家庭成员基本信息表【模板】
受访学生家庭基本情况怎么填写模板
受访学生家庭基本情况的填写模板可能因具体调查目的和要求而有所不同。
以下是一个通用的模板，你可以根据实际情况进行调整和补充：
1. 学生姓名：[学生的姓名]
2. 年龄：[学生的年龄]
3. 性别：[学生的性别]
4. 所在学校：[学生就读的学校名称]
5. 年级：[学生所在的年级]
6. 家庭住址：[详细的家庭地址]
7. 主要家庭成员：
- 父亲姓名：[父亲的姓名]
- 年龄：[父亲的年龄]
- 职业：[父亲的职业]
- 母亲姓名：[母亲的姓名]
- 年龄：[母亲的年龄]
- 职业：[母亲的职业]
- 其他家庭成员：[如有其他家庭成员，可依次列出姓名、年龄和职业]
8. 家庭经济状况：
- 主要收入来源：[说明家庭的主要收入来源，如父母的工作收入、其他家庭成员的收入等]
- 家庭收入情况：[描述家庭的总收入和人均收入情况]
- 经济困难状况：[如家庭是否存在经济困难，是否享受相关援助等] 9. 家庭社会背景：
- 教育程度：[说明父母及其他家庭成员的最高教育程度]
- 社会关系：[简要介绍家庭的社会关系，如亲戚朋友的职业和社会地位等]
10. 其他相关信息：
- 特殊情况：[如家庭是否有特殊情况需要说明，如残疾成员、疾病史等]
- 支持需求：[如家庭是否需要特殊支持或帮助，如教育资源、经济援助等]
请注意，以上模板仅供参考，具体填写内容应根据实际情况进行调整和补充。
在填写受访学生家庭基本情况时，应尽量详细和准确，以便更好地了解学生的家庭背景和需求，为提供相应的支持和帮助提供依据。
领导干部家庭主要成员及重要社会关系信息采集表【模板】
姓 名
身份证号
出生地
单位及职务
家庭主要成员及重要社会关系
称 谓
姓 名
出生年月
政治
面貌
工作单位及职务
与本人在同一单位
(系统)
工作的亲属
称 谓
姓 名
出生年月
政治
面貌
工作单位及职务
领导干部
签 字
年 月 日
组织人事
部门盖章
（盖章）
年 月 日
填
表
说
明
备注：
①此表分正、反两面，由领导干部本人亲笔填写，组织人事部门审核签署意见后盖章。
⑥与本人在同一单位工作的亲属主要包括直系血亲关系、三代以内旁系血亲、近姻亲关系。
②表中主要填写干部本人的配偶、子女和父母的有关情况，以及与领导干部同一单位工作亲属、子女的情况。
③亲属中现任或曾担任过副县级以上领导职务的人员以及重子女为在校学生的应注明校名，大学生还应注明有关专业。
⑤干部的配偶及子女有在国（境）外学习、工作、定居和中外合资或外资企业工作的，其所在院校、定居地点、工作单位及职务，应如实填写。
家庭核心成员社会关系调查表格模板
家庭核心成员社会关系调查表格模板
1. 成员信息
姓名：
性别：
出生日期：
职业：
教育程度：
婚姻状况：
所在地：
联系
2. 家庭关系
与其他成员的关系：
家庭成员总数：
父母关系：
兄弟姐妹关系：
3. 爱情关系
配偶姓名：
婚姻状况：
结婚年份：
子女数量：
子女姓名和年龄（如适用）：
4. 亲友关系
最亲密的亲友姓名：
与自己的关系：
联系方式：
其他重要亲友姓名和关系：
5. 社交圈子
参与的社交活动：
最常见的社交圈子（如俱乐部、团体等）：与自己的职业有关的社交圈子：
社交圈子对自己的重要性：
6. 兴趣爱好
最喜欢的爱好：
近期参与的兴趣活动：
对自己的身心健康有何影响：
7. 心理健康
对自己的心理健康的评估：
是否有过心理健康问题的咨询或治疗经历：
是否接受过心理健康教育和培训：
心理健康对自己的日常生活的重要性：
8. 经济状况
自己的经济状况评估：
是否有经济重要性的工作：
是否参与家庭经济决策：
经济状况对自己的心理健康的影响：
以上是家庭核心成员社会关系调查表格模板，请根据实际情况填写。
家庭信息收集表(精品模板)
□非常欢迎
朋友来访
□亲切招待
□无所谓
□不欢迎
□拒绝来访
孩子的同学关系
□关系融洽
□和小部分关系好
□曾被同学排挤
班主任
存档日期
家庭信息收集表
姓名
班级
学号
性别
出生地
出生日期
父母
联系电话
家庭住址
家庭成员
关系
姓名
年龄
职业及
工作地点
个性
特点
学生对他（她）的喜爱程度
喜爱
较喜爱
无所谓
不喜爱
父母
关系
□1.和睦□2.不和□3.分居□4.离异
家庭
气氛
□1.和谐□2.普通□3.欠和谐□4.沉闷□5.其他
生
理
方
面
出生史
□早产
□足月
□顺产
□剖腹产
孩子是否有自杀的念头，是否说过“不想活”“活着没有意义”之类的话？
社
会
关
系
孩子在家与父母关系如何
□亲密
□疏远
孩子遇到事情会向父母中的哪一方求助
□父亲
□母亲
0-6岁是否在父母身边长大
□是
□否
你对孩子的学业成绩比其他的事情更关心
□是
□否
你在情绪坏时会对孩子打骂
□是
□否
你孩子是否有亲密好友
□是ห้องสมุดไป่ตู้
□否
孩子亲密好友的名字
疾病史
慢性病
□心脏系统
□呼吸系统
□消化系统
急性病
□心脏系统
□呼吸系统
□消化系统
□身体健康，无相关疾病
食欲
家庭情况调查表模板
家庭情况调查表模板家庭情况调查表模板
一、基本信息
1.1 姓名：
1.2 年龄：
1.3 性别：
1.4 职业：
1.5 文化程度：
二、家庭成员
2.1 家庭成员姓名及关系：
2.2 家庭成员年龄及职业：
2.3 家庭成员健康状况：
三、家庭收入
3.1 家庭收入来源及金额：
3.2 家庭支出情况：
四、住房情况
4.1 房屋类型及面积：
4.2 房屋装修情况：
4.3 房屋购买或租赁时间：
五、生活方式
5.1 饮食习惯：
5.2 运动及娱乐方式：
5.3 旅游计划：
六、教育状况
6.1 学历及专业：
6.2 学校类型及就读时间：
七、健康状况
7.1 身体状况：
7.2 疾病史及治疗情况：
八、社会关系
8.1 朋友圈子及交往频率：8.2 社交活动参与情况：
九、心理健康
9.1 心理压力来源及处理方式：9.2 情绪状态及处理方式：
十、家庭关系
10.1 家庭成员之间的相处情况：
10.2 家庭决策方式及决策结果：
十一、其他
11.1 有无宠物及种类：
11.2 兴趣爱好及特长：
结语：
以上是家庭情况调查表模板，可根据实际情况进行调整。
通过填写此表格，可以更全面地了解家庭的各方面情况，有助于制定更合理的生活规划。
幼儿家庭基本情况怎么写模板
幼儿家庭基本情况模板一、家庭背景•家庭名称：•家庭地址：•家庭人口：•家庭成员：（按年龄从小到大列出）二、父母信息父亲•姓名：•年龄：•职业：•教育背景：•健康状况：•兴趣爱好：母亲•姓名：•年龄：•职业：•教育背景：•健康状况：•兴趣爱好：父母婚姻状况•结婚年份：•婚姻稳定性：•婚姻持续状况：三、幼儿信息•姓名：•性别：•出生日期：•年龄：•健康状况：•学习能力：•兴趣爱好：四、家庭经济状况•家庭收入状况：•家庭支出状况：•存款状况：•还贷情况：•经济稳定性评估：•家庭优势资源：•经济困难状况（如有）：五、家庭教育方式•家庭教育理念：•父母对幼儿的期望：•家庭教育方式：•家庭值观传承：•家庭成员之间的互动关系：•家庭成员对幼儿教育的参与程度：六、幼儿成长环境•家庭居住环境：•幼儿个人空间：•幼儿互动环境：•家庭文化氛围：•家庭居住区域特点：•家庭生活习惯：七、幼儿所处社会环境•社区发展状况：•社区教育机构：•社区娱乐设施：•社区安全情况：•社区邻里关系：八、其他备注•其他需要注明的事项：以上是关于幼儿家庭基本情况的模板，用于记录幼儿家庭的背景信息，以便了解幼儿的成长环境和家庭特点，为幼儿的教育提供参考依据。
请根据实际情况填写相关信息，并可以在每个部分适当补充其他重要的内容。
学生家庭背景情况调查表模板
学生家庭背景情况调查表模板
该调查表的目的是了解学生家庭背景情况，以帮助学校更好地提供适应学生需要的教育资源和支持。
请学生和家长根据实际情况填写以下内容：
1. 家庭基本情况
- 家庭地址：
- 家庭
- 家庭成员人数：
- 家庭类型：
- 家庭收入水平：
2. 父母情况
- 父亲姓名：
- 母亲姓名：
- 父亲职业：
- 母亲职业：
- 父亲教育程度：
- 母亲教育程度：
3. 兄弟姐妹情况
- 兄弟姐妹人数：
- 兄弟姐妹在读学校及年级：
4. 家庭环境情况
- 家庭住房条件：
- 家庭居住面积：
- 家庭居住环境：
- 是否有单亲家庭：
- 是否有独生子女：
5. 家庭文化情况
- 家庭语言使用情况：
- 家庭宗教情况：
- 家庭重要传统节日：
请务必如实填写以上信息，我们将对调查结果进行保密处理，并且只用于学校提供更好的教育服务。
谢谢合作！
> 注意：以上调查表内容仅为示例，请根据实际需要进行调整和补充。
注意事项：
- 请在每个问题后的空格处填写相关信息；
- 若某项问题不适用，请填写“N/A”；
- 如有补充信息可在末尾空白处填写。
家庭健康档案模板
家庭健康档案模板一、家庭成员基本信息。
1.1 姓名，（填写家庭成员姓名）。
1.2 性别，（填写家庭成员性别）。
1.3 出生日期，（填写家庭成员出生日期）。
1.4 职业，（填写家庭成员职业）。
1.5 血型，（填写家庭成员血型）。
1.6 身高，（填写家庭成员身高）。
1.7 体重，（填写家庭成员体重）。
1.8 过敏史，（填写家庭成员过敏史）。
二、家庭常备药品清单。
2.1 药品名称，（填写药品名称）。
2.2 用途，（填写药品用途）。
2.3 服用方法，（填写药品服用方法）。
2.4 储存位置，（填写药品储存位置）。
2.5 有效期，（填写药品有效期）。
三、家庭健康检查记录。
3.1 体检日期，（填写体检日期）。
3.2 体检项目，（填写体检项目）。
3.3 检查结果，（填写体检结果）。
3.4 医生建议，（填写医生建议）。
四、家庭饮食健康记录。
4.1 早餐，（填写家庭成员早餐偏好）。
4.2 午餐，（填写家庭成员午餐偏好）。
4.3 晚餐，（填写家庭成员晚餐偏好）。
4.4 饮食习惯，（填写家庭成员饮食习惯）。
4.5 饮食禁忌，（填写家庭成员饮食禁忌）。
五、家庭运动健康记录。
5.1 运动项目，（填写家庭成员喜爱的运动项目）。
5.2 运动频率，（填写家庭成员运动频率）。
5.3 运动时长，（填写家庭成员运动时长）。
5.4 运动效果，（填写家庭成员运动效果）。
六、家庭心理健康记录。
6.1 心理状态，（填写家庭成员心理状态）。
6.2 压力源，（填写家庭成员压力来源）。
6.3 应对方式，（填写家庭成员应对压力的方式）。
6.4 放松方式，（填写家庭成员放松的方式）。
七、家庭疾病史记录。
7.1 疾病名称，（填写家庭成员患病名称）。
7.2 治疗情况，（填写家庭成员疾病治疗情况）。
7.3 遗传病史，（填写家庭成员遗传病史）。
7.4 预防措施，（填写家庭成员疾病预防措施）。
八、家庭健康目标及计划。
8.1 健康目标，（填写家庭成员健康目标）。
8.2 实施计划，（填写家庭成员健康实施计划）。
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患病日期
个人自付医疗费
突
发
事
家庭成员基本信息表
家庭成员基本信息表
姓名*
身份证号*
与户主关系
本人 配偶
子女 父母
兄弟姐妹 （外）祖父母（外）孙子女 其他
性 别
男女
出生日期
户型信息
农村城镇其他
民族
婚姻状况
未婚 已婚离婚丧偶
成员本人联系方式
手机：
其他：
政治面貌
中共党员群众其他
参保状况
职工劳动保障
农村社会养老保险
参保证号
医疗现状
公费医疗城镇职工医疗保险城镇居民医疗保险农村合作医疗其他
高三
本科
大一大二
大三大四
研究生及以上
研一
研二
研三
其他
残疾类型
视力视力一级视力二级 Nhomakorabea视力三级
视力四级
听力
听力一级
听力二级
听力三级
听力四级
语言
语言一级
语言二级
语言三级
语言四级
智力
智力一级
智力二级
智力三级
智力四级
肢体
肢体一级
肢体二级
肢体三级
肢体四级
精神
精神一级
精神二级
精神三级
精神四级
患
重
病
患病种类
白血病 红斑狼疮 尿毒症 银屑病 恶性肿瘤
救助项目
医疗救助 教育救助 住房救助 生活困难救助
家庭类别
残疾人 党员 优抚 重病 老年人 单亲 少数民族 侨属侨眷 离休干部遗属 其他
优抚对象类型
老复员军人三属残疾军人
带病回乡退伍军人 涉核退伍军人
抚恤定补金（元/年）
教育状况
小学
一年级 二年级
三年级 四年级
五年级 六年级
初中
初一
初二
初三
高中
高一
高二
故
事故种类
交通事故 生产事故 医疗事故 其他
发生日期
损失金额
医疗证件号
养老保险现状
机关事业单位养老保险企业养老保险城镇居民养老保险农村养老保险其他养老保险
年收入（元）
职 业
在职（机关单位） 在职（事业单位）离休 退休在乡务农打工经商在校学生
无业
工作单位
名称：
电话：
地址：
救助类型
城市低保 农村低保 集中供养五保户 分散供养五保户
抚恤定补优抚对象 孤儿 助老 城市“三无” 临时救助