常见感染致病菌耐药机制及防治对策

球菌菌株可产生粘液，这种粘液既可增加细菌的粘
附性，又可起一种保护膜作用，阻挡抗生素对细菌的
作用。近年来广泛应用大静脉导管，导致导管相关
感染的增多，其致病菌多为 "#H)$。 判断 "#H)$是否为真正致病菌，应结合病人
的具体情况来分析判断。如果连续1次或以上培养 有 "#H)$，则污染的可能较少。血培养结果比痰 培养要可靠。"#H)$培养阳性还应有临床感染的 证据，如发热、血象增高等。痰菌阳性者还应有胸部
!+产 B;8C酶的革兰阴性菌：BD28C酶是染色 体介导的 $:内 酰 胺 酶，常 见 于 肠 杆 菌 属、枸 橼 酸 菌 属、沙雷菌属、铜绿假单胞菌属和蜂房哈夫尼亚菌。
产生 B;8C酶的细菌对头孢他啶、头孢噻肟、头孢 曲松、头孢西丁、头孢替坦等耐药。克拉维酸、舒巴
为!"#!$"#，对庆大霉素的高度耐药率达$"#， 最为严重的是 %&’ 的出现，为抗感染治疗增加了 难度，美 国 %&’ 占 肠 球 菌 比 例 已 由 ()*) 年 的 "+,#!"+-# 上 升 至 目 前 的 .+)# !(,+/#，在 少 数大医院则高达-"#。
目前用来治疗 %&’ 感染的有效抗生素不多， 如果药物敏感，可用氯霉素、多西环素或磷霉素。新
耐药机制 产生灭活酶或钝化酶
表! 细菌产生耐药性的机制
作用部位
耐药致病菌
!!内酰胺酶 染色体编码
超广谱
钝化酶
较普遍和常见 革兰阴性杆菌 革兰阴性杆菌
革兰阴性菌、金葡菌
靶位的改变
外膜蛋白的改变 其他
青霉素结合蛋白 细胞壁肽聚糖 ()% 旋转酶 孔蛋白 细胞壁？
耐甲氧西林金葡菌（"#$%） 耐万古霉素肠球菌（&#’） 较普遍
复制靶位而获得对某些抗生素的耐药性。
%-外膜蛋白的改变：由于细菌细胞壁的障碍或 细胞膜的通透性改变，抗生素无法进入细胞内到达
作用靶位发挥抗菌效能。细菌的细胞外膜通透性可
能与孔 蛋 白（89:;<）改 变 或 缺 乏 有 关。 细 菌 发 生 突 变失去某种特异孔蛋白即可导致细菌耐药性。如绿
脓杆菌某些菌株失去其外膜上的特异通道———孔蛋
部位、耐药致病菌及受影响抗生素见表)。 总之，细菌耐药性的产生机制十分复杂，其中细
菌产生灭活酶或钝化酶是最主要和最常见的，但不
少细菌常有两种或两种以上耐药机制。感染的常见
致病菌革兰阳性球菌和阴性杆菌，近年对各种抗生
·21·
中国呼吸与危重监护杂志1551年2月第+卷第1期 HL:;M#F><:=H=:?HA=F"F@，M9BE1551，&DB-+，)D-1
古霉素敏感的肠球菌、革兰阴性菌及厌氧菌，同时采
取其他预防感染的措施。有文献报道，采取上述措
施后 / 个 月，由 %&’ 引 起 的 感 染 从 -.# 下 降 至 ($#。
三、革兰阴性杆菌中主要的耐药菌［(!$］
(+产超 广 谱 $:内 酰 胺 酶（’>?@A）的 肠 杆 菌 科 细菌：肠杆菌科细菌对广谱$:内酰胺酶类抗生素耐 药的常见机制是产生 ’>?@A。’>?@A最常见于大 肠杆菌和肺炎克雷伯杆菌中，也可见于变形杆菌属、
表! 耐药致病菌定植或感染的危险因素 抗生素的广泛应用 第三代头孢菌素 万古霉素 抗厌氧菌药物 住医院或住&’( 时间延长 有创性操作技术 气管插管和机械通气 中心静脉导管留置 导尿管留置 血液透析 基础疾病 免疫抑制或免疫功能低下 中性粒细胞减少 癌症
产生耐 药 后 的 细 菌 可 在 医 院 内 通 过 病 人 与 病 人，医护人员的手，或受污染的医疗仪器传播。更值 得关注的是受耐药菌定植或感染的病人，由于转诊 或连续住院导致医院或病区之间传播。
象，在自然界发生的细菌耐药现象中最为主要和多 见。细菌产生耐药性的机制分述如下［!，)］。
!-灭活酶或钝化酶的产生：此类酶使抗菌药物 在作用于菌体前即被破坏或失效。如细菌对!.内酰 胺类抗生素耐药主要是由于产生!.内酰胺酶（!./01. 203045），使其!.内酰胺键断裂而失去抗菌活性。细 菌产生的!.内酰胺酶迄今已发现有)""余种。!.内 酰胺酶分窄谱和广谱两大类，而氨基糖甙类钝化酶
’>?@A，但我们 仍 可 根 据 细 菌 培 养 及 其 药 敏 结 果 怀 疑 ’>?@A的存在。判别的依据是基于 ’>?@A的耐 药特征： （(）细菌属肠杆菌科，尤其是大肠杆菌或克 雷伯杆菌； （!）对一个或多个三代头孢菌素耐药或中 介（；,）常伴有对氨基糖甙类、喹诺酮类耐药：（-）对 酶抑制剂 和 头 孢 西 丁 部 分 敏 感；（$）对 亚 胺 培 南 敏
肠杆菌的第1位院内感染常见致病菌；在我国列第 ,"2 位 常 见 病 原 菌。 所 致 感 染 中 粪 肠 球 菌 占 350"K50，屎肠球菌占,0"+50，尿路感染是最 常见类型。肠球菌的致病力明显低于其它常见致病
菌，因此，肠球菌感染实际上是病人自身免疫功能严
重受损的临床表现，常见于用过第三代头孢菌素者。
中国呼吸与危重监护杂志!""!年.月第(卷第!期 CH12I&3A81DCD19C7D3J36，IK0<!""!，%50+(，L5+!
·.,·
肠球菌对许多抗生素存在天然耐药性，如对头孢菌
素、喹诺酮类耐药。也可后天获得性耐药，如对万古
霉素的耐药性，对青霉素和氨基糖甙类的高度耐药
性。文献报道肠球菌对青霉素和氨苄西林的耐药率
+-耐青 霉 素 的 肺 炎 链 球 菌（.#$.）：各 个 国 家 和地区的 .#$. 发 生 率 有 较 大 差 别，但 近 年 均 有 增 加趋势。例如 澳 大 利 亚 //0，日 本 12-30，西 班 牙 ,,0，匈牙 利 高 达 ,30。 在 中 国 高 度 耐 药（.#$.） 的发生率为40，中介（.*$.）为+50"+60。
I线的相应改变才能诊断肺炎。血培养阳性者也应 有易感或危险因素，并满足医院血行感染的诊断标
准。治疗首选万古霉素或去甲万古霉素，若非耐甲
氧西林表 皮 葡 萄 球 菌（"#$’），也 可 用 耐 酶 青 霉 素 来治疗。
/-耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（"#$%）：近 +5年来 "#$% 的发生率逐渐增加，感染已遍布全 世界。目前我国 "#$%约占金葡菌的150，少数地 区高达,50。
等。以前常将凝固酶测定作为细菌致病力的指标，
如果标本培养有葡萄球菌生长，而凝固酶测定结果
为阴性，即常考虑是污染菌而非真正致病菌。现在
已有越来越多的证据表明 "#H)$作为条件致病 菌，在某些情况下具有重要临床意义。有文献报道，
"#H)$菌血症所 致 的 病 死 率 为 +/-60，近 年 来 发 现由 "#H)$引起的感染日渐增多，尤其是院内感 染。它对多种抗生素耐药。有相当一部分表皮葡萄
革兰阴性杆菌
对万古霉素中介的金葡菌（&*$%）
受影响的抗菌药物
!!内酰胺类 头孢菌素 头孢菌素 其他
氨基糖甙类 苯唑西林 万古霉素 氟喹诺酮类 氨基糖甙类 万古霉素
素的耐药率均有显著增加，导致了感染的严重危害
和抗感染治疗的成功率下降。面对这一严峻形势，
有必要寻找积极的对策。 二、革兰阳性球菌中主要的耐药菌［+",］
近年还发现能水解头孢噻肟的 ’>?@A，这类酶 可被他唑 巴 坦 所 抑 制，但 舒 巴 坦、克 拉 维 酸 不 能 抑
制。在东欧、阿根廷和日本都曾出现过此类产酶菌
的暴发流行，希腊、西班牙和巴西等地区也有报道。
另外，鼠伤寒沙门菌中也发现了许多 ’>?@A。 目前许 多 医 院 尚 没 有 条 件 检 测 细 菌 是 否 产 生
.#$.的耐药机制主要由 细 菌 .7. 的 改 变 所 致，与质粒介导的!!内酰胺酶无关。.#$. 除对青 霉素耐药外，还对红霉素、洁霉素、复方新诺明等耐
药。针对 .#$.的 抗 生 素 治 疗，可 根 据 药 敏 试 验 的 结果来选择。一般可选用第一、二代头孢菌素，对高
度耐药菌株需选用万古霉素或亚胺培南，对中度耐
中国呼吸与危重监护杂志)"")年?月第!卷第)期 ’@;<AB548;:’:;2’0:5C5D，AE/F)"")，G9/-!，+9-)
·?!·
·专 题 笔 谈·
常见感染致病菌的耐药机制及防治对策
俞森洋
解放军总医院南楼呼吸科（北京 !""#$%）
随着抗菌药物的广泛应用，细菌对抗菌药物的 耐药性逐年增加，其中金黄色葡萄球菌（金葡萄）、绿 脓杆菌、克雷伯杆菌、大肠杆菌、肠球菌、不动杆菌、 变形杆菌、结核杆菌和念珠菌的耐药问题尤为严重， 耐青霉素的肺炎链球菌也在逐渐增加。耐药致病菌 通常出现于医院内，尤其是重症监护病房（&’(）中。 促使耐药菌发生、发展、在人体中定植和感染的危险 因素有：广谱抗生素（尤其是第三代头孢菌素）的广 泛应用，有创性检查和操作（如气管插管、中心静脉 导管、导尿 管 插 入 并 留 置 等 ）、血 液 透 析、住 院 或 住 &’( 时间延长以及合并某些基础疾病等（表!）。
感。
我院住院病人分离的肺炎克雷伯杆菌和大肠杆
菌产’>?@A率平均为(,+!#（ ’:93A9法和双纸片增 效法）。’>?@A可 水 解 包 括 第 三、四 代 头 孢 菌 素 在 内的大多数$:内酰胺抗生素，但对碳青霉烯类、头霉 素类、氧头孢烯类抗生素通常稳定，克拉维酸、舒巴