异地分娩申请表
完整word版,南京市生育保险异地生育申请表
单位代码
单位名称
姓名
身份证号码
个人编号
预产期
类别
1.分娩（ ） 、2.流（引）产（ ）、3.上（取）环（ ）4.绝育（复通）（ ）(2-4项限长期驻外人员)
异地
就医
Hale Waihona Puke 原因第一步（单位盖章）
年 月 日
（个人参保人员不需要盖章）单位盖章后请交至313室备案
医保
中心
意见
第二步
审批人：
（盖章）
年月 日
（此栏要在生育前审批）
异地
就医
医院
第三步
医院等级
（医院盖章）
年 月 日
备注：此表格需在分娩或实施计划生育手术前提前备案
请前去313办公室进行备案（请自行保存该表格，报销费用时与报销单一同交出）
天津市生育保险异地就医(分娩)登记表
长期派驻异地职工登记准备材料
参保首月进行登记）
①填写异地就医登记6号、7号表；
②单位开具长期派外证明；参保职工社会保障卡或身份证复印件
复印件；
注意事项
①填写7号表要求：
选择当地一家一级医院和一家二级医院进行登记并加盖当地医院公章； 表格左下角加盖当地社保机构专用章；参保单位盖章；粘贴
②住院10日内请务必到社保中心进行住院登记
异地分娩登记准备材料
娠登记后、异地待产前进行登记）
①填写异地就医登记6号、7号表；
②夫妻双方单位开具在本市无亲属证明；参保职工社会保障卡或
代办人身份证复印件；
注意事项
①填写7号表要求：
选择当地一家二级医院进行登记并加盖当地医院公章；
表格左下角加盖当地社保机构专用章；参保单位盖章；粘贴
②住院10日内请务必到社保中心进行住院登记
地医院公章；
；粘贴照片记）
障卡或身份证复印件； （请在妊进行登记）。
异地生育申请表
西宁市生育保险异地生育申请表
单位名称：
姓 名 年 龄
单位编号：预ຫໍສະໝຸດ 期育龄妇女 优质服务 证编号 详细地址 申请异地 生育原因 异 医疗机构名称 地 医疗机构地址 医 疗 医疗保险定点机构 机 联 系 人 构 填 写 备注 盖 章 参 保 单
公民身份证号码 联系电话 申请异地 生育医疗 机构名称 医院级别 邮政编码 是 □ 否 □ 生育保险定点机构 联系电话 是 □ 否 □
位
异地社会（生育）保险经办机构 经办人:（签字）
经办人:（签字）
参保单位:（签章） 年 月 日
经办机构:（签字） 年 月 日
西宁市生育保险经办机构审批意见： 同意到 省 市（县） 医院
生育，请于出院后三个月内凭此表及相关资料到生育保险科办理生育保险待遇结算手续。 （签章） 年 月 日 填表说明：1、本表一式两份，申请单位或申请人填写后携带育龄妇女优质服务证以及相关 身份或工作证明报送生育保险经办机构审批。2、如当地没有医疗（生育）保险定点医疗机 构，应选择当地二级以上医疗机构并在备注栏填写医院基本情况。3、异地生育的参保女职 工出院时请复印住院病历（需盖章）并请接生医生开具诊断证明（注明分娩方式）。
惠州市异地生育医疗待遇申请表
抄录处：
参保人/代办人签名（指模）:代办人XX：
代办人身份证件号码：申请时间:
注：1、该表填写工整，不得涂改.
２、港澳台及外籍人士身份证件号码处填写护照证明或通行证编号.
银行账户名称:
银行账号:
开户银行名称:银行支行(分行）
温馨XX
反欺诈法律X,属于XX第二百六十六条规定的XX公私财物的行为，将依法追究刑事责任．
本人同意授权**市社保经办机构通过信息共享方式XX本人与办理医疗生育保险业务相关信息,XX所述情况真实合法，如有伪造材料或以任何方式骗取医疗生育保险待遇的，愿意承担一切后果并退回已领待遇,且同意**市社保经办机构将本人虚假行为上报和纳入信用管理体系。
为，属于□顺产□剖宫产（难产）□XX策内流产/引产,分娩或流产日期为年月日,出生证号／死亡证号为,就诊医院为医院，就诊时间为年月日至年月日，医疗费用XX张，总金额园。
申领待遇账户信息
本次申领的异地生育待遇，划拨到本人XX保障卡金融账户,本人XX账户信息真实有效,如遇发放失败，愿意配合重新提供账户信息。（XX保障卡不能正常办理或使用的，可提供参保职工本人有效的银行账户信息(仅限中行、农行、工行、建行、广发行、邮XX储蓄、农商行).
2：
**市异地生育医疗待遇申请表
复核人（社保部门填写）：
重要XX：申请异地生育医疗待遇时最好携带出生医学证明或死亡证明原件，以便快速核对.
参保人姓名
XX
身份证号码
XX
医疗费用XX（张)
总金额（园)
异地生育医疗待遇XX书
本人户籍地为省市县（区)，XX本孕次符合XXXX策并已办理计生部门登记手续和社保部门生育备案登记手续,本孕次为第胎，准生证号/登记号
新-生育保险异地生育申请表
个人编号：
单位编号：
填表说明：1、本表一式叁份，申请单位或申请人填写后携带育龄妇女优质服务证、结婚证以及相关身份或工作证明报送生育保险经办机构审批。
2、如当地没有医疗（生育）保险定点医疗机构，应选择当地二级以上医疗机构并在备注栏填写医院基本情况。
3、异地生育的参保女职工出院时出院证上必须注明分娩方式。
4、发生的费用必须由单位经办人在参保女职工生育后3个月内到经办柜台办理完毕。
西宁市生育保险异地生育申请表
单位名称：。
怀孕异地生产申请报告
尊敬的医院管理部门：您好！我是贵院的忠实患者，现向您提交一份怀孕异地生产的申请报告。
鉴于我目前的特殊情况，恳请贵院予以批准，并给予必要的支持和协助。
一、基本情况我，姓名：[您的姓名]，性别：[您的性别]，身份证号：[您的身份证号]，现居住于[您的居住地]。
我在[怀孕月份]月份怀孕，孕期检查显示一切正常。
根据我国相关政策，我符合生育条件，现将怀孕异地生产的申请报告如下：二、异地生产的原因1. 家庭原因：我的丈夫工作地点位于[丈夫工作地点]，由于工作性质，他需要长期出差，无法在我怀孕期间陪伴左右。
考虑到孩子的成长环境，我希望在丈夫工作的地方生产，以便在孩子出生后，我们能够共同承担起抚养责任。
2. 医疗资源：在我居住地，虽然医疗条件较好，但考虑到丈夫工作地点的医疗资源更加丰富，且当地知名医院在孕产妇保健方面具有较高声誉，我相信那里的医疗条件能够更好地保障母婴安全。
3. 生活环境：丈夫工作地的居住环境相对舒适，有利于产后恢复。
同时，那里的亲友较多，便于产后照顾和照看孩子。
三、异地生产所需手续为确保异地生产顺利进行，我已经提前了解并准备以下手续：1. 准生证：我已经在居住地相关部门办理了准生证，并随身携带。
2. 孕妇检查手册：我已将孕妇检查手册携带至异地，以便在丈夫工作地的医院进行定期检查。
3. 身份证：我的身份证已随身携带，以备不时之需。
4. 异地就医证明：我已经向居住地医院咨询，并办理了异地就医证明，以便在异地医院就诊。
四、异地生产安排1. 选择医院：我已经在丈夫工作地的医院进行过咨询，了解当地的医疗条件和服务质量，已选定一家信誉良好的医院作为生产地点。
2. 预约产检：我已经在异地医院预约了产检时间，确保孕期检查顺利进行。
3. 生产费用：我已经与异地医院沟通，了解生产费用及报销流程，确保生产过程中费用问题得到妥善解决。
五、结语鉴于以上原因，我恳请贵院批准我的怀孕异地生产申请。
我将严格按照相关政策，确保异地生产过程中的合法合规。
3-6异地生育申请表
异 地 就 医 须 知一、异地就医登记 适用范围：长期在外地工作（派出机构）、夫妻两地分居或投靠双方父母的参保人员。
办理时间：参保人员或家属持相关材料到所属医疗保障事务服务分中心办理。
提供资料:1.《异地生育申请表》（一式两份）；2.《结婚证》原件及复印件；3. 分娩的提供《一孩生育登记单》或《二孩生育登记单》、《多孩生育登记单》原件及复印件；取消一孩生育指标的地区由当地乡（镇）人民政府或街道办事处计划生育行政部门出具一孩生育证明或办理《流动人口一孩生育登记单》）；注：1.参保人员选定的异地就医医院应为当地的医疗保险定点医疗结构；2.以上复印件均用A4纸复印。
二、生育保险待遇申领适用范围：异地就医及因急诊、急救在本市非生育保险定点医院就医的参保人员。
办理时间：参保人员治疗终结或分娩后三个月内，参保单位经办员（个体居民参保人员由本人或授权委托人）持相关资料到所属医疗保障事务服务分中心办理申领手续。
提供资料：1.社会保障卡复印件、个体居民参保人员还需提供身份证复印件；他人代办的代办人提供身份证原件及复印件，并把委托人及代理人的身份证复印件粘贴在《异地生育申请表》上“授权说明”中（一式两份）；2.医疗费原始收据（复印件及补制凭证等均无效）；3.住院病历复印件（包括《病历首页》、《入院记录》、《医嘱单》、《手术记录单》或《分娩记录单》、《出院小结》）及《住院医疗费明细汇总单》，门诊就医患者需提供《手术记录单》，自然流产门诊就医患者需提供完整门诊病历及相关辅助检查报告单，《门诊医疗费处方明细》（医疗资料复印件每页须加盖医疗机构证明印记，如：病历复印专用章）；4.《结婚证》原件及复印件；5.《生育津贴申领表》、《异地生育申请表》或《非定点医院急诊、急救住院登记表》；6.《参保单位账号表》；妊娠分娩的另需提供：《出生医学证明》原件及复印件；《一孩生育登记单》或《二孩生育登记单》、《多孩生育登记单》；取消一孩生育指标的地区由当地乡（镇）人民政府或街道办事处计划生育行政部门出具一孩生育证明或办理《流动人口一孩生育登记单》）。
XX市生育保险异地分娩申报表【模板】
**市生育保险异地分娩申报表
登记编号：
备注：1、异地分娩人员必须在异地的生育保险或医保定点医院就诊。
2、异地分娩人员医疗费报销，必须将此表与医疗费名细单、发票、准生证、双方身份证（原件、复印件）、详细的住院小结及就诊医院出具的准确医学证明（若在门诊治疗时需门诊就诊病历及处方）。
3、男职工的配偶无工作单位的，还需提交其配偶所在地的村（居）民委员会出具的无工作单位的证明。
4、本表一式两份。
样表：
出院后需提供以下资料：
1、双方结婚证、双方身份证、出生证明（原件+复印件1份）。
2、产前：检查单、发票（对应时间对应发票）。
3、产后：发票、出院记录、费用清单。
4、女方享受男方生育，女方开无工作证明（居住所在地居委会开具）。
5、生育备案单。
备注：女方无社保，享受男方社保需开具《无工作证明》。
女方有社保不需要开无工作证明。
（第4条）
联系电话|：********成美。
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单 位 代单 位 名
公民身份证号码
年月 联系电话
编 号 ： 表号：津社保生登字7－1号
姓名 详细地址
性别
年龄
邮政 编码
1寸免冠照片
选择定点医疗机构
…
医疗机构名称
…
医院级别
…
医疗机构地址
…
邮政编码
装 医疗保险定点医疗机构 …
是( ) 否（ ）
生育保险定点医疗机构
是( ) 否（ ）
…
联系人
…
联系电话
…
订 …
…
…备 …注 线 …
…
…
…
当地社会保险经办机构
参保单位
本市社会保险经办机构
经 办
参 保 人
经 办
经
参
经
办
保
办
机
单
机
年
年
年
月
月
月
日
日
日
填表说明： 1、本表由申请异地分娩的参保职工填写，填写后携带本人《医疗保险证》原件一并报送 社保经办机构审批；2、如当地没有医疗（生育）保险定点医疗机构，应选择当地二级以上医疗机构并 在备注栏填写医院基本情况。