最新学校学生特异体质统计表
学生特异体质调查表
尊敬的学生家长：
为了保证学校组织的各项活动正常开展，学校需要全面了解学生体质状况，以便于加强家校配合，科学合理地安排各项活动，现进行学生特殊体质调查，敬请家长密切配合。
您的孩子如患有或曾经患过以下疾病，请在附件“学生特殊体质调查表”中的‘身体状况’栏内填写“是”或“否”，或写明相关部位，请详填。
以下各项信息请您务必保证所填写的内容真实有效，如有虚假，由此引发的后果由家长承担责任，学校不予负责。
滕州市望重学校
2018年9月
回执单
望重学校：
贵校下发的《学生特殊体质调查表》中的内容我已仔细阅读，所填信息为本人亲自填写，保证真实有效。
时间：年月日
友情提示：本资料代表个人观点，如有帮助请下载，谢谢您的浏览！。
学生特异体质调查表
尊敬的学生家长：
为了保证学校组织的各项活动正常开展，学校需要全面了解学生体质状况，以便于加强家校配合，科学合理地安排各项活动，现进行学生特殊体质调查，敬请家长密切配合。
您的孩子如患有或曾经患过以下疾病，请在附件“学生特殊体质调查表”中的‘身体状况’栏内填写“是”或“否”，或写明相关部位，请详填。
以下各项信息请您务必保证所填写的内容真实有效，如有虚假，由此引发的后果由家长承担责任，学校不予负责。
滕州市望重学校
2018年9月
回执单
望重学校：
贵校下发的《学生特殊体质调查表》中的内容我已仔细阅读，所填信息为本人亲自填写，保证真实有效。
时间：年月日
友情提示：本资料代表个人观点，如有帮助请下载，谢谢您的浏览！。
特异体质学生调查登记表
特异体质学生调查登记表
特异体质学生档案，便于班主任、体育教师或者其他相关人员对有特异体质或特殊疾病学生的身体近况做好全面了解，使特异学生无论在学习、课外活动还是在日常生活中都能得到及时的帮助与照顾，有利于他们的健康成长。
同时，学校将对有特异体质学生的情况做好保密工作。
请每位学生家长要认真负责填写特异体质学生调查登记表，做到实事求是。
1、特异体质情况描述填写：
①若无特异体质情况的填写：无
②若有特异体质的请详实填写，如：先天性心脏病、癫痫、肺结核，高
血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、伤残、心理疾病以及其他严重的
疾病。
2、目前情况填写：稳定或者经常发作
3、是否适合参加体育活动填写：是或者否
4、如果有其他需要说明的情况，请填写在备注一栏内。
特异体质学生调查登记表
.实用文档.
. 特异体质学生调查登记表
特异体质学生档案，便于班主任、体育教师或者其他相关人员对有特异体质或特殊疾病学生的身体近况做好全面了解，使特异学生无论在学习、课外活动还是在日常生活中都能得到及时的帮助与照顾，有利于他们的健康成长。
同时，学校将对有特异体质学生的情况做好保密工作。
请每位学生家长要认真负责填写特异体质学生调查登记表，做到实事求是。
1、特异体质情况描述填写：
①若无特异体质情况的填写：无
②若有特异体质的请详实填写，如：先天性心脏病、癫痫、肺结核，高
血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、伤残、心理疾病以及其他严重的
疾病。
2、目前情况填写：稳定或者经常发作
3、是否适合参加体育活动填写：是或者否
4、如果有其他需要说明的情况，请填写在备注一栏内。
学生特殊体质调查表
告家长书
尊敬的家长：
为了加强对特异体质学生的关爱，确保学生的身心健康，防止发生安全意外，根据上级有关文件规定，决定对在校学生身体健康和心理健康状况进行排查。
请家长如实反映孩子的身体和心理情况，告知学校您的孩子有无特异体质（如：先天性心脏病、低钾、癫痫、肺结核、高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、精神病、伤残、易流鼻等疾病以及饮食方面有无禁忌等）。
如“有”则如实填写，如“无”则填写“无”，并签名。
由于学生年龄较小，请家长对孩子身体状况进行充分了解，并及时与学校进行沟通。
当身体出现不适时，家长要与班主任说明并告知学生及时与任课老师请假（特别是体育老师）。
学校将在集体活动或体育课上加以照顾，使特异体质学生无论在学习、课外活动还是在日常生活中都得到及时的关爱，为他们顺利完成学业奠定基础。
附：《学生特异体质情况调查表》
××××学校
××年××月××日
学生特异体质情况调查表
回执
××××学校：
贵校下发的《学生特殊体质调查表》中的内容我已仔细阅读，所填信息为本人亲自填写，保证真实有效。
需要学校予以保密的信息有：。
家长签名：
年月日。
特异体质学生调查登记表
①若无特异体质情况的填写：无
②若有特异体质的请详实填写，如：先天性心脏病、癫痫、肺结核，高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、伤残、心理疾病以及其他严重的疾病。
2、目前情况填写：稳定或者经常发作
3、是否适合参加体育活动填写：是或者否。
特异体质学生调查登记表
班级
姓名
性别
出生年月
建表日期
班主任
家庭
基本信息
家庭住址
父亲姓名
联系电话
母亲姓名
联系电话
特异体质情况描述
目前状况
是否适合参加体育活动
家长需要日
填表说明：学校将对有特异体质学生的情况做好保密工作。请每位学生家长要认真配合班主任，做到如实填写特异体质学生具体情况。
特异体质学生调查登记表
特异体质学生调查登记表
班级姓名性别
出生年月建表日期班主任
家庭住址
家庭
父亲姓名联系电话
基本信息
母亲姓名联系电话
特异体质
情况描述
目前状况是否适合参加体育活动备注
家长（监护人）签名：年月日填表说明：为了加强对特异体质学生的关爱，确保学生的身心健康，学校拟建立特异体质学生档案，便于班主任、体育教师或者其他相关人员对有特异体质或特
殊疾病学生的身体近况做好全面了解，使特异学生无论在学习、课外活动还是在日常生活中都能得到及时的帮助与照顾，有利于他们的健康成长。
同时，学校将对有特异体质学生的情况做好保密工作。
请每位学生家长要认真负责填写特异体质学生调查登记表，做到实事求是。
1、特异体质情况描述填写：
①若无特异体质情况的填写：无
②若有特异体质的请详实填写，如：先天性心脏病、癫痫、肺结核，高
血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、伤残、心理疾病以及其他严重的
疾病。
2、目前情况填写：稳定或者经常发作
3、是否适合参加体育活动填写：是或者否
4、如果有其他需要说明的情况，请填写在备注一栏内。
特异体质学生调查表
石人沟小学特异体质学生调查表
年段班级：姓名：性别：出生年月：
监护人1：联系电话：（手机）：（座机）：监护人2：联系电话：（手机）：（座机）：健康状况：曾患何种疾病：
相关内容否是医院诊断疾病名称
或过敏物、依赖物名
称
医生是否
有相关建
议
是否为特异性体质（如过敏等）
是否患有身体重要器官或组织的器质性疾病
（如心脏病、心肌病、脑血管病、肝脏病、肾
脏病、肺与支气管病、内分泌病等）
是否患有血液病（如白血病、严重的贫血性疾
病和出血性疾病等）
是否患有弥漫性结缔组织疾病（如红斑狼疮、
皮肌炎、多发性肌炎等）
是否患有器质性精神障碍：脑器质性精神障碍
（如癫痫性精神障碍、脑外伤性精神障碍等）
是否患有严重的神经官能症、夜游症、自闭症、
抑郁症、癔病等
是否患有传染病（如肺结核、急慢性肝炎等）
是否有意外伤害导致的组织器官损伤或畸形
等
是否有其他影响正常生活、学习、活动的先天
畸形或疾病等
其他疾病：
监护人要求不能参加何种活动
家长意见：
家长签
名：
年月日
注：1，填写“是”或“否”时在表格中打“√”即可；2，填写“疾病名称”和“医生建议”按医院诊断和医生建议填写；3，填写“监护人要求不能参加何种活动”要根据“疾病名称”特点和“医生建
议”。