重症肺炎的诊治ppt课件
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患有基础疾病或相关因素：46-75%有各种伴随疾病 COPD DM 慢性心、肾功能不全 吸入或易致吸入因素 近1年内有CAP住院史 精神状态改变 脾切除术后状态 慢性酗酒或营养不良 恶性肿瘤 免疫抑制性疾病或使用皮质激素治疗者
.
8
影响重症肺炎患者严重程度的因素
体征异常
呼吸＞30次/分 脉搏＞120次/分 血压＜90/60mmHg 体温≥400C或＜350C 意识障碍 存在肺外感染病灶如：败血症、脑膜炎
Mandell LA, et, al. Clinical Infectious Diseases. 2007; 44:S27–72.
.
17
重症肺炎的病原体
.
Chest. 2007; 132:515-52182
199 例入ICU的CAP24h内经气管吸引物病原体
.
Chest. 2006;130:9139-100
(2)呼吸频率≥30次/min。
(3)Pa02<60mmHg，Pa02/Fi02 <300，需行机械通气 治疗。
(4)动脉收缩压<90mmHg，
(5)并发脓毒性休克。
(6)X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变 扩大≥50%。
(7)少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或并发急性肾功 能衰竭需要透析治疗。
.
5
重症肺炎引起的呼吸与其他器官功能衰竭是许多 疾病的直接死因：
脑卒中－－吸入性肺炎 血液病、肿瘤－－HAP
外科手术、麻醉、肺切除、上腹手术、术后卧 床
.
6
三、影响重症肺炎患者严重程度的因素
年龄＞65岁：年迈是重症肺炎患者死亡的重要预期 因素
居住在护理之家或养老院
.
7
影响重症肺炎患者严重程度的因素
重症肺炎诊断与治疗
张毛帅
.
1
提纲
重症肺炎概述 重症肺炎的诊断难点 重症肺炎抗菌治疗的几个问题 重症肺炎的其他治疗措施
.
2
一、重症肺炎的界定
顾名思义，重症 肺炎就是临床表现 严重的肺炎； 但有时重症肺炎 的准确界定还有困 难。
.
3
2006年中华医学会呼吸病分会
重症肺炎诊断标准：
(1)意识障碍。
满足１项或以上者可诊断为重症肺炎
.
4
二、重症肺炎的危害
CAP：美国每年有～300万CAP患者，其中约有 4.5万人死亡，是导致死亡的第6大病因，每年 的医疗花费高达21亿美元。
HAP：美国每年有近2百万HAP患者，导致9万 多人死亡，占院内感染的第二位，增加医疗费 用支出达45～57亿美元。
无肺外表现
典型细菌性肺炎
(肺链、流感、莫拉、 A链、吸入性)
有肺外表现
(-)
(+)
肺炎支原体 动物接触史 鹦鹉热
肺炎衣原体
Q热
军团菌等
土拉菌属(兔热病)
(-)
支、衣原体
(+)
(-)
相对缓脉
军团菌
土拉菌病
.
(+)
鹦鹉热 Q热
16
CAP常见病原体
SCAP
发 生 频 率 依 次 降 低
注意：来源于最近一些研究的数据总和。ICU：重症监护病房 a：流感病毒A和B、腺病毒、呼吸道合胞病毒和副流感病毒
特殊宿主的肺炎 疑及特殊病原体感染而呼吸道标本很难发现者 已经用多种抗生素治疗无效者 需要与非感染性肺病鉴别者
.
22
有创或无创细菌学检验对临床用药的意义
有创诊断方法可以安全的减少可疑VAP患者的抗生素使用？
前瞻双盲随机对照研究，包括了：美国、加拿大27家ICUs，740例VAP
两组： 纤维支气管镜＋定量培养 经气管插管吸痰，非定量培养
（PT）或部分凝血活酶时间（PTT）延长、血小板减少 胸部影像学检查：病变累及一个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩
散或出现胸腔积液
.
10
影响重症肺炎患者严重程度的因素
治疗对预后的影响
最初的治疗反应不佳 出现与肺炎无关的并发症 需要机械通气治疗的患者，加用PEEP和较高浓度的
吸氧
.
11
重症CAP患者6周死亡率中的相关危险因素
.
13
提纲
重症肺炎的界定 重症肺炎的诊断难点 重症肺炎抗菌治疗的几个问题 重症肺炎的其他治疗措施 病例分享
.
14
诊Байду номын сангаас难点
重症肺炎病原体分布的流行病学资 料对临床估计病原学诊断参考价值 如何？
怎样选择病原学诊断方法？ 生物标志物的价值如何？
.
15
CAP临床诊断程序和临床线索
临床肺炎(X线确认)
肺炎的病原学诊断方法
痰涂片革兰氏染色，(卡氏肺孢子虫作吉姆萨染色)常规 细菌培养
治疗前血培养（2次）
对某些患者作耐酸染色，检查结核分枝杆菌
军团菌检查：尤其是对β内酰胺类抗生素治疗无效的重 症肺炎
肺炎支原体和衣原体相关检查
有胸腔积液的患者作胸腔穿刺，作胸水常规、培养，细 胞计数和涂片检查
.
20
肺炎的病原学诊断方法
获取气道分泌物的其他方法：
从气管插管、气管切开套管吸出 诱导痰（作结核分枝杆菌或卡氏肺孢子虫病的检查） 支气管镜（推荐用于不能咯出痰液的患者作结核分枝杆菌检
查、卡氏肺孢子虫检查以及某些诊断不明确的病例） 支气管肺泡灌洗液或保护性毛刷作定量培养
.
21
有创诊断技术的应用指征
.
9
影响重症肺炎患者严重程度的因素
实验室和影像学异常
WBC＞20×109/L或＜4 ×109/L或中性粒细胞计数＜1×109/L 呼吸空气时PaO2/FiO2 ＜300或PaCO2 ＞50mmHg 血肌酐（Cr） ＞106μmol/L或血尿素氮（BUN） ＞7.1mmol/L Hb ＜90g/L或HCT ＜30% 血清蛋白＜2.5g/L 败血症或DIC的证据：血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血活酶时间
年龄＞65岁 合并恶性肿瘤 无胸膜疼痛 精神神志改变 生命体征异常：收缩压小于90mmHg或心率＞120次/分 高危的病原体感染：金黄色葡萄球菌、革兰氏阴性菌感染 吸入性或阻塞性肺炎
.
12
影响重症肺炎患者严重性的危险因素
SHAP 气管插管或气管切开 鼻插管：经鼻插管防碍鼻窦引流，易导致感染甚至败血症 机械通气 鼻胃管留置 抗酸药物或H2受体抑制药物的应用 胸部和上腹部手术等
New. Engl J Med 2006;355:2619-2630
23
各种生物标记物的比较意义
标记物
脓毒症诊断
降钙素原
5+
CRP
4+
IL-6
4+
IL-8
2+
TNF-α
2+
脓毒症严重性
4+ 3+ 4+ 3+ --
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影响重症肺炎患者严重程度的因素
体征异常
呼吸＞30次/分 脉搏＞120次/分 血压＜90/60mmHg 体温≥400C或＜350C 意识障碍 存在肺外感染病灶如：败血症、脑膜炎
Mandell LA, et, al. Clinical Infectious Diseases. 2007; 44:S27–72.
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重症肺炎的病原体
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Chest. 2007; 132:515-52182
199 例入ICU的CAP24h内经气管吸引物病原体
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Chest. 2006;130:9139-100
(2)呼吸频率≥30次/min。
(3)Pa02<60mmHg，Pa02/Fi02 <300，需行机械通气 治疗。
(4)动脉收缩压<90mmHg，
(5)并发脓毒性休克。
(6)X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变 扩大≥50%。
(7)少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或并发急性肾功 能衰竭需要透析治疗。
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重症肺炎引起的呼吸与其他器官功能衰竭是许多 疾病的直接死因：
脑卒中－－吸入性肺炎 血液病、肿瘤－－HAP
外科手术、麻醉、肺切除、上腹手术、术后卧 床
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三、影响重症肺炎患者严重程度的因素
年龄＞65岁：年迈是重症肺炎患者死亡的重要预期 因素
居住在护理之家或养老院
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影响重症肺炎患者严重程度的因素
重症肺炎诊断与治疗
张毛帅
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1
提纲
重症肺炎概述 重症肺炎的诊断难点 重症肺炎抗菌治疗的几个问题 重症肺炎的其他治疗措施
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一、重症肺炎的界定
顾名思义，重症 肺炎就是临床表现 严重的肺炎； 但有时重症肺炎 的准确界定还有困 难。
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2006年中华医学会呼吸病分会
重症肺炎诊断标准：
(1)意识障碍。
满足１项或以上者可诊断为重症肺炎
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二、重症肺炎的危害
CAP：美国每年有～300万CAP患者，其中约有 4.5万人死亡，是导致死亡的第6大病因，每年 的医疗花费高达21亿美元。
HAP：美国每年有近2百万HAP患者，导致9万 多人死亡，占院内感染的第二位，增加医疗费 用支出达45～57亿美元。
无肺外表现
典型细菌性肺炎
(肺链、流感、莫拉、 A链、吸入性)
有肺外表现
(-)
(+)
肺炎支原体 动物接触史 鹦鹉热
肺炎衣原体
Q热
军团菌等
土拉菌属(兔热病)
(-)
支、衣原体
(+)
(-)
相对缓脉
军团菌
土拉菌病
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(+)
鹦鹉热 Q热
16
CAP常见病原体
SCAP
发 生 频 率 依 次 降 低
注意：来源于最近一些研究的数据总和。ICU：重症监护病房 a：流感病毒A和B、腺病毒、呼吸道合胞病毒和副流感病毒
特殊宿主的肺炎 疑及特殊病原体感染而呼吸道标本很难发现者 已经用多种抗生素治疗无效者 需要与非感染性肺病鉴别者
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22
有创或无创细菌学检验对临床用药的意义
有创诊断方法可以安全的减少可疑VAP患者的抗生素使用？
前瞻双盲随机对照研究，包括了：美国、加拿大27家ICUs，740例VAP
两组： 纤维支气管镜＋定量培养 经气管插管吸痰，非定量培养
（PT）或部分凝血活酶时间（PTT）延长、血小板减少 胸部影像学检查：病变累及一个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩
散或出现胸腔积液
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10
影响重症肺炎患者严重程度的因素
治疗对预后的影响
最初的治疗反应不佳 出现与肺炎无关的并发症 需要机械通气治疗的患者，加用PEEP和较高浓度的
吸氧
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11
重症CAP患者6周死亡率中的相关危险因素
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13
提纲
重症肺炎的界定 重症肺炎的诊断难点 重症肺炎抗菌治疗的几个问题 重症肺炎的其他治疗措施 病例分享
.
14
诊Байду номын сангаас难点
重症肺炎病原体分布的流行病学资 料对临床估计病原学诊断参考价值 如何？
怎样选择病原学诊断方法？ 生物标志物的价值如何？
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15
CAP临床诊断程序和临床线索
临床肺炎(X线确认)
肺炎的病原学诊断方法
痰涂片革兰氏染色，(卡氏肺孢子虫作吉姆萨染色)常规 细菌培养
治疗前血培养（2次）
对某些患者作耐酸染色，检查结核分枝杆菌
军团菌检查：尤其是对β内酰胺类抗生素治疗无效的重 症肺炎
肺炎支原体和衣原体相关检查
有胸腔积液的患者作胸腔穿刺，作胸水常规、培养，细 胞计数和涂片检查
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20
肺炎的病原学诊断方法
获取气道分泌物的其他方法：
从气管插管、气管切开套管吸出 诱导痰（作结核分枝杆菌或卡氏肺孢子虫病的检查） 支气管镜（推荐用于不能咯出痰液的患者作结核分枝杆菌检
查、卡氏肺孢子虫检查以及某些诊断不明确的病例） 支气管肺泡灌洗液或保护性毛刷作定量培养
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21
有创诊断技术的应用指征
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9
影响重症肺炎患者严重程度的因素
实验室和影像学异常
WBC＞20×109/L或＜4 ×109/L或中性粒细胞计数＜1×109/L 呼吸空气时PaO2/FiO2 ＜300或PaCO2 ＞50mmHg 血肌酐（Cr） ＞106μmol/L或血尿素氮（BUN） ＞7.1mmol/L Hb ＜90g/L或HCT ＜30% 血清蛋白＜2.5g/L 败血症或DIC的证据：血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血活酶时间
年龄＞65岁 合并恶性肿瘤 无胸膜疼痛 精神神志改变 生命体征异常：收缩压小于90mmHg或心率＞120次/分 高危的病原体感染：金黄色葡萄球菌、革兰氏阴性菌感染 吸入性或阻塞性肺炎
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12
影响重症肺炎患者严重性的危险因素
SHAP 气管插管或气管切开 鼻插管：经鼻插管防碍鼻窦引流，易导致感染甚至败血症 机械通气 鼻胃管留置 抗酸药物或H2受体抑制药物的应用 胸部和上腹部手术等
New. Engl J Med 2006;355:2619-2630
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各种生物标记物的比较意义
标记物
脓毒症诊断
降钙素原
5+
CRP
4+
IL-6
4+
IL-8
2+
TNF-α
2+
脓毒症严重性
4+ 3+ 4+ 3+ --