特殊体质、特殊疾病、心理异常学生排查统计表
特殊体质、特殊疾病、心理异常病人排查统计表
特殊体质、特殊疾病、心理异常病人排查
统计表
该排查统计表用于记录特殊体质、特殊疾病以及心理异常病史的病人信息。
通过对这些信息的统计，能够有助于医疗机构和相关部门对特殊病人的管理和研究。
表格中的各列包括：
1. 编号：用于对病人进行编号，以便于识别和查询。
2. 姓名：病人的姓名。
3. 年龄：病人的年龄。
4. 性别：病人的性别。
5. 特殊体质：指病人拥有的与常人不同的生理特质或敏感性，如过敏体质、免疫低下等。
6. 特殊疾病：指病人患有的罕见或特殊的疾病，如遗传性疾病、罕见病等。
7. 心理异常病史：指病人是否曾经有过心理异常或精神疾病的
历史。
该表格的目的是帮助医护人员和相关研究人员快速了解特殊病
人的情况，并能够依据这些统计数据制定相应的治疗和管理策略，
以更好地照顾和关注这些特殊病人的需求。
特殊体质、特殊疾病、心理异常学员排查统计表
特殊体质、特殊疾病、心理异常学员排查
统计表
统计目的
本表旨在收集和统计特殊体质、特殊疾病和心理异常学员的相关信息，为教育机构和教师提供有关学员特殊需求的数据支持。
统计内容
1. 学员基本信息：
- 姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 班级：
- 联系方式：
2. 特殊体质：
- 体型：
- 运动能力：
- 感官：
- 饮食惯：
3. 特殊疾病：
- 疾病名称：
- 症状和影响：
- 医疗需求：
- 其他相关说明：
4. 心理异常：
- 异常类型：
- 行为表现：
- 心理支持需求：
- 管理建议：
统计方法
教师或指定的调查人员应收集学员信息并将其填写在统计表中。
确保填写准确、完整且保护学员信息的机密性。
统计结果分析
汇总和分析学员的特殊体质、特殊疾病和心理异常信息，以便
教师了解学员的个体差异和特殊需求。
根据统计结果，教育机构可
以制定相应的教育计划和支持措施，提供个性化的教育服务。
数据保护
在填写和处理统计表时，请妥善保护学员的个人隐私和敏感信息，确保不泄露给无关人员。
仅限授权人员可访问和使用统计数据。
参考资料
- 相关学生健康调查表格
- 教育机构特殊需求支持政策和指南
以上是特殊体质、特殊疾病、心理异常学员排查统计表的基本
内容和要点，请根据实际需求进行相应的修改和补充。
统计结果的
使用应遵守相关法律法规和隐私保护准则。
小学学生特异体质、特定疾病及心理健康问题登记表
注： 请将学生的具体情况写在备注栏目，尤其是心理性疾病的孩子，比如是否厌学， 上课是否喜欢走神，是否经常不做作业，是否喜欢撒谎，是否喜欢欺负同学，是否有些许 暴力倾向，父母是否管教甚少，经常打骂孩子。
**小学学生特异体质、特定疾病及心理健康问题登记表
班级 家庭地址 监护人1 监护人2 联系电话 情况记载 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 疾病名称 先天性心脏病（包括已手术） 脑血管畸形 肺结核 支气管口哮喘 血液系统疾病 癫痫 胃肠道疾病 糖尿病 肾炎、肾病综合症 高血压 甲亢 梦游症 精神类疾病（注明病名） 药物或其他过敏史（写具体） 心理异常性疾病 遗传性疾病 肿瘤 其他疾病（症状写具体） 有 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 能否参加运 目前状况 动及家长对 学校的要求 备注 姓名 性别 出生年月
调查表、一封信、汇总表关于切实加强特异体质、特殊疾病和心理异常学生管理的通知
新乐市教育局关于切实加强特异体质、特殊疾病和心理异常学生管理的通知各学区、学校、幼儿园：为切实加强特异体质、特殊疾病和心理异常学生管理，有效预防和减少学生伤害等安全事故，维护正常的教育教学秩序，根据《中华人民共和国教育法》、《中华人民共和国未成年人保护法》、《中小学幼儿园安全管理办法》、《学生伤害事故处理办法》等法律法规的规定，结合我市教育实际，现就有关事项通知如下，望认真贯彻落实。
一、建立特异体质、特殊疾病和心理异常学生工作档案各学校要高度重视特异体质、特殊疾病和心理异常学生排查登记工作，安排专门人员每学期进行一次调查摸底，确保应查尽查，全面登记。
学生健康情况发生变化的，要及时修改学生健康信息。
要通过《致学生家长一封信》等方式要求家长如实地向学校告知孩子的体质健康状况。
要建立所有在校学生特异体质健康档案。
重点筛查的对象分为三类：一是特异体质学生。
主要是指对药物、食物、油漆、花粉、接触物等过敏的学生。
二是特殊疾病学生。
主要指患有心脏病、脑血管疾病、癫痫、肾病、肺病及支气管病、胃溃疡、肝病、哮喘、内分泌病、高热惊厥、高血压、习惯性脱臼、血液系统疾病（如白血病、严重的贫血性疾病和出血性疾病等）等病的学生以及残疾学生。
三是心理异常学生。
主要指患有抑郁、多疑、焦虑等心理疾病的学生。
不管孩子有无特异体质、特殊疾病、家族病史及异常心理等疾病，都需由学生监护人如实填报《特异体质、特殊疾病、心理异常学生调查表》并签字确认，有的，如实填写病史等情况，没有的，填写“无”。
《特异体质、特殊疾病、心理异常学生调查表》由学校存档，班主任和相关教师要了解并掌握学生健康情况。
各学校要在每学期开学后20天内将《特异体质、特殊疾病、心理异常学生汇总表》报局安全法规科。
农村中小学以学区为单位汇总上报，市直、民办学校以学校为单位上报。
二、建立健全特异体质、特殊疾病、心理异常学生的关爱、保护措施各学校在加强特异体质、特殊疾病和心理异常学生排查登记的同时，要建立健全教育、管理和保护措施，学校、班主任、体育教师、任课教师要履行相关职责。
学生特殊体质调查表
告家长书
尊敬的家长：
为了加强对特异体质学生的关爱，确保学生的身心健康，防止发生安全意外，根据上级有关文件规定，决定对在校学生身体健康和心理健康状况进行排查。
请家长如实反映孩子的身体和心理情况，告知学校您的孩子有无特异体质（如：先天性心脏病、低钾、癫痫、肺结核、高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、精神病、伤残、易流鼻等疾病以及饮食方面有无禁忌等）。
如“有”则如实填写，如“无”则填写“无”，并签名。
由于学生年龄较小，请家长对孩子身体状况进行充分了解，并及时与学校进行沟通。
当身体出现不适时，家长要与班主任说明并告知学生及时与任课老师请假（特别是体育老师）。
学校将在集体活动或体育课上加以照顾，使特异体质学生无论在学习、课外活动还是在日常生活中都得到及时的关爱，为他们顺利完成学业奠定基础。
附：《学生特异体质情况调查表》
××××学校
××年××月××日
学生特异体质情况调查表
回执
××××学校：
贵校下发的《学生特殊体质调查表》中的内容我已仔细阅读，所填信息为本人亲自填写，保证真实有效。
需要学校予以保密的信息有：。
家长签名：
年月日。
学生身体、心理和行为异常情况排查处置备案表
学生身体、心理和行为异常情况排查处置备案表
学校：班级：填表日期：年月日
填表说明:
①②③参照《通知》中排查对象：特异体质和特定疾病类学生、心理异常类学生和行为异常类学生三大类中相对应的情况等填写。
④主要填写班主任或科任老师老师通过课堂表现、课间观察、家访得知、学生反映等方式得知该生的情况，填写时要有时间、地点及事件发生过程。
⑤主要填写学校安排某教师在何时、用什么方式与家长沟通，沟通内容和达成的共识及遇到的问题。
⑥主要填写学校层面针对该生异常情况所采取的措施，取得何种效果：做到“一生一案”保证措施切实有效。
⑦主要填写针对该生学校如何落实责任，确保相应岗位担任对应职责。
此表为内部资料，按照密件管理办法由学校妥善保存；出现身心异常学生伤害事故时此表作为是否落实工作的追责问责依据。
内容过多可另附页填写，相关印证资料一并装档封存。
学生特异体质调查表
3.若所填信息需要学校予以保密，请在回执上予以注明。
时间：2018年10月
安居小学学生特异体质排查表
年级
学生姓名
是否健康
有何特异体质
监护人签字
联系电话பைடு நூலகம்
注：1.学生身心特异体质、特定疾病和心理异常情况包括：心脏疾病、血液病、软骨病、哮喘、癫
痫、肝炎、结核病、肾病、肿瘤、过敏情况、易流鼻血、肢体残障、手术或骨折部位等身体疾病；抑郁、多疑、焦虑等心理疾患；其他需要说明的其他疾病。
学生特异体质、特定疾病、心理异常情况调查表
学生签名∶监护人签名:202 年9月班主任与家长安全责任书为明确职责，让大家都重视安全管理，谨防安全事故的发生，现结合我校实际制定此安全责任书如下。
、班主任对本班学生有安全教育、安全管理的责任。
二、家长应主动配合学校，对学生进行安全教育。
三、家长应教育孩子不要携带危险器械、管制刀具、打火机、火柴等危险和易燃易爆物品到校，否则发生安全事故由家长自负。
四、未满十二周岁的学生禁止骑自行车，未满十六周岁的学生禁止骑电瓶车上学，不得乘坐不安全的交通工具上学，否则因此发生的一切交通安全事故由学生和家长自负。
五、放学后，未经班主任和任课教师安排而私自留在学校不回家，发生意外情况，后果自负。
六、在学生自行上学、放学、返校、离校途中发生的;在学生请假或者自行外出或者擅自离校、逃学、旷课或周末外出游泳、游玩、野炊等期间发生的意外伤害安全事故，后果由家长自负。
七、学生与学生之间、学生与校内外人员之间发生矛盾，不按学校规定通过正当途径解决而发生冲突，产生的后果学生和家长自负。
八、参加集体活动时，不听教师指挥和招呼而造成意外伤害的后果自负。
九、父母或其它监护人要经常和学校保持联系，对有特异体质、特定疾病或其它生理、心理状况异常的学生要及时报告学校并履行相应监护职责的。
家长或者其监护人知道学生有特异体质，或者患有特定疾病，但未告知学校未履行相应监护职责，由此引发的安全事故由家长负责。
十、教育并督促您的孩子注意饮食安全，不要购买不卫生食品，以防食物中毒。
十一、凡在校外及所有非在校时间发生的一切事故，责任概由学生家长负责。
家长对上述无异议，请与班主任签定此责任书，若无故不与班主任签定或让人代签，视为同意，一切损失和后果由家长自负。
本责任书自签字日起至本学期在校时间止有效。
协议中未涉及到的问题，依《学生伤害事故处理办法》两方协议解决或通过其他途径解决。
班级:学生姓名:甲方:（班主任签字）张瓷乙方:（家长签字）盐城******实验小学二0二年九月。