医院感染常见细菌的耐药机制共45页
医院多重耐药菌的耐药机制及防控措施
医院多重耐药菌的耐药机制及防控措施作者：杜凤霞贾靖王艳鸿刘莉来源：《中国卫生产业》2017年第14期[摘要] 大量广谱抗生素的应用及抗生素的滥用打破了抗菌药物-细菌耐药的动态平衡，造成细菌耐药性增强。
多重耐药菌在医院的传播形势日益严重，也给医院感染控制带来严峻的挑战。
为保障医疗安全，让医务人员了解多重耐药菌的耐药机制，及早采取有效的防控措施，预防和控制多重耐药菌的传播和医院感染的发生。
该文针对多重耐药菌的耐药机制和防控措施进行了综述。
[关键词] 医院；多重耐药菌；耐药机制；防控措施[中图分类号] R515 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2017）05（b）-0195-02多重耐药菌的产生与流行已构成社会性危害，防控MDRO感染重于治疗。
研究多重耐药菌的耐药机制，有利于临床制定合理的治疗方案及多重耐药菌感染与传播预防策略[1]。
多重耐药菌的概念（MDRO）[2]：指对通常敏感的常用的3类或3类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌，临床常见多重耐药菌有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）的细菌、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）如耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CR-AB）、产KPC的细菌、产NDM-1的细菌、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR-PA）和艰难梭菌（CD）等。
1 常见多重耐药菌耐药机制1.1 艰难梭菌耐药机制艰难梭菌（CD）主要引起抗生素相关腹泻和假膜性肠炎，其感染发病率和病死率极高，尤其是多重耐药艰难梭菌，给临床的治疗带来极大的挑战。
目前，随着广谱抗菌药物的大量使用导致患者肠道菌群失调，极易引起艰难梭菌感染。
避免盲目使用广谱抗菌素，从而降低CD 感染的发生和传播。
2001年我国报道了1例多重耐药艰难梭菌感染的病例，绝大多数艰难梭菌菌株对甲硝唑、万古霉素、非达霉素仍呈敏感，但近来报道敏感性逐渐下降甚至呈现耐药，耐药机制可能为铁代谢、细菌DNA修复能力增强等多种因素有关。
多重耐药菌医院感染预防与控制
谨慎使用万古霉素
– 推荐使用万古霉素的情况： . 甲氧西林耐药的阳性球菌感染 . 致死性感染，且对β内酰胺过敏 . 抗生素相关性腹泻，且灭滴灵无效 . 院内高度耐药阳性球菌分离率高，手术预防： 心脏瓣膜和全髋置换
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“接触隔离”的措施
1. 尽量选择单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染或者 定植患者安置在同一房间。不宜将多重耐药菌感染或者 定植患者与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或 者免疫功能抑制患者安置在同一房间。
多重耐药菌的定义
多重耐药菌(multi-drug resistant organism, MDRO)
主要是指对临床使用三类或三类以上不同类别的抗菌药物 同时呈现耐药的细菌。
例：
抗假单胞菌头孢菌素（头孢他定、头孢吡肟） 抗假单胞碳青霉烯类抗生素（亚胺培南、美罗培南）
含有β内酰胺酶抑制剂的复合制剂
氟喹诺酮类
2.在床牌或/和病历卡上标贴蓝色接触隔离标识；
3.接触该病人或其环境前后必须进行手卫生； 4.预计与病人或其环境如床栏杆有明显接触时，需
要加穿隔离衣，不同种病原体感染或定植病人隔离 衣不能共用，非一次性使用的
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隔离衣每天用后装于黄色垃圾袋按医院要求 统一清洗消毒；
5.离开病人床旁或房间时，须把防护用品脱 下,一次性用品及其它废弃物均放置于黄色垃 圾袋按医疗垃圾统一处置，锐器放置在锐器 盒中；
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（二） 严格遵守无菌技术操作规程和标准操作规 程。
1、特别是在进行各种侵袭性操作如实施中心静脉 置管、气管切开、气管插管、留置尿管、放置 引流管等操作时；
2、有效预防泌尿道感染、呼吸机相关性肺炎、导管 相关的血流感染、手术部位感染等常见医院感染。
多重耐药菌——耐药机制及防控措施ppt课件
张海瑞 安阳地区医院呼吸内科
《柳叶刀—传染病》
最早出现在印度、巴 基斯坦等南亚国家， 后来有不少英美等国 的游客前往这些南亚 国家接受价格低廉的 整形手术，使得这种 基因得以传播。有报 道称，这种变种基因 目前已经传播到英国、 美国、加拿大、澳大 利亚、荷兰等国家， 而且在英国已经出现 了5例感染死亡者。英 国科学家在南亚和英 国病人身上发现的这 种被称为“新德里金 属β内(酰)胺 (酶)”(New DelhiMetallo-betalactamase,NDM-1)新 基因，几乎所有抗生 素都对它无效，其中 包括效力最强的碳青 霉烯类。
12 遏制医务工作者传播 11 隔离患者 10 及时停用抗菌药物 9 严格掌握万古霉素应用指证 8 治疗感染，而非寄殖 7 治疗感染，而非污染 6 专家会诊 5 应用当地资料 4 控制抗菌药物应用 3 针对性病原治疗 2 拔除导管 1 接种疫苗
预防传播 合理应用抗菌 药物
有效的诊断和 治疗 预防感染
张海瑞 安阳地区医院呼吸内科
细菌耐药的机制——细胞膜通透性降低和外排泵
细胞膜通透性改变和外排泵
膜孔蛋白的丢失 细胞膜上的外排泵蛋白通过质子驱动力将进入细 菌或细胞膜的抗菌药排出
张海瑞 安阳地区医院呼吸内科
细菌耐药的机制——菌膜
细菌菌膜形成
同种或不同种细菌在惰性表面聚集，分泌大量外 多聚糖，将细菌包围形成微菌落，微菌落之间不 断粘附形成菌膜。 是一种群体保护机制
张海瑞 安阳地区医院呼吸内科
细菌耐药的机制——钝化酶
β－内酰胺酶的分类 Ambler分类法：分子分类法 Bush分类法：功能分类法
张海瑞 安阳地区医院呼吸内科
细菌耐药的机制——钝化酶
β－内酰胺酶的分类 Bush 1类（Ambler C）：头孢菌素酶，又称AmpC酶，主要由染色 体介导，可水解一、二、三代头孢菌素，高浓度对BLI耐药，仅对四 代头孢菌素和碳氢酶烯类敏感
常见多重耐药菌的治PPT课件
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治疗
• 抗假单胞菌ß-内酰胺类 哌拉西林及其复方 头孢哌酮及其复方 头孢他啶、头孢吡肟、氨曲南 亚胺培南、美洛培南
• 喹诺酮类 • 氨基糖苷类 • 粘菌素类
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难辨梭状芽孢杆菌
• 简称艰难梭菌，为厌氧的革兰阳性杆菌。
• 艰难梭菌的芽孢可在医院等场所长期存活， 因而患者可在住院期间摄取到艰难梭菌的 芽孢。此时如果肠道正常菌群由于使用抗 菌药物（尤其是广谱抗菌药物）而破坏， 艰难梭菌可在结肠大量繁殖并成为优势菌 种，分泌肠毒素和细胞毒素从而导致腹泻 或者伪膜性肠炎。通过感染或者定植的患 者或医务人员还可导致医院内腹泻的暴发。
• 全耐药（PDR）：对所有抗菌药物种类中所有 药物菌不敏感。
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2
细菌耐药机制（固有、获得性）
主动外排
15%
孔蛋白改变
10%
灭活酶产生
45%
15%
其他机制…
15%
靶点改变
.
3
耐药菌：G+球菌
MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌） MRCNS（耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌） VRE（耐万古霉素肠球菌）
科细菌 • 多重耐药不动杆菌 • 多重耐药铜绿假单胞菌（MDR-PA） • 难辨梭状芽孢杆菌
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6
耐甲氧西林金黄色葡萄球菌
• 对苯唑西林（新青霉素Ⅱ）和（或）头孢 西丁耐药的金黄色葡萄球菌
• MRSA对除头孢洛林外所有临床使用的β内酰胺酶类均耐药，包括青霉素类、头孢 菌素类、碳青霉烯和含β-内酰胺酶抑制剂 的复合制剂等。另外还往往对氨基糖苷类、 氟喹诺酮类、大环内酯类和林可霉素类等 耐药
细菌的主要耐药机制
细菌的主要耐药机制1.产生灭活抗生素的各种酶1.1 β—内酰胺酶(β-lac tamas e)β—内酰胺类抗生素都共同具有一个核心β—内酰胺环，其基本作用机制是与细菌的青霉素结合蛋白结合，从而抑制细菌细胞壁的合成。
产生β—内酰胺酶是细菌对β-内酰胺类抗菌药物产生耐药的主要原因。
细菌产生的β-内酰胺酶，可借助其分子中的丝氨酸活性位点，与β—内酰胺环结合并打开β—内酰胺环，导致药物失活。
迄今为止报道的β—内酰胺酶已超过300种，1995年B ush等将其分为四型：第1型为不被克拉维酸抑制的头孢菌素酶；第2型为能被克拉维酸抑制的β-内酰胺酶；第3型为不被所有β—内酰胺酶抑制剂抑制的金属β-内酰胺酶(需Zn2+活化)。
可被乙二胺四乙酸和P-c hloro mercu riben zate所抑制；第4型为不被克拉维酸抑制的青霉素酶。
临床常见的β—内酰胺酶有超广谱β—内酰胺酶、头孢菌素酶(A mpC酶)和金属酶。
1.1.1超广谱β-内酰胺酶(Ext ended-Spec trumβ-lact amase s,ESB Ls)ESB Ls是一类能够水解青霉素类、头孢菌素类及单环类抗生素的β—内酰胺酶，属Bush分型中的2型β—内酰胺酶，其活性能被某些β—内酰胺酶抑制剂(棒酸、舒巴坦、他唑巴坦)所抑制。
ESBLs主要由普通β-内酰胺酶基因(T EM—1，TEM—2和SHV—1等)突变而来，其耐药性多由质粒介导。
自1983年在德国首次发现ESB Ls以来，目前已报道的TEM类ESBIs已有90多种，SHV类ESBL s多于25种。
TEM型和SHV型ESBL s主要发现于肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌，亦发现于变形杆菌属、普罗威登斯菌属和其他肠杆菌科细菌。
肠杆菌科细菌最常见的耐药机制
肠杆菌科细菌最常见的耐药机制
肠杆菌科细菌是一类常见的细菌，耐药机制多种多样。
以下是其中最常见的耐药机制：
1. 靶标修饰：肠杆菌科细菌可以通过改变靶标的结构或功能来降低抗生素的结合亲和力。
例如，有些菌株通过对靶标的酶类化学修饰来降低抗生素的效果。
2. 抗生素降解：肠杆菌科细菌具有一些产生抗生素降解酶的基因，这些酶可以分解抗生素分子，从而减少抗生素的有效浓度。
3. 药物外排泵：肠杆菌科细菌可以产生药物外排泵，这些泵可以将抗生素从细胞内排出，降低抗生素浓度，从而减少其对细菌的杀菌作用。
4. 免疫逃避：肠杆菌科细菌可以通过改变细胞表面的结构来逃避宿主免疫系统的攻击，从而减轻抗生素的杀菌效果。
需要注意的是，不同的肠杆菌科细菌株对不同抗生素的耐药机制可能有所不同，同时一些菌株可能同时具备多种耐药机制。
因此，在使用抗生素治疗肠杆菌科细菌感染时，应选择对特定菌株有效的药物，并结合抗生素联合治疗等策略，以提高治疗效果。
医院感染的病原菌及耐药性分析
医院感染的病原菌及耐药性分析医院感染是指患者在接受医疗、就诊或住院治疗期间，在医疗机构内被病原微生物感染。
这种感染对患者的健康和生命安全构成了严重威胁。
近年来，医院感染引起了人们的广泛关注，因为很多病原菌已经对常用抗生素产生了耐药性，加剧了治疗难度和风险。
本文将分析医院感染的常见病原菌及其耐药性情况。
1. 革兰阳性菌革兰阳性菌是最常见的医院感染病原菌之一，包括金黄色葡萄球菌（MRSA）、肠球菌（VRE）和耐甲氧西林链球菌（PRSP）等。
这些菌株通常存在于人体皮肤和黏膜表面，感染途径多为空气飞沫、接触传播和手卫生不当。
这些菌株的主要特点是易产生耐药性，对多种抗生素呈现不同程度的耐药性。
2. 革兰阴性菌革兰阴性菌包括大肠杆菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌等，它们是医院感染中的重要致病菌。
这些菌株通过接触传播、污染食物和水源、医疗器械的使用等途径传播。
革兰阴性菌除了耐药性强外，还有一定的细胞外酶活性，能够分解抗生素，加速耐药性的发展。
3. 真菌感染除了细菌感染外，医院感染中的真菌感染也逐渐增多。
常见的真菌病原包括白色念珠菌和曲霉菌。
真菌感染往往发生在免疫功能低下或长期接受抗生素治疗的患者身上。
与细菌不同，真菌具有更强的耐药性，常规抗生素对其效果较差。
面对医院感染病原菌及其耐药性的问题，我们应该采取以下措施：1.严格执行手卫生手卫生是防止医院感染最关键的环节之一。
医务人员和访客在进入病房前后、接触患者前后都应注意洗手，避免病原菌通过手的传播进入患者体内。
2.加强医疗器械的消毒和灭菌医疗器械在使用前需进行消毒和灭菌处理，以杀死潜在的致病菌。
医疗机构应建立完善的器械消毒灭菌制度，并加强对医务人员的培训和督导。
3.合理使用抗生素医务人员应根据患者具体情况合理使用抗生素，避免滥用和过度使用。
此外，医院应建立抗生素使用监测机制，及时了解抗生素的使用情况和耐药性的发展。
4.加强环境卫生管理医院病房和公共区域的清洁和消毒工作尤为重要。
医院感染的病原微生物及耐药性
加强医院环境卫生管理
定期对医院环境进行清洁、消 毒，保持医院整洁卫生。
加强对病房、手术室等重点区 域的消毒管理，确保空气、物 体表面的清洁。
建立医院环境卫生管理制度， 对医院清洁、消毒工作进行规 范管理。
合理使用抗生素
加强抗生素使用的管 理，制定抗生素使用 规范和标准操作流程 。
提高医护人员对抗生 素的认识，加强抗生 素合理使用的培训和 教育。
开展抗菌药物敏感性监测
定期开展抗菌药物敏感性监测，及时 发现和了解耐药菌株的分布和传播情 况，为防控提供科学依据。
04
医院感染的传播途径
接触传播
直接接触
患者与医务人员、患者与患者之间的 直接接触都可能传播病原微生物。
间接接触
通过接触被污染的环境或物品，如门 把手、床单、医疗器械等，也可能传 播病原微生物。
如霍乱、痢疾等可通过污染的水源或食物经口摄入而传播。
昆虫传播
如寨卡病毒、登革热等可通过蚊虫叮咬而传播。
05
医院感染的预防措施
提高医护人员手卫生意识
定期开展手卫生宣传教育，提高 医护人员对手卫生的重视程度。
制定手卫生管理制度，要求医护 人员严格执行洗手、消毒等操作
规范。
配备手卫生设施，如洗手液、干 手器等，方便医护人员随时进行
支原体、衣原体、螺旋体
支原体
对常用的抗生素如红霉素、四环素等产生耐药 性。
衣原体
对常用的抗生素如阿奇霉素、克拉霉素等产生 耐药性。
螺旋体
对常用的抗生素如青霉素、头孢菌素等产生耐药性。
03
病原微生物的耐药性
耐药性的产生机制
基因突变
微生物在繁殖过程中发生基因突变，导致原本敏感的微生物产生 耐药性。
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苯唑西林敏感(MSS)： B-内酰胺酶(+)
首选：耐青霉素酶的青霉素类利福平或 庆大霉素
替换：1代头孢菌素 加酶抑制剂复合药 万古霉素或去甲万古霉素 亚胺培南 氟喹诺酮(可使耐药株增多) 克林霉素
徐英春
葡萄球菌感染的治疗
苯唑西林耐药株(MRS):
首选：万古霉素或替考拉丁利福平或庆 大霉素
替换: 磺胺甲恶唑-甲氧苄啶 氟喹诺酮(可使耐药株增多) 咪诺环素 奎奴普丁－达福徐英普春 丁，利奈唑烷
徐英春
粪肠球菌和屎肠球菌耐药率的不同
% 100 80 60 40 20 0
粪肠球菌 屎肠球菌
万古霉素 环丙沙星 泰能 哌拉西林 优立新 氨苄西林 青霉素
徐英春
肠球菌对糖肽类耐药机制
• 特点
• VanA • VanB • VanC • VanD
万古 替考拉宁
转移 菌
耐耐 耐敏 低耐 低耐 中耐 中耐
病人 MRSA 日期 来源 病房 PFGE 图形
1 6997 96/08/31 痰 ICU K1
2 6944 96/09/06 痰 ICU K1
2 7413 96/09/26 痰 呼吸科
K1
3 7208 96/09/16 痰 ICU K1
3 7703 96/10/04 痰 CCU K1
4 7399 96/09/23 痰 ICU K1
Imipenem
Rapid diffusion due to small size
and zwitterionic +/- charge)
OmpC
OmpF
B-内酰胺酶
PBP
PBP2 PBP徐1英a春
PBP3
PBP1b
CBD/RR
什麽是ESBL？
•ESBL 是“ Extended Spectrum Beta-Lactamases ” 的缩写
5 B240796/09/30 血 ICU K1
5 7640 96/09/30 痰 ICU K1
徐英春
用脉冲电泳证实ICU有MRSA 的爆发流行(续)
病人 MRSA
日期 来源 病房 PFGE 图形
6 7705 96/10/06 痰. ICU K1 7 7791 96/10/08 痰. ICU K1 8 7833 96/10/11 痰. ICU K1
39th ICAAC 2019: 阳性球菌对抗生素耐药的发展史
• 1950s-1970s
1960s-1980s
PCN－R－Staphylococci
MRSA
• 现在 MRSA GISA VRE PRSP
未来 VRSA？
徐英春
肠球菌菌血症
• 肾移植后4个月，发烧，入院。全身支持疗法，抗病毒 治疗，并用 泰能＋甲硝唑 等，略有好转。
＋ 粪，屎 ＋ 粪，屎 － 黄,鸡,坚 ？屎
徐英春
肠球菌：获得性耐药株的新 1991 所有抗生素耐药 挑战 39th ICAAC 2019
青霉素高耐
1986 1983 1979
VRE
产B－内酰胺酶 庆大霉素高耐株
1970 1970
链霉素高耐株
197650 1980
徐英春
1985
1990 2019
其他 嗜麦 不动 变形 肠杆 绿脓 肺克 大肠
IMP CAZ CFP CTX CRO FRX
CFS PTZ TIM GEN AMK CIP
革兰氏阴性菌1535株对12种抗生素的敏感性
NPRS 2019年 E－test 法方法
徐英春
抗生素对革兰阴性杆菌的作用机制
Cephalosporins
slower diffusion due to bulk and ionic charges
1961
古典的MRSA
1944
青霉素耐药的金黄色葡萄球菌
1960 1970
徐英春
1980
1990
2000
葡萄球菌耐B-内酰胺机制
MRS
• 产青霉素酶 • 靶位改变(PBP2a)
– 外源mecA基因编码新的PBP2a，与所有β－内 酰胺类亲和力↓
– PBP点突变
徐英春
用脉冲电泳证实ICU有MRSA的爆发流行
Doctor1 96/11/1 鼻前庭 Doctor2 96/11/1 鼻前庭
ICU K1 ICU K1
徐英春
葡葡萄萄球球菌菌感感染染的的治治疗
苯唑西林敏感(MSS)：B-内酰胺酶(－)
首选：青霉素类利福平或庆大霉素 替换：万古霉素或去甲万古霉素
氟喹诺酮 克林霉素
徐英春
葡葡萄萄球球菌菌感感染染的的治治疗
•革兰阴性需氧菌产生的 •多为质粒介导 • 灭活青霉素类，头孢菌素类,单环 B-内酰胺类 •一般可被克拉维酸，舒巴坦和三唑巴坦抑制 •通常不灭活碳青霉烯类和头霉素类 •在同一菌株中可产不同型质粒酶和AmpC酶
徐英春
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例 数 15
10
ESBLs已有近百种
TEM(56) SHV(23) OXA(8) CTX-M(12)
• 10天后又发烧，同时痰分泌物培养为α-溶血链球菌，改 用舒普深，无明显好转。
• 血培养2次报“ α-溶血链球菌”， • 改用哌拉西林/他唑巴坦＋氨曲南＋甲硝唑。 • 而后渐发展为MOF，疑“ α-溶血链球菌”为肠球菌，
建议万古霉素+ 两性霉素B＋舒普深。当夜死亡。 • 报告：多重耐药的肠球菌，但对万古霉素敏感。
全球关注的耐药菌株
• MRS株
GISA株
• PRSP株
• VRE株
• ESBLs株
• 持续高产染色体AmpC酶的菌株
• 多重耐药的绿脓杆菌
• 多重耐药的鲍曼不动杆菌
• 多重耐药的嗜麦芽窄食单胞菌
金黄色葡萄球菌：获得性耐 药株的新挑战 39thICAAC2019 ？？
VRSA
2019 1975
VISA 多重耐药MRSA
5
0
60
65
70
75
80
85
90
95
99
徐英春
Plasmid Configurations
Penicillins
Ceftazidime Tetracycline
Quinolones
Amikacin
Trimeth/sulfa
徐英春
Gentamicin & Tobramycin Ceftriaxone
CBD
Plasmid-Mediated Extended Spectrum Beta-lactamase E. coli & Klebsiella spp.
Klebsiella
Plasmid transfer
徐英春
E.Coli or Klebsiella
CBD
院内易感产ESBL 菌株的 危险因素