全科医生临床诊疗思维
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全科医疗的临床诊疗思维
检验3（-）
行病类比
绎 检验4（+）
归
学 、
检验5（-）
纳
症
状
评价：确认，或否定，或修改
假设演绎方法(hypotheticodeductive reasoning) 在临床上的应用图示
四、临床推理、诊治思维方法
（二）三种基本的诊断思维方法：
从症状入手的诊断思维方法：
刻画诊断法，为印象诊断，如对疼痛十步分析法（诱因、起病、 部位、性质、程度、缓解方式、持续时间、病程、放散部位、 伴随症状）； 归缩诊断法 菱形诊断法
度呼吸困难、病人休克，是否需要正确处理后紧急转诊。
三、全科医疗中的诊断与治疗思路
全科医疗基本的诊断大纲
不管怎样，任何症状均可能指示着一种严重的病症， 必须及时识别出少见而危险的，但又可治疗的疾病， 我们必须对此保持警惕；
在疾病发展过程中，还要警惕新的问题--合并症的发 生。
三、全科医疗中的诊断与治疗思路 全科医疗基本的诊断大纲
当地人群的疾病流行病学资料和数据（发病状况：散发与暴发， 有无聚集性；患病率、发病率、生存率、病死率等）对于医生 进行临床推理、分析、评价、判断中具有十分重要的意义。
如在诊断工作中，概率统计方法常用于提出假设，验证假设。 （概率是指一个特定事件（疾病）将要发生的机率）
五、流行病学判断方法
概率推断举例
常见问题
吸烟问题、酗酒问题、毒品问题、性乱问题、各种家
庭暴力（虐待儿童、妇女、老人…） 文化低与健康知识贫乏的问题、营养不良问题、
记忆力减退问题
避孕问题、青少年怀孕问题、儿童早期智力开发问题、 计划免疫
二、以问题为导向的诊疗思维模式
常见问题
难对付的病人问题
全科医疗中的临床诊疗思维模式学习教案
些早期未分化的健康问题的机会要第三十二页，编辑于星期一：十五点 十分。
第一节 以问题为导向的诊疗思维模式
而对于问题的处理来说，这一时期是最好的时机，能 以最小代价，取得最好的效果，预后也最理想。
因此，全科医生应该着重掌握认识和处理早期未分化
的健康问题的基本技能，尤为重要的两种技能是： ①在疾患的早期阶段将严重的、威胁生命的疾病从一 般问题中识别出来并及时转诊的技能； ②确认与健康问题有关的问题性质是生物源性的，还是 心理、社会源性的能力。
于病人就诊时的病历记录方法，围绕具体的健康问 题和为解决已发现问题所制定的协调性卫生服务计
划而进行书写。
第27页/共69页
第二十八页，编辑于星期一：十五点 十分。
第一节 以问题为导向的诊疗思维模式
二、社区常见健康问题的临床特点
（一）大部分健康问题尚处于早期未分化阶段 （undifferentiated stage）
白内障、结膜下出血。
第二十二页，编辑于星期一：十五点 十分。
第一节 以问题为导向的诊疗思维模式
7.皮肤：感染（细菌性、病毒性、真菌性、疥疮）、湿疹（遗传性过敏症、接触
性湿疹）、过敏性（如风疹、药物反应等）、病毒性疹（如水痘、蔷薇 疹）、痤疮。
8.肌肉骨骼系统：肌肉及软组织扭伤和拉伤、关节炎（膝关节和髋关 节的骨关节炎、风湿性关节炎、痛风）、脊柱退行性疾病（如， 颈椎关节强直、腰椎关节强直、椎间盘突出）、肩部综合征 （如肩周炎、疼痛性弓形综合征）、腱鞘炎（如网球肘、扳机 指）、足底筋膜炎。
第17页/共69页
第十八页，编辑于星期一：十五点 十分。
第一节 以问题为导向的诊疗思维模式
（二）常见疾病
每个全科医生所遇到的疾病的种类和分布取决于
第一节 以问题为导向的诊疗思维模式
而对于问题的处理来说，这一时期是最好的时机，能 以最小代价，取得最好的效果，预后也最理想。
因此，全科医生应该着重掌握认识和处理早期未分化
的健康问题的基本技能，尤为重要的两种技能是： ①在疾患的早期阶段将严重的、威胁生命的疾病从一 般问题中识别出来并及时转诊的技能； ②确认与健康问题有关的问题性质是生物源性的，还是 心理、社会源性的能力。
于病人就诊时的病历记录方法，围绕具体的健康问 题和为解决已发现问题所制定的协调性卫生服务计
划而进行书写。
第27页/共69页
第二十八页，编辑于星期一：十五点 十分。
第一节 以问题为导向的诊疗思维模式
二、社区常见健康问题的临床特点
（一）大部分健康问题尚处于早期未分化阶段 （undifferentiated stage）
白内障、结膜下出血。
第二十二页，编辑于星期一：十五点 十分。
第一节 以问题为导向的诊疗思维模式
7.皮肤：感染（细菌性、病毒性、真菌性、疥疮）、湿疹（遗传性过敏症、接触
性湿疹）、过敏性（如风疹、药物反应等）、病毒性疹（如水痘、蔷薇 疹）、痤疮。
8.肌肉骨骼系统：肌肉及软组织扭伤和拉伤、关节炎（膝关节和髋关 节的骨关节炎、风湿性关节炎、痛风）、脊柱退行性疾病（如， 颈椎关节强直、腰椎关节强直、椎间盘突出）、肩部综合征 （如肩周炎、疼痛性弓形综合征）、腱鞘炎（如网球肘、扳机 指）、足底筋膜炎。
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第十八页，编辑于星期一：十五点 十分。
第一节 以问题为导向的诊疗思维模式
（二）常见疾病
每个全科医生所遇到的疾病的种类和分布取决于
全科医疗中的临床诊疗思维模式 ppt课件
但临床实际服务的特点与之相反，是从个别的具体的病人 联系到一般的认知过程，在未知何种疾病的情况下只能以 主诉、症状和健康问题为切入点来思考问题。
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5
第一节 以问题为导向的诊疗思维模式
全科医疗临床思维的基本特征：
1.以病人为中心、以问题为导向的临床思维方法；
2.按辩证思维、逻辑思维、系统思维方式全面、综 合、整体地认识问题及问题之间的相互关系；
（二）常服务的人口特征和社区环境。
ppt课件
16
全科医疗中常见症状大致为：
21.头昏或眩晕；22.头痛；23.便血； 24.气短；25.视力降低或视力模糊；
26.泌尿道症状；27.疲劳（乏力）； 28.体重减轻；29.指（趾）甲问题； 30.局部肿块。
ppt课件
17
第一节 以问题为导向的诊疗思维模式
全科医疗中临床常见的问题有：
吸烟问题、 酗酒问题、 毒品问题、 家庭暴力（虐待儿童、妇女、老人…）问题、
ppt课件
7
第一节 以问题为导向的诊疗思维模式
全人照顾
全照顾完整的人； 全面的家庭照顾、全连续性的照顾；
多学科性的全面照顾 。
ppt课件
8
第一节 以问题为导向的诊疗思维模式
全科医生比专科医生： 涉及范围更广泛； 工作独立性更强；
缺少高技术辅助手段。
全科医生必须比专科医生有更强的：
病史采集的能力；
ppt课件
2
精品资料
• 你怎么称呼老师？
• 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你 是否会认为老师的教学方法需要改进？
• 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ • 教师的教鞭
• “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我 笨，没有学问无颜见爹娘 ……”
第九章 全科医生的临床诊疗思维
医疗服务因素
人群健康的影响因素
16
2.以问题为导向的诊疗思维模式
1 全科医学涉及的内容中，常见病多于少见病及罕见病 2 健康维护问题多于疾病诊治 3 研究整体重于研究细胞
17
全科医生需关注的健康问题范围
疾病问题
病人
病人健康问题：生理、心理、社会
健康相关问题
健康人、亚健康 亚临床人群
生命周期变化及健康问题 健康危险因素：不良行为和环境 高危人群及健康问题 主要健康问题及影响因素
有长期酒精、烟草或精神药物滥用史，突然停用
重症感染
体温>39.5℃，脑膜炎、休克
严重心衰
端坐呼吸、心脏扩大、心脏杂音
控制不良的糖尿病 烦渴、多尿、体重下降
25
症状类型及其相关症状 如咳嗽、失眠、胸痛、乏力等
功能性问题
判断病情性质
器质性问题
急性
发病缓急
慢性
家庭或生活事件
精神症状
危重急症 紧急处理或转诊
良性前列腺增生症 5.神经系统：头痛（偏头痛 紧张性头痛） 头晕或眩晕 压迫综合症（腕管
综合征）
20
6.肌肉骨骼系统：肌肉及软组织损伤 关节炎 脊柱退行性疾病 肩部综合征 腱鞘炎
7.内分泌系统：糖尿病 甲状腺疾病 骨质疏松症 8.精神心理问题：抑郁 焦虑 依赖（包括烟草依赖 酒精依赖 药物依赖
互联网依赖）精神病等 9.恶性肿瘤：胃癌 结肠癌 乳腺癌 10.皮肤：皮肤感染（细菌性、病毒性、真菌性）湿疹 过敏性（荨麻疹
临床症状的诊断鉴别分类表
排除最可能或严重的 或易漏诊误诊的疾病
26
思考题：
1、全科医疗和专科医疗有什么区别？ 2、请思考临床中常用的几种诊断思维方法，结合病
《全科医生的临床思维》ppt课件
• 查体：神经系统检查未发现任何阳性体 征。患者自诉一向体健，但识字很少， 最怕学文化
• 以上似乎都表明患者是“思想问题”
• 但眼底检查，发现视乳头水肿，故拟诊 “颅内占位性病变”，收入病房
• 入院后基本确定了诊断。患者于住院期 间突然死亡。尸解证实为顶叶肿瘤溃破 入脑室 《全科医生的临床思维》
病有内同而外异
• 据此，临床诊断为丹毒向深部发展引起的骨髓
炎医，生经应用
后疗，手逐段渐。好但转是，没有
对它迷信，而是结合临床情况来分析，考
虑它的实际意义
《全科医生的临床思维》
医生要善于应用各种先 进的诊疗手段。
但是绝不能成为它们
的奴隶！
陶桓乐
陶桓乐(1907—— )：呼吸科专家，前中华医学会老年医学会副主任委员， 曾参与毛泽东主席的会诊
种疾病(甚至多种癌症)并存已非少见
《全科医生的临床思维》
恰当估计心理/精神因素
• 精神/心理疾病比以往增多 医生思路不应片面 不少器质病可有此类表现
• 忽视器质病后果严重 全科医生首先应除外器质疾病
《全科医生的临床思维》
• 20多岁男性，军队连级干部，主诉头痛。 以往作战英勇。平日训练或劳动时表现 良好，但在学习时即诉头痛，故被认为 对学文化有抵触情绪
予以解决 治疗
一分为二看高新设备
• 可以及时验证医生思维的正确性 • 可以得出明确的图象和数据 • 削弱医生离开设备独立思考的能力 • 依赖化验/特殊检查报告诊断治疗
文献报道表明，与几十年前相比，临床误诊率和漏诊率并没有相应的下降， 甚至反而有所上升
《全科医生的临床思维》
Kirsch, Schafii 1996报道
1)建立临床思维的前提 2)建立临床思维的方法 3、临床思维的程序及贯彻 4、重视临床思维的社会性
• 以上似乎都表明患者是“思想问题”
• 但眼底检查，发现视乳头水肿，故拟诊 “颅内占位性病变”，收入病房
• 入院后基本确定了诊断。患者于住院期 间突然死亡。尸解证实为顶叶肿瘤溃破 入脑室 《全科医生的临床思维》
病有内同而外异
• 据此，临床诊断为丹毒向深部发展引起的骨髓
炎医，生经应用
后疗，手逐段渐。好但转是，没有
对它迷信，而是结合临床情况来分析，考
虑它的实际意义
《全科医生的临床思维》
医生要善于应用各种先 进的诊疗手段。
但是绝不能成为它们
的奴隶！
陶桓乐
陶桓乐(1907—— )：呼吸科专家，前中华医学会老年医学会副主任委员， 曾参与毛泽东主席的会诊
种疾病(甚至多种癌症)并存已非少见
《全科医生的临床思维》
恰当估计心理/精神因素
• 精神/心理疾病比以往增多 医生思路不应片面 不少器质病可有此类表现
• 忽视器质病后果严重 全科医生首先应除外器质疾病
《全科医生的临床思维》
• 20多岁男性，军队连级干部，主诉头痛。 以往作战英勇。平日训练或劳动时表现 良好，但在学习时即诉头痛，故被认为 对学文化有抵触情绪
予以解决 治疗
一分为二看高新设备
• 可以及时验证医生思维的正确性 • 可以得出明确的图象和数据 • 削弱医生离开设备独立思考的能力 • 依赖化验/特殊检查报告诊断治疗
文献报道表明，与几十年前相比，临床误诊率和漏诊率并没有相应的下降， 甚至反而有所上升
《全科医生的临床思维》
Kirsch, Schafii 1996报道
1)建立临床思维的前提 2)建立临床思维的方法 3、临床思维的程序及贯彻 4、重视临床思维的社会性
全科医生临床诊疗思维的基本特征
全科医生临床诊疗思维的基本特征
1全科医生：多学科交叉的思维
全科医生是一种宽泛的医学专业，具有非常宽泛的临床诊疗能力，可以将内科、外科、妇产科、儿科等各科问题综合起来进行判断和处理。
因此，全科医生的临床诊疗思维以多学科融合为特征，它需要具有一定广度、一定深度和一定灵活性，帮助医生更好地理解患者的病情。
2从面对面沟通洞察患者病情
最基本的认知来源是通过面对面沟通，全科医生需要做到充分洞察患者的实际病情，通过患者出诊时的症状或体征描述情况，结合个人的病史和检查成果，并结合知识经验综合分析立体呈现患者的病史、生理情况，全面诊断病情。
3灵活综合运用知识结合经验
全科医生不仅要有较高的医学基础，更重要的是要具备灵活应用各类医学知识和诊断技能的能力，因应各种病情，在诊断和治疗方面都应非常灵活，考虑到患者的功能，把握疾病的特征，结合临床经验大胆改变治疗方案，使治疗结果更加理想。
4全方位的抗族多学科综合治疗
全科医生应拥有从传统的诊疗手段到多学科综合治疗的宽泛认知和能力，比如以生物医学信息化、基因组学及基因修饰等技术为基础
的辅助检测方法，以及药物及社会环境工具等辅助手段，实现多靶点对症疗法，全方位地抗击疾病，达到最佳效果。
总之，全科医生的临床思维特征在于多学科交叉，从面对面沟通洞察患者病情，灵活综合运用知识结合经验，以及全方位的抗族多学科综合治疗。
只有综合考虑各方面的问题，才能更好地诊断和治疗病情，实现预防医学的最终目标。
全科医生的临床诊疗思维
个人资料
1.病人为什么来－－就诊目的 2.病人对自己问题的看法－－疾病 因果观和健康信念模式 3.病人的期望是什么？
就诊目的
病人为什么来
1.躯体上痛苦超过忍受极限 2.心理上焦虑达到极限 3.出现信号行为 4.出于管理上的原因 5.机会性就医 6.周期性健康检查或预防、保健目的 7.随访
Mc Whinney
(白色底板部分为卫生部最新版全科医师转岗培训教材 《全科医学理论实务》第四章 全科医生的临床诊疗思维解读， 深色底板为教师补充参考注释 便于理解、自学）
全科医生的临床诊疗思维
PART1 :全科医生临床思维
• 思维是指在表象（感知过的客观事物在人脑中重现 的形象）和概念基础上进行分析、综合、判断、推 理等认识活动的过程。 • 一个正确诊断或治疗方案的确立除了要求我们 掌握诊疗疾病的基本理论、基本技能和临床经验外， 还必须具备正确的临床思维方法。
医患协商 达成共识 成本效益 技术规范 概率 灵敏度 特异度
临床资料收集
病史 查体 实验室 心理社会资料 （个人、家庭、 社会背景）
病史作用：心脏科－－83%〔Hampton，1975〕 转诊病人：27％（消化道）、67％（心脏）（Sandler，1979〕 占总转诊诊断：56% 查体诊断：17% （一）病史、查体和实验室 常规检验诊断：5% 检查在诊断中的作用 特殊检查诊断：18%
全科医生的临床诊疗思维
全科医师转岗培训内容
--卫生部全科医师转岗培训规划教材《全科医学理论实务》
全科医生的临床诊疗思维
• PART1 全科医生临床思维的基本要求 PART2 以健康问题为导向的诊疗思维 • PART3 全科医生的临床推理 • PART4 全科医疗的临床管理思路
第9章全科医生的临床诊疗思维(人卫第五版全科医学概论)
临床思维具备两个基本条件：扎实的医学知识和丰富的 临床实践。
临床实践包括：直接实践和间接实践
二、临床思维的要素
临床思维一般可分为三个阶段： 1.临床收集资料过程； 2.分析资料做出诊断的过程； 3.通过观察病情的发展及治疗对诊断的检验和修正过程。 （一）病史采集技巧 （二）认真细致的体格检查 （三）正确判断实验室和辅助检查的意义
1.提出问题（ask） 2.寻找证据（acquire） 3.评价证据（appraise） 4.应用证据（apply） 5.评价结果（assess）
第三节 134 全科医疗中常见的健康问题及特点
一、社区常见的健康问题 1.呼吸和耳鼻喉系统 2.心脑血管系统 3.消化系统 4.泌尿生殖系统 5.神经系统 6.肌肉骨骼系统 7.内分泌系统 8.精神心理问题 9.恶性肿瘤 10皮肤
二、社区常见健康问题的临床特点 1.大部分健康问题处于疾病的早期和未分化阶段 2.常伴随大量的心理、社会问题 3.疾病和健康问题具有很大的变异性和隐蔽性 4.慢性疾病多见，就诊频率高 5.健康问题的成因和影响常是多纬度和错综复杂的 6.健康问题分类特征
三、社区常见健康问题的诊断策略
（一）全科医生的诊断方法
二、以问题为导向的诊疗思维模式 是以发现和解决个人、家庭、社区的疾病与健康问题为
导向，综合运用临床医学、预防医学、心理学与社会学等科 学方法，对各种问题进行诊断，了解其产生的原因及影响因 素，确定健康需要，制订和实施相应的诊疗措施，以实现对 各种疾病与健康问题的有效治疗和照顾。
134三、以证据为基础的临床思维模式 以证据为基础的临床思维模式可分为5个步骤(5A程序）：
5.掌握对诊断假设进行验证的基本方法
①进一步询问病史，特别应针对几种需要鉴别的疾病假设，有目的、系 统而深入地收集有助于鉴别诊断的相关信息，特别是疾病自然史和症状 出现的规律或特征性等方面的信息。此外，还应了解个人的完整背景、 既往的健康状况、家庭成员的主要疾患及所在社区的疾病情况；②针对 需要鉴别的疾病假设，有针对性地开展体检，以便发现一些隐藏的体征； ③适当开展一些试验性治疗并对其干预效果进行追踪观察；④继续密切 观察病人，等待更有价值的临床表现出现；⑤必要时可将病人转诊至上 级医院进一步检查，但应考虑这些检查的灵敏度、特异性、预测价值， 尽量选择无创性、费用少而预测价值高的检查项目；⑥如有可能，寻求 专科医生会诊。
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见澳大利亚Monash大学 《John Murtagh‘s General Practice》，2007
（二）鉴别诊断
——从症状到诊断
1、疾病的定位
1）按解剖部位逐层判断
例如：胸痛 （从内向外） 食管问题→心脏问题（如冠心病、心肌炎、 心瓣膜病）→肺部问题（如肺梗死、结核病） →气胸→胸膜炎→胸壁问题（如肋软骨炎）。
2）同一症状在人体各器官系统中的可能反应
器官系统
皮肤 头眼耳鼻喉（HEENT） 心血管系统（CV） 呼吸系统（RS） 胃肠系统（GI） 泌尿生殖系统（GU） 代谢/内分泌系统（ME） 药物 血液系统（HE） 神经/精神系统（NP） 肌肉骨骼系统（MS）
意识 障碍
×
× × ×
呼吸 困难
× ×
× × ×
总之，以健康为中心，贯穿各个生命周期、覆盖防、治、 保、康，从生物-心理-社会全方位提供服务。
以病人为中心，问题为导向
（problem oriented/based）的诊疗思维非常重要。
在基层卫生保健服务中，大部分健康问题尚 处于早期未分化阶段，绝大多数病人都是以症状 （问题）而不是以疾病就诊，并且绝大多数的症 状都是由于自限性疾病引起（或一过性的），往 往无需也不可能做出病理和病因学诊断，而有些 症状根本就是由于心理、社会因素引起的。
1、常见症状
发热、头痛、胸痛、腹痛、腹泻、头晕、昏 迷、贫血、恶心和呕吐、黄疸、血尿、便血、 咯血、呕血、腰背痛、水肿、抽搐、咳嗽、 乏力、消瘦、肥胖、便秘
生长迟缓、惊厥、皮疹、皮肤瘙痒、关节痛、 颈肩痛、白带异常、阴道异常出血、更年期 综合征、视力障碍、红眼、耳痛、耳鸣、耳 聋、鼻痛、鼻塞、鼻出血、流涕、呼吸困难、 哮喘、腹胀、排尿困难、尿潴留、尿失禁、 压疮、抑郁、焦虑、失眠、异物
（如：防病、满足病人需要/消除症状、治愈疾病）
三、全科医疗的 诊断、鉴别诊断思路
（一）澳大利亚五步鉴别诊断法
1. 什么是最可能的诊断？ 2. 哪些是不能漏诊的重要疾病？ 3. 哪些是经常被漏诊的疾病？ 4. 这位病人是否患有易混淆的疾病？ 5. 该病人就诊是否还有另外一层原因？
2、社区中常见的健康问题
吸烟、酗酒、毒品、性乱、 家庭暴力（虐待儿童、妇女、老人…）
健康知识贫乏、营养不良、记忆力减退 避孕、青少年怀孕、儿童早期智力开发、计划免疫 各种预防保健问题 各种健康教育问题 经济、社会、家庭的其他问题 宗教问题
（二）社区常见健康问题的临床特点
全科医生的 临床诊疗思维
2015. 5
案例1
国内外许多文献报道，与几十年前相比，
临床误诊率并无相应下降，甚至反而上升。
例如：德国Christian-Albrechtsd大学第一医院追踪了40余年 的一项研究—在1959，1969，1979，1989，1999/2000年 分别随机抽取100例住院死亡病人进行尸检和病理检查， 验证病人生前的临床诊断，结果显示：这五个年份的临床 误诊率分别为7%，12%，12%，11%，11%。各种检查的假阴 性率(漏诊率)分别为24%，30%，22%，34%，41%；假阳性 率（误诊率）分别为7%，11%，9%，7%，15%。
(摘编自Wilhelm Kirch,et al. Healthcare quality: Misdiagnosis at a university hospital in five medical eras. J Public Health, 2004, 12(3):154-161)
1959～1989与1999/2000年间德国一所大学附属医院不同的
症状
胸闷/ 腹部不 胸痛 适/腹痛
×
×
×
×
×
×
×
×
×
×
×
×
×
×
×
×
头痛 × ×
× × ×
恶心/ 呕吐
× × × ×
案例2
45岁，男性，发热、不适、乏力3月余到某 综合医院就诊，查体：全身多处淋巴结肿 大。该医院通过多项检查排除了结核病、 淋巴瘤等疾病，但仍一直不能明确诊断。
检查技术诊断价值比较表
诊断技术
病史
1959，1969，1979，1989 （400具尸检验证）
诊断符合率 （%）
误导率 （%）
73
-
1999/2000 （100具尸检验证）
诊断符合率 （%）
误导率 （%）
84
-
体格检查
62
2
75
5
标准的
22
实验室检查
影像学检查
35267Fra bibliotek37
34
25
心电图
23
4
30
3
1. 大部分健康问题尚处于早期未分化阶段 2. 常伴随大量的心理、社会问题 3. 急性问题、一过性或自限性疾患出现的比例较高 4. 慢性疾患多，病程长，对健康影响大，
主要慢性病发病率居高不下（高血压病、心脑血管病）。 中年是患病主体、需从儿童预防。 5. 社区人群的患病率与医院就诊人群的大不一样（忧郁症）。
6. 健康问题具有很大的变异性（因人而已）和 隐蔽性（慢性病早期无症状）
7. 健康问题的成因和影响常 多纬度（多因多果）
多因→冠心病； 多果：高血压、高血脂、高血糖→冠心病、脑卒中
错综复杂（多因、多果之间互相影响—心身疾病、身心疾病） 8. 社区常见健康问题仅少数人就医 9. 处理社区常见健康问题的基本策略不同于专科医生
病人症状（主观体验） 体征、辅助检查（客观证据） 疾病、预后（诊断、处理、治疗、疗效评价） 心理/精神问题、心身疾病 个体、群体预防 病人需求、患病行为、就医行为、遵医行为、行为干预 解决现实健康问题有关的社会、经济问题 与健康有关的家庭、社会环境、自然环境 社会保健制度、法律法规
发展 静止
病理反应
病理过程
以人为中心的应诊过程
患者描述不适
收集信息
两个框架平行探询
病人框架
背景 患病体验
期望 健康信念模式
疾病框架
病史 症状 体征 辅助检查
社会心理学评价
生物学诊断、鉴别诊断
综合、全面评价
↓↑
说明病情、与病人协商→确定方案
二、以问题为导向的 全科医疗诊疗思维模式
（一）全科医疗的健康问题 涉及——
微生物学检查
18
3
23
8
组织、
28
细胞学检查
2
37
13
一、以病人为中心的 全科医疗服务的系统思维模式
全科医学的方法论：系统性思维
生态 社会 社区 家庭
健康问题 生活问题
综合性系统性思维
个人
心身疾患、身心疾患
躯体
系统 器官 组织 细胞 分子
疾病
分析性还原性思维
症状、体征、实验室（+）、影像（+）
病理变化
（二）鉴别诊断
——从症状到诊断
1、疾病的定位
1）按解剖部位逐层判断
例如：胸痛 （从内向外） 食管问题→心脏问题（如冠心病、心肌炎、 心瓣膜病）→肺部问题（如肺梗死、结核病） →气胸→胸膜炎→胸壁问题（如肋软骨炎）。
2）同一症状在人体各器官系统中的可能反应
器官系统
皮肤 头眼耳鼻喉（HEENT） 心血管系统（CV） 呼吸系统（RS） 胃肠系统（GI） 泌尿生殖系统（GU） 代谢/内分泌系统（ME） 药物 血液系统（HE） 神经/精神系统（NP） 肌肉骨骼系统（MS）
意识 障碍
×
× × ×
呼吸 困难
× ×
× × ×
总之，以健康为中心，贯穿各个生命周期、覆盖防、治、 保、康，从生物-心理-社会全方位提供服务。
以病人为中心，问题为导向
（problem oriented/based）的诊疗思维非常重要。
在基层卫生保健服务中，大部分健康问题尚 处于早期未分化阶段，绝大多数病人都是以症状 （问题）而不是以疾病就诊，并且绝大多数的症 状都是由于自限性疾病引起（或一过性的），往 往无需也不可能做出病理和病因学诊断，而有些 症状根本就是由于心理、社会因素引起的。
1、常见症状
发热、头痛、胸痛、腹痛、腹泻、头晕、昏 迷、贫血、恶心和呕吐、黄疸、血尿、便血、 咯血、呕血、腰背痛、水肿、抽搐、咳嗽、 乏力、消瘦、肥胖、便秘
生长迟缓、惊厥、皮疹、皮肤瘙痒、关节痛、 颈肩痛、白带异常、阴道异常出血、更年期 综合征、视力障碍、红眼、耳痛、耳鸣、耳 聋、鼻痛、鼻塞、鼻出血、流涕、呼吸困难、 哮喘、腹胀、排尿困难、尿潴留、尿失禁、 压疮、抑郁、焦虑、失眠、异物
（如：防病、满足病人需要/消除症状、治愈疾病）
三、全科医疗的 诊断、鉴别诊断思路
（一）澳大利亚五步鉴别诊断法
1. 什么是最可能的诊断？ 2. 哪些是不能漏诊的重要疾病？ 3. 哪些是经常被漏诊的疾病？ 4. 这位病人是否患有易混淆的疾病？ 5. 该病人就诊是否还有另外一层原因？
2、社区中常见的健康问题
吸烟、酗酒、毒品、性乱、 家庭暴力（虐待儿童、妇女、老人…）
健康知识贫乏、营养不良、记忆力减退 避孕、青少年怀孕、儿童早期智力开发、计划免疫 各种预防保健问题 各种健康教育问题 经济、社会、家庭的其他问题 宗教问题
（二）社区常见健康问题的临床特点
全科医生的 临床诊疗思维
2015. 5
案例1
国内外许多文献报道，与几十年前相比，
临床误诊率并无相应下降，甚至反而上升。
例如：德国Christian-Albrechtsd大学第一医院追踪了40余年 的一项研究—在1959，1969，1979，1989，1999/2000年 分别随机抽取100例住院死亡病人进行尸检和病理检查， 验证病人生前的临床诊断，结果显示：这五个年份的临床 误诊率分别为7%，12%，12%，11%，11%。各种检查的假阴 性率(漏诊率)分别为24%，30%，22%，34%，41%；假阳性 率（误诊率）分别为7%，11%，9%，7%，15%。
(摘编自Wilhelm Kirch,et al. Healthcare quality: Misdiagnosis at a university hospital in five medical eras. J Public Health, 2004, 12(3):154-161)
1959～1989与1999/2000年间德国一所大学附属医院不同的
症状
胸闷/ 腹部不 胸痛 适/腹痛
×
×
×
×
×
×
×
×
×
×
×
×
×
×
×
×
头痛 × ×
× × ×
恶心/ 呕吐
× × × ×
案例2
45岁，男性，发热、不适、乏力3月余到某 综合医院就诊，查体：全身多处淋巴结肿 大。该医院通过多项检查排除了结核病、 淋巴瘤等疾病，但仍一直不能明确诊断。
检查技术诊断价值比较表
诊断技术
病史
1959，1969，1979，1989 （400具尸检验证）
诊断符合率 （%）
误导率 （%）
73
-
1999/2000 （100具尸检验证）
诊断符合率 （%）
误导率 （%）
84
-
体格检查
62
2
75
5
标准的
22
实验室检查
影像学检查
35267Fra bibliotek37
34
25
心电图
23
4
30
3
1. 大部分健康问题尚处于早期未分化阶段 2. 常伴随大量的心理、社会问题 3. 急性问题、一过性或自限性疾患出现的比例较高 4. 慢性疾患多，病程长，对健康影响大，
主要慢性病发病率居高不下（高血压病、心脑血管病）。 中年是患病主体、需从儿童预防。 5. 社区人群的患病率与医院就诊人群的大不一样（忧郁症）。
6. 健康问题具有很大的变异性（因人而已）和 隐蔽性（慢性病早期无症状）
7. 健康问题的成因和影响常 多纬度（多因多果）
多因→冠心病； 多果：高血压、高血脂、高血糖→冠心病、脑卒中
错综复杂（多因、多果之间互相影响—心身疾病、身心疾病） 8. 社区常见健康问题仅少数人就医 9. 处理社区常见健康问题的基本策略不同于专科医生
病人症状（主观体验） 体征、辅助检查（客观证据） 疾病、预后（诊断、处理、治疗、疗效评价） 心理/精神问题、心身疾病 个体、群体预防 病人需求、患病行为、就医行为、遵医行为、行为干预 解决现实健康问题有关的社会、经济问题 与健康有关的家庭、社会环境、自然环境 社会保健制度、法律法规
发展 静止
病理反应
病理过程
以人为中心的应诊过程
患者描述不适
收集信息
两个框架平行探询
病人框架
背景 患病体验
期望 健康信念模式
疾病框架
病史 症状 体征 辅助检查
社会心理学评价
生物学诊断、鉴别诊断
综合、全面评价
↓↑
说明病情、与病人协商→确定方案
二、以问题为导向的 全科医疗诊疗思维模式
（一）全科医疗的健康问题 涉及——
微生物学检查
18
3
23
8
组织、
28
细胞学检查
2
37
13
一、以病人为中心的 全科医疗服务的系统思维模式
全科医学的方法论：系统性思维
生态 社会 社区 家庭
健康问题 生活问题
综合性系统性思维
个人
心身疾患、身心疾患
躯体
系统 器官 组织 细胞 分子
疾病
分析性还原性思维
症状、体征、实验室（+）、影像（+）
病理变化