《国家基层高血压防治管理指南2017》学习分享
国家基层高血压防治管理指南学习分享PPT课件
第二步
A+B+C3 或 A+B+D4 B+C 或 B+A 或 A+C
A+B+D4
C+A 或 C+D 或
A+D
A+C 或
A+D
第三步
转诊或 A+B+C3+D B+C+A 或
B+C+D 转诊或 A+B+D4+C3
C+A+D
A+C+D
PART 04
特殊人群降压治疗
高血压合并缺血性心脏病
稳定性心 绞痛
β阻滞剂 长效CCB
近期 心梗
β阻滞剂和 ACEI或 ARB
合并心衰
β阻滞剂的禁 忌症或效果不
佳
长效二氢吡啶类 CCB*
(即氨氯地平)
长效CCB
*避免使用非二氢吡啶类CCB(如维拉帕米或地尔硫卓)
高血压合并糖尿病
目标血压 <130/80mmHg
合并肾病
ACEI或 ARB
糖尿病
不合并肾病
1. ACEI 或 ARB 2. 噻嗪类利尿剂或二氢
•联合使用非二氢吡啶类CCB与β阻滞剂应谨慎 •左室收缩功能异常：避免使用非二氢吡啶类CCB（维拉帕米或地尔硫卓） •没有心衰的情况下不推荐ACEI和ARB联合 •ACEI 推荐用于多数已有CAD的患者*
*低危且危险因素得到良好控制者使用ACEI可获益
短效硝苯地平
高血压合并近期STEMI 或non-STEMI
1级高血压患者（高危）
03
建议开始药物治疗（Ib），
1级高血压患者（低危） 应当考虑药物治疗（IIa B）
国家基层高血压防治管理指南(国家基本公共卫生服务项目)2017年版
制定原则
本指南制定的核心是可操作性，同时兼顾管理效果的可追踪、可考核。 提供基层医务人员可掌握的简单实用的治疗方案。药物治疗的推荐以具有明 确循证医学依据的药物为基础，逐步实现基层医疗卫生机构与上级医院在高 血压管理上的同质化。
制定范畴
本指南适用于基层医疗卫生机构医务人员。管理人群涵盖辖区内≥ 18 岁的成年高血压患者。本指南主要内容包括基层高血压管理的基本要求、管 理流程、诊断方法、治疗方案及长期管理要求，为确保其可实施性，以直接
读数精准： 电子血压计直接读取记录所 显示的收缩压和舒张压数值； 水银柱血压计，放气过程中听 到的第 1 音和消失音（若不消 失，则取明显减弱的变调音） 分别为收缩压和舒张压，眼睛 平视水银柱液面，读取水银柱 凸面顶端对应的偶数刻度值， 即 以 0，2，4，6，8 结 尾， 如 142/94mmHg。避免全部粗略读 为尾数 0 或 5 的血压值。
保障基本药物
基层医疗卫生机构应配备下述五大类降压药，即： A：ACEI 和 ARB。ACEI 与 ARB 降压作用机制相似，应至少具备一种； B：β 受体阻滞剂； C：CCB，即钙通道阻滞剂，二氢吡啶类钙通道阻滞剂常用于降压； D：利尿剂，噻嗪类利尿剂常用于降压。
3
国家基层高血压防治管理指南 _ V1.3 _ 2017.7
5 初诊转诊： 见第 19 页。
6 随访转诊： 见第 19 页。
诊疗关键点 1. 血压测量“三要点”：安静放松，位置规范，读数精准 2. 诊断要点：诊室血压为主，140/90mmHg 为界，非同日三次超标确诊 3. 健康生活方式“六部曲”：限盐减重多运动，戒烟限酒心态平 4. 治疗“三原则”：达标、平稳、综合管理 5. 基层高血压转诊四类人群：起病急、症状重、疑继发、难控制
2017 国家基层高血压防治管理指南解读
《国家基层高血压防治管理指南2017》
第3页，共35页。
目录
01 基层高血压管理基本要求 02 基层高血压管理流程
03 高血压诊断和治疗 04 高血压长期管理要求
第4页，共35页。
基层高血压管理基本要求
• 成立由家庭医生、社区护士、公共卫生医师(含助理公共卫生医师) 等组成的高血压管理团队
• 避免被动吸烟
05 限制饮酒
• 每日饮酒量限制(女性减 半)：
✓ 白酒<50ml(1两)
✓ 葡萄酒<100ml ✓ 啤酒<250ml
06
心理平衡
• 减轻精神压力 • 保持心情愉悦
《国家基层高血压防治管理指南2017》
第15页，共35页。
启动药物治疗时间
A
所有高血压患者一旦诊断，建议在生活方式干预的同
高血压非药物治疗
“健康生活方式六部曲”
——限盐减重多运动，戒烟限酒心态平
01
减少钠盐摄入
• 每人每日食盐量不超过6g • 注意隐性盐的摄入
02
控制体重
• BMI<24kg/m2 • 腰围：男性<90cm；女性<8
5cm
03
规律运动
• 中等强度运动
• 每次30minLeabharlann • 每周5~7次04
戒烟
• 科学戒烟，
研究显示
拜新同®单药或联合治疗2~4周达标
硝苯地平治疗1/2级高血压患者， 4周平均血压即可达标1
TALENT研究：硝苯地平联合替米沙坦治疗高危高血压患者，2 周平均血压降至140/90mmHg以下
高血压防治与管理2017
高血压长期随访管理
1. 未达标患者 随访频率：每 2-4 周，直至血压达标。
随访内容：查体（血压、心率、心律），生活方式评估及 建议，服药情况，调整治疗。
高血压长期随访管理
2. 已达标患者
随访频率：每 3 个月 1 次。
内容：有无再住院的新发合并症，查体（血压、心率、心律， 超重或肥胖者应监测体重及腰围）生活方式评估及建议,了 解服药情况，必要时调整治疗。
转诊
1. 初诊转诊 ① ② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦ ⑧ ⑨ 血压显著升高≥ 180/110 mmHg，经短期处理仍无法控制； 怀疑新出现心脑肾并发症或其他严重临床情况； 妊娠和哺乳期女性； 发病年龄＜ 30 岁； 伴蛋白尿或血尿； 非利尿剂引起的低血钾； 阵发性血压升高，伴头痛、心慌、多汗； 双上肢收缩压差异＞20 mmHg； 因诊断需要到上级医院进一步检查。
高血压诊断标准
1.以诊室血压测量结果为主要诊断依据。 首诊发现收缩压≥ 140 mmHg和或舒张压≥ 90 mmHg，建 议在 4 周内 复查两次，非同日3次测量均达到上述诊断 界值，即可确诊； 若首诊收缩压≥ 180 mmHg 和或舒张压≥ 110 mmHg，伴 有急性症状者建议立即转诊； 无明显症状者，排除其他可能的诱因，并安静休息后复 测仍达此标准，即可确诊，建议立即给予药物治疗。
2-8mmHg
减轻体重
5-20mmHg 减重10kg
规律运动
4-9mmHg
戒烟 限制饮酒
/ 2-4mmHg
心理平衡
高血压治疗
药物治疗 所有高血压患者一旦诊断，建议在生活方式干预的同时立 即启动药物治疗。
尽量选用证据明确、可改善预后的五大类降压药物，即 ACEI、ARB、β 受体阻滞剂、钙通道阻滞剂和利尿剂。
2017国家基层高血压防治管理指南
钙离子拮抗剂：禁忌证
无绝对禁忌证
相对禁忌
- 快速型心律失常（C易引起心率加快，特别是短效药物） - 充血性心力衰竭
钙离子拮抗剂：不良反应
胫前、踝部水肿
- 为常见副作用 - 与ACEI/ARB合用可以减轻或消除水肿症状
头痛
二氢吡啶类降压药物用法
药物名称
氨氯地平 左旋氨氯地平 硝苯地平 硝苯地平缓释片 硝苯地平控释片 尼群地平 非洛地平缓释片 拉西地平 贝尼地平 乐卡地平 西尼地平
评估内容：
− 病史：现病史、既往史、用药史等 − 体格检查：血压、心率（每次），身高、体重、腰围（年度） − 辅助检查（建议）：血、尿常规、生化（肝肾功、电解质、血
糖、血脂）、心电图
13
高血压治疗
− 治疗原则 − 降压目标 − 生活方式干预 − 药物治疗
高血压治疗原则
达标
− 降压达标为根本，考虑当地条件及患者承受能力
高血压诊断标准
诊室血压：主要诊断依据
诊断标准：非同日3次收缩压≥140和/或舒张压≥90mmHg 建议在4周内完成非同日3次测量
诊室首次收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110 mmHg − 伴有急性症状者建议立即转诊 − 无明显症状者，排除其他可能的诱因，并安静休息后复测仍 达此标准，即可确诊，建议根据需要给予药物治疗
17
常用降压药物
尽量选择证据明确、可改善预后的五大类降压药物
− A– ACEI，ARBs：血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素II受体 拮抗剂
− B – β-blockers：β受体阻滞剂 − C – CCBs：钙拮抗剂（二氢吡啶类常用于降压） − D – Diuretics：利尿剂 （噻嗪类利尿剂常用于降压）
【指南】2017我国基层高血压防治管理指南要点总结(上)诊断和转诊
【指南】2017我国基层高血压防治管理指南要点总结（上）——诊断和转诊当前，估计我国高血压患病人数达2.7亿，已成为我国家庭和社会的沉重负担。
基层医疗卫生机构承担着原发性高血压的诊断、治疗及长期随访管理工作，可早期识别出不适合在基层诊治的高血压患者并及时转诊。
《国家基层高血压防治管理指南2017》的制定，可有效支持基层高血压管理。
基层高血压管理目标是降压达标，降低并发症发生风险，具体管理流程图如图1所示。
图1：基层高血压管理流程图。
诊疗关键点：（1）血压测量“三要点”：安静放松，位置规范，读数精准；（2）诊断要点：诊室血压为主，140/90 mmHg为界，非同日三次超标确诊；（3）健康生活方式“六部曲”：限盐减重多运动，戒烟限酒心态平；（4）治疗“三原则”：达标、平稳、综合管理；（5）基层高血压转诊四类人群：起病急、症状重、疑继发、难控制。
要点一：高血压诊断一、血压测量1.测量方式（1）诊室血压：基层医疗卫生机构应以诊室血压作为确诊高血压的主要依据；（2）家庭自测血压：作为患者自我管理的主要手段，也可用于辅助诊断；（3）动态血压监测：有条件的基层医疗卫生机构可采用，作为辅助诊断及调整药物治疗的依据。
2.测量仪器（1）选择经认证的上臂式电子血压计或符合标准的台式水银柱血压计，定期校准。
（2）袖带的大小适合患者上臂臂围，袖带气囊至少覆盖80%上臂周径，常规袖带长22~26 cm，宽12 cm，上臂臂围大者应换用大规格袖带。
3.测量方法规范测量“三要点”：安静放松，位置规范，读数精准（图2）。
（1）安静放松去除可能有影响的因素（测量前30分钟内禁止吸烟、饮咖啡或茶等，排空膀胱），安静休息至少5分钟。
测量时取坐位，双脚平放于地面，放松且身体保持不动，不说话。
（2）位置规范上臂袖带中心与心脏（乳头水平）处于同一水平线上（水银柱血压计也应置于心脏水平）；袖带下缘应在肘窝上2.5 cm （约两横指），松紧合适，可插入1~2指为宜。
解读2017高血压指南
......解读 2017 最新高血压指南：这八点新知最重要2017 年 11 月，美国心脏协会（ AHA）和美国心脏病学会（ACC），这两家心脏研究的声威机构结合其他9 个学会，宣告了 2017 版的成人高血压防治指南。
这个最新指南的最大亮点，不不过对高血压进行了重新定义，还标志着高血压的指南系统发生了四十年来的首次重要变化（由 JNC 系统转向 ACC/AHA 体系）。
上一版高血压指南JNC7 宣告于 2003 ，到此刻已有 14 年。
新指南梳理了 14 年来最新最可靠高血压研究成就。
同时今年Lancet杂志也宣告了两项中国高血压研究成就，结合指南我们总结了以下八个要点要点，帮助大家迅速掌握这份高血压的新指南。
一、高血压定义近二十年来首次改正在最新的这一版指南中，高血压定义为血压高于130/80 mmHg。
它比使用多年的传统高血压定义（血压高于 140/90 mmHg）更为严格。
从前的高血压标准（高于 140/90 mmHg）已经使用了近20年，是由世界卫生组织和国际高血压缔盟在 1998 年共同确定的。
同时，高血压先期 120/80mmHg ～ 140/90mmHg的看法也被删除了，血压120-129/<80 mmHg被定义为血压高升。
切合本来高血压定义“血压高于140/90 mmHg的”人群，在新指南中，已经属于2级高血压。
与正常血压人群比较，当血压高出 130/80mmHg时，罹患心血管病风险就已经加倍了。
二、高血压在家诊断改正确指南同时指出，高血压最好的测量和诊断地点是在家里，这样可以防备白大衣高血压。
“白大衣高血压”是指，有些患者在医生诊室测量血压时测得值高于正常，但是走开医疗环境血压是正常的。
白大衣高血压的患病率大体在10%~30% ，而且随年龄增加。
它经常是由于紧张因素造成，但是目前没有明确的诊断方法。
为了防备“白大衣高血压”所致误诊，新指南介绍在医院、诊所等之外的环境下测量血压以诊断，如在家测量。
2017中 国高血压防治指南解读
2017中国高血压防治指南解读高血压，这个看似常见却暗藏危机的健康问题，一直困扰着许多人。
而 2017 年中国高血压防治指南的发布，为我们提供了更科学、更有效的防治指导。
首先，我们来了解一下高血压的定义和诊断标准。
在2017 指南中，高血压被定义为在未使用降压药物的情况下，非同日 3 次测量血压，收缩压≥140mmHg 和（或）舒张压≥90mmHg。
这一标准的明确，有助于我们更准确地判断是否患有高血压。
血压测量是诊断高血压的重要手段。
指南强调了正确测量血压的方法，包括选择合适的血压计、测量前的准备、测量的体位和时间等。
比如，测量前应避免剧烈运动、饮酒、吸烟等，测量时应保持安静、放松，选择合适的袖带尺寸等。
这些细节的关注，能提高测量的准确性，为诊断提供可靠依据。
接下来，我们谈谈高血压的分类。
2017 指南将高血压分为原发性高血压和继发性高血压。
原发性高血压占大多数，其发病原因往往较为复杂，可能与遗传、环境、生活方式等多种因素有关。
而继发性高血压则是由某些特定的疾病引起，如肾脏疾病、内分泌疾病等。
明确高血压的类型，对于制定治疗方案至关重要。
在治疗方面，2017 指南强调了综合管理的重要性。
这包括改善生活方式和药物治疗两个方面。
改善生活方式是治疗高血压的基础，包括合理饮食、适量运动、减轻体重、戒烟限酒、保持心理平衡等。
比如，饮食上应减少钠盐的摄入，增加钾的摄入，多吃新鲜蔬菜和水果；运动方面，建议每周至少进行 150 分钟的中等强度有氧运动，如快走、游泳等。
药物治疗则需要根据患者的具体情况进行个体化选择。
常用的降压药物有五类，分别是利尿剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）和β受体阻滞剂。
医生会根据患者的年龄、血压水平、合并的疾病等因素，选择合适的药物和剂量。
同时，指南还强调了联合用药的原则，即在单药治疗效果不佳时，可考虑联合使用两种或两种以上的降压药物，以提高降压效果。
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ACEI/ARB: 双侧肾动脉狭窄
高血压合并左室收缩功能障碍
心脏 收缩功 能障碍
• ACEI 和β阻滞剂 • 如果ACEI不耐受: ARB 如需其他治疗 : • 利尿剂 (噻嗪类控制血压; 袢利尿剂控制容量) • 对III-IV级心衰或既往心梗: 醛固酮拮抗剂
如果需要其他降压治疗: • ACEI / ARB 联合 • 长效二氢吡啶类CCB(氨氯地平)
LDL-C<2.6
3
同时具有下列中的任两项： 1、吸烟； 2、男性≥45，女性≥55岁 3、HDL－C <1mmol/L
LDL-C<2.6
不符合上述情况， 但 LDL-C ≥ 3.4mmol/L的高血压患者， 建议服用他汀类药物将 LDL-C 降至 3.4mmol/L；其他情况建议 LDL-C 降至 2.6mmol/L（100mg/dl） 以下。
*低危且危险因素得到良好控制者使用ACEI可获益
短效硝苯地平
高血压合并近期STEMI 或non-STEMI
合并心衰
长效二氢吡啶 类CCB* (即氨氯地平)
近期 心梗
β阻滞剂和 ACEI或 ARB
β阻滞剂的 禁忌症或 效果不佳
长效CCB
*避免使用非二氢吡啶类CCB(如维拉帕米或地尔硫卓)
高血压合并糖尿病
阿托伐他汀 10~20mg Qd
瑞舒伐他汀 5~10mg Qd
THANK YOU
目标血压 <130/80mmHg
合并肾病
ACEI或 ARB
糖尿病
SBP超过目标值20 mmHg 或DBP超过目标值10 mmHg 可考虑起始2药联合治疗
不合并肾病
1. ACEI 或 ARB 2. 噻嗪类利尿剂或二氢 吡啶类CCB
合并CKD的患者使用ACEI或ARB应监测血钾和血清肌酐水平。 没有蛋白尿的患者不推荐联合ACEI和ARB.
03
降压药物的种类
04
特殊人群降压治疗
PART 01
起始降压药物治疗时机
起始药物治疗时机
正常高值，不推荐（ 建议开始药物治疗（Ib）， 1级高血压患者（低危） 应当考虑药物治疗（IIa B）
老年高血压患者(SBP>160mmHg)
02
建议开始药物治疗（IA）， (SBP140mmHg-150mmHg) 应当考虑药物治疗（IIb C）
《国家基层高血压防治管理指南2017》
学习分享
广州市从化区街口街社区卫生服务中心 杨志华 2018-5
适用范围
适用机构
本指南适用于基层医疗卫生机构，包括：社区卫生服务 中心、社区卫生服务站、乡镇卫生院、村卫生室。
适用人员
本指南适用于基层医疗卫生机构的医务工作者。
血压水平的定义和分级
在未用抗高血压药的情况下, 非同日3 次测量, 收缩压>140 mmHg 和( 或) 舒张压>90 mmHg, 可诊断为高血压
• • 已患冠心病、缺血性卒中、外周动脉粥样硬化的高血压患者，建议长期服 用他汀类药物，使LDL－C降至1.8mmol/L以下。 无上述心血管病，但合并下述疾病或情况时，也应服用他汀类药物：
慢性肾脏疾病
LDL-C<1.8
1
糖尿病
2
4
LDL-C<2.6
严重高胆固醇血症： TC ≥7.2mmol/L LDL-C ≥4.9mmol/L
3级高血压 2级高血压 SBP ≥180 和/或 DBP ≥110
1级高血压
正常高值 SBP 120～139 和/或 DBP 80～89 SBP 140～159 和/或 DBP 90～99
SBP 160～179 和/或 DBP 100～109
注：⑴、摘自2010《中国高血压防治指南》； ⑵、若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的级别为准； ⑶、单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。
他汀类药物用法
具体用药
注：他汀类药物总体耐受性好， 但有导致肌病、 横纹肌溶解、 转氨酶升高等副作用的可能， 且 随剂量增加风险升高。 对初始用 药的患者， 6 周内应复查血脂、 转氨酶和肌酸激酶， 无不良反应 且 LDL-C 达标后， 可调整为 612 个月复查一次。
普伐他汀 20~30mg Qn
诊室血压测量：规范动作
去除可能有影响的因素（测量前30 饮咖啡或茶等，排空膀胱）。 分钟内禁止吸烟、
测血压进取坐位，手臂有支撑（比如放在桌上）。 血压测量时安静，不讲话。
读数精准
血压计、上臂、心脏三点一线
袖带放置在肘横纹上2-3cm， 高度和心脏水平一致； 安静休息至少5 分钟，测量 时取坐位，双脚平放于地面
A+D
PART 04
特殊人群降压治疗
高血压合并缺血性心脏病
稳定性 心绞痛
β阻滞剂 长效CCB
•联合使用非二氢吡啶类CCB与β阻滞剂应谨慎 •左室收缩功能异常：避免使用非二氢吡啶类CCB（维拉帕米或地尔硫卓） •没有心衰的情况下不推荐ACEI和ARB联合 •ACEI 推荐用于多数已有CAD的患者*
非二氢吡啶类CCB
高血压合并脑血管病
•所有卒中或TIA患者都应在急性期之后考虑降压治疗
卒中 TIA
优选 ACEI / 利尿剂联合
综合干预管理
阿司匹林
已患冠心病、缺血性卒中、外周动 脉粥样硬化的高血压患者，血压稳 定控制在150/90mmHg以下，建议 服用阿司匹林75~100mg Qd
综合干预管理
<140/90 <130/80 <130/80 <130/80
在患者能耐受的情况下，逐步 降压达标。 如能耐受，以上全部患者的血 压水平还可以进一步降低。 舒张压低于60mmHg的冠心
<130/80 <140/90 <150
病患者，应在密切监测血压的 情况下逐渐实现降压达标。 针对不同人群，细化降压目标值
家庭血压测量方法
血压未达标、 不稳定的患者
血压达标且 稳定的患者
连续测7天 早晚各1次 清晨 （6:00-10:00） 晚上 （18:00-21:00） 每周测量1-2天 早晚各一次
早晨血压测量最好在排尿后、早餐前和服用降压药物前
01
起始降压药物治疗时机
治疗
CONTENTS
02
目标血压及治疗策略
降压药物治疗的原则
• • • •
小剂量 联合用药 个体化 尽量应用长效制剂
应根据患者的危险因素、亚临床靶器官损害以及合 并临床疾病情况，合理使用药物，优先选择某类降压药 物，有时又可将这些临床情况称为适应证
PART 03
降压药物的种类
血管紧张素 转换酶抑制 剂
血管紧张素 Ⅱ受体阻滞 剂
无合并症患者降压治疗流程
高血压合并非糖尿病性慢性肾病
目标血压 <140/90mmHg
慢性肾 病和蛋 白尿 *
ACEI或 ARB
附加治疗: 噻嗪类利尿剂. 可替换治疗: 如果容量过 度负荷,改用袢利尿剂
* 白蛋白：肌酐比值 [ACR] > 30 mg/mmol，或尿蛋白> 500 mg/24hr 合并CKD的患者使用ACEI或ARB应监测血钾和血清肌酐水平。 没有蛋白尿的患者不推荐联合ACEI和ARB.
04
2、3级高血压患者 建议开始药物治疗（IA）
PART 02
目标血压及治疗策略
2010年中国高血压指南：血压目标
高血压患者的主要治疗目标是降压达标，从而最大程度地降低心血管并发症 发生与死亡的总体危险。
一般高血压患者 高血压伴慢性肾病 高血压伴糖尿病 高血压伴冠心病 高血压合并心力衰竭 高血压伴脑卒中 老年高血压
2017年国家基层高血压防治管理指南
有合并症的高血压治疗方案推荐表
患者特征 第一步 第二步 A+B+C3 或 A+B+D4 B+C 或 B+A 或 A+C A+B+D4 C+A 或 C+D 或 A+D A+C 或 第三步 转诊或 A+B+C3+D B+C+A 或 B+C+D
心肌梗死
A+B2 B或 A或 C A+B2
心绞痛
心力衰竭
转诊或 A+B+D4+C3
C+A+D
脑卒中
C或A或D
糖尿病或
A
A+C+D
慢性肾脏疾病 5
2 3 4 5 两药合用，应从最小剂量起始，避免出现低血压。 C 类用于心肌梗死时，限长效药物。C 类用于心力衰竭时，仅限氨氯地平及非洛地平两种药； D 类用于心肌梗死时包括螺内酯；用于心力衰竭时包括袢利尿剂和螺内酯。 肌酐水平首次超出正常，降压治疗方案建议由上级医院决定。