基本医疗保险单位登记表
湖南省职工基本医疗保险参保登记表(空白模板)
湖南省职工基本医疗保险参保登记表（表2）
单位名称（单位公章）：单位编码：险种：
2.变更类别包括增加、中断、终止、恢复、在职转退休、统筹区内转移；人员身份填写“干部”或“工人”；
3.参加工作时间，新增的填写本次起薪年月，在职转退休的填写退休审批表上的首次参加工作日期，减少的不填；
4.在职转退休的人员的申报工资需填写经养老保险待遇审批部门核定的月退休金（费）合计数；减少停保人员可不用填报；
5.在职转退休不足年限需补缴费用或提前退休须缴纳医疗保险费的，由医保部门核算和填写，单位在备注栏签字确认
填报人：联系电话：经办机构经办人：年月日。
基本医疗保险单位参保信息登记表
基本医疗保险单位参保信息登记表基本医疗保险单位参保信息登记表一、单位基本信息⒈单位名称：⒉统一社会信用代码：⒊法定代表人姓名：⒋单位类型：⒌所属行业：⒍单位地址：⒎⒏邮政编码：二、参保人员信息⒈参保人员类别：（以下选项请根据实际情况选择）●全日制在职人员●劳动合同制人员●公务员、事业单位人员●个体工商户及其雇佣人员●农民工●其他（请注明）⒉参保人员工资信息：姓名当前参保状态职务/岗位所属部门工资金额⒊参保人员补充信息：（以下选项请根据实际情况填写）●是否存在劳动关系纠纷：是 / 否●是否存在工伤保险参保人员：是 / 否●是否存在生育保险参保人员：是 / 否⒋参保人员信息：姓名开户银行三、缴费信息⒈参保单位缴费基数：●基本医疗保险缴费基数：●大病医疗保险缴费基数：●生育保险缴费基数：●工伤保险缴费基数：⒉缴费比例及金额：●基本医疗保险缴费比例：●基本医疗保险缴费金额：●大病医疗保险缴费比例：●大病医疗保险缴费金额：●生育保险缴费比例：●生育保险缴费金额：●工伤保险缴费比例：●工伤保险缴费金额：⒊缴费周期及日期：●缴费周期：（如月缴费、季度缴费等）●缴费日期：（例如每月5日）四、申报与报销材料⒈申报材料清单：●参保人员花名册●缴费凭证●参保人员联系复印件等⒉报销材料清单：●参保人员医疗费用报销凭证●参保人员大病医疗费用报销凭证●参保人员生育费用报销凭证●参保人员工伤费用报销凭证附件：⒈参保单位营业执照复印件⒉参保人员工资明细表法律名词及注释：⒈全日制在职人员：指与单位存在劳动关系，全日制在岗工作的职工。
⒉劳动合同制人员：指与单位签订劳动合同，按照约定工作的人员。
⒊公务员、事业单位人员：指在机关或事业单位工作的人员。
⒋个体工商户：指以个人名义从事工商经营活动的企业主。
⒌农民工：指外出农民在城市从事非农工作的人员。
职工基本医疗保险参保登记表.docx
单位名称（公章）：单位编号：年月日
姓名
身份证号码
民族
业芬代号
起缴或停撤年月
缴费基数
手机号码
备注
①本表用于参保监位在经办窗口办理在职职工增减、在职及退休人员死亡申报、央屈省属单位退休职工医疗待遇认定、特殊情况的补缴及退货等业务。
②业务代号：
A：参保职工增员B：终止解除合同C：在职职工退休D：在职职工死亡E：退休职工死亡
F：央属、省属单位职工退休医疗待遇认定
③单位在办理增员前，必须办理正式就业备案或机关事业单位入职手续。
④件缴年月：减员职工最大缴批月数次月
⑤办理减员时，终止解除合同单位须出具解除（终止）劳动合同证明书：死亡减少须提供死亡证明。
填表人:
经办机构审核人:
复核人:
基本医疗保险参保单位信息变更登记表
其他
本表填写内容准确无误，所提交材料证实有效，如有虚假，本单位承担相 应法律责任；并承诺遵照社会保险法及有关规定履行各项义务。
单位声明 法定代表人签字：
单位（盖 章）：
年月 日
经办机构审 审核人签字： 核章）
年月
日
基本医疗保险参保单位信息变更登记表
单位编号：
填表日期：
原登记事项
单位名称
住所（地址）
单位类型
法定 代表人 （负责 人）
姓名 身份证件号码 联系电话
缴费 姓名 单位 经办人 联系电话
开户 银行
账号 开户行
单位名称 住所（地址） 单位类型 姓名 身份证件号码 联系电话 姓名 联系电话 账号 开户行
变更事项
基本医疗保险单位参保信息登记表
基本医疗保险单位参保信息登记表基本医疗保险单位参保信息登记表一、单位基本信息登记1-单位名称：2-单位性质：3-组织机构代码：4-单位联系人：5-6-单位地质：二、法定代表人信息登记1-法定代表人姓名：2-法定代表人3-法定代表人4-法定代表人地质：三、单位参保人员信息登记1-人员姓名：2-3-性别：4-：5-参保类型：6-参保开始日期：7-参保结束日期：8-月缴费基数：四、单位缴费信息登记1-缴费基数类型：2-缴费基数变化情况：3-缴费方式：4-缴费周期：5-缴费银行：6-缴费账号：附件：单位营业执照复印件、法定代表人联系复印件法律名词及注释：●单位性质：指单位的经济性质或行业分类，如国有企业、民营企业、事业单位等。
●组织机构代码：由国家质量技术监督局颁发，用以标识组织机构的一串数字代码。
●参保类型：指参保人员的社会保险类型，如养老保险、医疗保险等。
●参保开始日期：指参保人员开始缴纳社会保险费的日期。
●参保结束日期：指参保人员停止缴纳社会保险费的日期。
●月缴费基数：指参保人员每个月缴纳社会保险费的基数。
●缴费基数类型：指单位确定缴费基数的方式，如按工资总额、按最低工资标准等。
●缴费基数变化情况：指单位在一段时间内，缴费基数发生变化的情况，如调整工资标准、调整职务等。
●缴费方式：指单位缴纳社会保险费的方式，如银行转账、现金缴纳等。
●缴费周期：指单位缴费的时间周期，如每月、每季度、每年等。
●缴费银行：指单位选择的缴纳社会保险费的银行。
●缴费账号：指单位用于缴纳社会保险费的。
表1-郑州医保(单位登记)
职工基本医疗保险
口生育保险
口补充医疗保险
口其他 (
)
机关事业单位及社会团体填报以下信息
经费来源
主管部门（批准 成立单位）
最新核编人数
退休人数
机关在编人数
公务员人数
后勤服务人数
参公在编人数 单位承诺
事业在编人数
本单位依法申请医疗保险登记，承诺填报信息真实、准确、完整，请予办理。
单位 （盖章）
年
月
日
口经审核，申报单位不符合参保登记办理条件。
郑州市基本医疗保险单位参保信息登记表
参保登记类-表1
口新参保登记
单位名称
现统一社会信 用代码
口暂停登记 口注销登记 口单位拆分 口单位合并 原统一社会信用代码
通讯地址
单位性质
批准成立单位
法定代表人
姓
名
身份证件号码
联系电话
开户银行
开户名称
银行账号
姓名 经办 人员 手机 号
码
所在部门 联系电话
参保 险种
口经审核，同意申报单位办理以下医疗保险登记：
经办机构意见
口职工基本医疗保险 口大额医疗费用补助
口生育保险 £公务员医疗补助
口其他 (
)
经办人签字：
经办机构 (盖章)
年
月
日
填写说明： 1.此表用于单位参保登记时填写，一式两份，参保单位和经办机构各留存一份，推行电子档案后，可不留存； 2.表格内的必填项与业务信息系统保持一致。
基本医疗保险单位参保申请登记表
单位医保代码
单位地址
单位电话
单位类型
经济类型
组织机构代码
单位成立时间
营业执照号码
批准成立单位
登记发照日期
地方税务机构名称
税号
计算机编码
缴纳医保费开户银行
帐号
法人代表姓名
身份证号码
联系电话
医保专管员姓名
身份证号码
联系电话
申请参保人员
在职职工人数
月工资总额退休人员人数Fra bibliotek月养老金总额
人员流动情况：在职长期在外工作人数（）人长期异地安置退休人数（）人
曾经在统筹区已参保人数（附人员增减表）：
申请参保单位意见
单位盖章：法人代表（印章）：经办人：填表日期：
五华区城镇职工基本医疗保险单位参保申请登记表
填表说明：1、申请参保单位填表前必须确定医保专管员。
2、禁止单位虚报、瞒报人员数和工资，养老金总额，工资严格按1990年国家统计局规定的结构填报。
3、报此表时一并提供单位营业执照正、副本原件，地税税务登记证正、副本原件，组织机构代码证原件及单位劳动合同鉴证名册或劳动合同登记名册原件，社保局认定盖章的退休人员花名册，职工养老保险费汇缴清册进行审验。
4、该表填写完整报五华区医保中心统筹－科。
基本医疗保险单位参保信息登记表
基本医疗保险单位参保信息登记表基本医疗保险单位参保信息登记表申请单位信息：单位名称：单位类型：单位性质：单位所属行业：注册地质：联系地质：联系人姓名：联系方式：电子邮箱：邮政编码：单位法定代表人姓名：单位法定代表人证件类型：单位法定代表人证件号码：单位法定代表人联系方式：申报材料清单：1、单位营业执照副本复印件2、单位法定代表人联系复印件3、单位法定代表人委托书（如有）4、单位章程或规章制度复印件5、单位银行开户行、账号复印件6、单位联系人联系复印件7、单位联系人委托书（如有）8、单位人员名册（包括职工基本信息及社会保险缴费基数）申请参保人员信息：1、姓名2、性别3、出生日期4、国籍5、联系件类型6、联系件号码7、与单位的劳动关系8、户口类型9、婚姻状况10、子女状况11、职业12、参保日期法律名词及注释：1、单位类型：指单位的组织结构形式，例如企业、事业单位、社会团体等。
2、单位性质：指单位的所有制形式，例如国有、集体、私营等。
3、单位所属行业：指单位所从事的主营业务的行业分类，例如制造业、教育、医疗等。
4、注册地质：指单位在工商行政管理部门注册登记的详细地质。
5、联系地质：指单位的通信地质，可以与注册地质相同。
6、邮政编码：指单位所在地的邮政编码。
7、单位法定代表人：指单位法律上代表单位向外界承担责任的人员。
8、单位法定代表人证件类型：指法定代表人联系件的种类，例如联系、护照等。
9、单位法定代表人联系方式：指法定代表人的联系方式。
10、申报材料清单：指用于申请参保的各项材料的清单。
11、单位营业执照副本复印件：指单位经营许可证书的复印件。
12、单位法定代表人联系复印件：指单位法定代表人联系的复印件。
13、单位法定代表人委托书：指单位法定代表人授权他人代为办理相关事务的书面委托文件。
14、单位章程或规章制度复印件：指单位的章程或规章制度的复印件。
15、单位银行开户行、账号复印件：指单位在银行开设账户的开户行和账号的复印件。
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填表说明：
1、单位名称和住所（地址），需与工商登记或有关机关批准文件上的单位名称和住所（地址）一致。
2、需经工商登记、领取工商执照的单位（如各类企业）填写“工商登记执照信息”栏；不经工商登记设立的单位（如机关、事业单位、社会团体等）填写“批准成立信息”栏。
3、具有法人资格的单位，填写法定代表人有关信息；不具有法人资格的分支机构，填写单位负责人有关信息。
4、有上级主管部门或是分支机构的单位，应填写“主管部门或总机构”栏。
5、单位类型、隶属关系、单位所属行业系统、参加险种栏以打勾方式填写。
6、单位所属系统栏，由单位经费系财政核拨或财政补助的机关事业单位填写。
7、副厅（处）以上干部栏的填写：市直参保单位填报副厅级以上干部即可。
8、医疗保健人员是指根据省保健委的有关规定，享受医疗保健待遇的人员。
9、医疗保险登记证编码由医疗保险经办机构填写。
缴费单位的医疗保险登记申请经审核同意后，由医疗保险经办机构赋予登记证编码。
10、本表一式两份，经医疗保险经办机构审核盖章后，用人单位和医疗保险经办机构各存一份。
基本医疗保险单位登记表
1、单位名称：
2、组织机构统一代码：
3、单位核定编制：
4、缴费单位专管员姓名：
5、缴费单位公章：
6、医疗保险经办机构名称：
7、申请日期：年月日
8、登记证编码：。