肝硬化病人护理查房

腹胀：与腹水及消化功能紊乱有关
措施：1、药物治疗：服用利尿药物呋塞米和螺内酯
2、放腹水治疗
3、嘱患者禁食水，给予肠内肠外营养支持治疗
有感染的风险：于患者抵抗力下降有关
措施：1、应用抗生素：给予头孢曲松钠每日2次静脉滴注
2、加强无菌操作，避免继发感染
3、保护皮肤，避免感染
4、加强机体营养，给予支持治疗
5.内分泌因素：继发的ADH分泌增多，醛固酮增多症等
3．并发症
（1）上消化道出血：为最常见的并发症。 常突然发生大量呕血和黑便，甚至失血性休克。容易诱发肝性脑病。 （2）肝性脑病：是本病最严重的并发症，也是最常见的死亡原因。 表现为在肝病基础上发生神志改变，如性格行为异常、意识障碍、 昏迷等。 （3）其他：感染、肝肾综合征、肝肺综合征、电解质和酸碱平衡 紊乱、肝癌
体液过多 与肝硬化所致门静脉高压、低蛋白血症及水钠潴留有关。
措施：1．体位 平卧位卧床休息。大量腹水时，可取半卧位。
2．避免增加腹压
3．皮肤护理 ：定时翻身，避免抓挠皮肤
4．遵医嘱治疗：积极给予静脉输注白蛋白纠正低蛋白血症提
高胶体渗透压，口服螺内酯片40mg+呋塞米片20mg利尿减少腹水量，
留置腹腔穿刺引流管放腹水减轻腹胀
4月22日患者肝硬化失代偿期、肝肾综合征经对症保肝、护胃、利尿、 透析治疗后血生化结果改善不明显，目前每日基本无尿状态，可给予 特利加压素（1mg/4-6h）联合白蛋白（20-4040g/d）治疗，目前院 内暂无特利加压素，积极联系药物申请此药，药物到位后可给予上述 方案治疗改善病情。
护理问题及措施
4月18日12：50收到危急值：二氧化碳12.0mmol/L，考虑与患者大 量腹水，血容量相对不足导致循环灌注差及血液透析治疗相关，给予 扩容改善循环对症治疗
4月19日3:12分收到危急值：二氧化碳12.0mmol/L， 4月22日09:29接到检验科危急值，尿素测定38.47mmol/l。肌酐测定
4月10日心脏彩超： 4月12日磁共振结果：肝硬化、脾大、腹水；胆囊炎性改变、胆汁淤
积。 4月12日胸部CT结果：
4月20日泌尿系彩超：未见异常 4月22日四肢彩超：未见异常
治疗概述：
于10号、16号、20号 22号分别给予留置腹
腔引流管，放腹水
1、患者肝功能提示转氨酶升高、胆红素升高：给予复方甘草酸苷注
716umol/L。血清碳酸氢盐(HCO3)测定(二氧化碳)12.4mmol/L。患 者肝硬化失代偿、肝肾综合征、大量腹水，继发性血容量不足循环灌 注欠佳有关，积极给予补液扩容并联系床旁透析治疗。 4月22日23:15接到检验科危急值，二氧化碳测定13.0mmol/L。
检查结果：
4月10日腹部彩超：
水产生。
3.肝淋巴液生成过多：当门静脉高压是会引起肝窦内压升高液体从 肝窦壁渗出，形成大量淋巴液，当超过胸腺代谢和回流能力是，淋
巴液即从肝表面溢出。
4.肾因素：肝硬化时会导致有效循环血液不足，肾灌注下降会使人 体肾素-血管紧张素-醛固酮系统的活性增强，三者的作用相加促使
肾小球滤过降低，从而使钠水潴留
治疗概述：
患者腹胀明显，进食量少：给予复合维生素B片、脂溶性维生素、水 溶性维生素、维生素K1等补充治疗，嘱患者适量高蛋白低脂饮食。 患者病情重，注意监测患者出入水量、体温、血压及心律情况。
患者肝功能差，凝血功能差，给予输血浆与冷沉淀治疗 于4月13日复查肾功能提示尿素、尿酸、肌酐水平较前升高，胆红素
水平较前降低不明显，患者全身黄染明显，伴有瘙痒、大量腹水，请 肾病科会诊后印象：1.肾功能不全 肝肾综合征？2.余同贵科。建议： 1.完善尿β2微球蛋白、尿NGAL、风湿免疫相关指标及肾脏彩超等相 关辅助检查。2.建议行血液透析、人工肝治疗。3.积极抗感染、扩容、 护肝等治疗，监测肾功、电解质变化
患者于4月13日血常规提示白细胞、中性粒细胞计数值较前均升高， 已经给予加用三代头孢类抗生素经验性（罗氏芬）抗感染治疗
2.失代偿期肝硬化
（1）肝功能减退症状
全身症状：营养状况差，早期可有乏力、体重下降；轻者 不规则低热、消瘦、精神不振，重者面色晦暗无光泽 (肝病面容)、皮肤干枯、卧床不起
消化道症状：食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、腹泻 出血倾向和贫血： 内分泌紊乱：肝掌、蜘蛛痣等。 黄疸
（2）门静脉高压症状
门体侧支循环开放：食管胃底静脉曲张、腹壁 和脐周静脉曲张、痔静脉曲张。 脾肿大：出血、贫血、感染 腹水：是肝硬化最突出的临床表现。
患者基本信息
31床申某某，男、40岁，住院号：0000000 个人史：高中文化，吸烟史约20年，平均20支/天，未戒烟。饮酒史
约20年，平均3-4斤/天，戒酒20余天。 既往史：断转氨酶升高病史20年（具体不详），未诊治；献血史（血
型为A型） 过敏史：否认食物药物过敏史 诊断：慢性重型肝炎 肝硬化失代偿期
1.各种原因引起的中毒
2.肾脏疾病
3.自身免疫性疾病（俗称风湿性疾病）
4.血液系统疾病
5.神经系统疾病
6.消化系统疾病：重症肝炎
严重肝衰竭
肝性脑病
胆汁淤积性肝病
高胆红素血症等
7.代谢性疾病
原理
血浆置换的主要作用在于快速去除那些特殊的致病物质，这些物质大 致归纳如下：
（1）自身免疫性疾病中的自身抗体，如IgG、IgM等； （2）沉积在组织引起组织损伤的免疫复合物； （3）过量的低密度脂蛋白； （4）各种副蛋白，如冷球蛋白、游离轻链或重链蛋白； （5）循环毒素，如过量的药物，毒物等。 去除这些致病因子，就可
5．观察病情及腹水消长情况
6．腹水治疗
▲限制钠、水的摄入：限制盐在1～2g/d，限制水在1000ml/d左右。
▲增加钠、水的排泄：利尿、导泻、腹腔穿刺放腹水。
▲提高血浆胶体渗透压
▲腹水浓缩回输
有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、腹水、黄疸有关
措施：1、保持清洁卫生
2、不抓挠皮肤，以防感染
检验结果
正常值：3.59.5*10~9/L
正常值：130-175g/L
正常值：9.0-50.0U/L
正常值： 15.0-40.0U/L
正常值：5.122.2umol/L
正常值： 40.0-55.0g/L
正常值：0.00-0.55mg/L 正常值：9.0-13.0S
正常值：14.0-21.0S
正常值：57111umol/L
患者肝肾功能均较差，联系肾病科尽快透析+人工肝治疗，联系输血 科申请血浆准备，如血浆紧张，可暂行胆红素吸附治疗改善病情。
患心、者嗳于气4月，2肛0日门诉排腹气胀减明少显，，查伴体有腹胀部痛膨感隆，，进叩食诊后呈症鼓状音明患，日显者肠、，于鸣224伴音日月有行短16恶血小日浆、，置18 未闻及明显气过水声，考虑大量腹水及消化道功能紊乱所换致、不胆红全素性吸肠附、 梗阻？嘱患者禁食水，营养科结合患者具体情况给予肠内营养血液支透持析。
有效滤过压=（毛细血管血压+组织液胶体渗透压）-（组织液流体静压+血浆胶体渗透压）
腹水原因
门脉高压 血浆胶体渗透压降低 有效循环血量不足 肾小球滤过率下降
钠水潴留 继发性醛固酮增多
形成机制
1.门静脉压增高：使腹腔静水压 增高导致组织液回流减少
2.低蛋白血症由于腹水会引起白蛋白渗出，血浆胶体渗透压下降， 压力改变内外环境失衡，当血浆白蛋白低于30G/L时常有水肿和腹
营养失调 低于机体需要量 与肝硬化所致的摄食量少及 营养吸收障碍有关。
措施：1、高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食。腹水时低盐限 水饮食。忌烟酒，禁用损害肝脏药物。
2．静脉补充营养 （复合维生素B片、脂溶性维生素、水溶性维生素、 维生素K1、氨基酸等补充治疗）
3．监测营养状况 4、请营养科会诊，配置营养粉，给予肠内营养支持
病情概述
入院生命体征：T：36.2 P：102 R:19 BP:118/79 疼痛：1分 一般情况：发育正常，营养一般，肝病面容，表情安静，自主体位，
正常步态，神志清楚，精神一般，步入病房，查体合作。 皮肤及淋巴结：全身皮肤湿度正常，皮温正常，弹性正常，皮肤粘膜
重度黄染，可见肝掌、蜘蛛痣及腹壁小静脉曲张，全身浅表淋巴结未 见肿大 腹部：腹部膨隆，未见胃肠型，可见腹部小静脉曲张。全腹柔软，腹 壁紧张，压痛及反跳痛部明显，波动感及振水音阳性，腹部包块触诊 效果欠佳。肝脏肋下未触及，于左锁骨中线肋下1cm可触及脾脏边缘， Murphy征阴性。叩诊腹部呈鼓音，移动性浊音阳性，肝区、双肾区 无叩击痛。肠鸣音7次/分。 其余查体无异常
3、督促其定时翻身
4、补充营养，给予复合维生素B片、脂溶性维生素、
水溶性维生素
5、给予胆红素吸附治疗，降低胆红素
有导管滑脱和堵塞的风险：于腹腔引流管和股静脉中心静 脉置管有关
措施：1、加强巡视，及时发现问题
2、股静脉采取正确的封管方法
3、嘱患者卧床休息，避免下床活动。
4、标识清楚，固定良好，加强交接班，班班交接
肝硬化病人护理查房
目
录
一、肝硬化基本知识 二、患者一般信息 三、患者病情概述 四、患者的护理问题和护理措施 五、血浆置换
认识肝炎后肝硬化
肝炎后肝硬化是指由于各同病因引起的肝脏慢性、 进行性、弥漫性病变，其特点是在肝细胞坏死的 基础上发生纤维化，并代之以纤维包绕的异常肝 细胞结节（假小叶）。我国肝硬化的主要病因是 病毒性肝炎，一般认为乙型肝炎病毒( HBV)、丙 型肝炎病毒( HCV)和丁型肝炎病毒的长期感染可 引起肝硬化。 慢性酒精中毒所致的肝硬化在西方 国家常见，在我国则较少。
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临床表现
1
肝功能不 全的临床 表现
2
门静脉高 压症
3
主要并发 症
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临床表现
起病隐匿，病程缓慢，可潜伏数年甚至10年以上。 1.代偿期肝硬化 症状：无特异性，可有疲乏无力、恶心、食欲减退、
腹胀、轻微腹泻等。 体征：肝轻度肿大，质偏硬，无或有轻度压痛；脾
轻度肿大。 肝功正常或仅有轻度酶学异常。
病情概述
20天前无明显诱因出现皮肤黄染，伴有纳差、乏力、畏寒、恶心不适， 无呕吐，无呕血及黑便，无陶土样便，无腹痛、胸痛、发热及皮肤瘙 痒，未在意，未诊治，后黄染逐渐加重，伴有面色晦暗，伴有腹胀， 腹部明显膨隆，伴有下腹部胀痛，进食量减少约3/4，尿量减少，约 3-4次/天，每日尿量少于400ml，伴有双下肢水肿，伴有皮肤瘙痒不 适，无呕吐、呕血，无发热，无粘液脓血便，就诊于当地医院，给予 “护肝片、清肝利胆胶囊”等口服药物治疗（具体不详），用药一周 后症状未见明显缓解，出现腹泻不适，大便约10余次/天，为不成形 稀便，偶伴有鲜红色血丝，进食肉质食物后伴有黑便，停药后大便颜 色正常，约3-4次/天。1天前腹胀明显加重，伴有胸闷、气短不适， 为进一步诊治，急诊以“慢性重型肝炎”收住院。本次发病以来，患 者神志清，精神欠佳，饮食、睡眠不佳，大、小便如上，体力差，体 重下降约10斤。
射液、注射用还原型谷胱甘肽、门冬氨酸钾镁注射液+胰岛素、注射
用丁二磺酸腺苷蛋氨酸保肝降酶对症；
2、患者者大量腹水，白蛋白水平降低：积极给予静脉输注白蛋白纠 正低蛋白血症提高胶体渗透压，口服螺内酯片40mg+呋塞米片20mg 利尿减少腹水量，留置腹腔穿刺引流管放腹水减轻腹胀
3、患者血氨水平高：考虑与肝功能差，对氨代谢能力减退有关，患 者目前无明显睡眠颠倒，无计算力、定向力障碍，体温正常，大便可， 暂给予支链氨基酸静点纠正氨基酸代谢紊乱，给予乳果糖口服降低肠 道PH值，减少氨的生成及吸收，给予一般营养支持对症减少肝性脑 病发作诱因
血浆置换
血浆置换，plasma exchange，简称PE，是一种用来清 除血液中大分子物质的血液净化疗法。其基本过程是将患 者血液经血泵引出，经过血浆分离器，分离血浆和细胞成 分，去除致病血浆或选择性的去除血浆中的某些致病因子， 然后将细胞成分，净化后血浆及所需补充的置换液输回体 内。
适应症
血氨：4月10日为69umol/L
4月17日为19umol/L
大便：检查3次结果均正常
尿液：4月10日、4月22日
正常值：9.0030.00umol/L
危急值结果：
4月17日0：55收到危急值：二氧化碳10.0mmol/L，考虑与透析相关， 给予碳酸氢钠调整加量，给予查血气分析了解有无酸碱中毒，嘱再复 查。