、外瓶霉属）对表中所列抗真菌药物无天然耐药.。
参考文献
1 CLSI2011
2 EUCAST Expert rules in antimeicrobial susceptibility testing ,version 1 ,April 2008.
3 马越，李景云，金少鸿细菌耐药性监测分析中应注意的问题.中国抗生素杂志，2005,30（12）：763.
4 Jay P. Sanford著；范洪伟等译. 桑福德抗微生物治疗指南：新译第39版.北京：中国协和医科大学出版社，2009.。
革兰氏阴性菌的耐药现状及对策
耐药机理(六)
❖ 细菌缺乏自溶酶
❖ 对抗菌药物产生耐受性有六个机制，一个细 菌可以有一个或多个机制同时存在
❖ 多重耐药菌往往有多个机制在同一个细菌中 同时存在，造成很多种抗菌药物的同时耐药
细菌耐药示意图
（抗生素）
膜通透性↓
靶位改变
11
泵出 机制↑
替代途径
❖ 大通道是外膜孔F蛋白，小通道是外膜孔C蛋白 ❖ 外膜孔蛋白减少或丢失，抗菌药就进不去，在
细菌中达不到有效药浓度，造成耐药
耐药机理(四)
❖ 主动外运（外排泵）
❖ 即外排系统过度表达 ❖ 这一机制一旦被激活，就能把抗菌药物从细
菌内排到细菌外，达不到有效药物浓度
药机理耐(五)
❖ 细菌产生生物被膜
❖ 细菌生物被膜是指附着在有生命或无生命物体表面的由细 菌自身产生的胞外多聚基质包裹的菌细胞结构群体。
❖ 如β内酰胺酶主要作用位点是青霉素结合蛋白 PBP（MRSA）
❖ 氨基糖苷类是核糖体的三酸式亚基
❖ 喹诺酮类主要作用靶位是拓扑异构酶Ⅱ和拓扑 异构酶IV.
❖ 这些靶位点发生改变后，抗菌药物就结合不上 去，造成耐药
耐药机理(三)
❖ 摄入减少（膜通透性下降）
❖ 在细菌表面有很多外膜孔蛋白，是引起水溶性 抗菌素通过的一些通道
酶促修饰的氨基糖苷类抗生素因不能与 核糖体靶位作用,使其失去抗菌活性。修 饰酶主要包括乙酰转移酶(AAC) 、磷酸 转移酶和核苷转移酶 ❖ 喹诺酮类主要是DNA旋转酶; ❖ 红霉素乙酰化酶等 ❖ 它们使抗菌素在到达(细菌)靶位以前被 修饰、被灭活，发挥不了抗菌活性,
耐药机理(二)
❖ 靶位改变
❖ 抗菌药物对细菌作用位点就是靶位
(完整版)人体细菌的天然耐药表,特别有用
3 沙雷菌属对呋喃妥因耐药。
4 铜绿假单胞菌还对卡那霉素、新霉素、复方新诺明天然耐药。
常见革兰阳性菌的天然耐药
白色念珠菌、热带念珠菌、光滑念珠菌、近平滑念珠菌、季也蒙念珠菌、葡萄牙念珠菌、杜氏念珠菌、暗色霉菌（链格孢属、离蠕孢属/弯孢霉属、外瓶霉属）对表中所列抗真菌药物无天然耐药.。
参考文献
1 CLSI2011
2 EUCAST Expert rules in antimeicrobial susceptibility testing ,version 1 ,April 2008.
3 马越，李景云，金少鸿细菌耐药性监测分析中应注意的问题.中国抗生素杂志，2005,30（12）：763.
4 Jay P. Sanford著；范洪伟等译. 桑福德抗微生物治疗指南：新译第39版.北京：中国协和医科大学出版社，2009.。
医院感染常见革兰阴性杆菌的分布及耐药性分析
假单胞菌 ６ ６株 （ １． 占 ０ ４％） 产气肠杆菌 ６ （０ １ ） 、 ４株 １． ％ 。结论 抗菌药物 的滥用给临床 多重 耐药菌带来 治疗上
Ｅ Ｂ ｓ 同时采 用头孢 噻肟 ３ ｇ 头孢噻肟 ３ ／ ＳＬ ， Ｏ 、 Ｏ 克拉 维酸 １１ ； ０ ｇ头孢他啶 ３ １ 、 ￣ ０￣ 头孢他 啶 ３ 克拉 维酸 １ １ ， ｇ Ｏ ｇ／ ０． 对两 Ｌ ｇ 种 中任何一种药物加克 拉维酸 和不加克 拉维 酸相 比抑 菌圈 增大值 ￣５ ｍ， ＞ ｍ 即判定为产 Ｅ Ｂ ｓ Ｓ Ｌ。
１４ 统计 学方 法 ： ． 根据美国 Ｃ Ｓ 标准进行药敏分析， ＬＩ 数
据采用 ＷＨ Ｎ Ｔ ． Ｏ Ｅ ５ ３软件进行 统计分析 。
２ 结果
２ １ 革 兰 阴性杆 菌感染及 检 出情 况 ： ． 检出革兰阴性杆
菌 米卡 星耐药率为 ６ ． ％ ， ７ ７ 有上升 趋势 ， 三代头孢菌 对
的困难 ， 应加强细菌培养及药物检测 。
［ 关键词 ］ 革兰 阴性杆菌； 分布 ； 药性 耐 ［ 中图分类号］ Ｒ ４ ． ４ ６５ ［ 文献标识码】 Ｂ
表 ｌ ６ ７株感染革兰阴性杆菌构成比 ３
随着 医疗 技术 的发展 ， 侵入性操 作不断增加 以及抗菌药 物、 免疫抑制剂 、 激素的广泛使用 ， 临床细菌 的耐 药性 日趋 使 增长 ， 给临床治疗带来极大困难 。为 了解感染标本 中分离 的 革兰 阴性杆菌的分 布及耐药情况 ， 导临床合理使用 抗菌药 指 物 ， 少耐药菌株的产生 ， 减 现对我 院 ２ ０ ０ ８年 １月 一２０ ０ ９年 ７ 月常见感染的革兰 阴性菌的分布和耐药情况进行分析。
天然耐药细菌
细菌天然耐药一、革兰氏阳性菌*警告：对于肠球菌，头孢菌素、氨基糖苷类（除了高水平耐药筛选外）、克林霉素和复方新诺明在体外有活性，但在临床上无效，因此，不应该报告敏感。
注：革兰氏阳性细菌对氨曲南、多粘菌素B/黏菌素和萘啶酸也存在天然耐药。
苯唑西林耐药的金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性的葡萄球菌（耐甲氧西林葡萄球菌MRS）被认为对其他β-内酰胺类药物，即青霉素类、β-内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂复合物、头孢烯类（除具有抗MRSA活性的头孢菌素，如头孢噻吩、头孢氨苄、头孢羟氨苄等）和碳青霉烯类耐药。
这是因为大多数情况下对MRS引起的感染用 -内酰胺类治疗疗效不佳，或因为没有令人信服的临床数据证明这些药物的临床疗效。
二、革兰氏阴性菌*由于舒巴坦对不动杆菌具有抗菌活性，因此，鲍曼/醋酸钙不动杆菌可出现氨苄西林/舒巴坦敏感。
+嗜麦芽窄食单胞菌对四环素存在天然耐药，但对对喜欢苏和米诺环素不存在注：非发酵革兰阴性菌对青霉素、1代头孢菌素（头孢噻吩、头孢唑林）、2代头孢菌素（头孢呋喃）、头孢菌素（头孢西丁、头孢替坦）、克林霉素、达托霉素、夫西地酸、糖肽类（万古霉素、替考拉宁）、利奈唑胺、大环内酯类（红霉素、克拉霉素和阿奇霉素）、奎奴普丁、达福普丁和利福平存在天然耐药。
*变形菌属、普罗威登斯菌属和摩根菌属有可能由于非碳青霉烯酶导致的亚胺培南MIC升高的情况，报告检测出敏感的结果。
+斯氏普罗威登斯菌应该对庆大霉素、奈替米星和妥布霉素天然耐药，但对阿米卡星没有天然耐药。
注：3代头孢菌素，头孢吡肟，氨曲南、替卡西林/克拉维酸，哌拉西林/他唑巴坦和碳青霉烯类抗生素没有天然耐药，肠杆菌科细菌同样对克林霉素、达托霉素、夫西地酸、糖肽类（万古霉素、替考拉宁）、利奈唑胺、奎奴普丁-达福普丁，利福平和大环内酯类（红霉素、克拉霉素和阿奇霉素）天然耐药，然而，大环内酯类也有例外（沙门菌属和志贺菌属对阿奇霉素没有天然耐药）。
常见细菌天然耐药一览表
四 环 素 类
替 加 环 素
甲 氧 苄 啶
甲 氧 苄 啶
磺 胺 甲 恶 唑
氯 霉
素
磷 霉 素
/ / B
/ / /
/
鲍曼不动杆菌/醋酸钙不动杆菌复
合群
R
*1 R
洋葱伯克霍尔德菌复合群
RRRRRRRR
铜绿假单胞菌
R
RR
RR
嗜麦芽窄食单胞菌
RRRRRRRR
R
R
R
RR
RRR
RRR
R
R
R
RRRRR
RRRR
R *2 R
抗 菌 药
微 生 物
氨 苄 西 林 ， 阿 莫 西 林
哌 拉 西 林
替 卡 西 林
氨 苄 西 林
舒 巴 坦
阿 莫 西 林
克 拉 维 酸
哌 拉 西 林
他 唑 巴 坦
头 孢 噻 肟
头 孢 曲 松
头 孢 他 啶
头 孢 吡 肟
氨 曲 南
亚 胺 培 南
美 罗 培 南
厄 他 培 南
多 粘 菌 素
、 黏 菌 素
氨 基 糖 苷 类
常见真菌的天然耐药
抗 菌 药 微 生 物
克柔念珠菌 葡萄牙念珠菌 新型隐球菌 烟曲霉 黄曲霉 土曲霉 镰刀菌 尖端赛多孢子菌 多产赛多孢子菌 毛孢子菌属 接合菌（如犁头霉属、毛霉属、根霉属）
/
氟 康 唑
伊 曲 康 唑
伏 立 康 唑
泊 沙 康 唑
棘 白 菌 素
多 烯 类
R
R R R R RR RR
RRR
R
注：非发酵革兰阴性杆菌对下列药物也是天然耐药的：氨基青霉素（氨苄西林、阿莫西林）、一代头孢（头孢噻吩、头孢唑啉）、二代头孢（头 孢呋辛）、头霉素类（头孢西丁、头孢替坦）、克林霉素、达托霉素、夫西地酸、糖肽类（万古霉素、替考拉宁）、利奈唑胺、大环内酯类（红 霉素、阿奇霉素、克拉霉素）、青霉素、奎奴普丁-达福普汀、利福平
细菌的耐药性分型
细菌耐药性基本知识（二）细菌耐药性分类一、天然耐药性，又称原发性耐药性，遗传性耐药性,内源性耐药性,它决定抗菌谱。
天然耐药性是某种细菌固有的特点，其原因可能是此类细菌具有天然屏障，药物无法进入细菌体内或由于细菌缺少对药物敏感的靶位所至。
临床常见细菌的途径的改变而产生的耐药性。
获得性耐药性可分为相对耐药性(又称中间耐药性)和绝对耐药性(又称高度耐药性),前者是在一定时间内MIC（最小抑菌浓度）逐渐升高,后者即使高浓度也没有抗菌活性,如耐庆大霉素的铜绿假单胞菌。
获得性耐药性又有社会获得性耐药性和医院获得性耐药性之分。
常见的医院获得性耐药菌株为耐甲氧西林金葡菌（MRSA）和凝固酶阴性葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌（VRE），常见的社会获得性耐药菌株有产β内酰胺酶的大肠杆菌属、耐阿莫西林的卡他莫拉菌，耐药肺炎球菌，多重耐药结核杆菌、沙门菌属、志贺菌属、弯曲菌属以及耐青霉素淋病奈瑟菌属。
医院获得性感染，仅在美国一年就有40，000病例死亡，几乎都是由耐药菌所致；国内对2000～2001年从13家医院分离的805株革兰阳性菌进行耐药监测分析结果,MRSA检出率为37.4%，其中医院获得性耐药菌株的检出率为89.2%，社会获得性耐药菌株为30.2%；耐甲氧西林的表皮葡萄球菌（MRSE）为33.8%，耐青霉素肺炎球菌（PRSP）为26.6%，屎肠球菌(AREF)对氨苄青霉素耐药率为73.8%。
大肠杆菌对各种喹诺酮类呈交叉耐药，耐药率高达60%。
三、多重耐药性，是指同时对多种抗菌药物发生的耐药性。
是外排膜泵基因突变和外膜渗透性的改变及产生超广谱酶所致。
最多见的是耐多药结核杆菌和耐甲氧西林金葡菌, 以及在ICU中出现的鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌,仅对青霉烯类敏感;嗜麦芽窄食单胞菌几乎对复方新诺明以外的全部抗菌药耐药。
多重耐药菌有克雷伯杆菌属、肠杆菌属以及假单孢菌。
四、交叉耐药性，是指药物间的耐药性互相传递,主要发生在结构相似的抗菌药物之间。
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常见革兰阴性菌的天然耐药表
微生物氨
苄
西
林
氨
苄
西
林/
舒
巴
坦
阿
莫
西
林/
克
拉
维
酸
替
卡
西
林
替
卡
西
林/
克
拉
维
酸
哌
拉
西
林
哌
拉
西
林/
他
唑
巴
坦
头
孢
唑
林
、
头
孢
噻
吩
头
孢
噻
肟、
头
孢
曲
松
氨
曲
南
头
孢
他
啶
头
孢
西
丁、
头
孢
替
坦
头
孢
呋
辛
厄
他
培
南
亚
胺
培
南
美
洛
培
南
环
丙
沙
星
氨
基
糖
苷
类
四
环
素
类
替
加
环
素
氯
霉
素
多
粘
菌
素
B/
粘
菌
素
呋
喃
妥
因
复
方
新
诺
明
磷
霉
素
所有肠杆菌科细菌对青霉素G、糖肽类、夫西地酸、大环内酯类（除了某些种类）、林可酰胺类、链阳霉素类、利福平、达托霉素、利奈唑胺天然耐药
柯氏枸橼酸杆菌R R R
弗氏枸橼酸菌属R R R R R R
阴沟肠杆菌/产气肠杆菌R R R R R R
赫氏埃希菌R R
蜂房哈夫尼亚菌R R R R R
肺炎克雷伯菌R R
摩根菌属R R R R R R R
奇异变形杆菌R R R
普通变形杆菌/潘氏变形杆菌R R R R R R
雷氏普罗威登斯菌/斯氏普罗威登
斯菌
R R R R R R R
粘质沙雷菌R R R R R R R R
小肠结肠炎耶尔森菌R R R R
假结核耶尔森菌R
所有非发酵革兰阴性杆菌天然耐药同肠杆菌科细菌，还对头孢唑林、头孢西丁、头孢孟多、头孢呋辛天然耐药
铜绿假单胞菌R R R R R R R R R R R
鲍曼/醋钙不动杆菌复合群R R R R R R R R 洋葱伯克霍尔德菌R R R R R R R R R R R R R R R R 嗜麦芽窄食单胞菌R R R R R R R R R R R R R R R R R 木糖氧化无色杆菌R R R R R R
脑膜炎败血金黄杆菌R R R R R R R R R R R R
人苍白杆菌R R R R R R R R R R R R。