2015STEMI诊断和治疗指南(最新)
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中国急诊急性冠状动脉综合征治疗和管理指南
中国急诊急性冠状动脉综合征治疗和管理指南急性冠状动脉综合征（Acute Coronary Syndrome，ACS）是指由冠状动脉血流阻塞引起的心肌缺血和（或）坏死的一组临床综合征。
ACS包括心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和ST段抬高型心肌梗死（STEMI），是心血管疾病的常见急症之一，也是导致死亡和残疾的主要原因之一。
中国对于急诊急性冠状动脉综合征的治疗和管理制定了相应的指南，以帮助医务人员进行准确的诊断和治疗。
此指南经过多个专家团队的共同努力，整合了国内外治疗和管理方面的最新研究成果，以期为患者提供最佳的医疗服务。
按照中国急诊急性冠状动脉综合征治疗和管理指南的要求，首要的是进行早期患者评估。
这一步骤包括详细了解患者病史、临床症状、体征、心电图等，以便作出正确的诊断。
针对STEMI患者，应通过快速给予急救治疗来恢复冠脉血流，而对于NSTEMI患者，应进行相应的鉴别诊断以确定治疗策略。
根据指南，对于STEMI患者，冠脉再通治疗是关键。
要尽早行血运重建治疗，可以通过经皮冠状动脉介入术（percutaneous coronary intervention，PCI）或溶栓治疗（thrombolytic therapy）来实现。
PCI是目前最常用也是最有效的治疗方法之一，它能够迅速地恢复冠脉血流，降低心肌梗死的面积和改善患者预后。
溶栓治疗则适用于PCI不能及时实施的患者，但需要在医生指导下进行，并需考虑患者的相对禁忌证和溶栓方案的选择。
对于NSTEMI患者，治疗策略相对复杂。
针对高危患者，应考虑紧急的冠脉介入术治疗，以降低患者的临床事件发生率。
对于中危或低危患者，需要综合评估患者的临床情况来决定是否需要进行介入治疗。
药物治疗在NSTEMI的治疗中也起到重要的作用，包括抗凝、抗血小板和降脂等治疗，以减少血栓形成和冠脉再闭塞的风险。
在治疗和管理过程中，患者的监测和护理也是至关重要的。
监测包括心电图、血压、血氧饱和度等，以及定期的血液检验，以评估患者的病情和治疗的效果。
STEMI指南解读-STEMI急诊救治
显著降低 急性胸痛 确诊时间
降低STEMI 再灌注治疗 时间
缩短STEMI 住院时间； 降低患者 死亡率
中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43:380-393.
规范化胸痛中心的建立 缩短救治时间，改善预后
胸痛中心建立前1年接受PPCI 胸痛中心建立后1年接受PPCI P<0.01 127±74 时间(min) 100 72±23 P<0.01 73±14 56±11 发生率(%) 20 14.1 胸痛中心建立前1年接受PPCI 胸痛中心建立后1年接受PPCI 30 P<0.05 24.7
• 欧美最新更新的STEMI诊疗指南均强调了FMC到 球囊充盈时间 新指南与国际接轨，提出了FMC的概念，强调对 STEMI患者应该尽快启动医学干预，这一过程在 急救系统就应开始
FMC
实际影响 患者预后
•
“总缺血时间”
需要真正地重视患者入院前阶段，以求缩短 综合FMC-D或FMC-B时间，这对涵盖急救系统 在内的整个医疗救治体系提出了更高的要求
之内实施直接PCI
指南指出：早期、快速和完全地开通梗死相关动脉是
改善STEMI患者预后的关键
FMC：首次医疗接触 中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43:380-393.
指南提出了FMC的概念，强调尽早启动医疗干预
FMC( first-medical-contact,首次医疗接触)，指医务人员 到达急救现场或者患者由医院接诊部门接诊
150
50
10
P>0.05 6.5 3.4
0 年平均D2B 时间 最短月平均 D2B时间
0 住院病死率 住院期间 心力衰竭
一项研究通过院前传输12导联心电图作为院前诊断STEMI的技术手段建立规范化胸痛中心，使PPCI 患者实现绕行急诊室方案直达导管室。以胸痛中心建立前1年接受PPCI的STEMI患者作为A组 (n=93)，胸痛中心建立后1年接受PPCI的STEMI患者作为B组(n=149)，比较两组的D2B时间、住院病 死率、心力衰竭发生率，住院时间和校正的人均住院费用
2015-心肌梗死的指南解读
溶栓是否成功
尽早转至PCI医院 否
挽救性PCI
在公众中普及心肌再灌注治疗知识，以减少签署手术知情同意书时的犹豫和延误
入院后一般处理
1.一般处理：
卧床休息、吸氧、生命体征测量，血压监测、心电监测、血氧饱和度监测、保持大便，必要时 予以吗啡止痛。 及时处理心律失常、血液动力异常，通常合并心衰及机械并发症的患者常合并低氧血症则给 与面罩加压给氧或气管插管。 吗啡用法:3mg iv Q5min 总量<15mg 吗啡副作用：低血压、呼吸抑制、降低P2Y12受 体拮抗剂的抗血小板作用
2015年急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南主要阐述的是I性 心肌梗死（即缺血相关的自发急性STEMI）的诊断和治疗。
2型：继发于心肌氧供需要失衡的心肌梗死
除冠状动脉病变外的其他情形引起心肌需氧与供氧失平衡，导致心肌损伤和 坏死，例如冠状动脉内皮功能异常、冠状动脉痉挛或栓塞、心动过速/过缓性心律 失常、贫血、呼吸衰竭： 超声心动图，帮助鉴别诊断和危险分层。
症状和心电图能明确诊断的STEMI的患者可以不用等到心肌损伤标志和影响学检查 结果，及早给与再灌注治疗。
鉴别诊断
主动脉夹层：向背部放射的严重撕裂样疼痛伴呼吸困难或晕厥，但无典型的STEMI 心电图变化，应警惕主动脉夹层。 急性心包炎：发热、胸膜刺激性疼痛，向肩部放射、前倾坐位时减轻，部分患者可 闻及新报摩擦音，心电图表现PR段亚阿迪。ST段呈弓背向下抬高，无镜像改变。 肺栓塞：呼吸困难、血压降低、低氧血症。 气胸：急性呼吸困难、胸痛、患侧呼吸音减弱。 消化性溃疡：胸痛或上腹部疼痛，有向后背放射，可伴晕厥、呕血、黑便。 急性胆囊炎：症状类似，有右上腹触痛。
后10 min内记录12导联心电图[下壁和（或）正后壁心肌梗死 时需加做V3R～V5R和V7～V9导联]。
ST段抬高心肌梗死(STMI)治疗指南
ＳＴ段抬高心肌梗死（Ｓ ＴＥＭＩ）治疗指南
泗洪县康复医院 学习资料 张成华
• 该指南主要介绍了国内外近年来ＳＴＥＭ Ｉ诊断和治疗的进展，根据临床证据和专 家意见提出了ＳＴＥＭＩ病人进行各种诊 断检查、特殊治疗或干预的适应证建议。 该指南的内容按照病人从发病、院前治疗、 急诊室治疗、住院治疗和出院后治疗的顺 序编排。 • 该指南结合了本院具体情况编写，也是我 院今后一段时间内，治疗该病的总的原则。
ｂ．硝酸甘油 Ⅰ类 １．当前有缺血性不适症状的病人应该每５ 分钟１次舌下含服硝酸甘油（0.4ｍｇ）治 疗，总量可达３次，此后需要静脉滴注硝 酸甘油治疗。 ２．可采用静脉滴注硝酸甘油来缓解当前的 缺血性不适症状、控制高血压或治疗肺充 血。
Ⅲ类 １．收缩压低于９０ ｍｍＨｇ或较基线下降 ≥３０ｍｍＨｇ；严重心动过缓（＜５０次 ／分）；心动过速（＞１００次／分）或 疑及右心室梗死的病人，不能单独使用硝 酸酯时可同时分别给予： 多巴酚丁胺；窦房结兴奋剂（心先安）；钠 离子阻滞剂（ Ⅰc 心律平）或ß受体阻滞剂。 ２．在过去２４小时内因治疗勃起功能障碍 而使用过磷酸二酯酶抑制剂（４８小时内 曾用过他达拉非）的病人不能使用硝酸酯。
２．如果最初ＥＣＧ不诊断ＳＴＥＭＩ，但 病人仍然有症状，并且临床高度怀疑ＳＴ ＥＭＩ，则要每隔５～１０分钟连续进行 ＥＣＧ检查或连续１２导ＳＴ段监测，以 检出可能发生的ＳＴ段抬高。 ３．在下壁ＳＴＥＭＩ的病人中，应该采用 右侧ＥＣＧ导联来筛查提示右室心肌梗死 的ＳＴ段抬高。
ⅳ．实验室检查 Ⅰ类 １．实验室检查应该作为ＳＴＥＭＩ病人处 理的一部分而进行，但不能延误再灌注治 疗的实施。 ⅴ．心肌损伤的生物学标志物 Ⅰ类 １．肌钙蛋白应该用作评估并存骨骼肌损伤 的ＳＴＥＭＩ病人的最佳生物学标志物。
泗洪县康复医院 学习资料 张成华
• 该指南主要介绍了国内外近年来ＳＴＥＭ Ｉ诊断和治疗的进展，根据临床证据和专 家意见提出了ＳＴＥＭＩ病人进行各种诊 断检查、特殊治疗或干预的适应证建议。 该指南的内容按照病人从发病、院前治疗、 急诊室治疗、住院治疗和出院后治疗的顺 序编排。 • 该指南结合了本院具体情况编写，也是我 院今后一段时间内，治疗该病的总的原则。
ｂ．硝酸甘油 Ⅰ类 １．当前有缺血性不适症状的病人应该每５ 分钟１次舌下含服硝酸甘油（0.4ｍｇ）治 疗，总量可达３次，此后需要静脉滴注硝 酸甘油治疗。 ２．可采用静脉滴注硝酸甘油来缓解当前的 缺血性不适症状、控制高血压或治疗肺充 血。
Ⅲ类 １．收缩压低于９０ ｍｍＨｇ或较基线下降 ≥３０ｍｍＨｇ；严重心动过缓（＜５０次 ／分）；心动过速（＞１００次／分）或 疑及右心室梗死的病人，不能单独使用硝 酸酯时可同时分别给予： 多巴酚丁胺；窦房结兴奋剂（心先安）；钠 离子阻滞剂（ Ⅰc 心律平）或ß受体阻滞剂。 ２．在过去２４小时内因治疗勃起功能障碍 而使用过磷酸二酯酶抑制剂（４８小时内 曾用过他达拉非）的病人不能使用硝酸酯。
２．如果最初ＥＣＧ不诊断ＳＴＥＭＩ，但 病人仍然有症状，并且临床高度怀疑ＳＴ ＥＭＩ，则要每隔５～１０分钟连续进行 ＥＣＧ检查或连续１２导ＳＴ段监测，以 检出可能发生的ＳＴ段抬高。 ３．在下壁ＳＴＥＭＩ的病人中，应该采用 右侧ＥＣＧ导联来筛查提示右室心肌梗死 的ＳＴ段抬高。
ⅳ．实验室检查 Ⅰ类 １．实验室检查应该作为ＳＴＥＭＩ病人处 理的一部分而进行，但不能延误再灌注治 疗的实施。 ⅴ．心肌损伤的生物学标志物 Ⅰ类 １．肌钙蛋白应该用作评估并存骨骼肌损伤 的ＳＴＥＭＩ病人的最佳生物学标志物。
STEMI诊断和治疗指南(最新)
血风险越大]。
上饶县人民医院
4．溶栓剂选择： 建议优先采用特异性纤溶酶原激活剂。
• 重组组织型纤溶酶原激活剂阿替普酶可选择性激活纤溶酶原，对全身纤溶活性影响较小，无抗原性， 是目前最常用的溶栓剂。但其半衰期短，为防止梗死相关动脉再阻塞需联合应用肝素(24～48 h)。
• 其他特异性纤溶酶原激活剂还有兰替普酶、瑞替普酶和替奈普酶等。 • 非特异性纤溶酶原激活剂包括尿激酶和尿激酶原，可直接将循环血液中的纤溶酶原转变为有活性的
上饶县人民医院
1型：自发性心肌梗死。
• 由于动脉粥样斑块破裂、溃疡、 裂纹、糜烂或夹层，引起一支或 多支冠状动脉血栓形成，导致心 肌血流减少或远端血小板栓塞伴 心肌坏死。患者大多有严重的冠 状动脉病变，少数患者冠状动脉 仅有轻度狭窄甚至正常。
上饶县人民医院
。 2型：继发于心肌氧供需失衡的心肌梗死
• 3．影像学检查： 超声心动图等影像学检查有助于对急性胸痛患者的鉴别诊断和危险 分层(Ⅰ，C)。
• 必须指出，症状和心电图能够明确诊断STEMI的患者不需等待心肌损伤标志物和(或)影 像学检查结果，而应尽早给予再灌注及其他相关治疗。
上饶县人民医院
鉴别诊断
• STEMI应与主动脉夹层、急性心包炎、急性肺动脉栓塞、 气胸和消化道疾病(如反流性食管炎)等引起的胸痛相鉴别。
上饶县人民医院
4a型：经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)相关心肌梗死。
• 基线心脏肌钙蛋白(cardiac troponin, cTn)正常的患 者在PCI后cTn升高超过正常上限5倍；或基线cTn增 高的患者，PCI术后cTn升高≥20%，然后稳定下降。 同时发生：(1)心肌缺血症状；(2)心电图缺血性改 变或新发左束支阻滞；(3)造影示冠状动脉主支或 分支阻塞或持续性慢血流或无复流或栓塞；(4)新 的存活心肌丧失或节段性室壁运动异常的影像学 表现。
上饶县人民医院
4．溶栓剂选择： 建议优先采用特异性纤溶酶原激活剂。
• 重组组织型纤溶酶原激活剂阿替普酶可选择性激活纤溶酶原，对全身纤溶活性影响较小，无抗原性， 是目前最常用的溶栓剂。但其半衰期短，为防止梗死相关动脉再阻塞需联合应用肝素(24～48 h)。
• 其他特异性纤溶酶原激活剂还有兰替普酶、瑞替普酶和替奈普酶等。 • 非特异性纤溶酶原激活剂包括尿激酶和尿激酶原，可直接将循环血液中的纤溶酶原转变为有活性的
上饶县人民医院
1型：自发性心肌梗死。
• 由于动脉粥样斑块破裂、溃疡、 裂纹、糜烂或夹层，引起一支或 多支冠状动脉血栓形成，导致心 肌血流减少或远端血小板栓塞伴 心肌坏死。患者大多有严重的冠 状动脉病变，少数患者冠状动脉 仅有轻度狭窄甚至正常。
上饶县人民医院
。 2型：继发于心肌氧供需失衡的心肌梗死
• 3．影像学检查： 超声心动图等影像学检查有助于对急性胸痛患者的鉴别诊断和危险 分层(Ⅰ，C)。
• 必须指出，症状和心电图能够明确诊断STEMI的患者不需等待心肌损伤标志物和(或)影 像学检查结果，而应尽早给予再灌注及其他相关治疗。
上饶县人民医院
鉴别诊断
• STEMI应与主动脉夹层、急性心包炎、急性肺动脉栓塞、 气胸和消化道疾病(如反流性食管炎)等引起的胸痛相鉴别。
上饶县人民医院
4a型：经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)相关心肌梗死。
• 基线心脏肌钙蛋白(cardiac troponin, cTn)正常的患 者在PCI后cTn升高超过正常上限5倍；或基线cTn增 高的患者，PCI术后cTn升高≥20%，然后稳定下降。 同时发生：(1)心肌缺血症状；(2)心电图缺血性改 变或新发左束支阻滞；(3)造影示冠状动脉主支或 分支阻塞或持续性慢血流或无复流或栓塞；(4)新 的存活心肌丧失或节段性室壁运动异常的影像学 表现。
STEMI诊治中国指南简
60~90min 之至 发 病 12h 内 CK-MB 酶 峰提前至14h内
冠脉造影判定
TIMI 0~1级：溶栓失败 TIMI 2~3级：血管再通 TIMI 3级：完全性再通
评估溶栓的疗效有助于指导下一步治疗
中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43(5):380-393.
（1） 缺血症状; （2） 新发缺血性ECG改变; （3） 造影的发现与其并发症一致； （4） 影像学证据提示新发局部室壁运动异常或存活心肌丢失。
AMI诊断标准-其四
• 支架血栓所致AMI：
• 通过冠造或尸检发现支架血栓，肌钙蛋白在 URL99百分位值以上。
AMI诊断标准-其五
CABG相关的AMI：
三、入院后一般处理
四、再灌注治疗
（一）溶栓治疗 （二）介入治疗 （三）CABG
四、再灌注治疗
• （一）溶栓：
ESC20四12、ST再EM灌I诊注断治与疗治疗指南
• （一）溶栓：
四、再灌注治疗
• （一）溶栓：
溶栓治疗的适应证
推荐行溶栓治疗
不推荐行溶栓治疗
• 发病12h以内，预期FMC至 PCI时间延迟大于120min， 无溶栓禁忌症(Ⅰ，A)
• STEMI发病超过12h，症状 已缓解或消失的患者不应 给予溶栓治疗(Ⅲ，C)
中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43(5):380-393.
溶栓药物的选择及剂量用法
药物名称
剂量及用法
阿替普酶
全量90 min加速给药法：首先静脉推注15 mg，随后0.75 mg/kg在30 min 内持续静脉滴注(最大剂量不超过50 mg)，继之0.5 mg/kg于60 min持续静 脉滴注
STEAMI-诊疗指南
❖ 2、PCI耽误时间（门球时间＞90min）而溶栓治疗 相对更快【（D-to-B）-（D-to-N）＞1h】
溶栓治疗的禁忌症
❖ 既往任何时候的出血性卒中或1年内的缺血性卒中 或脑血管事件；
❖ 已知的颅内肿瘤；
❖ 近期2-4周内活动性内脏出血（月经除外）；
❖ 可疑的主动脉夹层；
溶栓治疗的注意事项及相对禁忌症
溶栓治疗
❖ 时间窗通常设定在6h内，但同时也有多项研究证实6-12h仍有 胸痛和ST段抬高者溶栓仍有临床益处；
❖ ST段抬高，年龄＞75岁（IIa类）者无论溶栓与否，死亡风险 均较大，因此治疗的获益程度相对较低，但每1000例中可多 挽救10人，应慎重评估利弊；
❖ ST段抬高，介于12-24h者，总的来说临床受益不大，对于有 进行性缺血性胸痛和广泛ST段抬高的患者，经慎重选择可进 行溶栓治疗；
STEAMI诊 疗指南
尚健慧
AMI诊断
❖ 主要依据：缺血性病史、ECG；
❖ 典型症状：表现、时间；
❖ 实验室检查：心肌损伤标志物（如经评估拟行再灌注治疗， 不必等结果）；CK、CK_MB高于正常2倍以上才有意义。
❖ AMI的诊断应具备以下两条：缺血性胸痛的病史、ECG的动 态演变、心肌生物标志物的动态改变；
❖ 就诊时SBP＞180mmHg和DBP＞110mmHg伴高危MI者，出 血风险大，应考虑风险与临床受益相比，建议将血压降至正 常或接近正常后行溶栓，建议首选PCI；
溶栓治疗
❖ STEMI的再灌注治疗中，优先溶栓治疗的指征有：
❖ 1、不能行PCI（导管室被占用、穿刺血管失败、无 法转诊到导管室、无急诊PCI技术）；
❖ 严重且不能控制的高血压（＞180/110mmHg,在低危AMI可 作为绝对禁忌症）
溶栓治疗的禁忌症
❖ 既往任何时候的出血性卒中或1年内的缺血性卒中 或脑血管事件；
❖ 已知的颅内肿瘤；
❖ 近期2-4周内活动性内脏出血（月经除外）；
❖ 可疑的主动脉夹层；
溶栓治疗的注意事项及相对禁忌症
溶栓治疗
❖ 时间窗通常设定在6h内，但同时也有多项研究证实6-12h仍有 胸痛和ST段抬高者溶栓仍有临床益处；
❖ ST段抬高，年龄＞75岁（IIa类）者无论溶栓与否，死亡风险 均较大，因此治疗的获益程度相对较低，但每1000例中可多 挽救10人，应慎重评估利弊；
❖ ST段抬高，介于12-24h者，总的来说临床受益不大，对于有 进行性缺血性胸痛和广泛ST段抬高的患者，经慎重选择可进 行溶栓治疗；
STEAMI诊 疗指南
尚健慧
AMI诊断
❖ 主要依据：缺血性病史、ECG；
❖ 典型症状：表现、时间；
❖ 实验室检查：心肌损伤标志物（如经评估拟行再灌注治疗， 不必等结果）；CK、CK_MB高于正常2倍以上才有意义。
❖ AMI的诊断应具备以下两条：缺血性胸痛的病史、ECG的动 态演变、心肌生物标志物的动态改变；
❖ 就诊时SBP＞180mmHg和DBP＞110mmHg伴高危MI者，出 血风险大，应考虑风险与临床受益相比，建议将血压降至正 常或接近正常后行溶栓，建议首选PCI；
溶栓治疗
❖ STEMI的再灌注治疗中，优先溶栓治疗的指征有：
❖ 1、不能行PCI（导管室被占用、穿刺血管失败、无 法转诊到导管室、无急诊PCI技术）；
❖ 严重且不能控制的高血压（＞180/110mmHg,在低危AMI可 作为绝对禁忌症）
ST段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识
通过规范化治疗和管理，可以提高急性段抬高型心肌梗死溶栓治疗的效果， 降低患者的病死率和改善预后。
参考内容二
急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是一种严重的心血管疾病，其治疗方法 对于患者的预后和生存至关重要。再灌注治疗是STEMI的主要治疗方法之一，其 目的是尽快恢复缺血心肌的血液供应，以减轻心肌损伤和改善患者预后。本次演 示将探讨急性ST段抬高型心肌梗死的再灌注治疗方法。
ST段抬高型急性心肌梗死院前溶栓 治疗中国专家共识
01 背景
03 参考内容
目录
02 诊断标准
ST段抬高型急性心肌梗死（STEMI）是一种严重的心血管事件，院前溶栓治 疗在再灌注治疗策略中具有重要地位。本次演示旨在提供针对STEMI院前溶栓治 疗的专家共识，为临床医生提供指导和参考。
背景
STEMI是由于冠状动脉内粥样斑块破裂或糜烂导致血小板聚集和血栓形成， 堵塞冠状动脉管腔而引起的心肌缺血坏死。如果不及时治疗，STEMI可导致心力 衰竭、心律失常、心脏破裂等严重后果，甚至死亡。因此，早期诊断和及时治疗 对改善STEMI患者的预后具有重要意义。
2、尽快完成检查和准备手术前的准备工作：医生应根据指南的建议，尽快 安排相关的检查如心电图和心肌酶谱等，以便确诊。同时，对于需要进行手术治 疗的患者，医生应尽快完成术前准备工作如备皮、造影剂过敏试验等。
3、手术中严密监测生命体征和血流动力学参数：在手术过程中，医生应对 患者的生命体征和血流动力学参数进行严密的监测，以确保手术的安全和有效性。
药物再灌注治疗具有操作简便、快速等优点，但对于部分患者可能效果不佳。 对于发病时间较长、病情较重或患者存在溶栓禁忌症的情况下，应优先考虑机械 再灌注治疗。介入治疗是目前常用的机械再灌注治疗方法，其具有创伤小、恢复 快等优点，已成为STEMI治疗的首选方法之一。
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2015急性ST抬高型心肌梗死的 诊治指南
一、心肌梗死分型 我国推荐使用第三版"心肌梗死全 球定义" [1,2]，将心肌梗死分为5型。
• • • • • •
1型：自发性心肌梗死 2型：继发于心肌氧供需失衡的心肌梗死 3型：心脏性猝死。 4a型： PCI相关心肌梗死 4b型：支架血栓形成引起的心肌梗死 5型：CABG)相关心肌梗死。。
2．溶栓适应证：
• (1)发病12 h以内，预期FMC至PCI时间延迟大于120 min， 无溶栓禁忌证(Ⅰ，A)； • (2)发病12～24 h仍有进行性缺血性胸痛和至少2个胸前导 联或肢体导联ST段抬高>0.1 mV，或血液动力学不稳定的 患者，若无直接PCI条件，溶栓治疗是合理的(Ⅱa，C)； • (3)计划进行直接PCI前不推荐溶栓治疗(Ⅲ，A)； • (4)ST段压低的患者(除正后壁心肌梗死或合并aVR导联ST段 抬高)不应采取溶栓治疗(Ⅲ，B)； • (5)STEMI发病超过12 h，症状已缓解或消失的患者不应给 予溶栓治疗(Ⅲ，C)。
4．溶栓剂选择： 建议优先采用特异性纤溶酶原激活剂。
• • • 重组组织型纤溶酶原激活剂阿替普酶可选择性激活纤溶酶原，对全身纤溶活性影响较小，无抗原性， 是目前最常用的溶栓剂。但其半衰期短，为防止梗死相关动脉再阻塞需联合应用肝素(24～48 h)。 其他特异性纤溶酶原激活剂还有兰替普酶、瑞替普酶和替奈普酶等。 非特异性纤溶酶原激活剂包括尿激酶和尿激酶原，可直接将循环血液中的纤溶酶原转变为有活性的 纤溶酶，无抗原性和过敏反应(表2)。
3．影像学检查： 超声心动图等影像学检查有助于对急性胸痛患者的鉴别诊断和危险 分层(Ⅰ，C)。 必须指出，症状和心电图能够明确诊断STEMI的患者不需等待心肌损伤标志物和(或)影 像学检查结果，而应尽早给予再灌注及其他相关治疗。
•
•
鉴别诊断
• STEMI应与主动脉夹层、急性心包炎、急性肺动脉栓塞、 气胸和消化道疾病(如反流性食管炎)等引起的胸痛相鉴别。 • 向背部放射的严重撕裂样疼痛伴有呼吸困难或晕厥，但无 典型的STEMI心电图变化者，应警惕主动脉夹层。 • 急性心包炎表现发热、胸膜刺激性疼痛，向肩部放射，前 倾坐位时减轻，部分患者可闻及心包摩擦音，心电图表现 PR段压低、ST段呈弓背向下型抬高，无镜像改变。 • 肺栓塞常表现为呼吸困难，血压降低，低氧血症。气胸可 以表现为急性呼吸困难、胸痛和患侧呼吸音减弱。 • 消化性溃疡可有胸部或上腹部疼痛，有时向后背放射，可 伴晕厥、呕血或黑便。 • 急性胆囊炎可有类似STEMI症状，但有右上腹触痛。这些 疾病均不出现STEMI的心电图特点和演变过程。
四、入院后一般处理
• 所有STEMI患者应立即给予吸氧和心电、血压和血 氧饱和度监测，及时发现和处理心律失常、血液 动力学异常和低氧血症。 • 合并左心衰竭(肺水肿)和(或)机械并发症的患者常 伴严重低氧血症，需面罩加压给氧或气管插管并 机械通气(Ⅰ，C)。 • STEMI伴剧烈胸痛患者应迅速给予有效镇痛剂，如 静脉注射吗啡3 mg，必要时间隔5 min重复1次， 总量不宜超过15 mg。但吗啡可引起低血压和呼吸 抑制，并降低P2Y12受体拮抗剂的抗血小板作用。 • 注意保持患者大便通畅，必要时使用缓泻剂，避 免用力排便导致心脏破裂、心律失常或心力衰竭。
(二)实验室检查
• 1．心电图： 对疑似STEMI的胸痛患者，应在首次医疗接触(first medical contact, FMC)后 10 min内记录12导联心电图[下壁和(或)正后壁心肌梗死时需加做V3R～V5R和V7～V9导 联]。典型的STEMI早期心电图表现为ST段弓背向上抬高(呈单向曲线)伴或不伴病理性Q 波、R波减低(正后壁心肌梗死时，ST段变化可以不明显)。超急期心电图可表现为异常 高大且两支不对称的T波。首次心电图不能明确诊断时，需在10～30 min后复查。与既 往心电图进行比较有助于诊断。左束支阻滞患者发生心肌梗死时，心电图诊断困难， 需结合临床情况仔细判断。建议尽早开始心电监测，以发现恶性心律失常。
4b型：支架血栓形成引起的心肌梗死。 • 冠状动脉造影或尸检发现支架植入处血栓 性阻塞，患者有心肌缺血症状和(或)至少1 次心肌损伤标志物高于正常上限。
5型：外科冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass
grafting, CABG)相关心肌梗死
。
• 基线cTn正常患者，CABG后cTn升高超过正常上限 10倍，同时发生：(1)新的病理性Q波或左束支阻 滞；(2)血管造影提示新的桥血管或自身冠状动脉 阻塞；(3)新的存活心肌丧失或节段性室壁运动异 常的影像学证据。 本指南主要阐述1型心肌梗死(即缺血相关的自发性 急性STEMI)的诊断和治疗。
3型：心脏性猝死。
• 心脏性死亡伴心肌缺血症状和新的缺血性 心电图改变或左束支阻滞，但无心肌损伤 标志物检测结果
4a型：经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)相关心肌梗死。
• 基线心脏肌钙蛋白(cardiac troponin, cTn)正常的患 者在PCI后cTn升高超过正常上限5倍；或基线cTn 增高的患者，PCI术后cTn升高≥20%，然后稳定下 降。同时发生：(1)心肌缺血症状；(2)心电图缺血 性改变或新发左束支阻滞；(3)造影示冠状动脉主 支或分支阻塞或持续性慢血流或无复流或栓塞； (4)新的存活心肌丧失或节段性室壁运动异常的影 像学表现。
(三)危险分层 危险分层是一个连续的过程， 需根据临床情况不断更新最初的评估。
• 高龄、女性、Killip分级Ⅱ～Ⅳ级、既往心肌梗死 史、心房颤动(房颤)、前壁心肌梗死、肺部啰音、 收缩压<100 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)、心率 >100次/min、糖尿病、cTn明显升高等是STEMI患疗 • 1．总体考虑： 溶栓治疗快速、简便，在不具备PCI条件的 医院或因各种原因使FMC至PCI时间明显延迟时，对有适应 证的STEMI患者，静脉内溶栓仍是较好的选择[20,21,22]。 • 院前溶栓效果优于入院后溶栓[21,23,24]。对发病3h内的患 者，溶栓治疗的即刻疗效与直接PCI基本相似[25]；有条件 时可在救护车上开始溶栓治疗(Ⅱa，A)[3]。但目前我国大 部分地区溶栓治疗多在医院内进行。 • 决定是否溶栓治疗时，应综合分析预期风险/效益比、发 病至就诊时间、就诊时临床及血液动力学特征、合并症、 出血风险、禁忌证和预期PCI延误时间。 • 左束支传导阻滞、大面积梗死(前壁心肌梗死、下壁心肌 梗死合并右心室梗死)患者溶栓获益较大。
2．缩短自FMC至开通梗死相关动脉的时间：
• 建立区域协同救治网络和规范化胸痛中心是缩短FMC至开通梗死相关 动脉时间的有效手段 • 有条件时应尽可能在FMC后10 min内完成首份心电图记录，并提前电 话通知或经远程无线系统将心电图传输到相关医院 • 确诊后迅速分诊，优先将发病12 h内的STEMI患者送至可行直接PCI的 医院(特别是FMC后90 min内能实施直接PCI者)(Ⅰ，A)，并尽可能绕过 急诊室和冠心病监护病房或普通心脏病房直接将患者送入心导管室行 直接PCI。 • 对已经到达无直接PCI条件医院的患者，若能在FMC后120 min内完成 转运PCI，则应将患者转运至可行PCI的医院实施直接PCI(Ⅰ，B)[3](图1)。 • 也可请有资质的医生到有PCI设备但不能独立进行PCI的医院进行直接 PCI(Ⅱb，B)[19]。 • 应在公众中普及心肌再灌注治疗知识，以减少签署手术知情同意书时 的犹豫和延误[7]。 图1STEMI患者急救流程
• 溶栓治疗失败、伴有右心室梗死和血液动力学异 常的下壁STEMI患者病死率增高。 • 合并机械性并发症的STEMI患者死亡风险增大。冠 状动脉造影可为STEMI风险分层提供重要信息。
三、STEMI的急救流程 早期、快速和完全地开 通梗死相关动脉是改善STEMI患者预后的 关键
• 1．缩短自发病至FMC的时间： 应通过健康教育和 媒体宣传，使公众了解急性心肌梗死的早期症状。 教育患者在发生疑似心肌梗死症状(胸痛)后尽早呼 叫"120"急救中心、及时就医，避免因自行用药或 长时间多次评估症状而延误治疗[8,9]。缩短发病 至FMC的时间、在医疗保护下到达医院可明显改 善STEMI的预后(Ⅰ，A)[10,11,12]。
•
2．血清心肌损伤标志物：cTn是诊断心肌坏死最特异和敏感的首选心肌损伤标志物， 通常在STEMI症状发生后2～4 h开始升高，10～24 h达到峰值，并可持续升高7～14 d。 肌酸激酶同工酶(CK-MB)对判断心肌坏死的临床特异性较高，STEMI时其测值超过正常 上限并有动态变化。溶栓治疗后梗死相关动脉开通时CK-MB峰值前移(14 h以内)。CKMB测定也适于诊断再发心肌梗死。肌红蛋白测定有助于STEMI早期诊断，但特异性较 差。
二、STEMI的诊断和危险分层
• 一临床评估 • 1．病史采集： 重点询问胸痛和相关症状。STEMI的典型症状为胸骨后 或心前区剧烈的压榨性疼痛(通常超过10～20 min)，可向左上臂、下 颌、颈部、背或肩部放射；常伴有恶心、呕吐、大汗和呼吸困难等； 含硝酸甘油不能完全缓解。应注意不典型疼痛部位和表现及无痛性心 肌梗死(特别是女性、老年、糖尿病及高血压患者)。既往史包括冠心 病史(心绞痛、心肌梗死、CABG或PCI)、高血压、糖尿病、外科手术或 拔牙史，出血性疾病(包括消化性溃疡、脑血管意外、大出血、不明原 因贫血或黑便)、脑血管疾病(缺血性卒中、颅内出血或蛛网膜下腔出 血)以及抗血小板、抗凝和溶栓药物应用史。 • 2．体格检查： 应密切注意生命体征。观察患者的一般状态，有无皮 肤湿冷、面色苍白、烦躁不安、颈静脉怒张等；听诊有无肺部啰音、 心律不齐、心脏杂音和奔马律；评估神经系统体征。建议采用Killip分 级法评估心功能(表1)。
1型：自发性心肌梗死。
• 由于动脉粥样斑块破裂、溃疡、 裂纹、糜烂或夹层，引起一支或 多支冠状动脉血栓形成，导致心 肌血流减少或远端血小板栓塞伴 心肌坏死。患者大多有严重的冠 状动脉病变，少数患者冠状动脉 仅有轻度狭窄甚至正常。
一、心肌梗死分型 我国推荐使用第三版"心肌梗死全 球定义" [1,2]，将心肌梗死分为5型。
• • • • • •
1型：自发性心肌梗死 2型：继发于心肌氧供需失衡的心肌梗死 3型：心脏性猝死。 4a型： PCI相关心肌梗死 4b型：支架血栓形成引起的心肌梗死 5型：CABG)相关心肌梗死。。
2．溶栓适应证：
• (1)发病12 h以内，预期FMC至PCI时间延迟大于120 min， 无溶栓禁忌证(Ⅰ，A)； • (2)发病12～24 h仍有进行性缺血性胸痛和至少2个胸前导 联或肢体导联ST段抬高>0.1 mV，或血液动力学不稳定的 患者，若无直接PCI条件，溶栓治疗是合理的(Ⅱa，C)； • (3)计划进行直接PCI前不推荐溶栓治疗(Ⅲ，A)； • (4)ST段压低的患者(除正后壁心肌梗死或合并aVR导联ST段 抬高)不应采取溶栓治疗(Ⅲ，B)； • (5)STEMI发病超过12 h，症状已缓解或消失的患者不应给 予溶栓治疗(Ⅲ，C)。
4．溶栓剂选择： 建议优先采用特异性纤溶酶原激活剂。
• • • 重组组织型纤溶酶原激活剂阿替普酶可选择性激活纤溶酶原，对全身纤溶活性影响较小，无抗原性， 是目前最常用的溶栓剂。但其半衰期短，为防止梗死相关动脉再阻塞需联合应用肝素(24～48 h)。 其他特异性纤溶酶原激活剂还有兰替普酶、瑞替普酶和替奈普酶等。 非特异性纤溶酶原激活剂包括尿激酶和尿激酶原，可直接将循环血液中的纤溶酶原转变为有活性的 纤溶酶，无抗原性和过敏反应(表2)。
3．影像学检查： 超声心动图等影像学检查有助于对急性胸痛患者的鉴别诊断和危险 分层(Ⅰ，C)。 必须指出，症状和心电图能够明确诊断STEMI的患者不需等待心肌损伤标志物和(或)影 像学检查结果，而应尽早给予再灌注及其他相关治疗。
•
•
鉴别诊断
• STEMI应与主动脉夹层、急性心包炎、急性肺动脉栓塞、 气胸和消化道疾病(如反流性食管炎)等引起的胸痛相鉴别。 • 向背部放射的严重撕裂样疼痛伴有呼吸困难或晕厥，但无 典型的STEMI心电图变化者，应警惕主动脉夹层。 • 急性心包炎表现发热、胸膜刺激性疼痛，向肩部放射，前 倾坐位时减轻，部分患者可闻及心包摩擦音，心电图表现 PR段压低、ST段呈弓背向下型抬高，无镜像改变。 • 肺栓塞常表现为呼吸困难，血压降低，低氧血症。气胸可 以表现为急性呼吸困难、胸痛和患侧呼吸音减弱。 • 消化性溃疡可有胸部或上腹部疼痛，有时向后背放射，可 伴晕厥、呕血或黑便。 • 急性胆囊炎可有类似STEMI症状，但有右上腹触痛。这些 疾病均不出现STEMI的心电图特点和演变过程。
四、入院后一般处理
• 所有STEMI患者应立即给予吸氧和心电、血压和血 氧饱和度监测，及时发现和处理心律失常、血液 动力学异常和低氧血症。 • 合并左心衰竭(肺水肿)和(或)机械并发症的患者常 伴严重低氧血症，需面罩加压给氧或气管插管并 机械通气(Ⅰ，C)。 • STEMI伴剧烈胸痛患者应迅速给予有效镇痛剂，如 静脉注射吗啡3 mg，必要时间隔5 min重复1次， 总量不宜超过15 mg。但吗啡可引起低血压和呼吸 抑制，并降低P2Y12受体拮抗剂的抗血小板作用。 • 注意保持患者大便通畅，必要时使用缓泻剂，避 免用力排便导致心脏破裂、心律失常或心力衰竭。
(二)实验室检查
• 1．心电图： 对疑似STEMI的胸痛患者，应在首次医疗接触(first medical contact, FMC)后 10 min内记录12导联心电图[下壁和(或)正后壁心肌梗死时需加做V3R～V5R和V7～V9导 联]。典型的STEMI早期心电图表现为ST段弓背向上抬高(呈单向曲线)伴或不伴病理性Q 波、R波减低(正后壁心肌梗死时，ST段变化可以不明显)。超急期心电图可表现为异常 高大且两支不对称的T波。首次心电图不能明确诊断时，需在10～30 min后复查。与既 往心电图进行比较有助于诊断。左束支阻滞患者发生心肌梗死时，心电图诊断困难， 需结合临床情况仔细判断。建议尽早开始心电监测，以发现恶性心律失常。
4b型：支架血栓形成引起的心肌梗死。 • 冠状动脉造影或尸检发现支架植入处血栓 性阻塞，患者有心肌缺血症状和(或)至少1 次心肌损伤标志物高于正常上限。
5型：外科冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass
grafting, CABG)相关心肌梗死
。
• 基线cTn正常患者，CABG后cTn升高超过正常上限 10倍，同时发生：(1)新的病理性Q波或左束支阻 滞；(2)血管造影提示新的桥血管或自身冠状动脉 阻塞；(3)新的存活心肌丧失或节段性室壁运动异 常的影像学证据。 本指南主要阐述1型心肌梗死(即缺血相关的自发性 急性STEMI)的诊断和治疗。
3型：心脏性猝死。
• 心脏性死亡伴心肌缺血症状和新的缺血性 心电图改变或左束支阻滞，但无心肌损伤 标志物检测结果
4a型：经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)相关心肌梗死。
• 基线心脏肌钙蛋白(cardiac troponin, cTn)正常的患 者在PCI后cTn升高超过正常上限5倍；或基线cTn 增高的患者，PCI术后cTn升高≥20%，然后稳定下 降。同时发生：(1)心肌缺血症状；(2)心电图缺血 性改变或新发左束支阻滞；(3)造影示冠状动脉主 支或分支阻塞或持续性慢血流或无复流或栓塞； (4)新的存活心肌丧失或节段性室壁运动异常的影 像学表现。
(三)危险分层 危险分层是一个连续的过程， 需根据临床情况不断更新最初的评估。
• 高龄、女性、Killip分级Ⅱ～Ⅳ级、既往心肌梗死 史、心房颤动(房颤)、前壁心肌梗死、肺部啰音、 收缩压<100 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)、心率 >100次/min、糖尿病、cTn明显升高等是STEMI患疗 • 1．总体考虑： 溶栓治疗快速、简便，在不具备PCI条件的 医院或因各种原因使FMC至PCI时间明显延迟时，对有适应 证的STEMI患者，静脉内溶栓仍是较好的选择[20,21,22]。 • 院前溶栓效果优于入院后溶栓[21,23,24]。对发病3h内的患 者，溶栓治疗的即刻疗效与直接PCI基本相似[25]；有条件 时可在救护车上开始溶栓治疗(Ⅱa，A)[3]。但目前我国大 部分地区溶栓治疗多在医院内进行。 • 决定是否溶栓治疗时，应综合分析预期风险/效益比、发 病至就诊时间、就诊时临床及血液动力学特征、合并症、 出血风险、禁忌证和预期PCI延误时间。 • 左束支传导阻滞、大面积梗死(前壁心肌梗死、下壁心肌 梗死合并右心室梗死)患者溶栓获益较大。
2．缩短自FMC至开通梗死相关动脉的时间：
• 建立区域协同救治网络和规范化胸痛中心是缩短FMC至开通梗死相关 动脉时间的有效手段 • 有条件时应尽可能在FMC后10 min内完成首份心电图记录，并提前电 话通知或经远程无线系统将心电图传输到相关医院 • 确诊后迅速分诊，优先将发病12 h内的STEMI患者送至可行直接PCI的 医院(特别是FMC后90 min内能实施直接PCI者)(Ⅰ，A)，并尽可能绕过 急诊室和冠心病监护病房或普通心脏病房直接将患者送入心导管室行 直接PCI。 • 对已经到达无直接PCI条件医院的患者，若能在FMC后120 min内完成 转运PCI，则应将患者转运至可行PCI的医院实施直接PCI(Ⅰ，B)[3](图1)。 • 也可请有资质的医生到有PCI设备但不能独立进行PCI的医院进行直接 PCI(Ⅱb，B)[19]。 • 应在公众中普及心肌再灌注治疗知识，以减少签署手术知情同意书时 的犹豫和延误[7]。 图1STEMI患者急救流程
• 溶栓治疗失败、伴有右心室梗死和血液动力学异 常的下壁STEMI患者病死率增高。 • 合并机械性并发症的STEMI患者死亡风险增大。冠 状动脉造影可为STEMI风险分层提供重要信息。
三、STEMI的急救流程 早期、快速和完全地开 通梗死相关动脉是改善STEMI患者预后的 关键
• 1．缩短自发病至FMC的时间： 应通过健康教育和 媒体宣传，使公众了解急性心肌梗死的早期症状。 教育患者在发生疑似心肌梗死症状(胸痛)后尽早呼 叫"120"急救中心、及时就医，避免因自行用药或 长时间多次评估症状而延误治疗[8,9]。缩短发病 至FMC的时间、在医疗保护下到达医院可明显改 善STEMI的预后(Ⅰ，A)[10,11,12]。
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2．血清心肌损伤标志物：cTn是诊断心肌坏死最特异和敏感的首选心肌损伤标志物， 通常在STEMI症状发生后2～4 h开始升高，10～24 h达到峰值，并可持续升高7～14 d。 肌酸激酶同工酶(CK-MB)对判断心肌坏死的临床特异性较高，STEMI时其测值超过正常 上限并有动态变化。溶栓治疗后梗死相关动脉开通时CK-MB峰值前移(14 h以内)。CKMB测定也适于诊断再发心肌梗死。肌红蛋白测定有助于STEMI早期诊断，但特异性较 差。
二、STEMI的诊断和危险分层
• 一临床评估 • 1．病史采集： 重点询问胸痛和相关症状。STEMI的典型症状为胸骨后 或心前区剧烈的压榨性疼痛(通常超过10～20 min)，可向左上臂、下 颌、颈部、背或肩部放射；常伴有恶心、呕吐、大汗和呼吸困难等； 含硝酸甘油不能完全缓解。应注意不典型疼痛部位和表现及无痛性心 肌梗死(特别是女性、老年、糖尿病及高血压患者)。既往史包括冠心 病史(心绞痛、心肌梗死、CABG或PCI)、高血压、糖尿病、外科手术或 拔牙史，出血性疾病(包括消化性溃疡、脑血管意外、大出血、不明原 因贫血或黑便)、脑血管疾病(缺血性卒中、颅内出血或蛛网膜下腔出 血)以及抗血小板、抗凝和溶栓药物应用史。 • 2．体格检查： 应密切注意生命体征。观察患者的一般状态，有无皮 肤湿冷、面色苍白、烦躁不安、颈静脉怒张等；听诊有无肺部啰音、 心律不齐、心脏杂音和奔马律；评估神经系统体征。建议采用Killip分 级法评估心功能(表1)。
1型：自发性心肌梗死。
• 由于动脉粥样斑块破裂、溃疡、 裂纹、糜烂或夹层，引起一支或 多支冠状动脉血栓形成，导致心 肌血流减少或远端血小板栓塞伴 心肌坏死。患者大多有严重的冠 状动脉病变，少数患者冠状动脉 仅有轻度狭窄甚至正常。