特异体质统计表
学生特异体质排查汇总表(填好)
年 级
班 级
学生姓名
家长姓名
பைடு நூலகம்联系电话
特异体质情况
班主任
注意事项
特异体质指：患有器质性病变，如：心脏病、哮喘、癫痫、肾病等重要脏器疾病及精神方面和其他可能影响学生活动、出现突发症状或意外状况的疾病。如有以上疾病的学生请及早与班主任取得联系，如实填写“学生特异体质登记表”，上报校医室建档并签字，为在发生意外及突发状况时能及时有效的配合救治，其次家长必须给孩子随身携带自身特殊及急救用药，以备急需；必须告知孩子有关注意事项，如：不能参加剧烈活动，避免发生不测。杜绝瞒报、误报、迟报，否则责任自负（特异体质属于保密资料，对该生患病情况给予保密）。
学生特异体质调查表
年级
学生姓名
是否健康
有何特异体质
监护人签字
联系电话
病、血液病、软骨病、哮喘、癫
痫、肝炎、结核病、肾病、肿瘤、过敏情况、易流鼻血、肢体残障、手术或骨折部位等身体疾病；抑郁、多疑、焦虑等心理疾患；其他需要说明的其他疾病。
痫、肝炎、结核病、肾病、肿瘤、过敏情况、易流鼻血、肢体残障、手术或骨折部位等身体疾病；抑郁、多疑、焦虑等心理疾患；其他需要说明的其他疾病。
2.联系号码尽可能多些并务必真实有效，如有改动请及时告知班主任。
3.若所填信息需要学校予以保密，请在回执上予以注明。
2.联系号码尽可能多些并务必真实有效，如有改动请及时告知班主任。
3.若所填信息需要学校予以保密，请在回执上予以注明。
时间：2019年3月
安居小学学生特异体质排查表
时间：2019年3月
年级
学生姓名
是否健康
有何特异体质
监护人签字
联系电话
注：1.学生身心特异体质、特定疾病和心理异常情况包括：心脏疾病、血液病、软骨病、哮喘、癫
学生特异体质排查汇总表(填好)
年 级
班 级
学生姓名
家长姓名
联系电话
特：患有器质性病变，如：心脏病、哮喘、癫痫、肾病等重要脏器疾病及精神方面和其他可能影响学生活动、出现突发症状或意外状况的疾病。如有以上疾病的学生请及早与班主任取得联系，如实填写“学生特异体质登记表”，上报校医室建档并签字，为在发生意外及突发状况时能及时有效的配合救治，其次家长必须给孩子随身携带自身特殊及急救用药，以备急需；必须告知孩子有关注意事项，如：不能参加剧烈活动，避免发生不测。杜绝瞒报、误报、迟报，否则责任自负（特异体质属于保密资料，对该生患病情况给予保密）。
（注：文档可能无法思考全面，请浏览后下载，供参考。）
学生特异体质情况排查表
是否还有其他叮嘱事项
家长签字：年月日（本表由学校存档）
特异体质情况说明
说明：
特异体质学生，主要是指对药物、食物、油漆、花粉等过敏的学生；患有心脏病、脑血管疾病、癫痫、肾病、肺病、血液系统疾病的学生以及残疾学生；患有抑郁、孤僻、多疑、焦虑等心理疾患的学生。
家长是否提出减轻活动量的要求
是否还有其他叮嘱事项
家长签字：年月日（本表由学校存档）
双山小学学生特异体质情况排查表
本表由学校存档双山小学学生特异体质情况排查表学生姓名性别出生年月家庭住址所在班级班主任父亲姓名出生年月联系电话母亲姓名出生年月联系电话学生有无特异体质特异体质情况说明说明
双山小学学生特异体质情况排查表
学生姓名
性别
出生年月
家庭住址
所在班级
班主任
父亲姓名
出生年月联系电话来自母亲姓名出生年月联系电话
学生有无特异体质
学生姓名
性别
出生年月
家庭住址
所在班级
班主任
父亲姓名
出生年月
联系电话
母亲姓名
出生年月
联系电话
学生有无特异体质
特异体质情况说明
说明：
特异体质学生，主要是指对药物、食物、油漆、花粉等过敏的学生；患有心脏病、脑血管疾病、癫痫、肾病、肺病、血液系统疾病的学生以及残疾学生；患有抑郁、孤僻、多疑、焦虑等心理疾患的学生。
学生特异体质调查表
尊敬的学生家长：
为了保证学校组织的各项活动正常开展，学校需要全面了解学生体质状况，以便于加强家校配合，科学合理地安排各项活动，现进行学生特殊体质调查，敬请家长密切配合。
您的孩子如患有或曾经患过以下疾病，请在附件“学生特殊体质调查表”中的‘身体状况’栏内填写“是”或“否”，或写明相关部位，请详填。
以下各项信息请您务必保证所填写的内容真实有效，如有虚假，由此引发的后果由家长承担责任，学校不予负责。
滕州市望重学校
2018年9月
回执单
望重学校：
贵校下发的《学生特殊体质调查表》中的内容我已仔细阅读，所填信息为本人亲自填写，保证真实有效。
时间：年月日
友情提示：本资料代表个人观点，如有帮助请下载，谢谢您的浏览！。
妇女特异体质情况登记表
妇女特异体质情况登记表
背景
妇女特异体质情况登记表是为了了解妇女在健康状况、生活惯和特殊需求方面的个体差异而设计的。
通过收集这些信息，有助于为妇女提供更加个性化和专业化的医疗和健康服务。
个人信息
请提供以下个人信息：
- 姓名
- 年龄
- 联系方式
健康状况
1. 是否有慢性疾病？如果是，请列举相关疾病。
2. 是否接受过手术治疗？如果是，请提供手术类型和日期。
3. 是否有过敏史？如果是，请列举过敏源。
4. 是否在怀孕或哺乳期间？如果是，请注明当前状况。
生活惯
1. 是否吸烟？如果是，请注明吸烟量和时间长度。
2. 是否饮酒？如果是，请注明饮酒量和频率。
3. 是否参与体育锻炼？如果是，请注明锻炼项目和频率。
特殊需求
请提供以下特殊需求信息：
1. 是否有特殊饮食惯或禁忌？
2. 是否有心理健康需求？
3. 是否有其他特殊需求？
同意条款
请在下面确认你同意以下内容：
本人确认提供的信息真实有效，并同意将此登记表的信息用于妇女健康服务目的。
也同意保密个人信息和医疗记录。
本人理解，提供的信息有助于医务人员为我提供更好的医疗和健康建议。
签字
请在下面签字确认：
日期：______ 年 ____ 月 ____ 日签字：___________________。
特异体质、特殊家庭、心理异常情况统计表
班级 姓名 性别 特异类型
情况概述
家庭住址
紧急联系人 紧急联系方式 备注
1.特异体质包括：先天性心脏病、癫痫、肺结核、高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、精神病、伤残以及其他严重的疾病等。特异体质又可以称为是过敏体质，指的是人体对药物反 应高于一般人，其中一部分是由于遗传因素导致的，所以称为是特异体质。当然还有一部分是由于免疫系统参与而形成的差异，称为变态反应。有特异体质的患者，应该避免与过敏原 接触以预防发病。 2.特殊家庭包括单亲家庭、经济困难家庭、留守儿童 家庭和流动人口家庭。（1)单亲家庭已成为社会普遍现。随着家庭和社会结构的多元化，家庭可能因为各种因素造成单亲，如离 婚，配偶死亡等。（2)经济闲难家庭主要包括家庭成员无生活来源的家庭、家庭成员无劳动能力的家庭以及在职和下岗人员的家庭人均收入低于当地最低生活标准的家庭。（3)留守儿 童家庭是指父母双方或一方外出打工，而孩子留在农村生活的家庭。很多留守儿童 与自己的父亲或母亲一人，或者其他亲人一 起生活。（4)流动人口家庭也是当今社会的突出问题。 流动人口家庭成员进人其他城市重新安家，谋求发展。流动人口家庭是一种新 的家庭模式。 3.心理异常是对许多不同种类的心理和行为失常的统称。其表现可以是严重的，也可以是轻徽的，人们在日常生活中常用精神病、变态行为、情绪障碍等这样的词来对此加以描述和区 分，甚至使用“神经崩溃”这样的非专业词汇来描述突然发生而损伤工作能力的心理障碍。
特异体质排查表
特异体质排查表
XXX特异体质、特定疾病、心理异常情况调查表
幼儿姓名：
家庭详细住址：
请在下面的表格中登记幼儿的特异体质、特定疾病和心理异常情况。
如无，请填“无”。
名称 | 心脏病 | 哮喘 | 癫痫 | 阑尾炎 | 过敏史 | 肢体残障部
位 | 曾经骨折部位 | 曾经手术部位 | 其它 |
是否参加幼儿园活动 |。
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指定送诊医院 |。
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若幼儿需紧急送医，请填写下面的紧急状态下信息联络表。
联系人 | 父亲 | 母亲 | 亲友（） |
姓名 |。
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手机号码 |。
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家庭固话 |。
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办公电话 |。
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请在下面的表格中登记幼儿的血液病、肾脏病、疝气、关节脱位、易流鼻血、肝炎、肺结核和心理疾病等情况。
发病时间 | 名称 |
血液病 |
肾脏病 |
疝气 |
关节脱位 |
易流鼻血 |
肝炎 |
肺结核 |
心理疾病 |
最后，请填写幼儿的性别、出生年月和班级信息。
性别：
出生年月：
班级：。