2018年医院多重耐药菌目标性监测登记表
多重耐药菌的监测与控制
1．针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合 实际工作，制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。
2．有对多重耐药菌控制落实的有效措施，包括手卫生措施、隔离措 施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等。
3．根据细菌耐药性监测情况，加强抗菌药物临床应用管理，落实抗菌药物 的合理使用。
• 2007年11月：新华社记者内参报告，上海发现“超级 细菌〞感染患者
• 2007年11月：北京市卫生局关于印发?对耐甲氧西林金 黄色葡萄球菌病例监测与控制方案?的通知
• 2007年12月：卫生部组织召开专家研讨会……
• 中国MRSA的流行和危害可能超过美国
• 2022年卫生部办公厅 ?关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知?
抗菌药物的耐药率
100
80
耐
药 60
率 (%)
40
21.3
20
25.3
28.8
29.9
32.3
33.2
39.7
0
头孢哌酮/舒 巴坦
头孢 吡肟
环丙沙 星
头孢 他啶
哌拉西林/ 亚胺培 左氧
他唑巴坦 南
沙星
第九页，共四十三页。
医院感染中MRSA的检出率: 1975 - 1997
MRSA %
40
<200 beds 200-499 beds >500 beds
五，其它抗生素：
1，四环素类：土霉素
2，氯霉素类：氯霉素。 3，林可霉素： 林可霉素。
4，利福霉素类：利福喷。 5，多肽类：万古霉素
第五页，共四十三页。
?卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知?
监测
多重耐药菌感染目标性监测资料分析
ｆｃ。 ｓａ ｅａｔ ｂ ｔｄ ａ ｔｒ ｒ ｔｒ ｕ ｅ ｔ ＭＤＲｏ ｎ ｔ ｎ． ｉ ０ ｉ ｉ Ｃｏｍｐ ｅ ｅ ｓｖ ａ ｕ ｅ ｖ 。ｂ ａ ｎｔ ｅ ｅ ｔ ｎ ｒ ｄｕ ｅｔ 。 ｒ ｈ ｎ ｉｅｍｅ ｓ ｒ ｓｈａ ｅｔ ｅｔｋｅ 。ｐｒｖ ｎ ｄ ａ ｅ ｃ ｈｅ ｉ ｉ ｅ ｃ ｆＭＤＲＯ ｎｅ ｔｏ ． ｎｃｄ ｉａｃ ｏ ａｉ ｓＰｏ ｅｔｅ ｕ ｅｌ ｃ； ｉ ｃ ｒ ｕ ｉｕ— ｓｔ ｅ ｒ ｎ ｍ ；ｒ ｐｃｖ ｓｒ ｉ ｎｅＲｓ ｆ ｔｓ ｔ ｄ ｅｓｎ ｇ ｓ ｓ ｉ ｖ ｌ ａ ｋａ ｏ
【 ｂｔ 】 Ｏ ｊ ｔ ｅ ｏ ｒ ｉ ｅｉ ｌｕｐｒｆ ｒ ｅｔｎ ｎ ｎ ｏ ｏｎｓ ｏ ｉ Ａ Ｂ ｜ ｂ ｃ ｖ Ｔ ｏ ｄ ｍ ｄ ａｓｐｏｔ ｒ ｅ ｎ ｏ ｄｃ ｔ ｌｆ ｏｏ ｍａ ｒ ｅｉ ｐｖｅ ｃ ｐ ｖ ｉ ａ ｏ ｒ ｃ ｌ ｏ
ｉｆ ｔ ｎ ｙ ｘｌｒ ｇ ｈ ｅａ ｎｅ ｎ ｓ ｃ ｒｏ ｕ ｉｍｇ ｒｓ ｔ ｃ ｇｎｓ ＭＤ Ｏ ｉ ｅｔ ｎ ｎ ｃｉ ｐｏ ｎ ｅ ｒｖｌ ｃ ｄｒｋｆ ｔ ｓ ｆｍ ｈｄ —ｅｉａ ｅ ｒａｉ ｅ ｏｂｅ ｉ ｔ ｐ ｅ ａ ｉ ａｏ ｓｎ ｏ ｍ（ Ｒ ）ｎ ｃｏ ． ｆ ｉ
国际 医药卫 生导报 ２ ０年 第 ｌ ０１ ６卷 第 ｌ ８期
Ｉ ＭＨＧＮ，Ｓ ｐｅ ｅ ０ ０，Ｖｏ．６ Ｎｏ１ ｅ ｔｍｂ ｒ２ １ １１ ．８
・
临床 检验 ・
多重耐药菌监测
WHO关于手卫生的六个指征
接触病人前后 摘除手套后 进行侵入性操作前 接触病人体液、排泄物、粘膜、破损的皮肤
或者伤口敷料后 从病人脏的身体部位到干净的身体部位 直接接触接近病人的无生物物体〔包括医疗
器械〕后
诊断
以临床表现为基础,在标本中找到病原菌为确 诊依据
对超级细菌MRSA感染
31.8
%
00 0
万古 霉素
替考 拉宁
利福平
头孢 曲松
头孢 西丁
头孢 头孢 唑啉 呋辛
左氧 沙星
苯唑 西林
庆大 霉素
克林 红霉素 霉素
-内酰胺酶-最主要的灭活酶
1. 到目前已发现400多种； 2. 新的种类不断发现； 3. 对-内酰胺抗生素造成威胁。
易产ESBL的细菌
大肠杆菌 肺炎克雷伯菌 产酸克雷伯菌 其他肠杆菌科菌
Percent Resistance
Percent Resistance
1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001
Methicillin-Resistant S aureus
60
Methicillin-Resistant CoagulaseNegative Staphylococci
皮肤和软组织感染 脓包和疖 溃疡和肿痛〔sores〕 蜂窝织炎和外科病房感染 静脉灌注点 尿道感染 骨骼和关节感染 菌血症和心内膜炎 呼吸道感染 眼睛和中枢神经系统感染
100
80
耐 药
率60
〔
〕40
20
82.3 71 54.4 56.1 56.4 58.5 59.2 60 62
2018年感控管理与持续改进记录本——脑科
荔波县中医院院感质控管理与持续改进记录本科室：脑科年份： 2018年荔波县中医院感染管理科印制填表说明1、本手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核依据，必须按时如实认真记录和填写。
2、有关数据要将原始资料妥善保存，以备查验。
3、本手册按年度编制，每年一册，已填写的手册由科室妥善保存备查。
4、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。
5、对医院感染质量管理考核（每月一次）存在的问题，应认真记录分析总结，并在下次科室医院感染管理会议上做出小结，以体现持续改进。
6、科室组织的相关学习，要有讲义，培训要有针对性，具体内容可另附页备查。
7、科室组织的考试要有试卷和成绩登记。
目录医院感染管理责任书 (1)医院感染三级网络管理流程 (3)科室院感质控小组成员名单及职责 (4)医院感染病例监测、报告制度 (6)医院医院感染病例报告流程 (7)医院感染流行或暴发的报告及处理流程 (8)医院消毒隔离管理制度 (9)医院无菌操作管理制度 (11)医院无菌技术操作规程 (12)医院安全注射管理制度 (14)医务人员标准预防制度与职业暴露防护措施 (15)血源性疾病职业暴露防护处置流程 (17)医疗组关于多重耐药菌病例处理流程图 (18)护理组关于多重耐药菌病例处理流程图 (19)科室医院感染管理制度 (20)科室医院感染管理年度工作计划 (21)2016年科室医院感染质量管理培训计划 (22)2016年临床科室医院感染管理质量考核评分标准 (23)1月份医院感染知识培训记录 (26)1月份手卫生依从性自查记录 (27)1月份科室医院感染管理质量自查表 (28)1月份院感质量管理与持续改进总结 (29)2月份医院感染知识培训记录 (30)2月份手卫生依从性自查记录 (31)2月份科室医院感染管理质量自查表 (32)2月份院感质量管理与持续改进总结 (33)3月份科室医院感染管理质量自查表 (36)3月份院感质量管理与持续改进总结 (37)第1季度科室感染监控小组会议记录 (38)第1季度医院感染管理知识考核记录 (39)4月份医院感染知识培训记录 (40)4月份手卫生依从性自查记录 (41)4月份科室医院感染管理质量自查表 (42)4月份院感质量管理与持续改进总结 (43)5月份医院感染知识培训记录 (44)5月份手卫生依从性自查记录 (45)5月份科室医院感染管理质量自查表 (46)5月份院感质量管理与持续改进总结 (47)6月份医院感染知识培训记录 (48)6月份手卫生依从性自查记录 (49)6月份科室医院感染管理质量自查表 (50)6月份院感质量管理与持续改进总结 (51)第2季度科室感染监控小组会议记录 (52)第2季度医院感染管理知识考核记录 (53)7月份医院感染知识培训记录 (54)7月份手卫生依从性自查记录 (55)7月份科室医院感染管理质量自查表 (56)7月份院感质量管理与持续改进总结 (57)8月份医院感染知识培训记录 (58)8月份手卫生依从性自查记录 (59)8月份科室医院感染管理质量自查表 (60)8月份院感质量管理与持续改进总结 (61)9月份医院感染知识培训记录 (62)9月份科室医院感染管理质量自查表 (64)9月份院感质量管理与持续改进总结 (65)第3季度科室感染监控小组会议记录 (66)第3季度医院感染管理知识考核记录 (67)10月份医院感染知识培训记录 (68)10月份手卫生依从性自查记录 (69)10月份科室医院感染管理质量自查表 (70)10月份院感质量管理与持续改进总结 (71)11月份医院感染知识培训记录 (72)11月份手卫生依从性自查记录 (73)11月份科室医院感染管理质量自查表 (74)11月份院感质量管理与持续改进总结 (75)12月份医院感染知识培训记录 (76)12月份手卫生依从性自查记录 (77)12月份科室医院感染管理质量自查表 (78)12月份院感质量管理与持续改进总结 (79)第4季度科室感染监控小组会议记录 (80)第4季度医院感染管理知识考核记录 (81)多重耐药菌感染病例登记表 (82)环境卫生学、消毒灭菌效果监测记录表 (86)血源性疾病职业暴露登记表 (87)科室医院感染管理年度总结 (88)医院感染管理责任书科室：脑科为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，确保医疗安全，根据《医院感染管理办法》等有关规定，特制定本责任书，要求你科室掌握相关内容并遵照执行。
医院多重耐药菌株医院感染管理制度
医院多重耐药菌株医院感染管理制度1、目的：及时发现、治疗多重耐药菌感染患者，预防多重耐药菌的院内传播。
2、参考文件：《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》2011 年卫生部发《卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知》2008 年卫生部发3、内容：3.1定义3.1.1多重耐药菌（MDRO）：是指对通常敏感的常用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌，包括泛耐药细菌和全耐药细菌。
已经逐渐成为医院感染的重要病原菌。
耐药菌株目前常见的包括耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产生超广谱β内酰胺酶(ESBLs)的肠杆菌科细菌（如大肠杆菌、肺炎克雷伯菌）、耐碳青霉烯的肠杆菌科细菌（CRE）、耐甲氧西林表皮葡萄球（MRSE）、多重耐药的铜绿假单胞菌（MDR-PA）、多重耐药的鲍曼不动杆菌(MDR-AB)、青霉素耐药淋病奈瑟菌等。
3.2监测与报告3.2.1 临床医师、护士在患者抗菌药物使用前、变更时及时采样（包括血液、体液、分泌物），及时发现并诊断多重耐药菌感染患者。
3.2.2 检验科微生物实验室检测到多重耐药菌株及时电话报告院感科及有关临床科室。
3.2.3 院感科专职人员做好目标性监测，协同微生物实验室每季度公布一次临床常见分离菌株的药敏情况及感染趋势分析。
3.3合理使用抗菌药物，预防耐药菌株的产生。
3.3.1 抗菌药物使用应严格掌握适应证,根据医院《临床抗菌药物合使用条例》的规定，实行抗菌药物的分级使用管理制度。
避免由于抗生素的滥用而导致耐药菌的产生。
3.3.2 重视病原学检查做到有样必采,尽早确定致病菌,依药敏试验结果合理选用抗菌药物，根据药动学、药效学参数对时间/浓度依赖型的药物执行不同的给药方案，规范给药剂量、途径、间隔时间和疗程。
3.3.3 发现以上多重耐药菌株应高度重视，建议请感染疾病科医师或抗菌药物指导小组成员会诊，及时进行治疗，合理使用抗菌药物。
2018年多重耐药菌医院感染预防与控制-医学文档
新的超级耐药基因，编码一种 新的耐药酶，能水解几乎所有 的 β 内酰胺类抗菌药物，从而 是肠杆菌的一种，与大肠杆菌、沙门氏 导致耐药性 菌属同一类（产NDM1型酶的细菌目
前发现的是鲍曼不动杆菌，是革兰阴性 杆菌，属于非发酵菌）。 所谓“超级细菌(superbug)”实际上 是一种产新发现的碳青霉烯酶--新德里 金属β-内酰胺酶的肠杆菌科细菌,产此 酶的NDM-1基因(blaNDM-1)常见于 大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌及阴沟肠杆 菌等。
临床微生物实验室
当检测到异常的耐药模式时能够迅速 通知感染控制人员和临床主任。
产NDM-1、KPC泛耐药肠杆菌科细菌 耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA) 耐万古霉素肠球菌（VRE） 产生超广谱β-内酰胺酶(ESBL)的细菌 多重耐药的鲍曼不动杆菌 应填写三联单，分别报告感染管理科和
2010年巴西发现新超级细 菌 已导致 15 人死， 135 人感染 巴西官方10月20日宣布，在全国16所公
私立医疗院所都已经发现另一种“超级 细菌”——抗药性细菌“KPC” 这种细菌目前已在巴西夺走至少15条人 命，确诊病例共有135起，当局正加紧 研对策，预防事态扩大。 巴西卫生部指出，抗药性细菌KPC也就 是“碳青霉烯酶肺炎克雷伯氏菌”，连 被视为最后一道防线的碳青霉烯类抗生 素，都对它起不了作用，过去几个星期 以来感染人数激增。
多重耐药菌的定义
多重耐药菌(multi-drug resistant organism, MDRO) 对三种以上不同类别的抗菌药物耐药的细 菌。
例：针对非发酵菌： 抗假单胞菌头孢菌素（头孢他定、头孢吡 肟）
什么是多重耐药菌？
多重耐药菌：是指有多重耐药性的病原 菌。也可以翻译成多药耐药性、多重耐 药性（MDR）：指一种微生物对三类或 三类以上结构不同的抗生素同时耐药， 而不是一类三种； 而泛耐药菌株(PDR)是指对几乎所有类 抗生素耐药
运用PDCA提高多重耐药菌防控措施执行率
运用PDCA提高多重耐药菌防控措施执行率作者：马学萍徐敏敏来源：《健康必读·下旬刊》2018年第10期【摘要】多重耐药菌（MDRO）一直是医院感控的重点，是导致医院内感染的重要病原菌〔1〕，其结果将导致患者面临住院时间延长、费用高昂、治疗困难和医疗纠纷等一系列问题〔2〕。
为了控制耐药菌传播，降低感染发生率，全国各家医院积极开展多重耐药菌隔离防控工作，这也是等级医院评审的重要内容，而防控措施的执行则是感染防控工作能否成功的关键因素〔3〕。
【关键词】PDCA 多重耐药菌执行率防控措施【中图分類号】R969 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783（2018）10-03--011 查找原因P1.1 院感科抽查2017年4月、5月各病区多重耐药菌患者隔离措施执行情况，发现4月的9位患者，其中6位采取了隔离措施，5月的8位患者，其中5位采取了隔离措施，多重耐药菌隔离措施执行率仅为57.8%左右（表1）。
1.2 根据卫生部颁布的《多重耐药菌医院感染预防与控制指南》要求，参考多家医院多重耐药菌隔离措施执行率均在90%以上，拟定“提高多重耐药菌隔离措施执行率”作为改善主题。
对未进行隔离或隔离措施不规范的原因归纳如下（表2）：2 具体做法 D2.1 设立管理目标：院感科自2017年06月开始推进“多重耐药菌隔离措施执行率”定期检查指导病区落实隔离措施，确定多重耐药菌隔离措施执行率目标值≥80%2.2 组织医院成立多部门参与的多重耐药菌防控专家小组，包括院感科、医务科、护理部、药剂科、检验科、呼吸科、信息科。
加强各部门间在预防控制多重耐药菌的管理工作的统筹运作和协调联动，定期召开联席会议，各部门各司其职〔4〕。
2.3 组织多部门制定《多重耐药菌医院感染管理标准操作规程》：以国家多重耐药菌的防控技术规范内容为基础，结合我院实际情况和特点，制定多重耐药菌防控的临床标准操作规程。
2.4 组织开展相关的培训和讲座，积极与临床沟通联系。
2018年第四季度医院感染管理简报
（内部资料 注意保存）2018年第四季度医院感染管理简报在医院领导的支持、各相关部门的协助、全院医务人员的共同努力下2018年第四季度医院感染防控相关工作依照计划完成，现将医院感染管理主要工作和监测情况简报如下： 一、 本季度医院感染管理重点工作：1.完成2018年医院感染管理持续质量改进（PDCA ）项目手卫生是控制医院感染最经济、最简单、最有效的手段，手卫生落实不到位可导致院内感染的传播，尤其是经接触传播的传染病及多重耐药菌感染。
目前我院医务人员手卫生的依从性、正确性仍偏低，未达到《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》要求（手卫生依从性≥95%；洗手正确率：重点部门达100%，其他部门≥95% ）。
基于此，我部门今年开展了《提高医护人员手卫生依从率和正确率》的PDCA 项目，不仅对院感监控员进行了集中培训，并且利用早交班时间对全院临床病区进行全覆盖的下科室单独培训，根据不同科室的特点进行个性化培训，共计培训61场次。
同时还通过加强手卫生考核、反馈，改善手卫生设施，多措并举。
经努力，今年我院医务人员手卫生依从性和正确性都较以往有较为明显的提升（如下图），当然，由于手卫生依从性和正确性的提高不是一朝一夕的工作就能看到明显效果，需要长期及持续的努力。
2. 禽流感防控9月27日，我院急诊科接诊一名发热且呼吸困难的患者；9月30日该患者转入ICU 二区负压病房隔离、抢救治疗，当天确认该患者为人感染禽流感H5N6阳性，为今年广东省首例H5N6禽流感病人。
该患者在南院ICU 负压病房隔离治疗期间，特别是国庆假期我部门3名医护人员自觉放弃休息，每日均到隔离病房指导病区进行患者隔离、医务人员防护用品穿脱，多次为医81.077.783.285.384.6785.1484.3588.08护人员申领预防用药奥司他韦，与科室护长一起制定隔离病房环境及物体表面的消毒流程、医疗废物处理流程等，并监督科室严格遵照各项流程开展工作。
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2018年医院多重耐药菌目标性监测登记表
多重耐药菌监测登记表科别：监测时间：
多重耐药菌消毒隔离措施督查表
科室：患者姓名：住院号：床号：
督导人：督导日期：
多重耐药菌监控结果意见反馈单
存在科室：病人姓名：床号：住院号：病原体名称：
监控结果：
需改进的预防性控制措施：
日期：科室负责人签名：科室反馈意见：
日期：科室负责人签名：
医院感染管理科反馈意见：
日期：科室负责人签名：
注：表中需改进的内容应在一周内进行跟踪
仁寿县妇幼保健院仁寿县妇女儿童医院多重耐药菌控制措施执行情况评价表
报告时间：年月日科室：来源：
病人姓名：住院号：床号：主管医生：
一、该病人感染多重耐药菌种类：
□耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）□产ESBLs大肠埃希菌
□耐万古霉素肠球菌（VRE）□产ESBLs肺炎克雷伯菌
□耐碳青霉烯肠杆菌科细菌（CRE）□耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌□耐青霉素铜绿假单胞菌（CR-PA）□耐碳青霉烯大肠埃希菌
□耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CR-AB）□其他
二、落实预防控制措施得分情况：
好：8-10分中：6-7分差：<6分
科室签名：督查者签名：督查时间：
多重耐药菌监测报告、处置表
8
备注：该表用于对多重耐药菌（MRSA、VRE、ESBLs、多重耐药的鲍曼不动杆菌等）实施目标性监测，每天由检验科根据细菌检测情况填写，院感科收表后到临床科室指导、督促控制措施的落实。
该表的科室、病人姓名、住院号、床号、多重耐药菌名称、检验标本栏目由检验科填写；是否挂接触隔离标识、控制措施落实情况由院感科根据临床科室的处理情况填写；科室负责人签名栏目由临床科室负责人填写。
9。