ACC AHA急性心肌梗死诊断与治疗指南
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急性心肌梗死定义、诊断及治疗指南
评价和治疗，并进行床旁监测（心电、
心肌标记物、超声心动图）。超声心
动图可在缺血损伤数分钟内发现节段
性室壁运动障碍，有助于AMI的早期
诊断，也有助于鉴别诊断。床旁监护
一直坚持到最后评估有无心肌缺血或
心肌梗死证据，再决定继续观察或入
院治疗。
急性心肌梗死定义、诊断和治疗指南
AMI的诊断标准：
• 必须至少具备下列三条标准中两条： • 缺血性胸痛的临床病史； • 心电图的动态演变； • 心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动
态改变。
急性心肌梗死定义、诊断和治疗指南
AMI的诊断标准：
• 部分心梗者的心电图ST段不抬高，表现 为其他非诊断性心电图改变，见于老年 人及有心梗史者，因此血清心肌标记物 浓度的测定对诊断心肌梗死有重要价值。 在应用心电图诊断AMI时要注意到超急 性期T波改变、后壁梗死、右室梗死及 非典型AMI的心电图表现，伴有LBBB时， 心电图诊断心梗有困难，需进一步检查 确诊。
• 应帮助已患心脏病或有AMI高危因素的患 者提高识别AMI的能力，以便自己一旦发 病立即采取以下急救措施：
• 停止一切主动活动和运动；
• 立即舌下含化硝酸甘油1片，每5min可重 复一次。若3片仍无效则应打急救电话由 专业人员将其送至附近医院抢救。
需的时间过长. 其中以患者就诊延迟所需时间最长。
急性心肌梗死定义、诊断和治疗指南
治疗 ------院前急救
• 院前急救的基本任务：
• 是帮助AMI患者安全、迅速的转运 到医院，以尽早开始再灌注治疗； 重点是缩短患者就诊延误的时间和 院前检查、处理、转运所需的时间。
急性心肌梗死定义、诊断和治疗指南
治疗 ------院前急救
急性心肌梗死定义、诊断和治疗指南
急性心肌梗死诊断和治疗指南
急性心肌梗死诊断和治疗指南中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会、中国循环杂志编辑委员会近20年来，急性心肌梗死（AMI）的诊断和治疗取得了长足进展。
为了总结这些经验，指导临床实践，我们依据大量基于循证医学的临床实验结果，参考美国心脏病学会和美国心脏学会（ACC/AHA）1999年修订的AMI治疗指南，并结合我国具体情况，制订了本指南。
本指南中对AMI的分类，根据临床实用的原则分为ST段抬高和非ST段抬高二类。
现有资料表明，这二类之间在病理上有所不同，应采用不同的治疗方法。
为了便于读者了解某一操作或治疗的价值和意义，本指南中对某些治疗适应证的建议，以ACC/AHA指南的方式表达如下：Ⅰ类：指那些已证实和/和一致公认有益、有用和有效的操作和治疗。
Ⅱ类：指那些有用和有效的证据尚有矛盾和存在不同观点的操作和治疗。
Ⅱa类有关证据和/或观点倾向于有用和/或有效。
Ⅲ类：指那些已证实和一致公认无用和/或无效，并对有些病例可能有害的操作Ⅱb类有关证据和/或观点尚不能充分说明有用和/或有效。
和治疗。
一、急诊科对疑诊AMI患者的诊断程序（一）目标急诊科对疑诊AMI的患者应争取在10分钟内完成临床检查，描记18导联心电图（常规12导联加V7、V8、V9、V3R、V4R、V5R）并进行分析，对有适应证的患者在就诊后30分钟内开始溶栓治疗或90分钟内开始直接急诊经皮冠脉腔内成形术（PTCA）。
（二）缺血性胸痛和疑诊AMI患者的筛查询问缺血性胸痛病史和描记心电图是急诊科医师迅速筛查心肌缺血和AMI的主要方法，对缺血性胸痛和疑诊AMI的患者筛查和处理程序见图1（下页）。
1、缺血性胸痛史：AMI疼痛通常在胸骨后或左胸部，可向左上臂、颌部、背部和肩部放射。
有时疼痛部位不典型，可在上腹部、颈部、下颌等部位。
疼痛常持续20分钟以上，通常呈剧烈的压榨性疼痛或紧迫、烧灼感，常伴有呼吸困难、出汗、恶心、呕吐或眩晕等。
应注意非典型疼痛部位、无痛性心肌梗死和其他不典型表现。
ACCAHA急性心肌梗死诊疗和治疗指南课件
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心肌坏死的生化标志物
• 心脏肌钙蛋白其心脏特异性几乎达100％， 同时其敏感性高。
• 如果不能测定心脏肌钙蛋白，最佳的替 代方法就是测定CK-MB。
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• ECG系列变化：ＳＴ段抬高对诊断ＡＭＩ的 特异性为 91 % ,敏感性为 46 %。50％病人不 表现ST抬高。
• 血清心肌标志物的升高与降低。
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ＡＭＩ的血清心肌标记物及其检测时间
项目
肌红 肌钙蛋白
CK CK-MB
蛋白 cTnI cTnT
开始再灌注治疗
入院检查：全血细胞、 血脂、电解质
正常或非特异ECG
在急诊科继续评价和 监测：
•血清标志物
•三维超声 缺血/梗死证据
有
无
观察 8～12 小时
出院
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WHO急性心肌梗死定义
• 缺血性胸痛临床病史：75％AMI表现胸痛。 应注意非典型疼痛部位、无痛性心肌梗死和 其他不典型表现 ,女性常表现为不典型胸痛 , 而老年人更多地表现为呼吸困难。
现有的技术已能识别重量<1克的心肌 坏死灶。
ESC Committee for Scientific and Clinical Initiates 2000.4.15
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采用不同技术检查时的心肌梗死定义
ACC-AHA急性心肌梗死治疗课件ppt
• 对有适应证的患者在就诊后30min内开始 溶栓治疗或90min内开始直接急诊经皮冠 状动脉腔内成形术 (PTCA)。
缺血性胸痛病人
ASA160~325mg，血清标志物
10min
评价初始的12导联ECG
ST抬高或新发LBBB 评价溶栓禁忌症
ST下移、T波倒置
入院
开始抗缺血治疗
目标：30min内开 始溶栓；60min到 达导管室
48小时以上。 IIa类 无 IIb类 1. 在AMI但无低血压、心动过缓或心动过速病人用于
前24～48小时。 2. 在大面积MI或有并发症的MI病人连续使用48小时以
上（可口服替代） III类 收缩压<90mmHg，或严重心动过缓（<50bpm）的病人。
➢ IIａ类 :有关证据和 (或 )观点倾向于有用和 (或 ) 有效 ;
➢ IIｂ类 :有关证据和 (或 )观点尚不能充分说明有 用和 (或 )有效 ;
III类 :指那些已证实和一致公认无用和 (或 )无 效 ,并对有些病例可能有害的操作和治疗。
诊断与危险性评估
目
标
• 急诊科对疑诊ＡＭＩ的患者应争取在 10 min内完成临床检查 ,描记18导联心电图 (常规12导联加V7～V9、V3R～V5R)并进 行分析 ;
100%敏感时间 4~8 8~12 8~12
8~12
峰值时间 (ｈ) 4~8 10~24 10~24 24 持续时间 (ｄ) 0.5~1 5~10 5~14 3~4
10~24 24~28 2~4 3~5
注 ： 应同时测定丙氨酸转氨酶 (ALT)，AST >ALT方有意义 ； CK：肌酸激酶 ；CK－MB：肌酸激酶同工酶 ；AST：天冬氨 酸转氨酶
• ECG系列变化：ＳＴ段抬高对诊断ＡＭＩ的 特异性为 91 % ,敏感性为 46 %。50％病人不 表现ST抬高。
缺血性胸痛病人
ASA160~325mg，血清标志物
10min
评价初始的12导联ECG
ST抬高或新发LBBB 评价溶栓禁忌症
ST下移、T波倒置
入院
开始抗缺血治疗
目标：30min内开 始溶栓；60min到 达导管室
48小时以上。 IIa类 无 IIb类 1. 在AMI但无低血压、心动过缓或心动过速病人用于
前24～48小时。 2. 在大面积MI或有并发症的MI病人连续使用48小时以
上（可口服替代） III类 收缩压<90mmHg，或严重心动过缓（<50bpm）的病人。
➢ IIａ类 :有关证据和 (或 )观点倾向于有用和 (或 ) 有效 ;
➢ IIｂ类 :有关证据和 (或 )观点尚不能充分说明有 用和 (或 )有效 ;
III类 :指那些已证实和一致公认无用和 (或 )无 效 ,并对有些病例可能有害的操作和治疗。
诊断与危险性评估
目
标
• 急诊科对疑诊ＡＭＩ的患者应争取在 10 min内完成临床检查 ,描记18导联心电图 (常规12导联加V7～V9、V3R～V5R)并进 行分析 ;
100%敏感时间 4~8 8~12 8~12
8~12
峰值时间 (ｈ) 4~8 10~24 10~24 24 持续时间 (ｄ) 0.5~1 5~10 5~14 3~4
10~24 24~28 2~4 3~5
注 ： 应同时测定丙氨酸转氨酶 (ALT)，AST >ALT方有意义 ； CK：肌酸激酶 ；CK－MB：肌酸激酶同工酶 ；AST：天冬氨 酸转氨酶
• ECG系列变化：ＳＴ段抬高对诊断ＡＭＩ的 特异性为 91 % ,敏感性为 46 %。50％病人不 表现ST抬高。
急性心肌梗死诊断和治疗指南
急性心肌梗死诊断和治疗指南一、前言本指南中对某些治疗适应证的建议,以ＡＣC/ＡHＡ指南的方式表达如下:I类:指那些已证实和(或)一致公认有益、有用和有效的操作和治疗;ＩＩ类:指那些有用和有效性的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作和治疗;ＩＩa类：有关证据和（或)观点倾向于有用和(或)有效;ＩIｂ类：有关证据和(或）观点尚不能充分说明有用和（或)有效;ＩＩI类:指那些已证实和一致公认无用和(或)无效,并对有些病例可能有害的操作和治疗。
二、诊断与危险性评估(一)急诊科对疑诊ＡＭＩ患者的诊断程序1、目标:急诊科对疑诊AMＩ的患者应争取在10miｎ内完成临床检查,描记18导联心电图并进行分析,对有适应证的患者在就诊后３0miｎ内开始溶栓治疗或9 0ｍin内开始直接急诊经皮冠状动脉腔内成形术(ＰＴCＡ)。
2、缺血性胸痛和疑诊AMI患者的筛查:询问缺血性胸痛史和描记心电图是急诊科医生迅速筛查心肌缺血和ＡＭＩ的主要方法,对缺血性胸痛和疑诊ＡＭＩ的患者的筛查和处理程序见图1。
(1)缺血性胸痛史:ＡＭI疼痛通常在胸骨后或左胸部,可向左上臂、颌部、背部或肩部放散;有时疼痛部位不典型，可在上腹部、颈部、下颌等部位。
疼痛常持续2０min以上,通常呈剧烈的压榨性疼痛或紧迫、烧灼感,常伴有呼吸困难、出汗、恶心、呕吐或眩晕等。
应注意非典型疼痛部位、无痛性心肌梗死和其他不典型表现，女性常表现为不典型胸痛，而老年人更多地表现为呼吸困难。
要与急性肺动脉栓塞、急性主动脉夹层、急性心包炎及急性胸膜炎等引起的胸痛相鉴别。
(2）迅速评价初始18导联心电图：应在10ｍiｎ内完成。
1８导联心电图是急诊科诊断的关键。
缺血性胸痛患者心电图ＳＴ段抬高对诊断AMＩ的特异性为9 1％,敏感性为４6%。
患者初始的18导联心电图可用以确定即刻处理方针。
①对ST段抬高或新发左束支传导阻滞的患应迅速评价溶栓禁忌证,开始抗缺血治疗,并尽快开始再灌注治疗( 30mｉｎ内开始溶栓或90miｎ内开始球囊扩张)。
ACC-AHA急性心肌梗死诊断与治疗指南
IIｂ类 :有关证据和 (或 )观点尚不能充分说明有 用和 (或 )有效 ;
III类 :指那些已证实和一致公认无用和 (或 )无 效 ,并对有些病例可能有害的操作和治疗。
诊断与危险性评估
目
标
• 急诊科对疑诊ＡＭＩ的患者应争取在 10 min内完成临床检查 ,描记18导联心电图 (常规12导联加V7～V9、V3R～V5R)并进 行分析 ;
• 对有适应证的患者在就诊后30min内开始 溶栓治疗或90min内开始直接急诊经皮冠 状动脉腔内成形术 (PTCA)。
缺血性胸痛和疑诊AMI 患者的筛查
• 询问缺血性胸痛史和描记ECG是急诊科医师迅 速筛查心肌缺血和 AMI的主要方法，对缺血性 胸痛和疑诊AMI的患者筛查和处理程序见图1。
• AMI疼痛通常在胸骨后或左胸部，可向左上臂、 颌部、背部或肩部放散。
• 要与急性肺动脉栓塞、急性主动脉夹层、 急性心包炎及急性胸膜炎等引起的胸痛 相鉴别。
缺血性胸痛病人
ASP160~325mg，血清标志物
10min
评价初始的12导联ECG
ST抬高或新发LBBB 评价溶栓禁忌症
ST下移、T波倒置
入院
开始抗缺血治疗
目标：30min内开 始溶栓；60min到 达导管室
开始再灌注治疗
• 10．饮食和通便：AMI患者需禁食至胸痛消失， 然后给予流质、半流质饮食，逐步过渡到普通 饮食。所有AMI患者均应使用缓泻剂，以防止 便秘时排便用力导致心脏破裂或引起心律失常、 心力衰竭。
急性缺血性胸痛及疑诊AMI 患者危险性的评估
• 非ST段抬高的急性冠脉综合征反映了从 慢性稳定型心绞痛到ST段抬高的AMI的 一个连续病理过程。
• 缺血性胸痛表现为非ST段抬高者，包括 非Q波心肌梗死和不稳定型心绞痛，后者 也可发展为ST段抬高的心肌梗死，其诊 断程序见图2。
III类 :指那些已证实和一致公认无用和 (或 )无 效 ,并对有些病例可能有害的操作和治疗。
诊断与危险性评估
目
标
• 急诊科对疑诊ＡＭＩ的患者应争取在 10 min内完成临床检查 ,描记18导联心电图 (常规12导联加V7～V9、V3R～V5R)并进 行分析 ;
• 对有适应证的患者在就诊后30min内开始 溶栓治疗或90min内开始直接急诊经皮冠 状动脉腔内成形术 (PTCA)。
缺血性胸痛和疑诊AMI 患者的筛查
• 询问缺血性胸痛史和描记ECG是急诊科医师迅 速筛查心肌缺血和 AMI的主要方法，对缺血性 胸痛和疑诊AMI的患者筛查和处理程序见图1。
• AMI疼痛通常在胸骨后或左胸部，可向左上臂、 颌部、背部或肩部放散。
• 要与急性肺动脉栓塞、急性主动脉夹层、 急性心包炎及急性胸膜炎等引起的胸痛 相鉴别。
缺血性胸痛病人
ASP160~325mg，血清标志物
10min
评价初始的12导联ECG
ST抬高或新发LBBB 评价溶栓禁忌症
ST下移、T波倒置
入院
开始抗缺血治疗
目标：30min内开 始溶栓；60min到 达导管室
开始再灌注治疗
• 10．饮食和通便：AMI患者需禁食至胸痛消失， 然后给予流质、半流质饮食，逐步过渡到普通 饮食。所有AMI患者均应使用缓泻剂，以防止 便秘时排便用力导致心脏破裂或引起心律失常、 心力衰竭。
急性缺血性胸痛及疑诊AMI 患者危险性的评估
• 非ST段抬高的急性冠脉综合征反映了从 慢性稳定型心绞痛到ST段抬高的AMI的 一个连续病理过程。
• 缺血性胸痛表现为非ST段抬高者，包括 非Q波心肌梗死和不稳定型心绞痛，后者 也可发展为ST段抬高的心肌梗死，其诊 断程序见图2。
ACCAHA急性心肌梗死诊疗和治疗指南培训课件
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AMI发病状况
• 美国患AMI 90万/年，其中22.5万人死亡。 至少50％死于症状发作后1h内和到达急 诊科之前。
• 2000年1月1日～2001年12月31日期间， 上海市住院期间死亡率为15. 2％
根据范围大小对梗死灶分类
• 显微镜下梗死（局灶性坏死） • 小面积梗死（<左心室的10％） • 中面积梗死（左心室的10～30％） • 大面积梗死（>左心室的30％）
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心肌坏死的生化标志物
• 心脏肌钙蛋白其心脏特异性几乎达100％， 同时其敏感性高。
• 受累范围内所有心肌细胞发生完全性坏死，至 少需要4～6小时。
• 病理学范畴描述： Acute: 心肌细胞坏死伴多形白细胞浸润(>6h)； Healing: 出现单核细胞和成纤维细胞； Healed: 疤痕组织，没有细胞浸润。
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影像检查
心肌细胞死亡 血样标本中有心肌细胞坏死的标志物 心肌缺血的证据（ST－T改变） 心肌电活动丧失（Q波） 组织灌注减少或丧失，室壁活动异常
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病理学
• 心肌梗死后6小时后，尸检或显微镜下才能作 出诊断。
评价初始的12导联ECG
ST抬高或新发LBBB 评价溶栓禁忌症
ST下移、T波倒置
入院
开始抗缺血治疗
AMI发病状况
• 美国患AMI 90万/年，其中22.5万人死亡。 至少50％死于症状发作后1h内和到达急 诊科之前。
• 2000年1月1日～2001年12月31日期间， 上海市住院期间死亡率为15. 2％
根据范围大小对梗死灶分类
• 显微镜下梗死（局灶性坏死） • 小面积梗死（<左心室的10％） • 中面积梗死（左心室的10～30％） • 大面积梗死（>左心室的30％）
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心肌坏死的生化标志物
• 心脏肌钙蛋白其心脏特异性几乎达100％， 同时其敏感性高。
• 受累范围内所有心肌细胞发生完全性坏死，至 少需要4～6小时。
• 病理学范畴描述： Acute: 心肌细胞坏死伴多形白细胞浸润(>6h)； Healing: 出现单核细胞和成纤维细胞； Healed: 疤痕组织，没有细胞浸润。
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影像检查
心肌细胞死亡 血样标本中有心肌细胞坏死的标志物 心肌缺血的证据（ST－T改变） 心肌电活动丧失（Q波） 组织灌注减少或丧失，室壁活动异常
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病理学
• 心肌梗死后6小时后，尸检或显微镜下才能作 出诊断。
评价初始的12导联ECG
ST抬高或新发LBBB 评价溶栓禁忌症
ST下移、T波倒置
入院
开始抗缺血治疗
美国急性心肌梗死治疗指南(摘要)
无左室功能不全、支气管哮喘及房室传导阻滞者静脉使用β受体阻滞剂减慢心室率。
使用肝素。
Ⅱa：
如果β受体阻滞剂有禁忌或无效，应静脉使用地尔硫卓或维拉帕米以减慢心室率。
(二)室性心动过速/心室颤动
Ⅰ级：
心室颤动用非同步电复律，起始能量为200J，若复律失败，用200～300J再次电复律，必要时用360J第三次电复律。
Ⅱb：
AMI伴窦性心动过缓病人，给吗啡前后常规使用。
无症状下壁心肌梗死伴Ⅱ度Ⅰ型AVB或房室结水平Ⅲ度AVB。
原因未明的Ⅱ度或Ⅲ度AVB，且无条件安装起搏器。
Ⅲ级：
Ⅱ度Ⅱ型AVB或Ⅲ度AVB伴可能由于AMI所致新的宽QRS波。
(三)抗血小板聚集药/抗凝剂
1.阿斯匹林
既往有陈旧性MI病史，伴轻度左室功能不全的无症状的病人(EF 40%～50%)。
Ⅱb：
AMI恢复期左室功能正常或轻度异常。
(六)钙离子通道阻滞剂
Ⅱa：
AMI后无左室功能不全或AVB，β受体阻滞剂无效或禁忌患者(如支气管哮喘)可试用维拉帕米或地尔硫卓，以减轻缺血进展或控制心房纤颤时快速的心室率。
Ⅱb：
无ST段抬高、左室功能不全、肺淤血，CHF的病人可使用地尔硫卓。AMI第一个24h后加至标准剂量并且持续一年。
Ⅲ级：
AMI禁忌常规使用硝苯地平，主要因为同时伴有负性肌力作用，反射性交感神经兴奋，心动过速及低血压。
AMI伴左心室功能不全或CHF禁用维拉帕米或地尔硫卓。
仅有ST段压低。
四、直接PTCA
Ⅰ级：
AMI伴ST抬高或新的、可能系新发生的左束支传导阻滞(LBBB)于发病12h内，或超过12h仍有胸痛病人。直接PTCA可代替溶栓治疗。操作标准：PTCA于90±30min内完成。要求操作医师PTCA＞75例/年，介入中心PTCA＞200例/年，且有冠脉外科手术能力。
使用肝素。
Ⅱa：
如果β受体阻滞剂有禁忌或无效，应静脉使用地尔硫卓或维拉帕米以减慢心室率。
(二)室性心动过速/心室颤动
Ⅰ级：
心室颤动用非同步电复律，起始能量为200J，若复律失败，用200～300J再次电复律，必要时用360J第三次电复律。
Ⅱb：
AMI伴窦性心动过缓病人，给吗啡前后常规使用。
无症状下壁心肌梗死伴Ⅱ度Ⅰ型AVB或房室结水平Ⅲ度AVB。
原因未明的Ⅱ度或Ⅲ度AVB，且无条件安装起搏器。
Ⅲ级：
Ⅱ度Ⅱ型AVB或Ⅲ度AVB伴可能由于AMI所致新的宽QRS波。
(三)抗血小板聚集药/抗凝剂
1.阿斯匹林
既往有陈旧性MI病史，伴轻度左室功能不全的无症状的病人(EF 40%～50%)。
Ⅱb：
AMI恢复期左室功能正常或轻度异常。
(六)钙离子通道阻滞剂
Ⅱa：
AMI后无左室功能不全或AVB，β受体阻滞剂无效或禁忌患者(如支气管哮喘)可试用维拉帕米或地尔硫卓，以减轻缺血进展或控制心房纤颤时快速的心室率。
Ⅱb：
无ST段抬高、左室功能不全、肺淤血，CHF的病人可使用地尔硫卓。AMI第一个24h后加至标准剂量并且持续一年。
Ⅲ级：
AMI禁忌常规使用硝苯地平，主要因为同时伴有负性肌力作用，反射性交感神经兴奋，心动过速及低血压。
AMI伴左心室功能不全或CHF禁用维拉帕米或地尔硫卓。
仅有ST段压低。
四、直接PTCA
Ⅰ级：
AMI伴ST抬高或新的、可能系新发生的左束支传导阻滞(LBBB)于发病12h内，或超过12h仍有胸痛病人。直接PTCA可代替溶栓治疗。操作标准：PTCA于90±30min内完成。要求操作医师PTCA＞75例/年，介入中心PTCA＞200例/年，且有冠脉外科手术能力。
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35
30
25 20 数 例 15 10
5 0
1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40 43 46 49 52 55 死亡距发病的天数
?I 类 :指那些已证实和 (或 )一致公认有益、有用 和有效的操作和治疗 ;
?II类 :指那些有用和有效性的证据尚有矛盾或存 在不同观点的操作和治疗 ;
? 病理学范畴描述： Acute: 心肌细胞坏死伴多形白细胞浸润 (>6h)； Healing: 出现单核细胞和成纤维细胞； Healed: 疤痕组织，没有细胞浸润。
根据范围大小对梗死灶分类
? 显微镜下梗死（局灶性坏死） ? 小面积梗死（<左心室的10％） ? 中面积梗死（左心室的10～30％） ? 大面积梗死（>左心室的30％）
? ECG系列变化：ＳＴ段抬高对诊断ＡＭＩ的 特异性为 91 % ,敏感性为 46 %。50％病人不 表现ST抬高。
? 血清心肌标志物的升高与降低。
ＡＭＩ的血清心肌标记物及其检测时间
项目
肌红 肌钙蛋白
CK CK-MB
蛋白 cTnI cTnT
出现时间 (ｈ) 1~2 2~4 2~4 6
3~4
AST 6~12
100%敏感时间 4~8 8~12 8~12 峰值时间 (ｈ) 4~8 10~24 10~24 24
8~12 10~24 24~28
持续时间 (ｄ) 0.5~1 5~10 5~14 3~4 2~4 3~5
注 ： 应同时测定丙氨酸转氨酶 (ALT)，AST >ALT方有意义 ； CK：肌酸激酶 ；CK－MB：肌酸激酶同工酶 ；AST：天冬氨 酸转氨酶
? 对有适应证的患者在就诊后30min内开始 溶栓治疗或90min内开始直接急诊经皮冠 状动脉腔内成形术 (PTCA)。
缺血性胸痛病人
ASA160~325mg，血清标志物
10min
评价初始的12导联ECG
ST抬高或新发LBBB 评价溶栓禁忌症
ST下移、T波倒置
入院
开始抗缺血治疗
目标：30min内开 始溶栓；60min到 达导管室
采用不同技术检查时的心肌梗死定义
病理学 生物化学 心电图
影像检查
心肌细胞死亡 血样标本中有心肌细胞坏死的标志物 心肌缺血的证据（ST－T改变） 心肌电活动丧失（Q波） 组织灌注减少或丧失，室壁活动异常
病理学
? 心肌梗死后 6小时后，尸检或显微镜下才能作 出诊断。
? 受累范围内所有心肌细胞发生完全性坏死，至 少需要 4～6小时。
特殊临床背景的心肌梗死
? 经皮冠状动脉介入治疗（PCI） ? 心脏外科手术
心肌梗死定义：急性、进展性或新近心肌梗死的标准
满足下列标准中的一项，即可诊断急性、进展性或新近 心肌梗死。
1) 新近坏死的生化标志物明显升高并且逐渐下降（肌 钙蛋白），或迅速上升与回落（CK-MB），同时至 少具有下列一项：
a. 缺血症状 b. 心电图病理性Q波 c. 心电图提示缺血（ST抬高或压低）或 d. 冠状动脉介入治疗 2) AMI的病理学证据。
急诊治疗
常规措施（氧、硝酸甘油、阿斯匹林）
建议 I类 1. 在所有急性缺血病人，应给氧、建立静
脉通道、持续ECG监测。 2. 对所有拟诊急性缺血性胸痛病人，在到
达急诊科10min内必须作一份ECG并予 以解释。
心肌坏死的生化标志物
? 心脏肌钙蛋白其心脏特异性几乎达100％， 同时其敏感性高。
? 如果不能测定心脏肌钙蛋白，最佳的替 代方法就是测定CK-MB。
心电图检查
急性冠脉综合征
无 ST 段抬高
有ST 段抬高
无ST段抬高的心梗
不稳定型心绞痛
非Q波梗死 Q波梗死
影像检查
? 超声心动图诊断 AMI的阳性预测价值 50％ ? SPECT的阳性预测价值也不高 ? 阴性预测价值 95～98％
48小时以上。 IIa类 无 IIb类 1. 在AMI但无低血压、心动过缓或心动过速病人用于
前24～48小时。 2. 在大面积MI或有并发症的MI病人连续使用48小时以
上（可口服替代） III类 收缩压<90mmHg，或严重心动过缓（<50bpm）的病人。
ACC/AHA 急性心肌梗死 诊断与治疗指南
ACC/AHA实用指南工作组（急性 心肌梗死治疗委员会）报告
AMI发病状况
? 美国患AMI 90万/年，其中22.5万人死亡。 至少50％死于症状发作后 1h内和到达急 诊科之前。
? 2000年1月1日～2019年12月31日期间， 上海市住院期间死亡率为 15. 2％
开始再灌注治疗
入院检查：全血细胞、 血脂、电解质
正常或非特异ECG
在急诊科继续评价和 监测：
?血清标志物
?三维超声 缺血/梗死证据
有
无
观察 8～12 小时
出院
ห้องสมุดไป่ตู้ WHO急性心肌梗死定义
? 缺血性胸痛临床病史：75％AMI表现胸痛。 应注意非典型疼痛部位、无痛性心肌梗死和 其他不典型表现 ,女性常表现为不典型胸痛 , 而老年人更多地表现为呼吸困难。
缺血性胸痛
心 肌
标
志
物
阳
性
无ST抬高
ST抬高
不稳定性 心绞痛
非Q波MI
Q波MI
心肌梗死的重新定义
心肌缺血引起的所有大小的心肌坏 死均应定义为梗死。
现有的技术已能识别重量 <1克的心肌 坏死灶。
ESC Committee for Scientific and Clinical Initiates 2000.4.15
氧
建议 I类 1. 严重肺充血。 2. 动脉氧饱和度低（ SaO2<90%） IIa类 在无并发症的 AMI病人，入院后 2～3h常规应用。 IIb类 在无并发症的 AMI病人，常规应用 3～6小时以上。
静脉应用硝酸甘油
I类 1. 在AMI并且有CHF、大面积前壁梗死、持续性缺氧或
高血压的病人发病后前24～48小时。 2. 在有复发性心绞痛或持续性肺充血的病人连续使用
?IIａ类 :有关证据和 (或 )观点倾向于有用和 (或 ) 有效 ;
?IIｂ类 :有关证据和 (或 )观点尚不能充分说明有 用和 (或 )有效 ;
?III类 :指那些已证实和一致公认无用和 (或 )无 效 ,并对有些病例可能有害的操作和治疗。
诊断与危险性评估
目
标
? 急诊科对疑诊ＡＭＩ的患者应争取在 10 min内完成临床检查 , 描记18导联心电图 ( 常规12导联加V7～V9、V3R～V5R)并进 行分析 ;
30
25 20 数 例 15 10
5 0
1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40 43 46 49 52 55 死亡距发病的天数
?I 类 :指那些已证实和 (或 )一致公认有益、有用 和有效的操作和治疗 ;
?II类 :指那些有用和有效性的证据尚有矛盾或存 在不同观点的操作和治疗 ;
? 病理学范畴描述： Acute: 心肌细胞坏死伴多形白细胞浸润 (>6h)； Healing: 出现单核细胞和成纤维细胞； Healed: 疤痕组织，没有细胞浸润。
根据范围大小对梗死灶分类
? 显微镜下梗死（局灶性坏死） ? 小面积梗死（<左心室的10％） ? 中面积梗死（左心室的10～30％） ? 大面积梗死（>左心室的30％）
? ECG系列变化：ＳＴ段抬高对诊断ＡＭＩ的 特异性为 91 % ,敏感性为 46 %。50％病人不 表现ST抬高。
? 血清心肌标志物的升高与降低。
ＡＭＩ的血清心肌标记物及其检测时间
项目
肌红 肌钙蛋白
CK CK-MB
蛋白 cTnI cTnT
出现时间 (ｈ) 1~2 2~4 2~4 6
3~4
AST 6~12
100%敏感时间 4~8 8~12 8~12 峰值时间 (ｈ) 4~8 10~24 10~24 24
8~12 10~24 24~28
持续时间 (ｄ) 0.5~1 5~10 5~14 3~4 2~4 3~5
注 ： 应同时测定丙氨酸转氨酶 (ALT)，AST >ALT方有意义 ； CK：肌酸激酶 ；CK－MB：肌酸激酶同工酶 ；AST：天冬氨 酸转氨酶
? 对有适应证的患者在就诊后30min内开始 溶栓治疗或90min内开始直接急诊经皮冠 状动脉腔内成形术 (PTCA)。
缺血性胸痛病人
ASA160~325mg，血清标志物
10min
评价初始的12导联ECG
ST抬高或新发LBBB 评价溶栓禁忌症
ST下移、T波倒置
入院
开始抗缺血治疗
目标：30min内开 始溶栓；60min到 达导管室
采用不同技术检查时的心肌梗死定义
病理学 生物化学 心电图
影像检查
心肌细胞死亡 血样标本中有心肌细胞坏死的标志物 心肌缺血的证据（ST－T改变） 心肌电活动丧失（Q波） 组织灌注减少或丧失，室壁活动异常
病理学
? 心肌梗死后 6小时后，尸检或显微镜下才能作 出诊断。
? 受累范围内所有心肌细胞发生完全性坏死，至 少需要 4～6小时。
特殊临床背景的心肌梗死
? 经皮冠状动脉介入治疗（PCI） ? 心脏外科手术
心肌梗死定义：急性、进展性或新近心肌梗死的标准
满足下列标准中的一项，即可诊断急性、进展性或新近 心肌梗死。
1) 新近坏死的生化标志物明显升高并且逐渐下降（肌 钙蛋白），或迅速上升与回落（CK-MB），同时至 少具有下列一项：
a. 缺血症状 b. 心电图病理性Q波 c. 心电图提示缺血（ST抬高或压低）或 d. 冠状动脉介入治疗 2) AMI的病理学证据。
急诊治疗
常规措施（氧、硝酸甘油、阿斯匹林）
建议 I类 1. 在所有急性缺血病人，应给氧、建立静
脉通道、持续ECG监测。 2. 对所有拟诊急性缺血性胸痛病人，在到
达急诊科10min内必须作一份ECG并予 以解释。
心肌坏死的生化标志物
? 心脏肌钙蛋白其心脏特异性几乎达100％， 同时其敏感性高。
? 如果不能测定心脏肌钙蛋白，最佳的替 代方法就是测定CK-MB。
心电图检查
急性冠脉综合征
无 ST 段抬高
有ST 段抬高
无ST段抬高的心梗
不稳定型心绞痛
非Q波梗死 Q波梗死
影像检查
? 超声心动图诊断 AMI的阳性预测价值 50％ ? SPECT的阳性预测价值也不高 ? 阴性预测价值 95～98％
48小时以上。 IIa类 无 IIb类 1. 在AMI但无低血压、心动过缓或心动过速病人用于
前24～48小时。 2. 在大面积MI或有并发症的MI病人连续使用48小时以
上（可口服替代） III类 收缩压<90mmHg，或严重心动过缓（<50bpm）的病人。
ACC/AHA 急性心肌梗死 诊断与治疗指南
ACC/AHA实用指南工作组（急性 心肌梗死治疗委员会）报告
AMI发病状况
? 美国患AMI 90万/年，其中22.5万人死亡。 至少50％死于症状发作后 1h内和到达急 诊科之前。
? 2000年1月1日～2019年12月31日期间， 上海市住院期间死亡率为 15. 2％
开始再灌注治疗
入院检查：全血细胞、 血脂、电解质
正常或非特异ECG
在急诊科继续评价和 监测：
?血清标志物
?三维超声 缺血/梗死证据
有
无
观察 8～12 小时
出院
ห้องสมุดไป่ตู้ WHO急性心肌梗死定义
? 缺血性胸痛临床病史：75％AMI表现胸痛。 应注意非典型疼痛部位、无痛性心肌梗死和 其他不典型表现 ,女性常表现为不典型胸痛 , 而老年人更多地表现为呼吸困难。
缺血性胸痛
心 肌
标
志
物
阳
性
无ST抬高
ST抬高
不稳定性 心绞痛
非Q波MI
Q波MI
心肌梗死的重新定义
心肌缺血引起的所有大小的心肌坏 死均应定义为梗死。
现有的技术已能识别重量 <1克的心肌 坏死灶。
ESC Committee for Scientific and Clinical Initiates 2000.4.15
氧
建议 I类 1. 严重肺充血。 2. 动脉氧饱和度低（ SaO2<90%） IIa类 在无并发症的 AMI病人，入院后 2～3h常规应用。 IIb类 在无并发症的 AMI病人，常规应用 3～6小时以上。
静脉应用硝酸甘油
I类 1. 在AMI并且有CHF、大面积前壁梗死、持续性缺氧或
高血压的病人发病后前24～48小时。 2. 在有复发性心绞痛或持续性肺充血的病人连续使用
?IIａ类 :有关证据和 (或 )观点倾向于有用和 (或 ) 有效 ;
?IIｂ类 :有关证据和 (或 )观点尚不能充分说明有 用和 (或 )有效 ;
?III类 :指那些已证实和一致公认无用和 (或 )无 效 ,并对有些病例可能有害的操作和治疗。
诊断与危险性评估
目
标
? 急诊科对疑诊ＡＭＩ的患者应争取在 10 min内完成临床检查 , 描记18导联心电图 ( 常规12导联加V7～V9、V3R～V5R)并进 行分析 ;