手术医师能力评价表
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手术医师定期能力评价与再授权表之欧阳育创编
合格
不合格
是否同意在授权同级别手术
是否同意晋升上一级别手术
是否再授权同级别手术
是否降低手术级别
科主任意见：
签字（盖科章）： 年 月 日
医务科意见：
盖章： 年 月 日
时间：2021.02.04
创作：欧阳育
手术医师定期能力评价与再授权表
时间：2021.02.04
创作：欧阳育
科室： 年 月 日
姓名：
性别：
出生年月：
专业技术职称
取得时间：
聘任时间：
完成本级别手术类别及例数（病案号）
在上级医师指导下完成上一级别手术例数（病案号）
有无医疗事故及纠纷发生
有无非计划再次手术病例
有无越级手术
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ医源性原因
非医源性原因
考评结果
不合格
是否同意在授权同级别手术
是否同意晋升上一级别手术
是否再授权同级别手术
是否降低手术级别
科主任意见：
签字（盖科章）： 年 月 日
医务科意见：
盖章： 年 月 日
时间：2021.02.04
创作：欧阳育
手术医师定期能力评价与再授权表
时间：2021.02.04
创作：欧阳育
科室： 年 月 日
姓名：
性别：
出生年月：
专业技术职称
取得时间：
聘任时间：
完成本级别手术类别及例数（病案号）
在上级医师指导下完成上一级别手术例数（病案号）
有无医疗事故及纠纷发生
有无非计划再次手术病例
有无越级手术
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ医源性原因
非医源性原因
考评结果
手术医师定期能力评价与再授权制度及考核表格
手术医师定期能力评价与再授权制度
实施手术操作权限化管理，是确保手术安全的有效措施，是手术
分级管理的最终目的。
依据我院《手术医师分级授权管理制度》的规定，对手术医师资格分级授权实施动态化管理。
一、考核组织
医务科具体负责制定手术医师资质准入制度及手术评价标准、手
术医师的技术考核、外科手术评价、手术医师的手术分级审定，监督管理手术医师资质准入制度的执行，协调制定手术分类及手术医师资质准入范围和标准，定期和不定期考核手术科室执行情况。
相关科室成立以科主任为组长的科室手术医师资质分级评定小组，具体负责本科室手术医师能力评价与再授权工作。
二、手术医师定期能力评价
（一）手术医师能力评价周期为每年度评价一次。
（二）评价标准
1.对本级别手术种类完成80%以上，且未发生医疗过错或事故者，可授予同级别手术权限；
2.预申请晋升高一级别手术权限的医师，除达到完成本级别手术
80%以上条件外，尚同时具备以下条件：
（1）获得相应手术级别的卫生专业技术资格任职年限；
（2）承担本级别手术时间满两年度；
（3）承担本级别手术期间无医疗过错或事故发生（以我院医疗质量安全管理委员会讨论结果为准）；。
手术医师定期能力评价与再授权表
是可共意晋降上一级别脚术
是可再授权共级别脚术
是可落矮脚术级别
科主任性睹：
签名（盖科章）： 年 月 日
医务科意睹：
盖章： 年 月 日
脚术医师定期本领评介与再授权表之阳早格格创做
科室： 年 月 日
姓名：
性别：
出死年月：
博业技能职称
博得时间：
聘任时间：完毕本级别脚术类源自及例数（病案号）正在上级医师指挥下完毕上一级别脚术例数（病案号）
有无调理事变及纠葛爆收
有无非计划再次脚术病例
有无越级脚术
医源性本果
非医源性本果
考评截止
合格
分歧格
是可共意正在授权共级别脚术
是可再授权共级别脚术
是可落矮脚术级别
科主任性睹：
签名（盖科章）： 年 月 日
医务科意睹：
盖章： 年 月 日
脚术医师定期本领评介与再授权表之阳早格格创做
科室： 年 月 日
姓名：
性别：
出死年月：
博业技能职称
博得时间：
聘任时间：完毕本级别脚术类源自及例数（病案号）正在上级医师指挥下完毕上一级别脚术例数（病案号）
有无调理事变及纠葛爆收
有无非计划再次脚术病例
有无越级脚术
医源性本果
非医源性本果
考评截止
合格
分歧格
是可共意正在授权共级别脚术
手术医师定期能力评价与再授权表
手术医师定期能力评价与再授权表
科室： 年 月 日
姓名：
性别：
出生年月：
专业技术职称
取得时间：
聘任时间：
完成本级别手术类别及例数（病案号）
在上级医师指导下完成上一级别手术例数（病案号）
有无医疗事故及纠纷发生
有无非计划再次手术病例
有无越级手术
医源性原因
非医源性原因
考评结果
合格
不合格
是否同意在授权同级别手术
是同意晋升上一级别手术
是否再授权同级别手术
是否降低手术级别
科主任意见：
签字（盖科章）： 年 月 日
医务科意见：
盖章： 年 月 日
科室： 年 月 日
姓名：
性别：
出生年月：
专业技术职称
取得时间：
聘任时间：
完成本级别手术类别及例数（病案号）
在上级医师指导下完成上一级别手术例数（病案号）
有无医疗事故及纠纷发生
有无非计划再次手术病例
有无越级手术
医源性原因
非医源性原因
考评结果
合格
不合格
是否同意在授权同级别手术
是同意晋升上一级别手术
是否再授权同级别手术
是否降低手术级别
科主任意见：
签字（盖科章）： 年 月 日
医务科意见：
盖章： 年 月 日
手术医师定期能力评价与再授权表
是否同意晋升上一级别手术
是否再授权同级别手术
是否降低手术级别
科主任意见：
签字（盖科章）： 年 月 日
医务科意见：
盖章： 年 月 日
（注：表格素材和资料部分来自网络，供参考。只是收取少量整理收集费用，请预览后才下载，期待你的好评与关注）
手术医师定期能力评价与再授权表
科室： 年 月 日
姓名：
性别：
出生年月：
专业技术职称
取得时间：
聘任时间：
完成本级别手术类别及例数（病案号）
在上级医师指导下完成上一级别手术例数（病案号）
有无医疗事故及纠纷发生
有无非计划再次手术病例
有ห้องสมุดไป่ตู้越级手术
医源性原因
非医源性原因
考评结果
合 格
不合格
是否同意在授权同级别手术
是否再授权同级别手术
是否降低手术级别
科主任意见：
签字（盖科章）： 年 月 日
医务科意见：
盖章： 年 月 日
（注：表格素材和资料部分来自网络，供参考。只是收取少量整理收集费用，请预览后才下载，期待你的好评与关注）
手术医师定期能力评价与再授权表
科室： 年 月 日
姓名：
性别：
出生年月：
专业技术职称
取得时间：
聘任时间：
完成本级别手术类别及例数（病案号）
在上级医师指导下完成上一级别手术例数（病案号）
有无医疗事故及纠纷发生
有无非计划再次手术病例
有ห้องสมุดไป่ตู้越级手术
医源性原因
非医源性原因
考评结果
合 格
不合格
是否同意在授权同级别手术
手术医师定期能力评价与再授权表之欧阳引擎创编
手术医师定期能力评价与再授权表
欧阳引擎（2021.01.01）
科室： 年 月 日
姓名：
性别：
出生年月：
专业技术职称
取得时间：
聘任时间：
完成本级别手术类别及例数（病案号）
在上级医师指导下完成上一级别手术例数（病案号）
有无医疗事故及纠纷发生
有无非计划再次手术病例
有无越级手术
医源性原因
非医源性原因
考评结果
合格
不合格
是否同意在授权同级别手术
是否同意晋升上一级别手术
是否再授权同级别手术
是否降低手术级别
科主任意见：签字（盖科章）：年 月 日医务科意见：
盖章： 年 月 日
欧阳引擎（2021.01.01）
科室： 年 月 日
姓名：
性别：
出生年月：
专业技术职称
取得时间：
聘任时间：
完成本级别手术类别及例数（病案号）
在上级医师指导下完成上一级别手术例数（病案号）
有无医疗事故及纠纷发生
有无非计划再次手术病例
有无越级手术
医源性原因
非医源性原因
考评结果
合格
不合格
是否同意在授权同级别手术
是否同意晋升上一级别手术
是否再授权同级别手术
是否降低手术级别
科主任意见：签字（盖科章）：年 月 日医务科意见：
盖章： 年 月 日
手术医师定期能力评价与再授权表
是否再授权同级别手术
是否降低手术级别
科室意见：
科主任签名：年月日
医务科意见：
盖章
签名：年月日
医疗质量与安全管理委员会意见：
盖章
签名：年月日
岚山区巨峰中心卫生院
手术医师定期能力评价与再授权表
科室
申请时间
姓名
性别
出生年月
专业技术职称
取得时间Hale Waihona Puke 聘任时间完成本级别
手术例数
（病案号）
在上级医师指导下完成上一级手术例数
（病案号）
有无医疗事故及纠纷发生
有无非计划再次手术病例
有无越级手术
医源性原因
非医源性原因
考评结果
合格
不合格
是否同意再授权同级别手术
是否同意晋升上一级别手术
是否降低手术级别
科室意见：
科主任签名：年月日
医务科意见：
盖章
签名：年月日
医疗质量与安全管理委员会意见：
盖章
签名：年月日
岚山区巨峰中心卫生院
手术医师定期能力评价与再授权表
科室
申请时间
姓名
性别
出生年月
专业技术职称
取得时间Hale Waihona Puke 聘任时间完成本级别
手术例数
（病案号）
在上级医师指导下完成上一级手术例数
（病案号）
有无医疗事故及纠纷发生
有无非计划再次手术病例
有无越级手术
医源性原因
非医源性原因
考评结果
合格
不合格
是否同意再授权同级别手术
是否同意晋升上一级别手术
(最新)2023年手术医师资格分级授权申请及评估考核表
同意（□是口否）
对其授权（口一级口二级）手术权限及（口三级手术权限中的所申请手术名称口四级手术权限中的所申请手术名称）权限
科主任签字：
年月日
医务科审核意见：
同意（□是口否）
医务科（盖章）：
年月日
医疗技术临床应用管理委员会意见：同意（口是口否）
医疗技术临床应用管理委员会（盖章）：
年月日
注：本表一式两份，一份医务科备案，一份科室留存。
三级
序号
手术名称
序号
手术名称
四级
序号
手术名称
序号
手术名称Байду номын сангаас
5年内有无医疗责任事故
3年内有无因手术操作导致的医疗纠纷及次数
科室手术分级管理工作小组考核评定意见：（申请人所填项目是否属实、能力评价及意见）
申请人所填项目是否属实（口是口否）
从手术技术能力、手术质量安全、围手术期管理能力、医患沟通能力等几个方面进行考评（口合格口不合格）
江阳市人民医院
2023
科室
姓名
性别
出生年月
最高学历
职称及受聘时间
获现职称后从事临床工作时间
年月
医师资格证号
医师执业证号
执业范围
执业范围
申请授权项目：
手术口申请授权等级：一级口二级口三级口四级口
腔镜和内镜□申请授权等级：一级口二级口三级口四级口
介入口申请授权等级：一级口二级□三级口四级口
如申请三、四级手术权限，请在下方表格中填写具体的手术名称
对其授权（口一级口二级）手术权限及（口三级手术权限中的所申请手术名称口四级手术权限中的所申请手术名称）权限
科主任签字：
年月日
医务科审核意见：
同意（□是口否）
医务科（盖章）：
年月日
医疗技术临床应用管理委员会意见：同意（口是口否）
医疗技术临床应用管理委员会（盖章）：
年月日
注：本表一式两份，一份医务科备案，一份科室留存。
三级
序号
手术名称
序号
手术名称
四级
序号
手术名称
序号
手术名称Байду номын сангаас
5年内有无医疗责任事故
3年内有无因手术操作导致的医疗纠纷及次数
科室手术分级管理工作小组考核评定意见：（申请人所填项目是否属实、能力评价及意见）
申请人所填项目是否属实（口是口否）
从手术技术能力、手术质量安全、围手术期管理能力、医患沟通能力等几个方面进行考评（口合格口不合格）
江阳市人民医院
2023
科室
姓名
性别
出生年月
最高学历
职称及受聘时间
获现职称后从事临床工作时间
年月
医师资格证号
医师执业证号
执业范围
执业范围
申请授权项目：
手术口申请授权等级：一级口二级口三级口四级口
腔镜和内镜□申请授权等级：一级口二级口三级口四级口
介入口申请授权等级：一级口二级□三级口四级口
如申请三、四级手术权限，请在下方表格中填写具体的手术名称
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本周期授予该医师手术名称（序号）：。
科主任签名：
年 月日
评价专家组（医务科）评价意见
本周期内考核评价是/否合格，是/否同意授予手术资
格，是/否冋意增加项目序号。
负责人签名： 年 月日
授权管理委员会意见
同意评价专家组意见
负责人签名： 年 月日
此表一式两份，与再授权是审批表一起交医务科， 双面打印
本人声明上述信息准确、真实（签名）：年 月 日
科室评价及讨论意见
主要评价指标
评价结果
手术适应症的把握（包括手术与否、术式的选择、 联合术式）
合格（）不合格（）
手术的创新性
合格（）不合格（）
手术时间的长短
合格（）不合格（）
手术并发症的控制
合格（）不合格（）
手术消耗情况：（包括各种药品、耗材的使用）
合格（）不合格（）
附1
手术医师能力评价表
姓名
性别
出生年月
职称
科室
取得职 称时间
授权 级别
评价 周期
年 月日一年 月日
手术医师评价周期自我评价（自我评价请从考核周期所做的相关级别的手术完成情况、 有无并发症、手术效果，考核周期有无重大差错、医疗事故等方面进行论述）：
完成情况汇总表
序号
手术名称
完成例数
序号
手术名称
完成例数
手术中突发事件的处理「
合格（）不合格（）
手术的效果
合格（）不合格（）
非计划再次手术
合格（）不合格（）
手术操作规范
合格（）不合格（）
手术技术原因造成的医疗（纠纷）事故
有（）无（）
纠纷例，事故例
评价意见：
以上内容属实，本周期内评价考核是/否合格请较高级力别手术资 格，是否增加手术项目，增加项目序号有。
科主任签名：
年 月日
评价专家组（医务科）评价意见
本周期内考核评价是/否合格，是/否同意授予手术资
格，是/否冋意增加项目序号。
负责人签名： 年 月日
授权管理委员会意见
同意评价专家组意见
负责人签名： 年 月日
此表一式两份，与再授权是审批表一起交医务科， 双面打印
本人声明上述信息准确、真实（签名）：年 月 日
科室评价及讨论意见
主要评价指标
评价结果
手术适应症的把握（包括手术与否、术式的选择、 联合术式）
合格（）不合格（）
手术的创新性
合格（）不合格（）
手术时间的长短
合格（）不合格（）
手术并发症的控制
合格（）不合格（）
手术消耗情况：（包括各种药品、耗材的使用）
合格（）不合格（）
附1
手术医师能力评价表
姓名
性别
出生年月
职称
科室
取得职 称时间
授权 级别
评价 周期
年 月日一年 月日
手术医师评价周期自我评价（自我评价请从考核周期所做的相关级别的手术完成情况、 有无并发症、手术效果，考核周期有无重大差错、医疗事故等方面进行论述）：
完成情况汇总表
序号
手术名称
完成例数
序号
手术名称
完成例数
手术中突发事件的处理「
合格（）不合格（）
手术的效果
合格（）不合格（）
非计划再次手术
合格（）不合格（）
手术操作规范
合格（）不合格（）
手术技术原因造成的医疗（纠纷）事故
有（）无（）
纠纷例，事故例
评价意见：
以上内容属实，本周期内评价考核是/否合格请较高级力别手术资 格，是否增加手术项目，增加项目序号有。