通风检查记录表
病历书写 骨科
3.症状 如疼痛（包括起因、部位、程度、 持续时间及影响因素等）、跛行、肿块、畸形、 关节僵硬（或挛缩）、无力和功能障碍、全身 表现等。 4.过去史 应包括外伤史、结核病史及其他 感染性疾病史，以及有无长期接受药物治疗 （尤其是激素类药物）史、药物反应、过敏、 出血倾向等。 5.个人史 如职业、经历、劳力及工作情况 等。 6.家族史 询明家族史成员有无结核、肿瘤、 血友病、痛风、先天性畸形及遗传异常情况等 病史。
完整病历的格式（一）
（24小时内完成，一般由实习医师书写）
一般资料 姓名 年龄 民族 籍贯 入院时间 病史叙述者
性别 婚姻 职业 住址 记录日期 可靠程度
完整病历的格式（二）
Βιβλιοθήκη 主诉 现病史 既往史 系统查询 个人史 婚姻史 月经史、生育史 家族史
一）病史 1.起病 起病时日、缓急，有何诱因 及其经过情况。 2.外伤史 受伤时间、原因、场所及 详细经过，特别注意受伤时姿式、位置、 身体着地或受暴力方向，有无伤口。对 交通事故，尚应了解何种车辆及其载重、 车速及伤后救治经过。对战伤应了解当 时情况及致伤武器。
体格检查
颈、气管、甲状腺、颈静脉。 胸廓及肺：胸廓形态、 肺部视、触、叩、听诊 心：视、触、叩、听诊 血管：脉搏、周围血管征。 腹部：视、触、叩、听诊。 脊柱四肢： 肛门、外生殖器： 神经反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基征 专科情况：
专科检查应注意下列各项： 1.视诊 患肢所呈姿式、步态，有无跛行，是否扶 拐等。患部有无皮下静脉怒张、肿胀、瘀斑、瘢痕、 色素沉着、窦道、分泌物及其性质等。头、颈、躯干、 四肢是否对称，脊柱生理弯度有何改变，肢体有无旋 转、成角，各关节有无屈曲、内收、外展、内翻、外 翻等畸形。并注意有无肿块及肌肉有无萎缩（或肥 大）、震颤及肢体末端血运情况。 2.触诊 检查压痛部位、程度、范围，患部有无异 常活动或异常感觉，如骨摩擦感、捻发感、肌腱弹跳 等。（新鲜骨折不故意做此检查），肌肉张力如何。 有无肿块，并注意其大小、硬度、移动度、波动感、 界限、局部皮肤温度等，骨突点的标志是否正常。 3.叩诊 有无纵轴叩击痛（传导痛）。 4.听诊 关节活动时有无异常响声、骨传导音异常。
住院病历痛风、首次病程记录
ⅩⅩ市ⅩⅩ医院病史记录科室：内5 病区：床号：住院号：1姓名：ⅩⅩ性别：ⅩⅩ年龄：ⅩⅩ婚姻：ⅩⅩ职业：ⅩⅩ民族：汉族出生地：ⅩⅩ住址：ⅩⅩ病史陈述者：患者本人可靠程度：供参考入院日期：2012-05-03，09：00 记录日期：2012-05-03，14：00主诉：反复趾指关节肿痛10年，加重7天。
现病史：患者10年前始无明显诱因下突发第一跖趾关节红肿热肿，以夜间发病多见，持续数天后自行缓解，未予足够重视，后渐累及趾指各关节，同时伴关节功能障碍，疼痛发作时不能屈伸，曾于上海市长征医院就诊，确诊为“痛风”，平时不规则服用“小苏打片、别嘌醇”，患者关节肿胀渐为严重，关节畸形变硬，近7天来患者前述症状更为明显，经当地游医针刺疗法后，关节出现溃烂，疼痛难忍，故来本院要求住院治疗。
本病程中患者无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无呼吸困难，无咳嗽、咯痰，无腹泻、黑便，无尿频、尿急、尿痛、血尿，无双下肢水肿。
发病以后食欲差、睡眠尚可，大小便正常。
既往史：患者原有“冠心病”史4年，否认有肝炎、肺结核、血吸虫病等传染病病史，否认高血压、糖尿病史，无溃疡病史，无食物、药物等过敏史，无手术、重大外伤史，无输血史，预防接种随社会进行。
个人史：出生本地，未长期居住外地，无疫水接触史，无烟酒等特殊嗜好。
适龄结婚，配偶体健，育有三儿二女，子女体健。
家族史：家族中无传染病接触史、无遗传病史可询。
体格检查T 36.9℃P 74次分R 19次/分Bp 135/80mmHg神志清，精神可，发育正常，营养中等，步入病房，自主体位，体检合作。
全身皮肤粘膜未见黄染、瘀点、瘀斑、蜘蛛痣、肝掌，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形。
眼睑无浮肿，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳鼻无畸形，无脓性分泌物。
唇无发绀，口腔粘膜无溃疡，咽不充血，扁桃体不肿大。
颈软，颈静脉不怒张，气管居中，甲状腺不肿大。
胸廓无畸形、压痛，胸壁静脉不曲张，两侧呼吸运动均匀对称，两侧语颤对称，两肺叩诊清音，呼吸音清，未闻及干湿性罗音。
痛风检查报告
痛风检查报告
检查日期：20XX年XX月XX日
受检者基本信息：
姓名：XXX 性别：男年龄：XX岁
检查项目及结果：
1. 生化指标检查
血尿酸（UA）：425μmol/L 正常参考值：男性200-420μmol/L 血肌酐（Cr）：80μmol/L 正常参考值：男性54-106μmol/L
2. 彩超检查
双侧肾脏大小、形态正常，未见明显结石及回声异常。
左右侧肾功能正常。
3. 关节X线检查
病灶部位：左侧拇趾近侧指骨，骨质增生、骨骺硬化，关节间隙变窄，骨端囊变形。
检查结论：
1. 受检者血尿酸含量较高，提示可能患有痛风。
2. 双侧肾脏形态、大小正常，肾功能未见异常。
3. 受检者左侧拇趾关节存在痛风性关节病变。
建议：
1. 加强饮食调控和生活方式改善，合理控制饮食中的高嘌呤食物摄入，减少饮酒，增加体育锻炼。
2. 遵医嘱，规范用药，及时服用降尿酸药物，控制血尿酸水平。
3. 定期进行尿酸、血肌酐检查，观察病情变化。
4. 对于症状明显的痛风性关节炎，可适当采用非甾体类抗炎药、糖皮质激素等缓解症状。
结论：痛风检查结果显示，受检者可能患有痛风，建议加强饮
食控制和药物治疗，以便控制病情并预防复发。
住院病历入院记录格式
完整病历姓名：性别：年龄：职业（历年详细工种）：籍贯[省、县（市）]询问病史日期：婚姻：民族：住址：入院日期：单位：病史陈述者：病史代述者（如病史系病人自述，此项不要）□□主诉：病人最感痛苦的症状及持续时间。
□□现病史：包括下列基本询问内容起病情况：起病日期，起病原因或诱因，起病缓急。
各症状的出现及发展情况：先兆或前驱症状、初起症状、伴随症状及以后出现的各种症状的特点，严重程度，间歇或持续存在，加重或缓解的因素，各症状相互影响，各症状的发展情况等。
些治疗包括药名，剂量及用法。
治疗时间疗效如何。
如有门诊病历、各种检查报告单及疾病证明书，应详细审阅，以便能较准确的判断病情及诊疗情况。
病后何时开始不能劳动，何时卧床不起？上述各项按时间先后次序叙述。
常规询问：病后饮食、体重、大小便、睡眠及精神状态等变化情况。
□□既往史／过去史：起病前健康情况和曾患何种疾病？特别是和现病史有密切关系者更应详细询问，例如肝硬化病人有无患过肝炎？风湿性心脏病病人过去有无反复发作的咽痛或关节肿痛如有，按患病时年龄先后次序记录。
病名加引号并追询其主要症状和诊疗情况如不知何病，则记录其主要症状。
曾患疾病包括何种非传染性疾病何种传染病：麻疹、白喉、白日咳、猩红热、伤寒或副伤寒、痢疾（杆菌或原虫性）、肝炎、疟疾、结核病等。
有无预防疫苗接种如有，记录疫苗名称，接种时间、部位及次数；有无患过过敏疾病如荨麻疹，支气管哮喘，血清病，或对某种药物、食物、其它物品过敏。
如有，记录病名或过敏原名称，发生时间、症状、严重程度及诊疗情况。
有无治游及性病史。
解放后，性病极少见到。
一般疾病可以不问，但如疑有梅毒，淋病或与发病骨关的疾病应注意询问。
有无跌打、车祸、工伤或其它意外损伤。
如有，记录时间、原因、损伤部位及诊疗情况，有无外科手术治疗。
如有，记录时间、手术名称及疗效。
□□□各系统症状复习／系统回顾：为了避免遗漏，还要作各系统症状复习询问，即有无下列各系统的重要症状。
风湿科-痛风性关节炎
痛风性关节炎临床路径标准住院流程一、适用对象：第一诊断为痛风性关节炎（ICD-10：M10.0）二、诊断依据：根据《内科学第六版》（叶任高主编，人民卫生出版社）1．病史：反复发作的急性关节炎、痛风石沉积、关节畸形；2．体格检查：以下肢关节受累为主，局部明显红肿热痛、功能障碍，可见痛风结节；3．实验室检查：血尿酸升高，炎症指标明显升高；关节穿刺液可见尿酸盐结晶；4．X线检查可见骨边缘穿凿样透亮缺损。
三、选择治疗方案的依据根据《内科学第六版》（叶任高主编，人民卫生出版社）1．急性关节炎；2．慢性关节炎及痛风石形成；3．慢性关节炎合并肾损害（包括痛风肾病和尿酸性尿路结石）；4．合并代谢综合征。
四、临床路径标准住院日7–9天五、进入路径标准：1．第一诊断必须符合痛风性关节炎（ICD-10：M10.0）疾病编码；2．反复发作的急性关节炎、痛风石沉积、特征性慢性关节炎和关节畸形，或合并有间质性肾炎、肾功能不全和尿酸结石形成。
六、必须的检查项目：1．血细胞分析、凝血四项、尿液分析+尿沉渣分析、大便常规+OB；2．血型鉴定；免疫常规；3．急诊生化5项；4．住院生化常规；5．免疫功能；6．自身抗体检查：ANA、ENA、RF、AKA、CCP、HLA-B27；7．炎症指标：ESR、CRP；8．24小时尿尿酸排泄定量；9．腹部B超（双肾、输尿管）；10．心电图、胸片和患关节X线片，必要时做关节MRI检查。
七、选择用药：1．首选秋水仙碱；2．可联合应用口服及外用消炎止痛药物(NSAIDs)；3．必要时短期使用小剂量糖皮质激素；4．加用胃粘膜保护剂或使用制酸药；5．合并肾功能不全时加用护肾排毒药物；6．急性期缓解后加用降尿酸药物；7．碱化尿液；8．合并症治疗；9．饮食指导与心理治疗、关节功能康复理疗等治疗相结合。
八、出院标准：1．关节痛消失，关节肿缓解或明显改善；2．体温正常；3．关节功能明显好转；4．无药物副作用：如肝功能或血液系统损害等。
痛风石手术记录范文
痛风石手术在痛风病人的发病过程中，会出现一种坚硬如石的结节，称为“痛风石”，又名痛风结节。
这种尿酸钠结晶沉积于软组织，引起慢性炎症及纤维组织增生形成的结节肿。
痛风石最常见于耳轮，亦多见于趾的第一跖趾关节、指、腕、肘及膝关节等处，少数病人可出现在鼻软骨、舌、声带、眼脸、主动脉、心瓣膜和心肌。
在关节附近的骨骼中侵入骨质，形成骨骼畸形，或使骨质遭受损毁。
这种痛风结节也可在关节附近的滑囊膜、腱鞘与软骨内发现。
痛风石大小不一，小的如芝麻，大的如鸡蛋。
一般认为，血尿酸在0(54毫摩尔/升以上时，50%有痛风石。
多见于起病后的某个时期，平均为10年左右。
总之，血尿酸浓度越高，病程越长，发生痛风石的机会越多。
痛风石逐渐增大后，其外表皮肤可能变薄溃破，形成痿管，排出白色粉笔屑样的尿酸盐结晶物，经久不愈。
由于尿酸有抑制细菌的作用，继发感染少见。
发生在手足肌腱附近的结石，常影响关节活动，有时需手术治疗。
近年来，由于痛风病人得到早期诊断、及时治疗，且降低血中尿酸的有效药物逐渐增多，应用渐广，所以痛风石的出现已见减少。
痛风患者在第一次发病时就算不治疗。
有的也会在数天或数周内自动消失，这种症状就是痛风的急性发作。
次痛过之后，关节只是炎症消除了，但实际上，患者体内的尿酸的结晶并没有消失，几次急性发作以后，结晶会不断地沉积，慢慢地便形成了“痛风石”。
痛风石会破坏周围的软组织和骨质，造成患者关节的永久性畸形。
另外痛风虽然表现在关节上，却属于全身性疾病，而且是一种慢性终生性疾病，如不及时治疗，还会影响到患者的其他内脏器官，比较常见的是痛风肾，进而发展为尿毒症。
所以痛风患者要抓住早期治疗时机，否则病情将会很难控制。
痛风病的治疗方法有很多，有中医的，西医的，还有很多的药物，偏方等等，我觉得最有效的治疗方法是复贝兹代用茶。
痛风石形成过程痛风石是因为病人长期血尿酸增高，形成尿酸钠(MSU)，沉积在各组织器官形成结石。
除脑以外的内脏器官均可发生结石，以肾石症最多见。
痛风入院记录范文
住院病历范文200一400字一、病例范文患者林XX，老年男性，自1988年起，每遇发作持续7~10天，经四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药治疗，即可好转。
每年发作2~3次，多在秋末冬初时。
（现病史，简要）……既往：平素身体较差，幼年曾患“麻疹、水痘、流脑、流腮”等传染病，1983年曾患“流感”。
2004年经X线钡餐摄片检查诊断为“胃下垂”，目前仍有胃纳欠佳，食后上腹部饱胀感。
1999年因尿潴留诊断为“前列腺肥大”。
目前尚有排尿困难，夜间尿频。
查体：（阳性体征及重要的阴性体征）…辅助检查：血常规：血红蛋白156.0g/L，红细胞4.8*1012/L，白细胞11*109/L，中性80%，淋巴15%，嗜酸2%，嗜碱1%，单核2%。
X线胸片：示两肺透亮度增加，肺纹理紊乱、增多。
右肺下动脉干横径18mm，心影大小正常。
血液科住院病历范文谁有一、病历的组成（一）、病历包括门（急）诊病历和住院病历。
完整病历应包括与病人诊断治疗相关的所有的文字记录。
一般分门（急）诊病历（含急诊观察病历）及住院病历。
1、门（急）诊病历，是病人在门（急）诊就诊时，由接诊医师书写的病历记录。
2、住院病历：是病人办理住院手续后，由病房医师以及其它相关医务人员书写的各种医疗记录。
（二）、门诊病历有以下内容组成：1、门诊病历首页；2、门（急）诊病历记录。
3、在门诊进行的化硷、特殊检查声、影像学报告单等。
（三）、住院病历有以下内容组成（以出院病历装订排序）；1、住院病历首页：要求一定要写好主要诊断及次要诊断。
2、入院记录，住院病历（即实习医师写的大病历）。
3、病程记录（以时间顺序排列的首次病程记录、日常病程记录、首次查房记录、日常查房记录、会诊记录、交（接）班记录、阶段小结、转出（入）记录、术前讨沦、术前小结、麻醉记录、手术记录、术后病程记录、抢救记录等）。
4、出院记录或死亡记录及死亡讨论。
5、化验及其他辅助检查报告单。
6、体温单。
7、医嘱单。
住院病历痛风、首次病程记录
ⅩⅩ市ⅩⅩ医院病史记录科室:内5 病区：床号：住院号：1姓名:ⅩⅩ性别：ⅩⅩ年龄:ⅩⅩ婚姻：ⅩⅩ职业：ⅩⅩ民族:汉族出生地：ⅩⅩ住址：ⅩⅩ病史陈述者：患者本人可靠程度:供参考入院日期： 2012-05—03，09：00 记录日期： 2012—05-03，14:00主诉：反复趾指关节肿痛10年,加重7天。
现病史：患者10年前始无明显诱因下突发第一跖趾关节红肿热肿,以夜间发病多见，持续数天后自行缓解，未予足够重视,后渐累及趾指各关节，同时伴关节功能障碍，疼痛发作时不能屈伸，曾于上海市长征医院就诊，确诊为“痛风”，平时不规则服用“小苏打片、别嘌醇”，患者关节肿胀渐为严重,关节畸形变硬，近7天来患者前述症状更为明显，经当地游医针刺疗法后,关节出现溃烂,疼痛难忍，故来本院要求住院治疗.本病程中患者无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无呼吸困难，无咳嗽、咯痰，无腹泻、黑便,无尿频、尿急、尿痛、血尿，无双下肢水肿。
发病以后食欲差、睡眠尚可，大小便正常。
既往史：患者原有“冠心病"史4年，否认有肝炎、肺结核、血吸虫病等传染病病史，否认高血压、糖尿病史，无溃疡病史,无食物、药物等过敏史,无手术、重大外伤史,无输血史，预防接种随社会进行。
个人史：出生本地，未长期居住外地，无疫水接触史，无烟酒等特殊嗜好。
适龄结婚，配偶体健，育有三儿二女，子女体健。
家族史：家族中无传染病接触史、无遗传病史可询。
体格检查T 36。
9℃ P 74次分 R 19次/分 Bp 135/80mmHg 神志清，精神可，发育正常，营养中等，步入病房,自主体位，体检合作。
全身皮肤粘膜未见黄染、瘀点、瘀斑、蜘蛛痣、肝掌，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形.眼睑无浮肿，巩膜无黄染,两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏.耳鼻无畸形，无脓性分泌物。
唇无发绀，口腔粘膜无溃疡，咽不充血，扁桃体不肿大.颈软,颈静脉不怒张，气管居中，甲状腺不肿大。
胸廓无畸形、压痛，胸壁静脉不曲张，两侧呼吸运动均匀对称，两侧语颤对称，两肺叩诊清音,呼吸音清，未闻及干湿性罗音。