晕厥的鉴别诊断
晕厥的鉴别诊断和治疗原则
晕厥的鉴别诊断和治疗原则晕厥是指由于大脑一过性供血不足所致的短暂性意识丧失，常伴有肌张力丧失而不能维持自主体位。
晕厥的发生往往突然，且可能导致意外伤害，因此准确的鉴别诊断和采取恰当的治疗原则至关重要。
一、晕厥的常见类型及特点1、血管迷走性晕厥这是最常见的晕厥类型，多由情绪紧张、疼痛、长时间站立或闷热环境等诱发。
其特点是发作前常有心慌、头晕、恶心等前驱症状，发作时血压下降、心率减慢，一般持续数秒至数分钟后可自行恢复，且恢复后无明显后遗症。
2、心源性晕厥由心脏疾病引起，如心律失常、心肌梗死、心肌病等。
此类晕厥发作突然，病情凶险，常伴有呼吸困难、胸痛等症状，发作时心电图常有异常表现。
3、脑源性晕厥常见于脑血管疾病，如短暂性脑缺血发作、脑动脉粥样硬化等。
患者多在体位改变时发作，如转头、低头等，常伴有肢体麻木、无力等神经系统症状。
4、直立性低血压性晕厥多发生于体位突然改变时，如从卧位或蹲位突然站起。
由于血压调节机制障碍，导致脑部供血不足而引起晕厥。
二、晕厥的鉴别诊断方法1、详细的病史采集了解晕厥发作的诱因、前驱症状、发作时的情况（如意识丧失的时间、伴随症状、恢复过程）、发作频率以及患者的基础疾病等，对于判断晕厥的原因非常重要。
2、体格检查包括测量血压（卧位和立位）、心率、心律，检查心脏、神经系统等。
直立性低血压患者在从卧位转为立位后 3 分钟内，收缩压下降≥20mmHg 或舒张压下降≥10mmHg。
3、心电图检查是诊断心律失常和心肌缺血等心脏疾病的重要手段。
对于可疑病例，可能需要进行 24 小时动态心电图监测或运动负荷试验。
4、心脏超声有助于评估心脏结构和功能，发现心肌病、心脏瓣膜病等潜在病因。
5、脑电图对于怀疑癫痫导致晕厥的患者，脑电图检查可提供帮助，但晕厥患者脑电图一般正常。
6、血液检查如血常规、血糖、电解质等，可排查贫血、低血糖、电解质紊乱等可能导致晕厥的原因。
7、倾斜试验对于血管迷走性晕厥的诊断有一定价值。
晕厥诊断与鉴别诊断
发生机制与临床表现
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晕厥的诊断
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晕厥诊断与鉴别诊断
晕厥的定义 病理生理机制 常见病因 发生机制与临床表现 诊断 鉴别诊断 治疗（现场急救）
晕厥常见的病因
一、反射性 血管迷走性 颈动脉窦过敏
二临床表现
二、心血管性晕厥
2.快速型心律失常
室上性心动过速：心率快于160-200次/分可缩短心室的充 盈期而降低心排出量，长时间180-200次/分或更快的心动过速可使 50%的直立位的正常人出现晕厥，患有心脏病的患者心率为135次/分 足以使心排血量减少意识丧失。
晕厥待查鉴别诊断
晕厥待查鉴别诊断：1、单纯性晕厥：多发生于体弱的青年女性，常见原因有站立过久，恐惧，激动，晕针，剧痛，晕厥前多有先兆，平卧后多在几秒至几分钟内清醒。
2、颈动脉窦性晕厥：颈动脉窦过敏的患者，一侧或双侧颈动脉窦受刺激后即可引起明显的血压下降，心动过缓，导致脑供血不足而发生晕厥，多无先兆，常见于颈动脉硬化，颈动脉窦区外伤等。
3、咳嗽性晕厥：好发于50岁左右男性，为剧烈咳嗽后短暂意识丧失，持续时间多在10秒左右，常发生于立位，无晕厥先兆，原因为剧烈咳嗽导致迷走神经兴奋，心动过缓，导致脑供血不足。
4、排尿性晕厥：青壮年男性多见，多在夜间睡眠起床排尿时发生，可因意识不清跌倒，发生原因为扩张的膀胱突然排空后迷走神经兴奋，心率减慢，心输出量减少所致，晕厥持续时间1-2分钟，可自行苏醒。
5、直立性晕厥：直立时血压明显下降，导致脑供血不足，晕厥发生，平卧时血压上升，症状消失，发生机理为升血压机制障碍，在由卧位转为立位时血压下降，导致晕厥，晕厥前多无先兆，常见于交感神经切除术后，脊髓痨，Shy-Drager综合征，服用某些降压药物。
6、心源性晕厥：是由于心排出量突然减少导致脑供血不足所致，常见于严重心律失常，如高度房室传导阻滞，病窦综合征，室上性心动过速，快速房颤，快速房扑，阵发性室速，Q-T间期延长综合征，急性心脏排血受阻，如严重主动脉狭窄，严重二尖瓣狭窄，急性心肌梗死。
7、跌倒发作：原因为椎基底动脉系统短暂性脑缺血发作，多见于老年人，表现为患者转头或仰头时，下肢突然失去张力而跌倒，无意识丧失，常可很快自行站立，系下部脑干网状结构缺血所致。
8、低血糖症：临床上常表现为心悸，全身出冷汗，面色苍白，血糖低于2.8mmol/l，供糖后症状缓解。
晕厥的临床鉴别诊断
晕厥的临床鉴别诊断晕厥：是由于一时性广泛性脑供血不足所致的短暂意识丧失状态，发作时病人因肌张力消失不能保持正常姿势而倒地。
一般为突然发作，迅速恢复，很少有后遗症。
晕厥的病因及分类：1.反射性晕厥：多由于血管舒缩障碍导致。
1.1 血管迷走性晕厥（单纯性晕厥）：发病机制：由于各种刺激通过迷走神经介导反射，血管床扩张及心动过缓，周边血管突然扩张，静脉血液回流心脏减少，使心脏有加快和加强收缩的反射动作，某些人会因过度激发迷走神经和副交感神经，进而引起心跳忽然减慢、周边血管扩张，结果造成血压降低、脑部缺氧，表现为动脉低血压伴有短暂的意识丧失，能自行恢复，而无神经定位体征的一种综合征。
病例特点：发作常常有明显的诱因（如疼痛，情绪紧张，恐惧，轻微出血，各种穿刺及小手术等）。
起病前可有短暂的头晕、注意力不集中、面色苍白、视、听觉下降，恶心、呕吐、大汗、站立不稳等先兆症状，持续数分钟继而突然意识丧失，常伴有血压下降，脉搏微弱，持续数秒或数分钟后可自然苏醒，无后遗症。
鉴别要点：询问发病是否有诱因，以及发作前是否有迷走神经张力增高，副交感神经兴奋症状。
1.2直立性低血压性晕厥病例特点：表现为在体位骤变，主要由卧位或蹲位突然站起时发生的晕厥。
鉴别要点:注意晕厥发作是否与体位改变有关。
1.3颈动脉窦综合征发病机制：由于颈动脉窦附近病变，致迷走神经兴奋、心率减慢、心输出量减少、血压下降致脑供血不足。
病例特点:刺激颈动脉窦可出现心脏抑制或单纯的血压降低等引起晕厥。
可表现为发作性晕厥或伴有抽搐。
常见的诱因有用手压迫颈动脉窦、突然转头、衣领过紧等。
1.4排尿性晕厥病例特点：多见于青年男性，在排尿中或排尿结束时发作，持续1-2min，自行苏醒，无后遗症。
1.5咳嗽性晕厥病例特点：见于患慢性肺部疾病者，剧烈咳嗽后发生。
1.6吞咽性晕厥发病机制：由吞咽动作引起的晕厥。
在吞咽时食团依次通过口腔、咽和食管3个部位。
支配这些部位的神经有舌咽神经及迷走神经。
ESC晕厥指南(1)：晕厥定义、分类及鉴别诊断
ESC晕厥指南（1）：晕厥定义、分类及鉴别诊断1.定义新指南仍然保留了2009年版对晕厥的定义，即晕厥是由于脑组织缺血导致的短暂意识丧失（T－LOC），意识丧失的特点为发生迅速、短暂、能完全自行恢复。
晕厥与其他许多疾病有共同的临床特征，这一类疾病可归类为TLOC。
新指南对TLOC定义为真正的或貌似意识丧失的一种状态，其特征是：无意识期间记忆缺失、运动控制异常、反应能力丧失、持续时间短暂。
"晕厥先兆"一词用于描述晕厥意识丧失前出现的症状和体征，需注意的是，晕厥先兆或近似晕厥被用于描述类似晕厥前驱症状的情况，但并不出现LOC。
2.晕厥分类、病理生理学新指南仍然沿用了2009年版晕厥分类。
晕厥主要分三种类型，即反射性、心血管性和直立性低血压（OH）导致的晕厥，反射性晕厥和OH是晕厥的两个主要病理生理机制。
病理生理学分类以系统血压（BP）下降为中心，同时伴全脑血流量减少作为晕厥的定义特征。
低血压及全脑低灌注是晕厥的最后通路。
脑血流中断6~8秒就足以引起完全的LOC。
在心脏水平收缩压减低至50~60 mmHg或直立状态下大脑水平收缩压下降至30~45 mmHg就会引起LOC 。
血压是心输出量和外周血管阻力的乘积，任何一方面的降低都会引起晕厥。
然而，在晕厥过程中二者经常同时存在，只是程度不同。
｜引起外周血管阻力减低的主要因素有三种：第一种交感缩血管反射活动减弱引起血管舒张，这是反射性晕厥的"血管抑制型"；第二种是功能损害；第三种是自主神经系统结构受损，药物引起、原发和继发性自主神经功能障碍。
引起心输出量减少的主要原因有四个。
首先是反射性心动过缓，即所谓的心脏抑制型反射性晕厥。
其次是心律失常和包括肺栓塞/肺动脉高压在内的器质性病变。
第三是由于血容量减少或静脉淤积导致的静脉回流减少。
最后，自主神经衰竭导致的变时、变力功能障碍引起心输出量减少。
需注意的是，这三种机制可能在不同方面相互作用：第一，静脉淤积和静脉回流减少也是引起直立反射性晕厥不恰当反射的一种因素；第二，外周血管阻力降低可能导致膈下血液淤积在静脉系统，从而降低静脉回流，最终降低心输出量。
晕厥的诊断
心脏性晕厥病因（2）
• 血流动力学性:由结构性心肺疾病引起
–心脏瓣膜病变：如主动脉及主动脉瓣狭窄、 肺动脉及肺动脉瓣狭窄、二尖瓣狭窄、人 工瓣膜功能障碍 –急性心肌梗死和/或缺血 –肥厚梗阻性心肌病 –心房粘液瘤 –急性主动脉夹层 –肺栓塞和肺动脉高压
神经性晕厥病因（1）
• 神经介导性晕厥(NMSS)
6 + 8 +
Conventional Testing (AECG, Tilt, EPS)
1
+
–
ILR
交叉
AECG, Tilt, EP Study
1Krahn
AD, et al. Circ. 2001;104:46-51. 2Krahn AD, et al. JACC. 2003;42:495-501.
Krahn A, Klein GJ, Skanes Y. Circulation 2001; 104:46-51.
心内电生理检查(EPS)
• 电生理检查在下列情况下具有诊断意义，无需 进行其他检查 –窦性心动过缓和窦房结恢复时间明显延长 –双束支阻滞伴有以下情况者
• 基础HV间期≥100ms • 心房频率递增刺激时出现二度和三度房室传导 阻滞；如果基础电生理检查不能明确诊断，可 以进一步行普鲁卡因胺或丙吡胺药物试验，出 现高度希氏束-蒲肯野纤维阻滞；诱发出持续性 单行性室性心动过速；诱发出导致低血压和自 发性晕厥的快速性室上性心律失常
直立倾斜试验
血管迷走性晕厥诊断的“金标准”
直立倾斜试验
• 诊断价值
– 无器质性心脏病的患者，倾斜试验诱发出自发性 晕厥时可以做出诊断，无需做进一步检查（I类）
– 有器质性心脏病的患者，在考虑倾斜试验阳性所 致的神经介导性晕厥之前应首先排除心律失常或 其他心脏性晕厥（ I类）
晕厥的诊断及鉴别诊断
晕厥的诊断及鉴别诊断
心律失常性晕厥
• 窦房结功能异常 • 房室传导系统疾患 • 阵发性室上性和室性心动过速 • 遗传性心律失常（如长QT综合征、Brugada综
合征、儿茶酚胺依赖性室速、致心律失常性右 室心肌病等） • 植入设备（起搏器、ICD）功能障碍 • 药物诱发的心律失常
晕厥的鉴别诊断
晕厥的诊断及鉴别诊断
晕厥的诊断及鉴别诊断
一、晕厥的定义
• 一过性广泛性脑供血不足所致的短 暂意识丧失状态(T-LOC)， •特点：发生迅速、一过性、自限且 完全恢复
晕厥的诊断及鉴别诊断
晕厥的诊断及鉴别诊断
晕厥的诊断及鉴别诊断
二、晕厥的分类
• 1.神经介导的反射性晕厥
– 血管迷走性晕厥 – 情境性晕厥 – 颈动脉窦性晕厥 – 不典型晕厥
四、辅助检查
直立位评价（卧立位试验）
• 可疑体位性低血压，平卧 和站立3 min后测量上臂 血压
• 阳性：症状性血压下降， 与基线值相比SBP下降 ≥20 mmHg，或DBP下降 ≥10 mmHg
• 可疑阳性：无症状性血压 下降，与基线值相比SBP 下降≥20 mmHg，或DBP下 降≥10 mmHg ，或收缩压 降至90 mmHg以下
超声心动图和其他影像学技术
• 明确结构性心脏疾病。 • 经食管超声心动图、CT和MRI检查，如
主动脉夹层和血肿、肺栓塞、心脏肿瘤、 心包和心肌疾病、冠状动脉先天畸形。
晕厥的诊断及鉴别诊断
心脏导管检查
• 对于可疑心肌缺血或梗 死的患者应行冠状动脉 造影，除外心肌缺血导 致的心律失常
晕厥的诊断及鉴别诊断
晕厥的诊断、鉴别诊断与中西医结合治疗
心律失常性晕 厥 ： 缓 慢性 的 ： 窦 ① 病 综合 征 （ 窦房 结 功 能受 损产 生 窦 性 停 搏 及窦房阻滞 及 慢 快综 合 征 ） 严 重 获 得 和 性房 室传 导 阻滞 （ 氏 Ⅱ型 ， Ａ Ｂ） 莫 ｍＯ Ｖ 。
也可见于 药 物 引起 的缓 慢性 心 律 失 常 。
洋参 １０ ， 黄 １０ ， 辛 １０ ， 芎 ０ｇ 麻 ０ｇ细 ０ｇ川 １０ ， ０ ｇ 红花 １０ ， ０ ｇ 桃仁 １０ ， ０ ｇ 仙茅 ８ ｇ ０ 粉碎 为末 ； 将仙 灵 脾 ５ ０ ， 子 参 ５ ０ ， 冬 ０ｇ太 ０ｇ麦 ３０ ， ０ ｇ 五味子 ２０ ， ５ ｇ 葛根 ４ ０ ， ０ ｇ 甘草 ４ ０ ， ０ ｇ 黄芪 ４ ０ ， ０ ｇ 黄精 ４ ０ ， ０ ｇ 玉竹 ３０ 。水煎 ３ ０ｇ 次， 次４ 每 ５分钟 ， 然后取汁浓缩 至稀 膏状 加入前方药末 混匀为丸 。 平晕丹 组成 及制 法 ： 天麻 １０ ， 将 ５ ｇ 西
大 黄 ３ ｇ 冰 片 １ｇ粉 碎 为 末 ； 黄 芪 ０， ５ 将 ５０ ， 根 ５０ ， 泻 ４０ ， 胡 ４０ ， ０ｇ葛 ０ｇ泽 ０ｇ柴 ０ ｇ 枳 实 ４０ ， ０ ｇ 白芍 ４０ ， ０ ｇ 川牛膝 ４０ 。水 煎 ３ ０ｇ 次， 次４ 每 ５分钟 ， 后取汁浓缩至稀 膏状 然
丧失而倒地 ； ④平卧数分钟可 自行恢复无 后遗症 ； ⑤直立倾斜试验 阳性 。
直 立 性 低 血 压 性 晕 厥 诊 断 标 准 ： 病 当 人 自卧 位 转 为 立 位 后 ， 分 钟 测 血 压 一 每 次 ， ５ 次 ， 缩 压 下 降 ≥ ２ ｍ ｇ和 共 收 ０ ｍＨ
方平晕丹 （ 方见后 １ｇ ｔ ） ０ ，ｄ 。可 有效改善 ｉ 晕厥发 生后 的头晕 不清 ， 疲乏 力 ， 神 心慌 气短等 症状 ， 并可 减少晕厥再发 比例 。 复 脉丹 组成及 制法 ： 将西 洋参 １０ ， ０ ｇ 麦 冬 １０ ， 味 子 １０ ， 七 １０ ， 珀 ２ ｇ五 ２ｇ二 ０ ｇ琥
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晕厥的鉴别诊断
晕厥是因各种原因导致的突然、短暂的自限性意识丧失。
可完全自行恢复，是由
整个大脑短暂的低灌注引起的。
10～30岁和70岁以上是晕厥的两个发病高峰期。
一、晕厥的原因及分类
（一）神经介导性晕厥
最为常见，主要与交感神经兴奋性降低、迷走神经兴奋性增高有关，从而表现为
心率减慢、血压下降、整个大脑短暂的低灌注。
1.分类
（1）血管迷走性晕厥，由情绪（如恐惧、疼痛等）和直立体位引起。
（2）情境性晕厥，如咳嗽、打喷嚏，胃肠道刺激，排尿，运动后或餐后均可引起。
（3）颈动脉窦性晕厥，如穿紧领衣物，突然转头等。
2.临床表现
晕厥病史长，无心脏病史，可有颈动脉窦受压的诱因，多发生在长时间站立或拥挤、餐后或运动后，晕厥常伴恶心、呕吐。
（二）体位性低血压性晕厥
与交感神经反射通路传出受损有关，多发生在起立动作后，晕厥时血压降低。
1.原发性自主神经功能衰竭，如多系统萎缩、没有自主神经异常的帕金森病、路易体痴呆等。
2.继发性自主神经功能衰竭，如糖尿病、尿毒症和脊髓损伤等。
3.药物引起的体位性低血压，如酒精、血管扩张剂、利尿剂和抗抑郁药物等。
4.血容量不足，如出血、腹泻、呕吐等。
（三）心源性晕厥
1.心律失常性晕厥，包括心动过缓（窦房结功能异常、房室交界区功能异常及植入设备功能障碍）、心动过速（心房颤动伴预激综合征、特发性或继发于器质性心脏病的室速）、遗传性心律失常综合征（如长QT综合征、Brugada综合征等）。
2.器质性心血管疾病性晕厥，病因包括心脏疾病（心脏瓣膜病、急性心肌梗死、心脏肿物等）和其他方面（如肺栓塞、肺动脉高压、紫绀性先心病等）。
二、晕厥患者的评价
首先找出病因，进行针对治疗；其次识别患者潜在的疾病风险。
（一）初步评估
1.仔细询问病史、体格检查（包括立卧位血压）、ECG。
2.年龄>40岁者，建议首先进行颈动脉窦按摩（CSM）。
3.已有心脏病或怀疑此次晕厥与结构性心脏病或心血管事件有关，建议行超声心
动图检查。
4.疑有心律失常性晕厥者，应给予适时心电监护。
5.与体位有关或疑有反射性晕厥者，应行有关检查，如仰卧站立位试验和（或）
直立倾斜试验。
6.疑有非晕厥性短暂意识丧失（T-LOC）时，应作神经系统、心理方面检查。
三、晕厥患者的检查方法
（一）按压颈动脉窦（CSM）
是诊断颈动脉窦过敏综合征有效、简便的方法。
对于≥40岁不明原因晕厥的患者，需常规进行按压颈动脉窦的检查，单侧按压5～10s（一般需2次）。
阳性标准为BP
下降>50mmHg，或RR间期>3s。
颈动脉杂音，颈动脉狭窄>50%，心梗、脑卒中患
者禁用。
（二）直立位评价
1.卧立位试验
用于诊断不同类型的直立不耐受综合征。
（1）方法
对可疑体位低血压者，在平卧位和站立3min后用常规血压计分别测量上臂血压，测量频率≤4次/min；如有需要，可应用持续性无创血压监测。
（2）诊断标准
阳性：出现症状性血压下降，与基线值相比收缩压下降≥20mmHg，或舒张压下降≥10mmHg。
可疑阳性：出现无症状性血压下降，与基线值相比收缩压下降≥20mmHg，或舒张压下降≥10mmHg，或收缩压降至90mmHg以下。
2.直立倾斜试验
是血管迷走性晕厥的“金标准”。
（1）阳性指标
血压下降（舒张压<50mmHg和/或收缩压<80mmHg）；窦性心动过缓（心率
<50次/min或窦性停搏>3s以上）；一过性Ⅱ度以上的房室传导阻滞或交界性心律，伴有晕厥或近似晕厥症状。
若患者直立倾斜20～45分钟后无晕厥症状，可使用硝酸甘油激发。
倾斜试验有一定的风险，尤其是年龄大（46～81岁）和存在心血管病变的患者，会引起心脏停搏、心律失常、心房颤动和反复阵发性房室传导阻滞。
冠心病、严重的
主动脉狭窄、未控制的高血压、左室流出道梗阻患者禁忌使用平板试验。
室上性或室性心律失常患者慎用。
3.心电监护
包括12导联心电图、Holter、事件记录器和植入式记录器（ILR）。
4.其他检查
超声心动图和其他影像学检查、运动试验、心血管检查、精神心理评价和神经评价。
四、晕厥患者的治疗
（一）对于反射和直立性晕厥患者，若发作不频繁可宣传教育，指导直立倾斜锻炼，避免诱因。
若症状严重且反复发作考虑特异性治疗或延迟治疗。
（二）心源性晕厥患者，根据器质性疾病和心律失常的不同，采取不同的治疗。
（三）有晕厥病史且伴有心脏猝死高危因素的患者，可根据目前的心脏指南进行ICD的治疗。
以上内容根据西安交通大学第一附属医院白玲教授《晕厥的鉴别诊断》专家讲座整理。